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ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.acci.2021.01.003
Acceso a texto completo
Disponible online el 20 de Abril de 2021
Cambios en la presión inspiratoria máxima y factores asociados en pacientes sépticos y no sépticos con ventilación mecánica
Changes in maximum inspiratory pressure and associated factors in septic and non-septic patients with mechanical ventilation
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Paola Andrea Cordoba Baronaa, Lina Marcela Sandoval Morenob,c,d, Esther Cecilia Wilches Lunad,e,f,
Autor para correspondencia
esther.wilches@correounivalle.edu.co

Autor para correspondencia.
a Fundación Clínica Valle de Lili, Cali, Colombia
b Institución Universitaria Escuela Nacional del Deporte, Cali, Colombia
c Escuela de Salud Pública, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia
d Grupo de Investigación Ejercicio y Salud Cardiopulmonar, Universidad del Valle, Cali, Colombia
e Escuela de Rehabilitación Humana, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia
f Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil
Recibido 30 septiembre 2020. Aceptado 30 enero 2021
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Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (3)
Tabla 1. Características de ingreso de PS y PNS según el grupo de tratamiento
Tabla 2. Cambio en la Pimáx según el grupo de tratamiento PS y PNS
Tabla 3. Coeficientes brutos y ajustados de cambio en la Pimáx en PS y PNS
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Resumen
Introducción

La sepsis es un factor asociado con disfunción muscular respiratoria en cuidado intensivo.

Objetivo

Determinar el cambio en la presión inspiratoria máxima (Pimáx) y factores asociados en pacientes sépticos y no sépticos con ventilación mecánica.

Métodos

Estudio descriptivo que analizó la base de datos del ensayo clínico «Eficacia del entrenamiento muscular respiratorio en el destete de la ventilación mecánica en pacientes con ventilación mecánica por 48 o más horas». Se identificó la diferencia en la mediana de la Pimáx final entre grupos de intervención según condición de sepsis y no sepsis, y los factores asociados en cada grupo.

Resultados

Tanto en los pacientes sépticos como en los no sépticos la diferencia en el promedio del cambio en la Pimáx al interior de cada grupo (intervención y control) fueron significativas: grupo de sepsis (p=0,02 y p=0,001) y no sepsis (p=0,0001 y p=0,05). En los pacientes sépticos el cambio en la Pimáx disminuyó 0,07cmH2O (p=0,01; IC 95% −0,13; 0,01) con el tiempo en modos asistidos previo al ingreso al protocolo, y se incrementó 8,9cmH2O al recibir rehabilitación pulmonar. En los no sépticos el cambio en la Pimáx disminuyó 0,11cmH2O con el tiempo en modos espontáneos posterior al ingreso al protocolo.

Conclusión

En pacientes sépticos el cambio en la Pimáx disminuyó con el tiempo en ventilación mecánica en modos asistidos y se incrementó al recibir rehabilitación pulmonar; en pacientes no sépticos, disminuye con el tiempo en ventilación mecánica en modos espontáneos.

Palabras clave:
Respiración artificial
Músculos respiratorios
Entrenamiento
Cuidado intensivo
Sepsis
Abstract
Introduction

Sepsis is a factor associated with respiratory muscle dysfunction in intensive care.

Objective

To determine change in maximal inspiratory mouth pressure (Pimax) and associated factors in septic and non-septic patients with mechanical ventilation.

Methods

Descriptive study that analysed the clinical trial database “Efficacy of respiratory muscle training in weaning of mechanical ventilation in patients with mechanical ventilation for 48hours or more”. The difference in the median of the final Pimax between intervention groups according to sepsis and non-sepsis conditions, and the associated factors in each group were identified.

Results

In both septic and non-septic patients, the difference in the mean change in Pimax within each group (intervention and control) was significant: sepsis group (P=.02 and P=.001) and non sepsis group (P=.0001 and P=.05). In septic patients the change in Pimax decreased by .07cmH2O (P=.01; 95% CI −.13; .01) over time in assisted modes before entering the protocol, and increased by 8.9cmH2O on receiving pulmonary rehabilitation. In non-septic patients, the change in Pimax decreased .11cmH2O over time in spontaneous modes after entering the protocol.

Conclusion

In septic patients the change in Pimax decreased over time on mechanical ventilation in assisted modes and increased when receiving pulmonary rehabilitation; in non-septic patients, spontaneous modes decreased with mechanical ventilation over time.

Keywords:
Ventilation
Respiratory muscle
Training
Critical care
Sepsis
Texto completo
Introducción

La disfunción del músculo esquelético, en especial de los músculos respiratorios, es una condición común en las unidades de cuidados intensivos (UCI), evidenciada en pacientes críticamente enfermos no solo con enfermedades neuromusculares, sino también con insuficiencia orgánica múltiple relacionada con la sepsis1,2, condición importante para el desarrollo de debilidad muscular respiratoria y periférica y de falla en el destete de la ventilación mecánica (VM)3–6.

La sepsis en una causa importante de morbimortalidad en pacientes con enfermedad crítica7; la incidencia mundial ha aumentado en los últimos años, sobre todo en países en desarrollo8. En 2 estudios realizados en Colombia se evidencia que los pacientes con diagnóstico de sepsis correspondían al 12 y el 54,8% del total de ingresos a UCI8,9. La frecuencia de debilidad prolongada en los pacientes con este diagnóstico es alta, ocurre en el 70-100% de esta población, siendo los sobrevivientes a la sepsis quienes presentan mayor riesgo de desarrollar síndromes de debilidad adquirida persistente que afecta los músculos respiratorios7.

