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ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.acci.2020.11.003
Acceso a texto completo
Disponible online el 23 de Diciembre de 2020
Aspectos bioéticos de la extubación paliativa dentro de los cuidados de fin de vida en el paciente no recuperable en la UCI
Bioethical aspects of palliative extubation within end-of-life care in non-recoverable patients in the ICU
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Liliana Paola Correa-Perez
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Maestría en Salud Pública, Universidad del Rosario, Doctorado en Bioética, Universidad el Bosque, Bogotá, Colombia
Recibido 16 agosto 2020. Aceptado 12 noviembre 2020
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Resumen

La extubación paliativa, compasiva o terminal, son términos que se están incluyendo cada vez con mayor frecuencia en las instituciones hospitalarias y particularmente en las unidades de cuidado intensivo (UCI).

Justificación

El número limitado de camas de UCI en el mundo, la mayor edad de la población y una mayor sobrevida en la enfermedad aguda, hacen que existan cada vez más situaciones en las que se requieran decisiones de fin de vida; en pacientes sin posibilidad de tomar decisiones y diversas posiciones frente a los soportes vitales artificiales instaurados.

Planteamiento del problema

Las UCI que no han utilizado la extubación paliativa dentro de sus estrategias para reorientación del esfuerzo terapéutico o que están iniciando la cultura de sedación paliativa y cuidados de fin de vida, enfrentan la necesidad de realizar una revisión temática exhaustiva y generar reflexiones frente a la extubación por compasión en la UCI.

Metodología

Revisión de la literatura y análisis desde la perspectiva bioética.

Resultados y discusión

La extubación terminal aparece como una estrategia para evitar prolongar innecesariamente la vida en pacientes no recuperables y como medida para aliviar el sufrimiento, en casos donde no hay beneficio de continuar el soporte ventilatorio invasivo. La pandemia COVID-19 genera además otra serie de tensiones a incluir, ya que se requiere evitar prolongar los soportes vitales en pacientes con condiciones irrecuperables y que ya no se benefician de estar en UCI por futilidad de las terapias; pero es conocido que la remoción del tubo orotraqueal genera riesgo de aerosoles, lo que puede generar una mayor exposición para el personal de salud del virus SARS-CoV-2.

Palabras clave:
Cuidados críticos
Extubación traqueal
Cuidados paliativos
Abstract

Palliative, compassionate or terminal extubation are terms that are being included more and more frequently in hospital institutions and particularly in intensive care units (ICU).

Justification

The limited number of ICU beds in the world, the oldest age of the population and greater survival in acute disease, make there are more and more situations in those that require end-of-life decisions; in patients unable to make decisions and different positions in front of the artificial vital supports installed.

Problem statement

ICUs that have not used palliative extubation within their strategies for reorienting the therapeutic effort or that they are initiating the culture of palliative sedation and end-of-life care, face the need for a review comprehensive subject matter and generate reflections on extubation due to compassion in the ICU.

Methodology

Literature review and analysis from a bioethical perspective.

Results and discussion

Terminal extubation appears as a strategy to avoid prolonging unnecessarily life in non-recoverable patients and as a measure to alleviate the suffering, in cases where there is no benefit from continuing invasive ventilatory support. The COVID-19 pandemic also generates another series of tensions to include, since it is necessary to avoid prolong life support in patients with unrecoverable conditions and who are no longer they benefit from being in the ICU due to the futility of the therapies; but it is known that the removal of the orotracheal tube creates a risk of aerosols, which can lead to increased exposure for the health personnel of the SARS-CoV-2 virus.

Keywords:
Critical care
Airway extubation
Palliative care
Texto completo
Introducción

En 1960 Meltzer indicó que los objetivos de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) eran: preservar la vida, restablecer la máxima capacidad funcional y disminuir la mortalidad1. El 16 de junio de 1998 se generó la declaración de Ética en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos en el Congreso Mundial de Medicina y Cuidados Intensivos, estableciendo los objetivos de la medicina crítica: salvar o prolongar la vida, aliviar el sufrimiento, evitar daños que puedan producirse en el curso de los cuidados y si es posible restituir la salud. Dichos objetivos son sujetos de progreso y continuarán evolucionando con el desarrollo de la humanidad y sus cambios sociales, así como evoluciona la tecnología para el sostenimiento de la vida2.

La extubación terminal es uno de los múltiples actos paliativos hospitalarios3, tiene varias indicaciones, entre ellas: pacientes que fueron intubados en escenarios de extrema urgencia y no se conocían en ese momento directrices anticipatorias de no intubación o reanimación, así como otros casos como pacientes con enfermedad oncológica progresiva no tratable, condiciones avanzadas u otras enfermedades crónicas descompensadas no susceptibles de tratamiento4; también en paciente irrecuperable, paciente muy anciano entre otros5. Este artículo pretende revisar la extubación paliativa dentro de las estrategias de reorientación y adecuación de los esfuerzos terapéuticos en la unidad de cuidados intensivos.

