Buscar en
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Toda la web
Inicio Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Certificación en ultrasonido aplicado al cuidado intensivo: pasado, presente y ...
Información de la revista
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
84
Revisión
DOI: 10.1016/j.acci.2020.11.009
Acceso a texto completo
Disponible online el 27 de Diciembre de 2020
Certificación en ultrasonido aplicado al cuidado intensivo: pasado, presente y futuro
Ultrasound certification applied to Intensive Care: Past, present and future
Visitas
...
Ever Leonardo Rojas Díaz
Programa Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad Nuestra Señora del Rosario, Bogotá, Colombia
Recibido 14 marzo 2020. Aceptado 17 noviembre 2020
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (2)
Tabla 1. Formación en ultrasonido general y básico aplicado al cuidado intensivo
Tabla 2. Formación en ultrasonido avanzado aplicado al cuidado intensivo
Mostrar másMostrar menos
Resumen

La ultrasonografía aplicada al cuidado intensivo debe ser entendida como una competencia indispensable para el intensivista, por lo cual es importante realizar un entrenamiento y evaluación de dicha competencia de forma unificada y estandarizada con miras en especial a superar la heterogeneidad de los estudios y aún más a fortalecer la cooperación entre intensivistas, cardiólogos y radiólogos. Con base en esta revisión, propongo las bases para el futuro entrenamiento en nuestras escuelas de posgrado en términos de formación básica y avanzada.

Palabras clave:
Ultrasonografía
Ecocardiografía
Cuidado intensivo
Competencia clínica
Abstract

Ultrasound, as applied in intensive care, should be seen as an essential skill for the intensive care doctor. Thus, it is important to carry out training and evaluation of this skill in a unified and standardised manner. The aim of this would be to overcome the heterogeneity of the studies, as well as strengthen cooperation between intensive care doctors, cardiologists, and radiologists. Based on this review, it is proposed to set the foundations for future training in our postgraduate degree course, in terms of basic and advanced training.

Keywords:
Ultrasound
Echocardiography
Intensive Care
Clinical skill
Texto completo
Introducción

La ultrasonografía aplicada al cuidado intensivo ha evolucionado en los últimos 10 años en términos de monitoreo y manejo de enfermedades en el paciente críticamente enfermo. En un pasado la limitación del acceso a la tecnología, la formación en el uso de esta y su uso típicamente relacionado con diagnóstico hizo que se limitara su aplicación en otros escenarios clínicos de gran importancia. Actualmente esta herramienta es accesible para los intensivistas, anestesiólogos y emergenciólogos, lo cual cobra gran importancia en la labor asistencial, académica e investigativa1. Sin embargo, debe ser descrita como una competencia, entendiendo esta última como un conjunto de conocimientos, habilidades y destrezas para el desarrollo de una actividad. En este orden de ideas se hace necesario hablar del tópico que concierne a la evolución de la certificación de dichas competencias, dado que debe ser un proceso a través del cual se demuestre por medio de evidencias que se cuenta con determinadas destrezas de alto nivel de acuerdo con lo definido en un estándar de competencia2.