Algunos autores han descrito que la movilidad del diafragma disminuye cuando se utiliza la VM y esto favorece el inicio temprano de la disfunción, la cual se potencia en la medida en que se suman otros factores, tales como una edad avanzada, una larga duración de la VM, el modo ventilatorio controlado, las alteraciones nutricionales, la sepsis y el uso de glucocorticoides y bloqueadores neuromusculares5,7,10.

Los factores ventilatorios, metabólicos y hemodinámicos implicados en el desarrollo de la disfunción de los músculos respiratorios inducido por la sepsis son la consecuencia del desequilibrio existente entre las necesidades metabólicas aumentadas de los músculos ventilatorios debido al incremento de la ventilación, la hipoxemia y las elevadas resistencias pulmonares, y la pobre extracción de oxígeno y nutrientes por parte del músculo esquelético11.

Es cada vez más evidente que la disfunción del diafragma está presente en un alto porcentaje de pacientes críticos y se asocia con una mayor morbimortalidad. En estos pacientes, se cree que la debilidad del diafragma se desarrolla a partir del desuso secundario a la inactividad de este inducido por el ventilador y, como consecuencia, de los efectos de la inflamación sistémica, incluida la sepsis12.

Una de las causas de la disfunción muscular diafragmática en pacientes con sepsis es la VM prolongada5, con implicaciones funcionales a largo plazo que comprometen la calidad de vida de los pacientes1.

La identificación de la debilidad de los músculos respiratorios, incluido el diafragma, se realiza generalmente midiendo la presión inspiratoria máxima (Pimáx). En pacientes con VM la medición debe incluir la oclusión inspiratoria mantenida durante al menos 20s. Una vez identificada la debilidad, se instauran métodos para mejorar la función de los músculos respiratorios, teniendo como objetivos la prevención de una debilidad mayor, mejorar la fuerza y el acondicionamiento, y optimizar los resultados clínicos de los pacientes. Estos métodos consisten en realizar un entrenamiento de fuerza con una resistencia fija o válvula de umbral, o mantener la hiperventilación entrenando la resistencia con hiperpnea isocápnica13.

El entrenamiento muscular respiratorio (EMR) en pacientes con enfermedad crítica ha sido propuesto por diversos autores como una de las estrategias para mejorar la función del diafragma, mejorando la fuerza contráctil y la resistencia de este, con conclusiones similares sobre la necesidad de realizar más estudios sobre esta temática6,12,14–17. Además, es un procedimiento seguro, de bajo costo, sin repercusiones hemodinámicas o respiratorias incluso en pacientes con enfermedad grave5.

Al respecto, a nivel local se conocen los resultados del ensayo clínico controlado (ECC) de Sandoval Montero et al.9, quienes evaluaron el efecto del EMR en el destete ventilatorio y en la fuerza muscular respiratoria en pacientes con VM mayor de 48h, en donde se incluye todo tipo de población sin presentar el análisis independiente para los pacientes con sepsis. El presente estudio es un análisis secundario del mencionado ECC, con el objetivo de determinar los cambios en la Pimáx y factores en pacientes sépticos y no sépticos con VM.

Materiales y métodos

Se realizó un análisis secundario de la base de datos del ECC «Eficacia del entrenamiento muscular respiratorio en el destete de la ventilación mecánica en pacientes con ventilación mecánica por 48 o más horas», registrado en ClinicalTrials.gov (NCT02469064)9.

La muestra para este análisis fue conformada por la muestra del estudio original, que correspondió a 126 pacientes, y se obtuvo utilizando la siguiente fórmula:

σW corresponde a la desviación estándar ponderada entre los grupos.

d corresponde a la diferencia esperada entre los grupos de tratamiento.

Para el estudio original se calculó un poder del 80%, un error tipo alfa del 5%, y 10% de drop. Además, la sepsis fue considerada como un criterio de estratificación en el momento de realizar la aleatorización. La división se puede apreciar en la figura 1.

Figura 1.

Flujograma de la inclusión de paciente en el ensayo clínico controlado.

EMR: entrenamiento muscular respiratorio; IMT: Inspiratory Muscle Trainer; Pimáx: presión inspiratoria máxima.

(0,2MB).

La condición de sepsis se definió por la presencia de uno o más de los siguientes signos en el momento de la intubación: fiebre (temperatura corporal mayor de 38,3°C), hipotermia (temperatura corporal menor de 36°C), taquicardia (frecuencia cardiaca>90lpm), taquipnea (frecuencia respiratoria>40rpm), leucocitosis (leucocitos>12.000/μl), leucopenia (leucocitos<4.000/μl), estado mental alterado en pacientes con signos indicativos de infección18.

Se analizaron el 100% de los registros de pacientes de 18 años y más que requirieron VM mayor de 48h, hospitalizados en una UCI de nivel iv de la ciudad de Cali.

Esquema de intervenciones del ECCGrupo terapia convencional

El grupo control recibió el cuidado convencional de fisioterapia respiratoria en UCI establecido por la literatura biomédica y los protocolos institucionales, el cual consistió en fisioterapia respiratoria e higiene bronquial mínimo cada 6h, terapia física (TF) convencional y manejo de la VM9.

