La ultrasonografía aplicada al cuidado intensivo debe ser entendida como una competencia indispensable para el intensivista, por lo cual es importante realizar un entrenamiento y evaluación de dicha competencia de forma unificada y estandarizada con miras en especial a superar la heterogeneidad de los estudios y aún más a fortalecer la cooperación entre intensivistas, cardiólogos y radiólogos. Con base en esta revisión, propongo las bases para el futuro entrenamiento en nuestras escuelas de posgrado en términos de formación básica y avanzada.
Ultrasound, as applied in intensive care, should be seen as an essential skill for the intensive care doctor. Thus, it is important to carry out training and evaluation of this skill in a unified and standardised manner. The aim of this would be to overcome the heterogeneity of the studies, as well as strengthen cooperation between intensive care doctors, cardiologists, and radiologists. Based on this review, it is proposed to set the foundations for future training in our postgraduate degree course, in terms of basic and advanced training.
La ultrasonografía aplicada al cuidado intensivo ha evolucionado en los últimos 10 años en términos de monitoreo y manejo de enfermedades en el paciente críticamente enfermo. En un pasado la limitación del acceso a la tecnología, la formación en el uso de esta y su uso típicamente relacionado con diagnóstico hizo que se limitara su aplicación en otros escenarios clínicos de gran importancia. Actualmente esta herramienta es accesible para los intensivistas, anestesiólogos y emergenciólogos, lo cual cobra gran importancia en la labor asistencial, académica e investigativa1. Sin embargo, debe ser descrita como una competencia, entendiendo esta última como un conjunto de conocimientos, habilidades y destrezas para el desarrollo de una actividad. En este orden de ideas se hace necesario hablar del tópico que concierne a la evolución de la certificación de dichas competencias, dado que debe ser un proceso a través del cual se demuestre por medio de evidencias que se cuenta con determinadas destrezas de alto nivel de acuerdo con lo definido en un estándar de competencia2.
El pasadoDesde el primer consenso del 2009 propuesto por el profesor Paul H. Mayo se inició un proceso en el camino de buscar una respuesta a cuáles deberían ser los componentes de dicha competencia para que los clínicos puedan tener objetivos específicos de entrenamiento y así mismo encaminar un proceso de certificación. Allí mismo se definió como la ultrasonografía general en cuidado intensivo planteaba un enfoque en ecografía pleural, ecografía pulmonar, ecografía abdominal y ecografía vascular. En lo que respecta a ecocardiografía básica y avanzada, se definían como un proceso de formación adicional3. Esta visión general incluye claramente una formación en tópicos como física, controles de las máquinas, revisión de la anatomía normal y anormal, la calidad de imagen, el dominio del transductor y el reconocimiento de artefactos en ecografía. También se contempla dentro de los pilares fundamentales la exploración sistemática, la supervisión, registro, revisión y control de las imágenes, además de la concientización para saber cuándo el examen está más allá de la competencia del intensivista3. Para el 2011, en un panel de expertos, se plantean los estándares de formación en ultrasonografía aplicada al cuidado intensivo, naciendo aquí la idea fundamental de que la ultrasonografía general y ecocardiografía de nivel básico debe ser una parte requerida en la formación de todos los médicos con entrenamiento formal en cuidado intensivo. Y en lo que respecta a la ecocardiografía de nivel avanzado, es un componente opcional de la formación4. Hasta ese momento se describía, como número mínimo de horas requeridas para el aprendizaje de ultrasonografía básica general y ecocardiografía básica general, 10horas como mínimo cada una, que debían incluir dentro de su programa lecturas obligatorias, conferencias, casos didácticos con formación basada en imágenes y su respectiva evaluación. Lo que quedó como inquietud y preocupación hasta ese momento fue el número requerido de exámenes a realizar por el aprendiz para alcanzar el nivel de competencia deseado en el caso específico de la ultrasonografía básica general. Lo que para ese momento se consideró necesario en la formación de ecocardiografía básica eran 30 estudios transtorácicos totalmente supervisados, realizados en pacientes inestables. Esto último sujeto a la aprobación por parte del supervisor respectivo, quien determina cuándo el alumno ha adquirido competencia en la práctica. Lo que se describe en términos de certificación a este nivel es que los aprendices podrán ser certificados por su supervisor médico. No hay descripción clara sobre las características de competencias del supervisor4. Con respecto a la formación avanzada, el consenso es claro en un número mínimo de horas que serían 40, que al igual que el básico tendrán sus respectivas lecturas obligatorias, conferencias, casos didácticos y su respectiva evaluación. Se hace énfasis en que se deben adquirir competencias tanto en ecocardiografía transtorácica como transesofágica. Para alcanzar este nivel de formación se requiere un mínimo de 150 estudios transtorácicos y 50 transesofágicos completamente supervisados. Y que la adquisición de estas imágenes no puede superar el máximo de 2 años. Este proceso de certificación, acreditación o entrega de un diploma validando la adquisición de competencias debe tener el reconocimiento por parte de los supervisores respectivos del hospital o administración local desde su centro de educación4.