Se plantea como problema primordial reconocer que las UCI que no han utilizado la extubación paliativa dentro de sus estrategias para reorientación del esfuerzo terapéutico o que están iniciando la cultura de sedación paliativa y cuidados de fin de vida, enfrentan la necesidad de realizar una revisión temática exhaustiva y generar reflexiones frente a la extubación por compasión en la UCI, más aún en el escenario de la pandemia por la COVID-19.

La emergencia del virus SARS-CoV-2 en el mundo, hacen replantearse también las técnicas para redireccionar el esfuerzo terapéutico en los pacientes con soporte vital artificial, dada la necesidad de ofertar las camas de cuidado crítico a los pacientes más enfermos con posibilidad de recuperación, buscando la distribución justa de los recursos escasos pero sin aumentar el riesgo físico, moral y psicológico del personal de salud que maneja los pacientes con COVID-19, se ha generado preocupación por la producción de aerosoles de los pacientes que se llevan a extubación por compasión en la UCI. Esto, y la necesidad de tomar decisiones de fin de vida, en pacientes inconscientes, con las limitaciones que ha traído la pandemia para lograr una apropiada comunicación con las familias, además de la necesidad de incluir en las UCI varias estrategias para adecuación y reorientación del esfuerzo terapéutico, cuidados paliativos en UCI y cuidados de fin de vida, genera la oportunidad de realizar una revisión temática exhaustiva y generar reflexiones frente a la extubación por compasión en la UCI, siendo el objetivo de esta revisión.

Metodología

Se trata de un artículo de revisión cuya finalidad es examinar bibliografía publicada respecto al tema y situarla dentro de una perspectiva bioética. El objetivo primordial fue actualizar e informar sobre el estado de la extubación paliativa sintetizando y analizando críticamente la información obtenida. Se realizó una búsqueda inicial para los fundamentos teóricos en libros incluidos en las referencias, se realizó una búsqueda actualizada de la literatura en bases de datos PUBMED, LILACS, SCIELO, OVID y en metabuscadores como Google Académico, con los términos: cuidado intensivo, extubación, cuidados paliativos, extubación terminal, cuidados de fin de vida.

Resultados y análisis

Se obtuvieron 98 artículos, pero solo cumplieron criterios de selección y después de hacer el análisis de inclusión y exclusión sobre la problemática de la investigación se eligieron los artículos referenciados. Después de la revisión inicial se requirió generar una búsqueda adicional que tuviera en cuenta la aparición de la pandemia por la COVID-19 como una condición en la que también se incluyen estrategias paliativas.

La ventilación mecánica invasiva es un soporte vital que permite hacer frente a un momento agudo en el que el sistema respiratorio no es capaz de responder a las demandas del organismo, se administra oxígeno con una determinada presión y volumen durante una unidad de tiempo determinado a través de un tubo localizado en la tráquea y un ventilador mecánico. Se ha hablado de remover intencionalmente el tubo traqueal cuando existen condiciones en que las intervenciones médicas no logran parar el curso de la enfermedad y cuando se considera fútil la ventilación mecánica y por ende innecesario continuar bajo intubación orotraqueal6. Las incluidas en la literatura son: la falla ventilatoria en el paciente muy anciano o con condiciones pulmonares avanzadas y la falla cardiaca crónica terminal son las dos patologías que más frecuentemente requieren reorientar los esfuerzos terapéuticos y retirar la ventilación mecánica7,8.

Una de las alternativas para suspender el soporte ventilatorio mecánico es la extubación paliativa, aunque también se ha estudiado la retirada progresiva del soporte ventilatorio bajo sedación sin llevar a la extubación traqueal9. Para esta y otras decisiones de fin de vida se conoce la importancia del papel del grupo multidisciplinario que maneja el paciente en la UCI, una adecuada comunicación asertiva, la decisión conjunta con familiares y el soporte psicológico y emocional durante el proceso10,11.

El objetivo de retirar el soporte ventilatorio se ancla en el concepto de futilidad en medicina, sin embargo este es amplio y con límites difusos12, es claro que cuando un paciente no se beneficia de tratamientos proporcionales a su condición o cuando no hay utilidad de un tratamiento o su utilidad es cercana al cero, puede ser complejo y un conflicto de valores para pacientes, familiares y para el grupo tratante tomar decisiones de remoción y retiro de soportes13. Pero, mantener terapias de soporte vital artificial en una condición refractaria no va de acuerdo con el mejor interés para el paciente, sino que se perpetúa un proceso irreversible con una prolongación innecesaria de la vida14. La ventilación mecánica invasiva es uno de los soportes que más frecuentemente requieren ser removidos en pacientes considerados irrecuperables o terminales, para llevar a una muerte digna y pacífica15.

