Ideal time for thromboprophylaxis initiation (TI) in subarachnoid hemorrhage (SAH) patients remains elusive as evidence is scarce and anticoagulation could have harmful effects on hemorrhage risk, but beneficial effects on delayed cerebral ischemia (DCI), as micro-thrombosis is part of its pathophysiology. We aimed to assess the effects of time to TI on the incidence of brain hemorrhages, DCI, thromboembolic events and death in patients with SAH treated in the ICU.
MethodsRetrospective cohort study of SAH patients that received thromboprophylaxis during ICU stay between 2011 and 2020, at a tertiary care university hospital. We excluded patients without aneurysmal control. All outcomes were assessed until hospital discharge. We used multivariable logistic regression and time-to-event models to assess the association of TI from aneurysm control with the occurrence of intracranial hemorrhages, thromboembolic events, DCI and death; and explored differences in outcomes between early vs delayed TI using different cut-off points (24, 48 and 72h). Adjusted odds ratios (aOR) and hazard ratios (aHR) with 95% confidence intervals (CI) are reported.
Results138 patients were included for analyses. Overall, patients were around 58 years of age, 30.4% had high grade SAH according to WFNS=4 or 5, and all patients received enoxaparin for thromboprophylaxis, with a median (IQR) TI after aneurysm control of 3 (2–5) days. TI did not had an effect on risk of hemorrhage (aOR=0.97, CI: 0.82–1.14), DCI (aOR=0.93, CI: 0.83–1.04) or death (aOR=0.98, CI: 0.85–1.12). We found no effect of early vs delayed TI on the incidence of DCI with any of the different cut-off point definitions (aHR=∼0.85, CI: ∼0.45–1.65).
ConclusionsVariation in the timing of thromboprophylaxis initiation after aneurysm control did not influence hemorrhagic events, DCI or mortality. Our findings support earlier adoption of LMWH once surgical or endovascular control has been confirmed and no contraindications are present. Prospective trials are needed to establish whether ultra-early initiation could confer any neuroprotective benefits.
El momento ideal para el inicio de la tromboprofilaxis (TI) en pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) sigue siendo incierto, ya que la evidencia es limitada. La anticoagulación podría tener efectos perjudiciales sobre el riesgo de hemorragia, pero también efectos beneficiosos sobre la isquemia cerebral tardía (ICT), dado que la microtrombosis forma parte de su fisiopatología. Nuestro objetivo fue evaluar el efecto del tiempo hasta el inicio de la tromboprofilaxis sobre la incidencia de hemorragias cerebrales, ICT, eventos tromboembólicos y muerte en pacientes con HSA tratados en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
MétodosEstudio de cohorte retrospectivo de pacientes con HSA que recibieron tromboprofilaxis durante su estancia en UCI entre 2011 y 2020, en un hospital universitario de alta complejidad. Se excluyeron los pacientes sin control del aneurisma. Todos los desenlaces se evaluaron hasta el alta hospitalaria. Se utilizaron modelos de regresión logística multivariable y modelos de tiempo hasta el evento para evaluar la asociación entre el TI desde el control del aneurisma y la aparición de hemorragias intracraneales, eventos tromboembólicos, ICT y muerte. Además, se exploraron diferencias en los desenlaces entre TI temprano versus tardío utilizando diferentes puntos de corte (24, 48 y 72 horas). Se reportan odds ratios ajustados (aOR) y hazard ratios ajustados (aHR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.
ResultadosSe incluyeron 138 pacientes en el análisis. En general, los pacientes tenían una edad aproximada de 58 años, el 30,4% presentaba HSA de alto grado según WFNS (4 o 5), y todos recibieron enoxaparina como tromboprofilaxis, con una mediana (RIC) de TI tras el control del aneurisma de 3 (2–5) días. El TI no tuvo efecto sobre el riesgo de hemorragia (aOR=0,97; IC: 0,82–1,14), ICT (aOR=0,93; IC: 0,83–1,04) ni muerte (aOR=0,98; IC: 0,85–1,12). No se encontró efecto del TI temprano versus tardío sobre la incidencia de ICT con ninguno de los diferentes puntos de corte (aHR≈0,85; IC≈0,45–1,65).
ConclusionesLa variación en el momento de inicio de la tromboprofilaxis tras el control del aneurisma no influyó en los eventos hemorrágicos, la ICT ni la mortalidad. Nuestros hallazgos respaldan la adopción más temprana de heparinas de bajo peso molecular una vez confirmado el control quirúrgico o endovascular y en ausencia de contraindicaciones. Se requieren estudios prospectivos para establecer si un inicio ultra-temprano podría conferir beneficios neuroprotectores.