El pasado

Desde el primer consenso del 2009 propuesto por el profesor Paul H. Mayo se inició un proceso en el camino de buscar una respuesta a cuáles deberían ser los componentes de dicha competencia para que los clínicos puedan tener objetivos específicos de entrenamiento y así mismo encaminar un proceso de certificación. Allí mismo se definió como la ultrasonografía general en cuidado intensivo planteaba un enfoque en ecografía pleural, ecografía pulmonar, ecografía abdominal y ecografía vascular. En lo que respecta a ecocardiografía básica y avanzada, se definían como un proceso de formación adicional3. Esta visión general incluye claramente una formación en tópicos como física, controles de las máquinas, revisión de la anatomía normal y anormal, la calidad de imagen, el dominio del transductor y el reconocimiento de artefactos en ecografía. También se contempla dentro de los pilares fundamentales la exploración sistemática, la supervisión, registro, revisión y control de las imágenes, además de la concientización para saber cuándo el examen está más allá de la competencia del intensivista3. Para el 2011, en un panel de expertos, se plantean los estándares de formación en ultrasonografía aplicada al cuidado intensivo, naciendo aquí la idea fundamental de que la ultrasonografía general y ecocardiografía de nivel básico debe ser una parte requerida en la formación de todos los médicos con entrenamiento formal en cuidado intensivo. Y en lo que respecta a la ecocardiografía de nivel avanzado, es un componente opcional de la formación4. Hasta ese momento se describía, como número mínimo de horas requeridas para el aprendizaje de ultrasonografía básica general y ecocardiografía básica general, 10horas como mínimo cada una, que debían incluir dentro de su programa lecturas obligatorias, conferencias, casos didácticos con formación basada en imágenes y su respectiva evaluación. Lo que quedó como inquietud y preocupación hasta ese momento fue el número requerido de exámenes a realizar por el aprendiz para alcanzar el nivel de competencia deseado en el caso específico de la ultrasonografía básica general. Lo que para ese momento se consideró necesario en la formación de ecocardiografía básica eran 30 estudios transtorácicos totalmente supervisados, realizados en pacientes inestables. Esto último sujeto a la aprobación por parte del supervisor respectivo, quien determina cuándo el alumno ha adquirido competencia en la práctica. Lo que se describe en términos de certificación a este nivel es que los aprendices podrán ser certificados por su supervisor médico. No hay descripción clara sobre las características de competencias del supervisor4. Con respecto a la formación avanzada, el consenso es claro en un número mínimo de horas que serían 40, que al igual que el básico tendrán sus respectivas lecturas obligatorias, conferencias, casos didácticos y su respectiva evaluación. Se hace énfasis en que se deben adquirir competencias tanto en ecocardiografía transtorácica como transesofágica. Para alcanzar este nivel de formación se requiere un mínimo de 150 estudios transtorácicos y 50 transesofágicos completamente supervisados. Y que la adquisición de estas imágenes no puede superar el máximo de 2 años. Este proceso de certificación, acreditación o entrega de un diploma validando la adquisición de competencias debe tener el reconocimiento por parte de los supervisores respectivos del hospital o administración local desde su centro de educación4.

El presente

Actualmente en la evolución de la ultrasonografía en cuidado intensivo se han identificado múltiples escenarios que complementan la valoración clínica como son: neurosonología en enfermedad isquémica y hemorragia subaracnoidea, tamizaje de patología cardiaca, monitoría hemodinámica, accesos vasculares ecoguiados, fase temprana del estado de choque, trauma, ventilación y soportes mecánicos circulatorios, entre otros. Su práctica es especialmente llevada a cabo en hospitales universitarios dentro de unidades de cuidado intensivo de adultos generalmente polivalentes, generando aproximadamente en un 69% de los casos explorados un cambio en la terapéutica, con una frecuencia de uso en orden descendente de ecocardiograma transtorácico, ultrasonido pulmonar, Doppler transcraneal, ultrasonido abdominal y por último vascular5. Con el crecimiento en el entrenamiento formal de los especialistas en cuidado intensivo, en especial en el área de formación básica dentro de la valoración del paciente, es necesaria la necesidad de herramientas de educación como la simulación clínica6 y la necesidad de adquisición de las competencias durante la formación especializada, reiterando la importancia en la evaluación formal de las competencias y la posterior interpretación de imágenes en el contexto de pacientes críticos7. Lo anterior ha disparado la curiosidad y la iniciativa en la formación en este tópico dentro del cuidado intensivo y sobre el papel de la certificación. Actualmente, en cuanto a ecocardiografía de nivel básico contamos en Europa con la acreditación por parte de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular de ultrasonido cardiaco enfocado llamado FoCUS (del inglés, Focus Cardiac Ultrasound), la cual está abierta a todo profesional que se desempeñe en el cuidado crítico del paciente cardiovascular. Para dicha certificación se requieren al menos 50 estudios, sometidos a revisión, evaluación y discusión por personal capacitado y cardiólogos expertos. Es por ello por lo que los servicios de ecocardiografía en el hospital local es importante que proporcionen apoyo educativo y de capacitación para no cardiólogos que realicen dicho entrenamiento8. La formación básica en Reino Unido dirigida a intensivistas es el FICE, en que se requieren 50 estudios supervisados en no menos de un año en el escenario clínico del cuidado intensivo9. Por último, entre las certificaciones básicas reconocidas está la realizada en Australia, para la cual se requieren al menos 30 estudios supervisados en un año de entrenamiento. Y en lo que respecta a formación avanzada en transtorácico, serían el TUSAR (del francés, Techniques Ultrasoniques en Anesthésie et Réanimation) en Francia, el ACCE (del inglés, Advanced Critical Care Echocardiography) en Reino Unido, el CCE (del inglés, Critical Care Echocardiography) en Estado Unidos y el de la ASUM (del inglés, Australasian Society for Ultrasound in Medicine) en Australia, la gran mayoría de los cuales también incluyen dentro de la formación avanzada la ecocardiografía transesofágica7. Lo segundo en frecuencia de uso en la unidad de cuidado intensivo en términos de ultrasonido es la ecografía pulmonar, sin embargo, no hay una clara directriz en términos de formación; adicionalmente, los protocolos propuestos deben tener una base de formación que conforma el ciclo básico. De igual manera la valoración abdominal3. En términos de neurosonología, encontraremos el certificado europeo y el programa de formación americano, en los cuales la formación básica cobra gran importancia en términos de física y anatomía vascular. Esta ayuda de diagnóstico ha crecido increíblemente, lo cual va de la mano con el Doppler funcional10. Lamentablemente, no hay claridad en términos de número de estudios necesarios y componentes unificados de formación.