Medición de la fuerza muscular respiratoria

La medición de la Pimáx se realizó tanto en el grupo de EMR como en el grupo que recibió manejo convencional. Para la realización de esta medición se le solicitó al paciente que realizara una inspiración máxima sosteniendo el esfuerzo por un tiempo mínimo de 5s y partiendo de la capacidad residual funcional. Se realizaron 3 mediciones en cada paciente, tomando como medida la de mayor valor. Se utilizó un manovacuómetro para su medición9.

Grupo de EMR

Este grupo recibió como tratamiento adicional un programa de EMR, el cual se realizó a través del dispositivo Threshold IMT (Respironics Inc.; Murrysville, PA, EE. UU.). En cada sesión los pacientes fueron posicionados en sedente en cama a 45 grados. El EMR fue realizado diariamente, 2 veces al día; se realizaron 3 series de 6 a 10 repeticiones cada una, con 2min de descanso entre cada serie (tiempo en el cual el paciente fue conectado nuevamente a la VM)9.

Los criterios de inclusión y de exclusión pueden ser consultados en el estudio de Sandoval Montero et al.9.

Se utilizó el programa Stata 12 y se realizó un análisis exploratorio para evaluar el comportamiento de los datos y los supuestos básicos (normalidad, linealidad y homocedasticidad) que se requieren para la aplicación de una prueba determinada.

Las variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes al ingreso del estudio se analizaron según el grupo de tratamiento y según la condición de sepsis.

La diferencia en la mediana de la Pimáx final entre el grupo de EMR y el grupo convencional según condición de sepsis se analizó a través de la prueba U de Mann-Whitney, y la diferencia en el promedio de la Pimáx en el interior de cada grupo se analizó a través de la prueba t de Student pareada.

Para identificar factores asociados con el cambio en la Pimáx (Pimáx inicialPimáx final) se realizó una regresión lineal. Se realizó un modelo simple, y posteriormente se estimó un modelo múltiple; se reportan los coeficientes simples y ajustados, producto de este análisis. La selección de las variables para los modelos múltiples se realizó teniendo en cuenta aquellas que en el univariado presentaron un valor p<0,25 según Hosmer-Lemeshow19.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Valle, en Cali, Colombia (acta de aprobación 085-018); fue clasificado como una investigación con riesgo mínimo de acuerdo con la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Protección Social.

ResultadosDescripción de la población de estudio del ECC

La figura 2 muestra la selección, la aleatorización y el flujo de participantes por grupo. Durante 7 meses, 491 pacientes requirieron VM durante un periodo igual o mayor de 48h; de estos, 215 presentaron criterios de exclusión y 148 no cumplieron los criterios de inclusión. Dos pacientes decidieron no participar. Se aleatorizaron 126 pacientes: 69 al grupo de sepsis y 57 al grupo de no sepsis; 3 de ellos no cumplieron el protocolo al ser asignados al tratamiento experimental y recibir tratamiento convencional. Ningún paciente solicitó ser retirado del estudio y no se presentaron efectos adversos.

Figura 2.

Diagrama de flujo de los pacientes a través de las diferentes fases del ensayo clínico controlado.

EMR: entrenamiento muscular respiratorio.

(0,32MB).
Características sociodemográficas y clínicasPacientes sépticos

En la tabla 1 se muestran las estadísticas descriptivas de los pacientes sépticos (PS) según el tratamiento administrado; para el grupo que recibió EMR la edad promedio fue de 58,8 años, con igual proporción de mujeres y hombres, mientras que en el grupo que recibió el tratamiento convencional la edad promedio fue de 59,6 años; el 68,6% fueron hombres y el 31,4% mujeres.

Tabla 1.

Características de ingreso de PS y PNS según el grupo de tratamiento

  Grupo PSGrupo PNS
Variables  Experimentaln=35  Convencionaln=35  Experimentaln=29  Convencionaln=29 
Edad (años), mediana (rango intercuartílico)  58,8 (41-78)  59,6 (46-73)  0,73a  55,5 (36,5-69,5)  58 (49-71)  0,67a 
Género, n (%)      0,09b      0,09c 
Hombre  17 (50)  24 (68,6)    16 (57,1)  24 (68,6)   
Mujer  17 (50)  11 (31,4)    12 (42,8)  11 (31,4)   
APACHE ll, media (DE)  30,1 (11,4)  25,54 (10,8)  0,09d  19 (16-28,5)  21 (16-31)  0,59a 
Diagnóstico de ingreso, n (%)      0,17b      0,91b 
Médico  24 (70,6)  29 (82,9)    21 (75)  19 (65,5)   
Quirúrgico  10 (29,4)  6 (17,1)    7 (25)  10 (34,5)   
Sistema principal comprometido, n (%)      0,18b      0,72b 
Cardiovascular  5 (14,7)  10 (28,6)    8 (28,6)  11 (37,9)   
Respiratorio  13 (38,2)  10 (28,6)    16 (57,1)  14 (48,3)   
Gastrointestinal  15 (44,1)  10 (28,6)    4 (14,3)  3 (10,3)   
Tejidos blandos  3 (8,6)     
Renal  1 (2,9)  1 (2,8)     
Musculoesquelético  3 (8,57)     
Tiempo en ventilación mecánica previo al ingreso al protocolo (h), mediana (rango intercuartílico)
Modos controlados  5,5 (0-34)  19 (4-32)  0,08a  7,5 (0-26,5)  13 (0-37)  0,38a 
Modos asistidos  42,5 (34-85)  67 (32-115)  0,32  39 (21-68,5)  24 (8-35)  0,84a 
Modos espontáneos  0 (0-1)  0 (0-3)  0,50a  1 (0-6)  1 (0-5)  0,69a 
Tiempo en ventilación mecánica posterior al ingreso al protocolo (h), mediana (rango intercuartílico)
Modos controlados  0(0-4)  0 (0-0)  0,24a  2 (0-8,5)  2 (0-2)  0,19a 
Modos asistidos  19,5 (4-37)  14 (2-38)  0,37a  10 (1,5-46)  15 (9-26)  0,82a 
Modos espontáneos  3,5 (2-6)  3 (1-5)  0,30  4,5 (2-14,5)  6 (2-11)  0,84a 
Recibe propofol, n (%)  1 (2,9)  0,50b  2 (7,14)  0,23b 
Recibe Norcuron®, n (%)  1 (2,9)  1 (2,9)  0,74b  0,74b 
Recibe TF, n (%)  18 (52,9)  22 (62,9)  0,27b  19 (67,9)  10 (34,4)  0,012b 
Recibe RP, n (%)  2 (5,9)  9 (25,7)  0,02b  2 (7,1)  3 (10-34)  0,51b 

DE: desviación estándar; PNS: pacientes no sépticos; PS: pacientes sépticos; RP: rehabilitación pulmonar; TF: terapia física.

a

U de Man-Withney.

b

Fisher.

c

Chi cuadrado.

d

t de Student.

Los pacientes del grupo de EMR tuvieron una puntuación promedio del APACHE II de 30,1, y los del grupo convencional de 25,5. En ambos el diagnóstico de ingreso con mayor frecuencia fue el diagnóstico médico, con un 70,59% para el de EMR y un 82,86% para el convencional.

En el grupo de EMR el sistema comprometido con mayor frecuencia fue el gastrointestinal, con un 44,1%, y en el grupo convencional los sistemas cardiovascular, respiratorio y gastrointestinal tuvieron igual proporción, con una frecuencia del 28,6%.

Con respecto al tiempo de VM previo y posterior al ingreso al protocolo, en ambos grupos predominaron los modos asistidos, con unos tiempos promedio de 42,5 y 67h para el grupo de EMR y el grupo convencional previo al ingreso, y de 19,5 y 14h posterior al ingreso. El 2,9% del grupo de EMR y el 2,9% del convencional recibieron Norcuron®. Al analizar a los pacientes que recibieron TF, se obtuvo que fueron el 52,9% del grupo de EMR y el 62,9% del convencional, y con respecto a la rehabilitación pulmonar (RP), el 5,9% del grupo de EMR y el 25,7% del grupo convencional recibieron esta intervención.

Pacientes no sépticos

La tabla 1 presenta las características de ingreso de los pacientes no sépticos (PNS) según el tratamiento administrado; se observa que para el grupo de EMR la edad promedio fue de 55,5 años y para el grupo convencional de 58,0 años. En ambos grupos la mayor proporción fue para los hombres, con un 57,1% en el grupo de EMR y un 68,6% en el convencional.

Con respecto a la puntuación del APACHE II, los pacientes del grupo de EMR tuvieron una puntuación promedio de 19 y los del grupo convencional de 21. En ambos grupos el diagnóstico de ingreso observado con mayor frecuencia fue el médico, con un 75,0% para el grupo de EMR y un 65,5% para el convencional.

El sistema más comprometido en ambos grupos fue el respiratorio, en un 57,1% para el grupo de EMR y un 48,3% para el grupo convencional.

Ninguno de los pacientes de ambos grupos recibió Norcuron®. El 67,9% del grupo de EMR y el 34,4% del convencional recibieron TF y con respecto a la RP, el 7,14% del grupo de EMR y el 10,3% del grupo convencional recibieron esta intervención.

Cambio en la Pimáx según el grupo de tratamiento en PS

La tabla 2 presenta los cambios en la Pimáx según el tratamiento administrado. Las diferencias en el promedio del cambio en la Pimáx en el interior de cada grupo fueron significativamente diferentes. La diferencia en la mediana del cambio de la Pimáx entre los grupos fue de 6cmH2O a favor del grupo convencional, diferencia estadísticamente no significativa (p=0,53).

Tabla 2.

Cambio en la Pimáx según el grupo de tratamiento PS y PNS

Parámetro  Grupo PSGrupo PNS
  Cambio en la Pimáx al interior de cada grupoDiferencia entre gruposCambio en la Pimáx al interior de cada grupoDiferencia entre grupos
  EMRn=24  Convencionaln=31  n=24  EMRn=24  Convencionaln=31  n=24 
Media (DE)  7,4 (17,9)  0,02a  7,7 (13,0)  0,001a  0,3 (15,3)    11,41 (17,2)  0,0001a  3,47 (9,9)  0,05a  7,94 (13,6)   
Mediana (RIC)  2 (0-8,5)    8 (8-6)    0,53b  7 (0-17)    4 (3-9)    0,12b 

DE: desviación estándar; EMR: entrenamiento muscular respiratorio; Pimáx: presión inspiratoria máxima; PNS: pacientes no sépticos; PS: pacientes sépticos; RIC: rango intercuartílico.

a

T pareada.

b

U de Mann-Whitney.