La extubación es el proceso en el que se remueve el tubo traqueal, normalmente se realiza cuando el paciente ha resuelto su patología y está despierto, tranquilo y su sistema pulmonar es capaz de hacer frente a las necesidades de la persona, siendo un paso fundamental para salir de la UCI y continuar el proceso de reacondicionamiento y rehabilitación en el ala de hospitalización general. En la extubación por compasión, paliativa o terminal el paciente no ha resuelto su enfermedad y la retirada del tubo es para facilitar el proceso natural hacia el fallecimiento, favorecer una muerte digna y pacífica; por tanto retirar el tubo y la ventilación artificial hace parte de las decisiones de fin de vida en cuidado intensivo16.

Otras formas de retirar el soporte ventilatorio incluyen apagar el ventilador mecánico conocido en el argot popular como «desconectar del respirador» estrategia que es poco implementada en UCI por el efecto en el personal y estrés moral que se presenta en la toma de la decisión y el procedimiento para el equipo de salud.

Actualmente las estrategias más implementadas son la retirada del tubo endotraqueal, es decir la extubación paliativa y el destete progresivo; ambas llevan a la muerte en un determinado periodo de tiempo, la extubación suele llevar al fallecimiento espontáneo en un menor tiempo que cuando se mantiene el soporte ventilatorio y se hace reducción de parámetros de forma progresiva, todos los procedimientos requieren alivio del dolor y de la disnea por medio de fármacos que alivian la sintomatología relacionada con dichos procedimientos17. La literatura recuperada insiste en que todas las estrategias de retirada del ventilador deben incluir sedación profunda para evitar el sufrimiento del paciente. La extubación paliativa o terminal lleva a la muerte del paciente en un tiempo más corto que el destete ventilatorio, dicha opción realiza un proceso de retiro ventilatorio progresivo, situación en la que se disminuye paulatina y progresivamente el soporte ventilatorio hasta lograr parámetros mínimos o basales lo que permite al paciente llegar a un deceso pacífico.

Dentro de los estudios recuperados, se encuentra que en algunas instituciones clasifican los pacientes llevados a extubación dentro de cuidados paliativos de fin de vida y los clasifica en tres grupos: a) «cáncer estadio terminal», b) «paro cardiaco extrahospitalario sin cáncer», c) «falla orgánica no relacionada con cáncer». El estudio ARREVE fue un estudio observacional donde compararon la extubación terminal con la retirada progresiva del ventilador18, varios análisis y subestudios del ARREVE han sido publicados19. Esta publicación, así como otras relacionadas demostraron que se requiere medición juiciosa de dolor y del distrés respiratorio que sufre la persona llevada a la extubación ya sea inmediata o progresiva, por tanto la apropiada sedoanalgesia tiene como objetivo aliviar los síntomas relacionados con la retirada del tubo endotraqueal20. Se hace necesario evaluar con escalas validadas el grado de dolor y ansiedad del paciente, dar un puntaje al grado de dolor percibido por el paciente y gestionarlo con manejo analgésico específico. Las escalas son fundamentales dado que son pacientes con alteración del nivel de conciencia pero que perciben los síntomas dolorosos.

Conflictos bioéticos relacionados con la extubación paliativa

En países latinoamericanos el campo de la adecuación, reorientación o limitación del esfuerzo terapéutico se hace más complejo por la diversidad de prácticas y manejos; influenciada además por los valores morales locales, así como las diferentes visiones dentro de un marco de pluralidad de cosmovisiones y perspectivas legales y bioéticas. Un estudio colombiano encontró dentro de los múltiples dilemas éticos: la percepción del personal de salud de un vacío o limbo jurídico, que no son claras las manifestaciones previas del paciente, las valoraciones subjetivas, la inmediatez para la toma de la decisión, el pensamiento de otros miembros del equipo de salud. Pero también encontró dualidades sobre cuánto y cómo informar al paciente y su familia, sobre su condición y pronóstico en relación con la posible limitación terapéutica, y cómo estos procesos de toma de decisiones en fin de vida son complejos y multidisciplinarios21.

Frente a este primer escenario es preferible utilizar el término adecuación o redireccionamiento de los esfuerzos terapéuticos o también reorientación o adecuación terapéutica, ya que «limitar» puede interpretarse como un cuidado inferior o donde no se brinda la atención adecuada.

Una encuesta multicéntrica de 2010 en 43 hospitales españoles mostró que los intensivistas consideraban la limitación de soporte vital en base a enfermedad previa crónica severa, voluntades anticipadas, limitación funcional previa, futilidad cualitativa del cuidado. En ese trabajo no había datos claros del uso de la extubación terminal dentro de las estrategias utilizadas para el redireccionamiento de los cuidados22. En estos procesos, la revisión de los artículos encontrados recuerda cómo es fundamental propender por la dignidad en la muerte, el alivio de los síntomas e integrar los cuidados paliativos23.

El cuidado paliativo ha sido definido como un tipo de cuidado centrado en el paciente y la familia, que optimiza la calidad de vida, anticipándose, previniendo y tratando el sufrimiento cuando las terapias curativas son fútiles24, recientemente se ha introducido el cuidado paliativo en ciertos pacientes de UCI; aunque a primera vista se considerarían terapias opuestas, pueden ser integradas con el único objetivo que es el bienestar del paciente. Esta integración temprana permite disminución de la estancia en UCI, con los beneficios relacionados con la disponibilidad de la cama para un paciente que tenga mayor beneficio de la estancia en la unidad25,26.