El presenteActualmente en la evolución de la ultrasonografía en cuidado intensivo se han identificado múltiples escenarios que complementan la valoración clínica como son: neurosonología en enfermedad isquémica y hemorragia subaracnoidea, tamizaje de patología cardiaca, monitoría hemodinámica, accesos vasculares ecoguiados, fase temprana del estado de choque, trauma, ventilación y soportes mecánicos circulatorios, entre otros. Su práctica es especialmente llevada a cabo en hospitales universitarios dentro de unidades de cuidado intensivo de adultos generalmente polivalentes, generando aproximadamente en un 69% de los casos explorados un cambio en la terapéutica, con una frecuencia de uso en orden descendente de ecocardiograma transtorácico, ultrasonido pulmonar, Doppler transcraneal, ultrasonido abdominal y por último vascular5. Con el crecimiento en el entrenamiento formal de los especialistas en cuidado intensivo, en especial en el área de formación básica dentro de la valoración del paciente, es necesaria la necesidad de herramientas de educación como la simulación clínica6 y la necesidad de adquisición de las competencias durante la formación especializada, reiterando la importancia en la evaluación formal de las competencias y la posterior interpretación de imágenes en el contexto de pacientes críticos7. Lo anterior ha disparado la curiosidad y la iniciativa en la formación en este tópico dentro del cuidado intensivo y sobre el papel de la certificación. Actualmente, en cuanto a ecocardiografía de nivel básico contamos en Europa con la acreditación por parte de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular de ultrasonido cardiaco enfocado llamado FoCUS (del inglés, Focus Cardiac Ultrasound), la cual está abierta a todo profesional que se desempeñe en el cuidado crítico del paciente cardiovascular. Para dicha certificación se requieren al menos 50 estudios, sometidos a revisión, evaluación y discusión por personal capacitado y cardiólogos expertos. Es por ello por lo que los servicios de ecocardiografía en el hospital local es importante que proporcionen apoyo educativo y de capacitación para no cardiólogos que realicen dicho entrenamiento8. La formación básica en Reino Unido dirigida a intensivistas es el FICE, en que se requieren 50 estudios supervisados en no menos de un año en el escenario clínico del cuidado intensivo9. Por último, entre las certificaciones básicas reconocidas está la realizada en Australia, para la cual se requieren al menos 30 estudios supervisados en un año de entrenamiento. Y en lo que respecta a formación avanzada en transtorácico, serían el TUSAR (del francés, Techniques Ultrasoniques en Anesthésie et Réanimation) en Francia, el ACCE (del inglés, Advanced Critical Care Echocardiography) en Reino Unido, el CCE (del inglés, Critical Care Echocardiography) en Estado Unidos y el de la ASUM (del inglés, Australasian Society for Ultrasound in Medicine) en Australia, la gran mayoría de los cuales también incluyen dentro de la formación avanzada la ecocardiografía transesofágica7. Lo segundo en frecuencia de uso en la unidad de cuidado intensivo en términos de ultrasonido es la ecografía pulmonar, sin embargo, no hay una clara directriz en términos de formación; adicionalmente, los protocolos propuestos deben tener una base de formación que conforma el ciclo básico. De igual manera la valoración abdominal3. En términos de neurosonología, encontraremos el certificado europeo y el programa de formación americano, en los cuales la formación básica cobra gran importancia en términos de física y anatomía vascular. Esta ayuda de diagnóstico ha crecido increíblemente, lo cual va de la mano con el Doppler funcional10. Lamentablemente, no hay claridad en términos de número de estudios necesarios y componentes unificados de formación.
El futuroEs claro que el futuro del ultrasonido en cuidado intensivo es ahora y el enfoque holístico tiene un papel central11. Más cuando hay retos por vencer en este campo, en especial el cómo realizar el entrenamiento y la evaluación de forma unificada y estandarizada con miras en especial a superar la heterogeneidad de los estudios y aún más a fortalecer la cooperación entre intensivistas, cardiólogos y radiólogos. A pesar de sus antecedentes poco claros, se espera que la formación básica general en ultrasonido aplicado al cuidado intensivo sea parte de los programas de formación en cuidado intensivo, con miras a la acreditación una vez culmine el ciclo de formación. Tal cual así lo estamos realizando en nuestro programa de formación de la Universidad del Rosario. Está claramente identificado que a pesar de la alta afinidad por el aprendizaje del ultrasonido en la UCI no siempre se traduce en acreditación completa y mucho menos en acreditación de formación avanzada12. Sin embargo, trabajaremos desmesuradamente para que sea una realidad.
ConclusionesNo hay duda de la gran herramienta que es el ultrasonido en la sala de emergencias, en el perioperatorio y más en cuidado intensivo. Nuestro presente debe incluir el fortalecimiento de los programas de formación en cuidado intensivo en este tópico esencial, con miras a integrar dentro de su pensum la formación básica, lo cual hará del cuidado del paciente críticamente enfermo una intervención eficaz y con impacto en los resultados a largo plazo13. Siempre con miras en la medicina de precisión. Con base en esta revisión, propongo en las siguientes tablas la base para el futuro entrenamiento en nuestras escuelas de posgrado, describiendo las características de la formación básica y avanzada junto con el número de estudios que se deberían realizar para alcanzar los objetivos (ver tablas 1 y 2).
Formación en ultrasonido general y básico aplicado al cuidado intensivo
| Ultrasonido en cuidado intensivo | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Nivel de acreditación | Nivel | Requisitos acreditación | Cantidad | Tiempo | Nivel |
| Ultrasonido general en cuidado intensivo | |||||
| Módulo básico | |||||
| Principios físicos aplicados al ultrasonido | Elemental | Lecturas obligatorias on lineCurso presencial 10horasMódulos y revisión de tema con expertosEvaluación | N/A | N/A | 2.o año de residencia |
| Principios técnicos del ecógrafo, transductores y manipulación de la maquina | |||||
| Anatomía ultrasonográfica | |||||
| Calidad de la imagen y artefactos | |||||
| Registro y control de las imágenes | |||||
| Ecografía pleural | |||||
| Identificación anatómica (costillas, músculos intercostales, pleura visceral y parietal, diafragma) | Básico | Nivel elementalLecturas obligatorias on lineCurso presencial 20horasRevisión de imágenes con expertosEvaluación | 50 | 1 año | 3.er año de residencia |
| Identificación dinámica de líquido pleural (movimiento diafragmático, pulmón flotante, ecogenicidad líquido pleural, líquido homogéneo/heterogéneo) | |||||
| Identificación de lesiones tipo masa de relación pleural | |||||
| Aproximación para la cuantificación en términos de volumen de líquido pleural | |||||
| Reconocimiento de limitaciones para la interpretación imagenológica de patología pleural | |||||
| Ecografía pulmonar | |||||
| Identificación anatomía (pleura visceral y parénquima pulmonar) | 50 | ||||
| Conocimiento básico de la semiología ultrasonográfica pulmonar (líneas A, líneas B, deslizamiento pleural, punto pulmonar) | |||||
| Identificación y caracterización del patrón de consolidación | |||||
| Identificación y caracterización del patrón alvéolo-intersticial | |||||
| Identificación y caracterización del neumotórax | |||||
| Dominio de técnica y realización de toracentesis urgente | |||||
| Ecografía abdominal | |||||
| Identificación y reconocimiento de anatomía ultrasonográfica abdominal | 50 | ||||
| Identificación y caracterización de presencia de líquido intraabdominal | |||||
| Identificación dinámica de líquido intraabdominal (ecogenicidad, líquidos homogéneo/heterogéneo) | |||||
| Identificación de estructuras especiales (valoración aórtica, hidronefrosis, catéter endovesical) | |||||
| Reconocimiento de limitaciones para la interpretación imagenológica de patología intraabdominal | |||||
| Dominio de técnica y realización de paracentesis urgente | |||||
| Ecografía vascular como guía de diagnóstico de trombosis | |||||
| Identificación ultrasonográfica de vasos arteriales y venosos (centrales y periféricos) | 50 | ||||
| Caracterización de estructuras vasculares (capas, identificación) | |||||
| Identificación y visualización de trombos endoluminales previa identificación vascular y prueba de colapsabilidad | |||||
| Identificación de estructuras adyacentes (nódulos linfáticos, hematomas, colecciones, masas) | |||||
| Reconocimiento de limitaciones para la interpretación imagenológica de patología vascular | |||||
| Ecografía vascular como guía de accesos vasculares | |||||
| Identificación y caracterización ultrasonográfica de vasos arteriales y venosos (centrales y periféricos) | Básico | Nivel elementalLecturas obligatorias on lineCurso presencial 10horasTaller con expertosEvaluación | 50 | 1 año | 3.er año de residencia |
| Valoración e identificación vascular en diferentes planos ecográficos | |||||
| Identificación y visualización de trombos endoluminales y aplicación de técnica Doppler | |||||
| Identificación de margen de seguridad, preparación y planeamiento de acceso vascular | |||||
| Identificación y conocimiento de posicionamiento anatómico para los accesos vasculares | |||||
| Ecocardiografía básica en cuidado intensivo | |||||
| Identificación, caracterización de estructuras anatómicas cardiacas y ventanas ecocardiográficas | Básico | Nivel elementalNivel básico ultrasonido generalLecturas obligatorias on lineCursos 20horasRevisión de imágenes con expertoEvaluación | 50 | 1 año | 4.o año de residencia |
| Valoración global de la función sistólica de los ventrículos izquierdo y derecho (cualitativa) | |||||
| Identificación y caracterización de alteraciones segmentarias de contractilidad | |||||
| Identificación y caracterización de presencia de derrame pericárdico | |||||
| Valoración global en 2D y Doppler color de estructuras valvulares | |||||
| Interpretación de hallazgos en términos de perfiles hemodinámicos | |||||
| Dominio de técnica y realización de pericardiocentesis urgente | |||||
| Neurosonología básica en cuidado intensivo | |||||
| Anatomía vascular anterior y posterior | Básico | Nivel elementalNivel básico ultrasonido generalNivel básico ecocardiografíaLecturas obligatorias on lineCursos 20horasRevisión de imágenes con expertoEvaluación | 50 | 1 año | 4.o año de residencia |
| Principios básicos y técnica de Doppler transcraneal | |||||
| Monitoría de vasoespasmo en HSA | |||||
| Valoración de muerte cerebral | |||||
Formación en ultrasonido avanzado aplicado al cuidado intensivo
| Ultrasonido avanzado en cuidado intensivo | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Ecocardiografía avanzada en cuidado intensivo | |||||
| Valoración de la función sistólica cuantitativa de los ventrículos derecho e izquierdo | Avanzado | Nivel elementalNivel básico ultrasonido generalNivel básico ecocardiografíaLecturas obligatorias on lineCursos presenciales avaladosCurso avanzado avaladoRevisión imágenes con expertosEvaluación escritaEvaluación práctica | 100 ETT30 ETE | 2 años | Profesional graduado |
| Valoración global e índice de distensibilidad/colapsabilidad vena cava | |||||
| Valoración y cuantificación de gasto cardiaco | |||||
| Valoración de la relación ventrículo derecho e izquierdo | |||||
| Identificación de movimiento paradójico del septum | |||||
| Estimación de presión de arterial pulmonar | |||||
| Estimación de la presión de cuña pulmonar | |||||
| Valoración valvular aplicando Doppler color | |||||
| Ecocardiografía transesofágica (avanzado) cuidado intensivo | |||||
| Valoración vena cava superior | |||||
| Valoración función biventricular | |||||
| Valoración aórtica | |||||
| Valoración bicava y asistencia de canulación ECMO | |||||
| Neurosonología (avanzado) | |||||
| Fundamentos velocimetría por Doppler | Nivel elementalNivel básico ultrasonido generalNivel básico ecocardiografíaNivel básico Doppler transcranealLecturas obligatorias on lineCursos presenciales avaladosCurso avanzado avaladoRevisión imágenes con expertosEvaluación escritaEvaluación práctica | 100 | 2 años | Profesional graduado | |
| Estudio Doppler de troncos supraaórticos | |||||
| Eco Doppler cervical | |||||
| Estudio dúplex arterial | |||||
| Estudio dúplex venoso | |||||
| Grosor íntima media y función endotelial | |||||
| Placa ateromatosa y estenosis vascular | |||||
| Monitoría ultrasonográfica durante trombólisis | |||||
| Detección de microembolias | |||||
| Estudios de reserva hemodinámica | |||||
| Monitoría vasoespasmo | |||||
| Monitoría presión intracraneal | |||||
| Evaluación del parénquima | |||||
| Ecopotenciadores | |||||
| Nervio óptico | |||||
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