El futuro

Es claro que el futuro del ultrasonido en cuidado intensivo es ahora y el enfoque holístico tiene un papel central11. Más cuando hay retos por vencer en este campo, en especial el cómo realizar el entrenamiento y la evaluación de forma unificada y estandarizada con miras en especial a superar la heterogeneidad de los estudios y aún más a fortalecer la cooperación entre intensivistas, cardiólogos y radiólogos. A pesar de sus antecedentes poco claros, se espera que la formación básica general en ultrasonido aplicado al cuidado intensivo sea parte de los programas de formación en cuidado intensivo, con miras a la acreditación una vez culmine el ciclo de formación. Tal cual así lo estamos realizando en nuestro programa de formación de la Universidad del Rosario. Está claramente identificado que a pesar de la alta afinidad por el aprendizaje del ultrasonido en la UCI no siempre se traduce en acreditación completa y mucho menos en acreditación de formación avanzada12. Sin embargo, trabajaremos desmesuradamente para que sea una realidad.

Conclusiones

No hay duda de la gran herramienta que es el ultrasonido en la sala de emergencias, en el perioperatorio y más en cuidado intensivo. Nuestro presente debe incluir el fortalecimiento de los programas de formación en cuidado intensivo en este tópico esencial, con miras a integrar dentro de su pensum la formación básica, lo cual hará del cuidado del paciente críticamente enfermo una intervención eficaz y con impacto en los resultados a largo plazo13. Siempre con miras en la medicina de precisión. Con base en esta revisión, propongo en las siguientes tablas la base para el futuro entrenamiento en nuestras escuelas de posgrado, describiendo las características de la formación básica y avanzada junto con el número de estudios que se deberían realizar para alcanzar los objetivos (ver tablas 1 y 2).

Tabla 1.