Dentro de las condiciones, reportadas en la literatura, para poder ser llevada a cabo la extubación paliativa, se requieren varios factores: la indicación de suspender el soporte vital artificial por considerarse fútil y no benéfico para el paciente, un entorno adecuado para realizarla, un proceso amplio de comunicación con los miembros de la familia, reuniones de solución de dudas, apoyo psicológico y espiritual si es requerido y documentación en la historia clínica donde esté claro el proceso de toma de decisiones entre el grupo interdisciplinario y la familia, es ideal cuando estos procesos se han hablado en la atención primaria y por los médicos del cuidado básico27.

La extubación paliativa dentro de la búsqueda del mejor interés para el paciente

Cuando un paciente cursa con una condición refractaria e irreversible se considera la reorientación terapéutica, en este proceso siempre predomina la búsqueda del mejor interés del paciente. Varios estudios que incluyen encuestas sobre ética en cuidado intensivo muestran que hay un mayor número de intensivistas con experiencia en el redireccionamiento de los esfuerzos médicos y que estas medidas están aumentando en la UCI. En casos de condición pre mortem, irreversibilidad del curso de la enfermedad y otras condiciones que planteen que continuar el soporte vital constituye un esfuerzo terapéutico no adecuado, la búsqueda del mejor interés de la persona debe superar el deseo de sus familiares de mantenerlo vivo; las decisiones médicas de adecuación del esfuerzo terapéutico deben velar por el mejor interés de la persona y con un consenso multidisciplinario.

Las UCI que inician el proceso de la extubación terminal necesitan generar protocolos que permitan realizar el procedimiento sin poner en riesgo el bienestar y la comodidad de la persona; los estudios recomiendan la realización de medidas activas frente al manejo de los síntomas postextubación, se hace necesario contar con estrategias para alivio de la disnea, estridor, delirium, agitación, dolor, secreciones en vía aérea, convulsiones entre otras, se recomiendan infusiones de morfina, otros opioides y benzodiacepinas para disminuir el potencial estrés postextubación. El papel de los familiares en la toma de decisiones y el concepto de respeto a la autonomía ha sido un tema de amplio debate28. Una vez que se ha considerado que el paciente no se beneficia de continuar bajo ventilación mecánica y se ha concertado la decisión con la familia en pro del mejor interés del paciente, debe garantizarse un adecuado manejo del dolor, malestar y disnea idealmente por escalas validadas para medir el dolor en el paciente inconsciente. La visita extendida y el acompañamiento familiar permanente durante todo el proceso apoyan el proceso de duelo29. Los familiares también se benefician del alivio de los síntomas del paciente, la reducción del estado de conciencia y el ajuste de dosis titulada para lograr alivio completo de la disnea, de esta forma la sedación terminal o paliativa debe siempre acompañar cualquier técnica para el retiro de la ventilación mecánica ya sea la remoción definitiva del tubo (extubación traqueal paliativa) o la disminución progresiva y paulatina de los soportes a parámetros mínimos o basales.

El manejo del dolor se realiza generalmente con medicamentos opioides como la morfina, el fentanilo, remifentanilo entre otros, apoyado por otros fármacos para control de dolor. Este modelo se denomina analgesia multimodal y busca minimizar el dolor percibido por el paciente, utilizando además escalas validadas para diagnóstico, evaluación y gestión del dolor en paciente inconsciente. Se recomienda además la inclusión de fármacos hipnóticos (midazolam, propofol, ketamina) para lograr un efecto ansiolítico, evita las convulsiones relacionadas por la hipoxemia (bajo nivel de oxígeno en la sangre), inducción de sueño y pérdida completa de la conciencia.

DiscusiónAspectos bioéticos frente a la extubación paliativa

El termino extubación paliativa ha sido objeto de debate, aunque la extubación compasiva no tiene que ver con otros términos de conflicto como la eutanasia, sino que debe ser visto como una estrategia que permite suspender los soportes vitales artificiales cuando son fútiles dada la condición de irrecuperabilidad del paciente, así como una estrategia para buscar una muerte digna y pacífica sin soportes extracorpóreos. No hace parte de las estrategias de eutanasia ya que retirar el tubo traqueal y la ventilación mecánica es un procedimiento que busca permitir, de forma natural, que llegue la muerte sin medidas que prolonguen innecesariamente el sufrimiento cuando una intervención es desproporcionada o inútil. Mientras que la eutanasia es la administración activa de fármacos para producir la muerte en casos específicos, siendo un acto voluntario de disposición sobre la propia vida, intencional y reiterada30.

Dentro de las posibles ventajas referidas en la literatura es la muerte digna, calma y pacífica según la percepción de los familiares y la oportunidad de la familia para despedirse y participar en el proceso; entendiendo que la muerte es un momento inevitable, la tecnificación y la instrumentalización de la muerte hace que algunas de las familias de pacientes que fallecieron multisoportados en UCI, consideren que hubieran preferido una muerte más natural; otras familias por el contrario sienten alivio y la sensación de que se hizo todo lo posible. Ha habido debate sobre si el paciente en condición terminal o refractaria debe morir bajo sedación sin saber su estado o si debe ser despertado para despedirse de sus familiares, pero esto puede generar ansiedad y síntomas innecesarios31.

Las actitudes del personal envuelto en el procedimiento de la toma de decisión y la percepción que se tiene frente a las terapias fútiles es importante, podría plantearse para llevar a cabo el procedimiento, que en caso de futilidad fisiológica, el médico tiene el deber de informar al paciente y la familia sobre su juicio de futilidad y la decisión debería ser consensuada con la familia; aquí se refuerza en la literatura la necesidad de habilidades blandas en el intensivista para dar malas noticias con tacto, prudencia y empatía siendo asertivo con el paciente y la familia32.

Varios estudios han comparado la extubación terminal con la liberación ventilatoria progresiva también llamado destete terminal, como dos de los métodos disponibles para la retirada de la ventilación artificial. Un estudio evaluó las percepciones del personal médico y paramédico frente a estas prácticas, 46 UCI francesas participaron con 5 enfermeras y 5 médicos cada una, con un total de 451 respondedores anónimos. En este trabajo, el 45% de los participantes encontraron dos diferencias morales en los procedimientos influenciados por sus creencias personales frente a los dos procedimientos, los que preferían la retirada progresiva tenían percepciones desfavorables o conocimiento insuficiente frente a la extubación terminal, mientras que aquellos que prefirieron la extubación terminal percibían que favorece un proceso más natural de muerte con menos ambigüedad33. La extubación es aplicada en algunas UCI, mientras que otras unidades prefieren disminuir parámetros ventilatorios progresivamente sin remover el tubo orotraqueal. Un estudio analizó los decesos de pacientes en UCI después de una decisión de suspender soporte vital durante 2013, se propuso extubación terminal a los familiares de pacientes que cumplían dos condiciones: no tenían soporte vasoactivo y quienes tenían saturación de oxígeno normal con bajas fracciones de oxígeno34. Pacientes que tenían soporte vasopresor o requerimiento de oxígeno a dosis más altas (FiO2>50%) fueron llevados a destete ventilatorio definido por la reducción progresiva de la oxigenación y la descontinuación del soporte vasoactivo; ambos procedimientos se realizaron bajo sedación y analgesia medida por una escala validada (Cambridge Score). En este estudio 68 pacientes fallecieron después de una decisión de suspender soporte vital, 22 de ellos con extubación paliativa, todos los miembros de las familias aprobaron la decisión y estuvieron presentes en la habitación de UCI en el momento de la muerte, mientras que en el caso del destete progresivo solo el 69% estuvieron presentes; este estudio concluye que la extubación paliativa es ampliamente aprobada por los familiares cuando está indicado y les favorece acompañar al paciente en el momento de la muerte, ya que en la retirada progresiva el fallecimiento puede durar h o días y no siempre bajo la compañía de los seres queridos.

Otro punto a reflexionar es que disminuir paulatinamente los parámetros ventilatorios con un ascenso progresivo de la sedación hasta el fallecimiento es un acto más fácilmente aceptado y comprendido por el personal asistencial de cuidado intensivo, particularmente en Latinoamérica. Aunque este proceso al ser más lento, puede poner en duda el principio de justicia distributiva, ya que se le quita la oportunidad a un potencial paciente de acceder a una cama en UCI, que se encontraría con un paciente terminal que no se beneficia del uso del recurso.

También existe el dilema bioético de sacar al paciente de la UCI una vez se ha definido la retirada del soporte vital, en caso que el paciente no fallezca de inmediato; por una parte la familia puede percibir que egresar de la UCI y estar en una habitación es más amigable, tranquilo, sin tecnificación de la muerte o puede sentir que es injusto que lo saquen del lugar donde está el mejor cuidado y se sientan discriminados porque su familiar es un paciente «no recuperable, no merecedor de la estancia en UCI» todos estos procesos hacen parte de las reflexiones cotidianas de la práctica clínica en escenarios de fin de vida35.

En cuanto al duelo, es sabido que la muerte constituye un suceso biológico, pero también social, siendo un acontecimiento con muchas perspectivas y percepciones individuales, el proceso de morir en la UCI tiene implicaciones para el individuo, su familia y la sociedad36. Las creencias religiosas y espirituales son importantes en las decisiones de final de vida y el grupo tratante debe propender por respetar las creencias religiosas de paciente y familia. La iglesia católica y otras religiones se han pronunciado frente a la dignidad del moribundo y la proporcionalidad de los soportes. Es bien sabido que la religión católica se opone fervientemente a la eutanasia y la considera moralmente inaceptable, mientras que aprueba los actos paliativos hospitalarios y la retirada de los soportes vitales como parte de la proporcionalidad del tratamiento médico37; para muchas familias con fuertes creencias religiosas conocer que la extubación terminal no es eutanasia, puede ser información valiosa.