Cambio en la Pimáx según el grupo de tratamiento en PNS

La tabla 2 presenta el cambio en la Pimáx según el tratamiento administrado. Se observa que la diferencia en el promedio del cambio en la Pimáx en el interior de cada grupo fue significativamente diferente. La diferencia en la mediana del cambio de la Pimáx entre los grupos fue de 3cmH2O a favor del grupo convencional, diferencia estadísticamente no significativa (p=0,12).

La tabla 3 presenta los coeficientes brutos y ajustados del cambio en la Pimáx en los PS. El modelo final determinó que el cambio en la Pimáx está explicado por la edad, el número de sesiones de EMR, el tiempo en modos asistidos previo al ingreso al protocolo y el haber recibido RP. Las variables tiempo en modos asistidos previo al ingreso en el protocolo y haber recibido RP mostraron significación estadística. Así, el modelo muestra que por cada hora de VM en modos asistidos posterior al ingreso al protocolo, el promedio del cambio en la Pimáx disminuyó 0,07cmH2O (p=0,01; IC 95% −0,13; 0,01), independiente del efecto de la otras covariables consideradas en el modelo, y que el promedio del cambio de la Pimáx se incrementó 8,9cmH2O en los pacientes que recibieron RP con relación a los pacientes que no recibieron esta intervención (p=0,01; IC 95% −1,95; 15,68), independiente del efecto de las otras covariables definidas en el modelo.

Tabla 3.

Coeficientes brutos y ajustados de cambio en la Pimáx en PS y PNS

Variable  Grupo PSGrupo PNS
  Coeficiente bruto  Coeficiente ajustado  IC 95%  Coeficiente bruto  Coeficiente ajustado  IC 95% 
Edad  −0,06  −0,08  −0,22; 0,04  0,2  −0,06  −0,01  −0,17; 0,13  0,8 
Número de sesiones de EMR
−3,7  −5,2  −13,08; 2,76           
>−3,7  −3,2  −9,9; 3,5  0,19         
Tiempo en modos asistidos previo al ingreso al protocolo  −0,05  −0,07  −0,13; 0,01  0,01         
Rehabilitación pulmonar  8,6  8,9  1,9; 15,8  0,01         
Tratamiento experimental          5,3  3,93  −2,2; 10,08  0,2 
Tiempo en modos espontáneos posterior al ingreso al protocolo          0,13  0,11  −0,01; 0,21  0,00 
Sistema principal comprometido
Respiratorio          7,3  5,3  −1,5; 12,1  0,12 
Gastrointestinal          3,2  3,4  −6,4; 13,3  0,48 

EMR: entrenamiento muscular respiratorio; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; Pimáx: presión inspiratoria máxima; PNS: pacientes no sépticos; PS: pacientes sépticos.

La tabla 3 presenta los coeficientes simples y ajustados de cambio en la Pimáx. El modelo final determinó que el cambio en la Pimáx está explicado por la edad, el tipo de tratamiento recibido, el tiempo en modos espontáneos posterior al ingreso al protocolo y el sistema principal comprometido. Así, el modelo muestra que por cada hora de VM en modos espontáneos posterior al ingreso al protocolo, el promedio del cambio en la Pimáx disminuyó 0,11cmH2O, independiente del efecto de las otras covariables consideradas en el modelo.

Discusión

El presente trabajo representa, a nivel local, el primer reporte determinando los cambios en la Pimáx y factores asociados en PS y PNS con VM y resalta la importancia y necesidad de profundizar en el conocimiento de los enfoques terapéuticos destinados al incremento de la fuerza muscular inspiratoria en la sepsis.

En la revisión de los ECC17–19 de EMR en pacientes en VM entre los grupos de intervención y control, este último suele consistir en pacientes que reciben atención habitual y se describe poca o ninguna información, generalizando los resultados sin análisis independiente para los PS. De igual manera, la duración, la frecuencia, la intensidad, el número de sesiones, así como otros componentes importantes de la intervención no son reportados completamente, lo que dificulta la comparación con los resultados del presente estudio.

En los últimos 15 años, el EMR se ha convertido en un tratamiento prometedor para pacientes críticos. Una reciente revisión sistemática de 28 estudios (n=1.184) describe que el EMR en los ensayos aleatorizados (n=20) mejoró la Pimáx en comparación con el control; además, se asocia con una duración más corta de la ventilación y del destete6. Sin embargo, no hacen referencia a los cambios en la fuerza muscular inspiratoria relacionados según la condición de sepsis y no sepsis. Los autores del estudio consideran que este aspecto debe considerarse para la prescripción del EMR, y así poder identificar la población que se beneficia de este.

Cader et al.20, al igual que en este estudio, utilizaron el mismo protocolo y los autores reportaron un incremento significativamente mayor de la Pimáx en el grupo de intervención con relación al grupo control, con una diferencia media de 7,6cmH2O (IC 95% 5,8-9,4); sin embargo, en este estudio, de los 21 pacientes del grupo de intervención, solo el 5% tenía condición de sepsis y los autores no mencionaron los cambios de Pimáx para este grupo. Sandoval Montero et al. también identificaron que el 54,8% de los pacientes incluidos en el ECC tenían sepsis, pero ninguno de estos estudios describe los cambios según esta condición9.

Los hallazgos muestran que tanto en los PS como en los PNS no se presentaron diferencias en el cambio de la Pimáx entre los grupos de entrenamiento y convencional.

Estos resultados no concluyentes pueden reflejar la presencia de otras variables confusoras que no fueron tenidas en cuenta en el diseño del estudio macro y que pueden influir de manera importante en la variable resultado principal medida (cambio en la Pimáx), como son: nivel nutricional, antecedentes médicos previos y/o presencia de delirium, ansiedad o depresión durante el periodo de destete de la VM21.

El EMR es un estímulo por encima del rango de mantenimiento que genera adaptaciones en el tejido muscular respiratorio; la respuesta al estímulo de estrés físico generado es el incremento de la fuerza muscular respiratoria, expresada a través de cambios en la Pimáx22.

Una revisión sistemática de 10 ensayos aleatorizados mostró que el EMR tiene importantes beneficios clínicos en pacientes que se destetaron de la VM en la UCI. Estos beneficios incluyeron un periodo de destete significativamente más corto, un menor riesgo de falla del destete y una reducción de la duración de la estancia en UCI y hospitalaria23.

Por otro lado, los pacientes que fueron asignados al grupo de entrenamiento recibieron un rango de una a 14 sesiones de EMR; la mayoría de ellos recibieron una sola sesión de EMR, y alrededor del 50% de cada grupo recibió de 3 a 14 sesiones de EMR, esto debido al periodo corto de VM que el paciente recibe una vez ha cumplido los criterios de inclusión relacionados (puntaje RASS, capacidad de obedecer órdenes y estabilidad hemodinámica). El tiempo para medir el efecto del EMR es una condición importante; hay estudios que han mostrado que es necesario como mínimo 10 días de entrenamiento muscular para incrementar la fuerza de la musculatura de las extremidades para conseguir una repercusión clínica importante24.

El comportamiento de la musculatura inspiratoria es similar; algunos autores han determinado que se requiere alrededor de 14 días de EMR para generar cambios significativos en la fuerza muscular25; por lo tanto, probablemente los pacientes no recibieron el número requerido de sesiones de EMR para generar cambios clínicos significativos.

En los PS el modelo final determinó que el cambio en la Pimáx está explicado principalmente por el tiempo en modos asistidos previo al ingreso en el protocolo, y el recibir RP; esto puede estar relacionado con intervenciones específicas de la RP que pueden influir en cambios en la fuerza de la musculatura respiratoria y que actúan preferiblemente en los PS, en los cuales la indicación de rehabilitación se hace más evidente y, por lo tanto, probablemente son más tempranamente intervenidos que los pacientes con otro tipo de enfermedad26. Algunos autores han reportado que intervenciones de fisioterapia en cuidado intensivo, como la TF, la movilización temprana y la RP, pueden mejorar la fuerza muscular y disminuir la dependencia del ventilador27–31.

La sepsis, condición presente en aproximadamente un 12% de los pacientes que ingresan a una UCI8, ha sido considerada un factor de riesgo asociado con disminución de la fuerza muscular respiratoria. Bolton et al., a través de una serie de casos con 5 pacientes, fueron los primeros en evidenciar que la sepsis es una condición importante para el desarrollo de debilidad muscular respiratoria y periférica3,32.

Díaz llevó a cabo en 2013 un estudio descriptivo en pacientes con requerimiento de VM mayor de 18h en una institución de tercer nivel de complejidad de la ciudad de Cali, y encontró que a las 48h de VM el 34% de los pacientes que la requieren presentan disminución del grosor diafragmático, siendo la magnitud de la disminución de 0,3mm en los PS y de 0,4mm en los PNS (p>0,05); el porcentaje de cambio relativo del grosor del diafragma fue del 17% en los PS y del 20% en los PNS33.

En los PNS los coeficientes ajustados mostraron que el cambio en la Pimáx está explicado principalmente por el tiempo en VM en modos espontáneos posterior al ingreso al protocolo.

La VM en modos espontáneos ha sido planteada por algunos autores como una estrategia terapéutica para prevenir la disfunción muscular respiratoria34–36. Algunos estudios han mostrado que la VM en el modo presión soporte puede evitar la reducción de la síntesis de proteínas, la proteólisis y la dependencia crónica a la VM asociada con la VM controlada34,37. Sin embargo, es importante anotar que solo los modos parciales (asistidos/espontáneos) con bajos niveles de asistencia previenen la disfunción muscular respiratoria, mientras que los altos niveles de asistencia en las modalidades ventilatorias parciales (asistidos/espontáneos) son igualmente perjudiciales a la VM controlada y producen así una disminución de la fuerza muscular respiratoria, un mayor número de asincronías ventilatorias (disparos inefectivos y retardo en el disparo) y, por lo tanto, dependencia a la VM y prolongación del tiempo de destete36–38.

Limitaciones

El tamaño de la muestra se constituye en una limitación importante del presente estudio, ya que al parecer resultó insuficiente para identificar los cambios significativos en la Pimáx tanto en los PS como en los PNS. Otra limitación potencial fue el corto periodo de EMR. Esto puede estar relacionado tanto con las características de la población elegible como con los protocolos institucionales de manejo ventilatorio, puesto que una vez que los pacientes cumplían con los criterios de inclusión, estos iniciaban el proceso de destete de la VM, por lo que fueron extubados tempranamente, lo que evidencia la no presencia de disfunción muscular respiratoria asociada a la VM y, por lo tanto, la no dependencia a la VM. Por lo anterior, se asume que los pacientes que podrían beneficiarse son aquellos en los cuales la disfunción muscular respiratoria sea evidente, es decir, aquellos pacientes con destete fallido de la VM y/o con VM prolongada que puedan recibir un mínimo de 4 sesiones de EMR.

Las estrategias llevadas a cabo para disminuir los riesgos de sesgos de información durante la implementación del protocolo de intervención en el estudio macro, tales como el control de calidad realizado a los instrumentos de medición y procesos de recogida de información, y el análisis de la información se constituyen en las principales fortalezas metodológicas del presente estudio9.

Conclusiones

Tanto en los PS como en los PNS no se presentaron diferencias estadísticamente significativas del cambio en la Pimáx entre los grupos de intervención y control, pero sí se presentaron diferencias significativas entre la Pimáx inicial y final en el interior de cada grupo de intervención y control.

En los PS el cambio en la Pimáx disminuyó con el tiempo en modos asistidos y se incrementó en los pacientes que recibieron RP. En los PNS, el cambio en la Pimáx disminuyó con el tiempo en modos espontáneos, tras el ingreso al protocolo.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado.

Bibliografía
[1]
C.E. Baldwin, A.D. Bersten.
Alterations in respiratory and limb muscle strength and size in patients with sepsis who are mechanically ventilated.
Phys Ther., 94 (2014), pp. 68-82
[2]
A. Schreiber, M. Bertoni, E.C. Goligher.
Avoiding respiratory and peripheral muscle injury during mechanical ventilation: Diaphragm-protective ventilation and early mobilization.
Crit Care Clin., 34 (2018), pp. 357-381
[3]
J. Khan, T.B. Harrison, M.M. Rich, M. Moss.
Early development of critical illness myopathy and neuropathy in patients with severe sepsis.
Neurology., 67 (2006), pp. 1421-1425
[4]
A. Tennilä, T. Salmi, V. Pettilä, R.O. Roine, T. Varpula, O. Takkunen.
Early signs of critical illness polyneuropathy in ICU patients with systemic inflammatory response syndrome or sepsis.
Intensive Care Med., 26 (2000), pp. 1360-1363
[5]
S. Ahmed, A. Daniel Martin, B.K. Smith.
Inspiratory muscle training in patients with prolonged mechanical ventilation: Narrative review.
Cardiopulm Phys Ther J., 30 (2019), pp. 44-50
[6]
S. Vorona, U. Sabatini, S. Al-Maqbali, M. Bertoni, M. Dres, B. Bissett, et al.
Inspiratory muscle rehabilitation in critically ill adults. A systematic review and meta-analysis.
Ann Am Thorac Soc., 15 (2018), pp. 735-744
[7]
L.A. Callahan, G.S. Supinski.
Sepsis-induced myopathy.
Crit Care Med., 37 (2009), pp. S354-S367
[8]
G. Ortíz, C. Dueñas, F. Rodríguez, L. Barrera, G. de la Rosa, R. Dennis, et al.
Epidemiology of sepsis in Colombian intensive care units.
[9]
L.M. Sandoval-Moreno, I.C. Casas-Quiroga, E.C. Wilches-Luna, A.F. García.
Eficacia del entrenamiento muscular respiratorio en el destete de la ventilación mecánica en pacientes con ventilación mecánica por 48 o más horas: un ensayo clínico controlado.
Med Intensiva, 43 (2019), pp. 79-89
[10]
M.C. Díaz, G.A. Ospina-Tascón, C.B.C. Salazar.
Disfunción muscular respiratoria: una entidad multicausal en el paciente críticamente enfermo sometido a ventilación mecánica.
Arch Bronconeumol., 50 (2014), pp. 73-77
[11]
E. Barreiro, S.N.A. Hussain.
Fracaso de los músculos respiratorios en la sepsis.
Arch Bronconeumol., 38 (2002), pp. 226-235
[12]
G.S. Supinski, P.E. Morris, S. Dhar, L.A. Callahan.
Diaphragm dysfunction in critical illness.
Chest., 153 (2018), pp. 1040-1051
[13]
T. Bonnevie, J.C. Villiot-Danger, F.E. Gravier, J. Dupuis, G. Prieur, C. Médrinal.
Inspiratory muscle training is used in some intensive care units, but many training methods have uncertain efficacy: A survey of French physiotherapists.
J Physiother., 61 (2015), pp. 204-209
[14]
R.M. Tonella, L.D.S.R. Ratti, L.E.B. Delazari, C.F. Junior, P.L. da Silva, A.R.D.S. Herran, et al.
Inspiratory muscle training in the intensive care unit: A new perspective.
J Clin Med Res., 9 (2017), pp. 929-934
[15]
L. Moodie, J. Reeve, M. Elkins.
Inspiratory muscle training increases inspiratory muscle strength in patients weaning from mechanical ventilation: A systematic review.
J Physiother., 57 (2011), pp. 213-221
[16]
M. Dres, E.C. Goligher, L.M.A. Heunks, L.J. Brochard.
Critical illness-associated diaphragm weakness.
Intensive Care Med., 43 (2017), pp. 1441-1452
[17]
A.D. Martin, B.K. Smith, P.D. Davenport, E. Harman, R.J. Gonzalez-Rothi, M. Baz, et al.
Inspiratory muscle strength training improves weaning outcome in failure to wean patients: A randomized trial.
Crit Care., 15 (2011), pp. R84
[18]
R. Daniels, T. Nutbeam.
ABC of sepsis.
Wiley-Blackwell, (2009),
[19]
D.W. Hosmer Jr., S. Lemeshow.
Applied logistic regression.
2nd ed, Wiley, (2000), pp. 147-156
[20]
S.A. Cader, R.G. Vale, J.C. Castro, S.C. Bacelar, C. Biehl, M.C. Gomes, et al.
Inspiratory muscle training improves maximal inspiratory pressure and may assist weaning in older intubated patients: A randomised trial.
J Physiother., 56 (2010), pp. 171-177
[21]
J.M. Boles, J. Bion, A. Connors, M. Herridge, B. Marsh, C. Melot, et al.
Weaning from mechanical ventilation.
Eur Respir J., 29 (2007), pp. 1033-1056
[22]
M. Rodríguez-Machado.
Bases de la fisioterapia respiratoria. Terapia intensiva y rehabilitación.
Editorial Guanabara Koogan Gen Santos, (2009),
[23]
M. Elkins, R. Dentice.
Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit: A systematic review.
J Physiother., 61 (2015), pp. 125-134
[24]
O.R. Seynnes, M. de Boer, M.V. Narici.
Early skeletal muscle hypertrophy and architectural changes in response to high-intensity resistance training.
J Appl Physiol (1985), 102 (2007), pp. 368-373
[25]
P.E. Silva.
Inspiratory muscle training in mechanical ventilation: suitable protocols and endpoints, the key to clear results - A critical review.
ASSOBRAFIR Ciênc., 6 (2015), pp. 21-30
[26]
L. Nici, C. Donner, E. Wouters, R. Zuwallack, N. Ambrosino, J. Bourbeau, et al.
American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation.
Am J Respir Crit Care Med., 173 (2006), pp. 1390-1413
[27]
D.C. França, A.Q. Apolinário, M. Velloso, V.F. Parreira.
Reabilitação pulmonar na unidade de terapia intensiva: revisão de literatura.
Fisioter E Pesqui., 17 (2010), pp. 81-87
[28]
A. Parker, T. Sricharoenchai, D.M. Needham.
Early rehabilitation in the intensive care unit: Preventing physical and mental health impairments.
Curr Phys Med Rehabil Rep., 1 (2013), pp. 307-314
[29]
A. Fadaii, B. Bagheri, A. Pirsalehi, B. Taherkhanchi, M.A. Abbasi.
Effect of pulmonary rehabilitation program on patients admitted to ICU: A comparative cross sectional study.
J Paramed Sci., 6 (2015), pp. 18-21
[30]
R. Sato, S. Ebihara, M. Kohzuki.
Recent advances in pulmonary rehabilitation for patients in the Intensive Care Unit (ICU).
Pulm Res Respir Med., SE (2017), pp. S50-S53
[31]
T.D. Girard, W. Alhazzani, J.P. Kress, D.R. Ouellette, G.A. Schmidt, J.D. Truwit, et al.
An official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians clinical practice guideline: Liberation from mechanical ventilation in critically ill adults. Rehabilitation protocols, ventilator liberation protocols, and cuff leak tests.
Am J Respir Crit Care Med., 195 (2017), pp. 120-133
[32]
C.F. Bolton, J.J. Gilbert, A.F. Hahn, W.J. Sibbald.
Polyneuropathy in critically ill patients.
J Neurol Neurosurg Psychiatry., 47 (1984), pp. 1223-1231
[33]
M.C. Díaz.
Cambios en el diafragma durante ventilación mecánica en los pacientes de la unidad de cuidado intensivo de una institución de salud de cuarto nivel de la ciudad de Cali [tesis de Máster].
Universidad del Valle, (2013),
[34]
E. Futier, J.M. Constantin, L. Combaret, L. Mosoni, L. Roszyk, V. Sapin, et al.
Pressure support ventilation attenuates ventilator-induced protein modifications in the diaphragm.
Crit Care., 12 (2008), pp. R116
[35]
B. Jung, J.M. Constantin, N. Rossel, C. Le Goff, M. Sebbane, Y. Coisel, et al.
Adaptive support ventilation prevents ventilator-induced diaphragmatic dysfunction in piglet: An in vivo and in vitro study.
Anesthesiology., 112 (2010), pp. 1435-1443
[36]
A. Demoule, C. Coirault, S. Jaber, T. Similowski.
Relevance of ventilator-induced diaphragm dysfunction in ICU patients.
Clin Pulm Med., 19 (2012), pp. 276-281
[37]
G. Hermans, A. Agten, D. Testelmans, M. Decramer, G. Gayan-Ramirez.
Increased duration of mechanical ventilation is associated with decreased diaphragmatic force: A prospective observational study.
Crit Care., 14 (2010), pp. R127
[38]
P. Leung, A. Jubran, M.J. Tobin.
Comparison of assisted ventilator modes on triggering, patient effort, and dyspnea.
Am J Respir Crit Care Med., 155 (1997), pp. 1940-1948
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