Formación en ultrasonido general y básico aplicado al cuidado intensivo

Ultrasonido en cuidado intensivo
Nivel de acreditación  Nivel  Requisitos acreditación  Cantidad  Tiempo  Nivel 
Ultrasonido general en cuidado intensivo
Módulo básico           
Principios físicos aplicados al ultrasonido  ElementalLecturas obligatorias on lineCurso presencial 10horasMódulos y revisión de tema con expertosEvaluaciónN/AN/A2.o año de residencia
Principios técnicos del ecógrafo, transductores y manipulación de la maquina 
Anatomía ultrasonográfica 
Calidad de la imagen y artefactos 
Registro y control de las imágenes 
Ecografía pleural           
Identificación anatómica (costillas, músculos intercostales, pleura visceral y parietal, diafragma)  BásicoNivel elementalLecturas obligatorias on lineCurso presencial 20horasRevisión de imágenes con expertosEvaluación501 año3.er año de residencia
Identificación dinámica de líquido pleural (movimiento diafragmático, pulmón flotante, ecogenicidad líquido pleural, líquido homogéneo/heterogéneo) 
Identificación de lesiones tipo masa de relación pleural 
Aproximación para la cuantificación en términos de volumen de líquido pleural 
Reconocimiento de limitaciones para la interpretación imagenológica de patología pleural 
Ecografía pulmonar   
Identificación anatomía (pleura visceral y parénquima pulmonar)  50
Conocimiento básico de la semiología ultrasonográfica pulmonar (líneas A, líneas B, deslizamiento pleural, punto pulmonar) 
Identificación y caracterización del patrón de consolidación 
Identificación y caracterización del patrón alvéolo-intersticial 
Identificación y caracterización del neumotórax 
Dominio de técnica y realización de toracentesis urgente 
Ecografía abdominal   
Identificación y reconocimiento de anatomía ultrasonográfica abdominal  50
Identificación y caracterización de presencia de líquido intraabdominal 
Identificación dinámica de líquido intraabdominal (ecogenicidad, líquidos homogéneo/heterogéneo) 
Identificación de estructuras especiales (valoración aórtica, hidronefrosis, catéter endovesical) 
Reconocimiento de limitaciones para la interpretación imagenológica de patología intraabdominal 
Dominio de técnica y realización de paracentesis urgente 
Ecografía vascular como guía de diagnóstico de trombosis   
Identificación ultrasonográfica de vasos arteriales y venosos (centrales y periféricos)  50
Caracterización de estructuras vasculares (capas, identificación) 
Identificación y visualización de trombos endoluminales previa identificación vascular y prueba de colapsabilidad 
Identificación de estructuras adyacentes (nódulos linfáticos, hematomas, colecciones, masas) 
Reconocimiento de limitaciones para la interpretación imagenológica de patología vascular 
Ecografía vascular como guía de accesos vasculares           
Identificación y caracterización ultrasonográfica de vasos arteriales y venosos (centrales y periféricos)  BásicoNivel elementalLecturas obligatorias on lineCurso presencial 10horasTaller con expertosEvaluación501 año3.er año de residencia
Valoración e identificación vascular en diferentes planos ecográficos 
Identificación y visualización de trombos endoluminales y aplicación de técnica Doppler 
Identificación de margen de seguridad, preparación y planeamiento de acceso vascular 
Identificación y conocimiento de posicionamiento anatómico para los accesos vasculares 
Ecocardiografía básica en cuidado intensivo           
Identificación, caracterización de estructuras anatómicas cardiacas y ventanas ecocardiográficas  BásicoNivel elementalNivel básico ultrasonido generalLecturas obligatorias on lineCursos 20horasRevisión de imágenes con expertoEvaluación501 año4.o año de residencia
Valoración global de la función sistólica de los ventrículos izquierdo y derecho (cualitativa) 
Identificación y caracterización de alteraciones segmentarias de contractilidad 
Identificación y caracterización de presencia de derrame pericárdico 
Valoración global en 2D y Doppler color de estructuras valvulares 
Interpretación de hallazgos en términos de perfiles hemodinámicos 
Dominio de técnica y realización de pericardiocentesis urgente 
Neurosonología básica en cuidado intensivo           
Anatomía vascular anterior y posterior  BásicoNivel elementalNivel básico ultrasonido generalNivel básico ecocardiografíaLecturas obligatorias on lineCursos 20horasRevisión de imágenes con expertoEvaluación501 año4.o año de residencia
Principios básicos y técnica de Doppler transcraneal 
Monitoría de vasoespasmo en HSA 
Valoración de muerte cerebral 
Tabla 2.