El papel del personal de la UCI en el cuidado de fin de vida

Un punto importante es que la formación en Bioética durante la carrera de Medicina es baja y el grado de especialización del personal que trabaja en las UCI es alto, los intensivistas tienen 12 a 14 años de formación superior, un gran número de profesionales que laboran en las UCI no recibieron la asignatura de Bioética en el transcurso de su formación, esto evidencia que los profesionales enfrentan situaciones difíciles que podrían ser facilitadas si son adecuadamente formados en Bioética38.

Las opiniones del personal no médico son parte fundamental de los procesos de fin de vida en UCI, un estudio mostró que las terapeutas respiratorias se quejaban de estar poco envueltas en las discusiones de fin de vida a pesar de desear estar en ellas, ya que se enfrentan a veces a situaciones difíciles o poco confortables, una encuesta aplicada en terapeutas respiratorias y fisioterapeutas que laboran en cuidado intensivo, mostró cómo se requiere más educación en cuidado de pacientes en estado terminal, donde está incluido la retirada del soporte ventilatorio en cualquiera de sus modalidades. Al ser el personal que más frecuentemente se enfrenta a la parte operativa de la extubación terminal, apagar el ventilador mecánico o la disminución paulatina del soporte ventilatorio, sus conflictos de valores, percepciones, actitudes y creencias son importantes39.

Por otra parte, se sabe que el personal de UCI es el más afectado por el síndrome de desgaste o burn out y que una de las causas encontradas son los conflictos de valores relacionados con la muerte en UCI40.

Es claro que la aproximación a cualquier debate sobre decisiones al final de la vida es complejo y la aproximación debe ser individualizada, las UCI están cambiando su modelo de atención desarrollando procesos para dar una atención más cálida e integral a conceptos conocidos como «humanización en la UCI, humanizando los cuidados intensivos o una UCI más humana»41. La dignidad en la muerte, el acompañamiento de los seres queridos, la muerte pacífica según la percepción de los familiares y la oportunidad familiar para despedirse y participar en el proceso son puntos en los que convergen las estrategias de humanización con los momentos de retiro de soportes vitales42. Hay marcada variabilidad en las medidas de fin de vida en diferentes hospitales, regiones, países, todas deben converger en el respeto de la dignidad humana, el respeto del cuerpo que está falleciendo y sus dolientes, así como en el respeto a ese sujeto o individuo que tiene una identidad, incluso cuando no tiene pronóstico vital ni funcional43.

Múltiples aspectos bioéticos se harán presentes en el procedimiento de la extubación paliativa, siendo parte de los dilemas que se viven a diario en la UCI como uno de los ejemplos de decisiones de final de vida. Autores como Beauchamp y Childress se han pronunciado mostrando la postura frente a la suspensión de las terapias de soporte vital, dentro del principio de la no maleficiencia y profundizan en las decisiones de fin de vida en escenarios como la UCI44. Este artículo no pretende ampliar el tema de autonomía y toma de decisiones dada la extensión de la reflexión que podría hacerse al respecto, sin embargo, frente a la toma de la decisión, la dificultad radica en que los pacientes que ya están intubados no tienen capacidad de decisión, ya sea por la alteración de conciencia dada, por la condición que los llevó a la intubación o porque están bajo efecto de sedantes y analgésicos. El papel de la familia es reconocido y en algunos países es tan importante como el consentimiento informado del mismo paciente. Sin embargo, el grupo tratante no puede perder de vista el mejor interés del paciente y considerar los tratamientos que brindan el mejor beneficio para el paciente que puede incluir la retirada de los soportes vitales45,46.

Extubación paliativa en tiempos de pandemia

La aparición de la pandemia por la COVID-19 genera una serie de retos adicionales en las UCI, dado que la emergencia de una enfermedad con alto riesgo de volverse crítica y con una letalidad mundial reportada cercana al 5% hace que sea más importante que nunca lograr un uso justo y una distribución equitativa de las camas de cuidado intensivo, evitando terapias fútiles en pacientes no recuperables y evaluando la necesidad de continuar el soporte vital artificial en pacientes que no se benefician de dichos tratamientos. La pandemia ha mostrado la cara más cruda de las decisiones de vida y muerte que se toman diariamente en los servicios de urgencias, las áreas de hospitalización y las unidades de pacientes críticos.

La aparición de la COVID-19 generó una rápida adecuación de los protocolos institucionales para integrar el cuidado paliativo de los pacientes en tiempos de pandemia, dado que otras condiciones como la edad y las comorbilidades fueron parte de los puntos a tener en cuenta en los pacientes con enfermedad severa por SARS-CoV-2 cuando incluso los mejores hospitales del mundo se dieron cuenta que los recursos para atención óptima eran limitados47.

Se sabe que la estancia en UCI de los pacientes con COVID-19 suele ser superior a una o dos semanas y que es clara la necesidad de maximizar el número de vidas salvadas, lo que hace que las decisiones busquen dar las mejores posibilidades para aquellos pacientes que tienen la más alta probabilidad de beneficiarse del cuidado intensivo. Las imágenes de los pacientes falleciendo en las puertas y pasillos de los hospitales, así como los rostros de los intensivistas del mundo y las publicaciones sobre las decisiones de fin de vida en momentos de alta presión son un claro ejemplo de la complejidad de estas decisiones de fin de vida.

Remover el tubo orotraqueal en pacientes sin indicación de ventilación mecánica porque no se benefician del soporte podría plantearse como la decisión acertada para poder ofrecer esa cama a una persona con mayores probabilidades de sobrevida. Sin embargo la generación de partículas por las secreciones y la cantidad de virus en forma de aerosoles que se expelería por la vía aérea; hacen que la extubación paliativa no sea una opción dado que aumentaría el riesgo de exposición al personal de salud y el riesgo nosocomial para los trabajadores de la salud. De hecho las guías de manejo del cadáver en SARS-CoV-2 indican al momento del fallecimiento dejar el tubo orotraqueal in situ, para evitar el riesgo para el personal de salud.

No poder ofrecer la extubación terminal al paciente con COVID-19 probablemente sea la realidad en la mayoría de los servicios de emergencias y cuidado intensivo por lo que sería preferible evitar intubar a los pacientes que no se benefician o en caso de irreversibilidad de la condición y que se considere futilidad fisiológica de la ventilación mecánica.

El cuidado paliativo y la toma de decisiones en pacientes en fin de vida también se han visto seriamente afectadas por la pandemia, haciendo importante el rol de cuidado paliativo en las decisiones de triaje, esas decisiones complejas deben tomarse de forma multidisciplinaria50. En los pacientes sin indicación de UCI evitar maniobras fútiles pero brindándoles cuidado paliativo de alta calidad, aliviando síntomas como ansiedad y dificultad respiratoria, así como ofrecer apoyo psicológico y espiritual para pacientes, familiares y profesionales de la salud envueltos en el proceso. La taquipnea y disnea deben evitarse porque generan mayor distrés y ansiedad a quienes lo perciben, por lo que el alivio sintomático también beneficia al equipo de atención en salud51–53.

Los principios éticos de Beauchamp y Childress, integrados en la UCI (beneficencia, no maleficencia, justicia y respeto por la autonomía) se hacen cruciales en condiciones de escasez del recurso. Siendo importante conocer los deseos de paciente y familiares idealmente en forma temprana de la atención especialmente en aquellos pacientes con riesgo de deterioro y muerte o con condiciones premórbidas. Las directrices previas o voluntades anticipadas pueden favorecer la toma de decisiones48,49.

En el primer pico de la pandemia, muchos hospitales y países mostraron que los recursos disponibles fueron insuficientes para permitir que todos los pacientes recibieran el tratamiento ideal requerido, los pilares fundamentales de la distribución de esos recursos deben incluir: la equidad, la búsqueda de preservar tantas vidas como sea posible y la protección del personal, así como un adecuado proceso de triaje.

La protección del personal de salud es fundamental porque son de particularmente alto riesgo de infección por coronavirus, pero al enfermarse el personal de salud, más muertes ocurrirán si se reduce la planta de trabajadores en salud y menos pacientes recibirán la atención óptima que necesitan; así que la extubación paliativa como estrategia de fin de vida, al aumentar la exposición de los médicos, enfermeras y terapeutas al virus en forma de aerosol, durante y después de la remoción del tubo, hacen que se limite la opción de realizar la extubación por compasión, excepto en escenarios donde estos factores se controlen. Por otra parte en momentos donde el ejercicio profesional se hace tan difícil, en condiciones extremas, con todo el estrés psicológico que viven los trabajadores del sector salud, se requiere que las decisiones a tomar tengan el menor estrés moral y el menor conflicto para el personal de salud que debe tomar estas y tantas otras disposiciones de fin de vida en situaciones de escasos recursos.

La pandemia por la COVID-19 pone además una presión adicional para todo el personal de las UCI que se enfrentan a una situación extrema, sin precedentes, donde las preciadas camas de UCI y los ventiladores han sido inferiores a la demanda, lo que hace que tomar estas decisiones puede aumentar el riesgo del síndrome de desgaste50,51.

Conclusiones

El principio de justicia distributiva aplicada al uso de los recursos hace que las camas disponibles para pacientes críticos sean ofertadas a quien más lo necesita, es decir pacientes con enfermedades o condiciones agudas potencialmente reversibles y tratables que se beneficien del multisoporte, que se pueda brindar en la UCI. Los pacientes con condiciones irreversibles, irrecuperables, con enfermedades terminales o condiciones intratables crónicas al igual que aquellos con directrices anticipatorias que no se conocían al momento de la intubación son potencialmente aptos para llevar a la suspensión de los soportes vitales y realizar una reorientación de los esfuerzos terapéuticos, a metas de bienestar y comodidad, así como al alivio de la disnea. Se requiere la creación de protocolos institucionales para cuidados de fin de vida que incluya la extubación paliativa. Dicho protocolo debe incluir el manejo psicológico de los familiares, pero también un adecuado protocolo de sedación, analgesia y control de los síntomas; además de un claro algoritmo que permita al grupo médico y paramédico sentirse cómodo con la estrategia. La UCI no puede perder de vista que los cuidados de fin de vida, una muerte digna y sin dolor hacen parte del continuo proceso del cuidado52.

La extubación al final de la vida permite la compañía de los seres queridos en el momento de la muerte, genera menos ambigüedad en la familia y en el personal y permite un menor tiempo entre el inicio de la limitación del esfuerzo terapéutico y el fallecimiento. Permite un mayor giro en cama ofertando el beneficio de la cama en cuidado intensivo a pacientes que se favorecen de la misma y asiste una muerte pacífica en una condición más natural, favoreciendo el duelo de los familiares, sin embargo, su aproximación debe ser individualizada. La extubación terminal suele ser aprobada por familiares y les permite estar presentes en el momento de la muerte en comparación con la disminución progresiva de los parámetros ventilatorios que puede durar mucho tiempo.

El concepto de futilidad y retiro de soportes vitales es relativamente nuevo en muchos países, el respeto a las creencias y el abordaje cultural son importantes dentro del contexto en el que se sitúa el paciente y sus familiares haciendo parte de las estrategias para humanizar la UCI53. La comunicación empática, asertiva y eficaz permite lograr un acuerdo y direccionar los cuidados para el beneficio del paciente. El concepto de muerte digna, cuando existen cada vez más escenarios donde los soportes vitales avanzados pueden postergarla, es un reto para la Bioética contemporánea54, ya que los clínicos necesitan cada vez más una integración transversal con la Bioética en su práctica diaria.

La pandemia por la COVID-19 genera además tensiones morales a discusión, ya que se requiere evitar prolongar los soportes vitales artificiales en aquellos pacientes con condiciones irrecuperables, que no se benefician de ingresar o continuar en cuidado intensivo por futilidad de las terapias, pero por otra parte es conocido que la remoción del tubo orotraqueal genera riesgo de aerosoles, lo que puede generar una mayor exposición para el personal de salud en el paciente con el virus SARS-CoV-2. Sin embargo la extubación por compasión permitiría también un menor tiempo de uso innecesario en paciente no recuperable o con enfermedad irreversible, dándole más pronto la oportunidad a otro potencial paciente de acceder a ese valioso y escaso recurso del ventilador mecánico y la cama en cuidado crítico, por lo que podría considerarse como una opción si hay elementos apropiados de protección personal, habitaciones con circulación de aire de presión negativa, acrílicos o plásticos de protección de aerosoles entre otros. El estrés emocional y la angustia frente a la toma de decisiones en tiempos de pandemia expone al trabajador de salud y más aún a aquellos que trabajan en áreas críticas al desgaste físico, emocional, a la despersonalización, la depresión y el aumento del riesgo de suicidio55,56. Puede ser preferible no intubar pacientes con muy mal pronóstico que remover el tubo orotraqueal donde además está el estrés relacionado con el riesgo que el médico, enfermera o terapeuta que realicen el proceso tengan mayor exposición al virus con riesgo de infección por el procedimiento.

En caso de decidirse la extubación por compasión dentro de las unidades de cuidado intensivo o cualquier otro escenario hospitalario, es fundamental la necesidad del acompañamiento emocional, así como un buen alivio de síntomas postextubación siendo garantes de una muerte serena y pacífica, dentro del deber médico de cuidar del dolor y del sufrimiento humano.

La protección del personal y evitar la exposición innecesaria a los aerosoles del virus hacen que en la pandemia por la COVID-19 la extubación terminal no sea una opción en la mayoría de los pacientes y que debe plantearse preferir la disminución progresiva del soporte vital artificial (ventilación mecánica, antibióticos y medicamentos vasoactivos) siempre garantizando el alivio de los síntomas, evitando el dolor y el sufrimiento. Sin embargo, no se puede perder de vista que ante la escasez de recursos en tiempos de pandemia, la extubación por compasión permitiría también un menor tiempo de uso innecesario en paciente no recuperable o con enfermedad irreversible, permitiendo un más rápido giro cama en cuidado intensivo, liberando un ventilador mecánico que podría beneficiar a personas con mayor probabilidad de sobrevida, así extubar al paciente terminal con SARS-CoV-2 daría más pronto la oportunidad a otro potencial paciente de acceder a los soportes vitales que requieren los casos severos de COVID-19 como son el ventilador mecánico y la cama en cuidado crítico, por lo que podría considerarse como una opción si hay elementos apropiados de protección personal para los trabajadores de la salud, habitaciones con circulación de aire de presión negativa, acrílicos o plásticos de protección de aerosoles entre otros.

Conflicto de intereses

La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.

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