Formación en ultrasonido avanzado aplicado al cuidado intensivo

Ultrasonido avanzado en cuidado intensivo
Ecocardiografía avanzada en cuidado intensivo           
Valoración de la función sistólica cuantitativa de los ventrículos derecho e izquierdo  AvanzadoNivel elementalNivel básico ultrasonido generalNivel básico ecocardiografíaLecturas obligatorias on lineCursos presenciales avaladosCurso avanzado avaladoRevisión imágenes con expertosEvaluación escritaEvaluación práctica100 ETT30 ETE2 añosProfesional graduado
Valoración global e índice de distensibilidad/colapsabilidad vena cava 
Valoración y cuantificación de gasto cardiaco 
Valoración de la relación ventrículo derecho e izquierdo 
Identificación de movimiento paradójico del septum 
Estimación de presión de arterial pulmonar 
Estimación de la presión de cuña pulmonar 
Valoración valvular aplicando Doppler color 
Ecocardiografía transesofágica (avanzado) cuidado intensivo         
Valoración vena cava superior 
Valoración función biventricular 
Valoración aórtica 
Valoración bicava y asistencia de canulación ECMO 
Neurosonología (avanzado) 
Fundamentos velocimetría por Doppler  Nivel elementalNivel básico ultrasonido generalNivel básico ecocardiografíaNivel básico Doppler transcranealLecturas obligatorias on lineCursos presenciales avaladosCurso avanzado avaladoRevisión imágenes con expertosEvaluación escritaEvaluación práctica1002 añosProfesional graduado
Estudio Doppler de troncos supraaórticos 
Eco Doppler cervical 
Estudio dúplex arterial 
Estudio dúplex venoso 
Grosor íntima media y función endotelial 
Placa ateromatosa y estenosis vascular 
Monitoría ultrasonográfica durante trombólisis 
Detección de microembolias 
Estudios de reserva hemodinámica 
Monitoría vasoespasmo 
Monitoría presión intracraneal 
Evaluación del parénquima 
Ecopotenciadores 
Nervio óptico 
Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
L. Chen, T. Malek.
Point-of-care ultrasonography in emergency and critical care medicine.
Crit Care Nurs Q., 41 (2018), pp. 94-101
[2]
E.S. Holmboe, J. Sherbino, D.M. Long, S.R. Swing, J.R. Frank.
The role of assessment in competency-based medical education.
Med Teach., 32 (2010), pp. 676-682
[3]
P.H. Mayo, Y. Beaulieu, P. Doelken, D. Feller-Kopman, C. Harrod, A. Kaplan, et al.
American College of Chest Physicians/La Société de Réanimation de Langue Française statement on competence in critical care ultrasonography.
Chest., 135 (2009), pp. 1050-1060
[4]
Expert Round Table on Ultrasound in ICU.
International expert statement on training standards for critical care ultrasonography.
Intensive Care Med., 37 (2011), pp. 1077-1083
[5]
L. Zieleskiewicz, L. Muller, K. Lakhal, Z. Meresse, C. Arbelot, Bertrand PM, et al.
Point-of-care ultrasound in intensive care units: assessment of 1073 procedures in a multicentric, prospective, observational study.
Intensive Care Med., 41 (2015), pp. 1638-1647
[6]
P.A. Olszynski, T. Harris, P. Renihan, M. D’Eon, K. Premkumar.
Ultrasound during critical care simulation: a randomized crossover study.
CJEM., 18 (2016), pp. 183-190
[7]
A. Vieillard-Baron, S.J. Millington, F. Sanfilippo, M. Chew, J. Diaz-Gomez, A. McLean, et al.
A decade of progress in critical care echocardiography: a narrative review [published correction appears in Intensive Care Med. 2019;45:911].
Intensive Care Med., 45 (2019), pp. 770-788
[8]
A.N. Neskovic, T. Edvardsen, M. Galderisi, M. Garbi, G. Gullace, R. Jurcut, et al.
Focus cardiac ultrasound: the European Association of Cardiovascular Imaging viewpoint.
Eur Heart J Cardiovasc Imaging., 15 (2014), pp. 956-960
[9]
D.P. Hall, H. Jordan, S. Alam, M.A. Gillies.
The impact of focused echocardiography using the Focused Intensive Care Echo protocol on the management of critically ill patients, and comparison with full echocardiographic studies by BSE-accredited sonographers.
J Intensive Care Soc., 18 (2017), pp. 206-211
[10]
H. White, B. Venkatesh.
Applications of transcranial Doppler in the ICU: a review.
Intensive Care Med., 32 (2006), pp. 981-994
[11]
D. Lichtenstein, S. van Hooland, P. Elbers, M.L. Malbrain.
Ten good reasons to practice ultrasound in critical care.
Anaesthesiol Intensive Ther., 46 (2014), pp. 323-335
[12]
A. Jacques, A. Walden, A. Pettipher.
Focused intensive care echocardiography: Lots of participation, not much accreditation.
J Intensive Care Soc., 18 (2017), pp. 73
[13]
P. Mayo, R. Arntfield, M. Balik, P. Kory, G. Mathis, G. Schmidt, et al.
The ICM research agenda on critical care ultrasonography.
Intensive Care Med., 43 (2017), pp. 1257-1269
Copyright © 2020. Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos