Consenso colombiano de síndrome de dificultad respiratoria aguda 2026

Resumen

Introducción

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes críticos y constituye un desafío diagnóstico y terapéutico debido a su heterogeneidad clínica, fisiológica y biológica. Este Consenso Colombiano tiene como objetivo desarrollar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para orientar el diagnóstico y el manejo del SDRA en adultos en diferentes contextos asistenciales.

Métodos

Se desarrolló un consenso estructurado basado en metodología Delphi modificado. Se conformó panel multidisciplinario de expertos en cuidado intensivo, neumología, ginecología, terapia respiratoria y áreas afines. Se formularon preguntas clínicas, se revisó la literatura, se elaboró síntesis de evidencia y finalmente se generaron recomendaciones sometidas a revisión anónima, discusión y graduación de la certeza de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones utilizando la metodología GRADE.

Resultados

El consenso aborda una definición integrada del SDRA e incorpora recomendaciones específicas para su aplicación en escenarios con recursos limitados y en pacientes atendidos a gran altitud. Asimismo, incluye recomendaciones sobre el empleo de índices de oxigenación, biomarcadores, estudios de imagen, ultrasonido pulmonar y monitoreo fisiológico para optimizar el diagnóstico y la estratificación de los pacientes. En relación con el tratamiento, se formularon recomendaciones sobre soporte respiratorio no invasivo e invasivo, ventilación mecánica protectora, titulación individualizada de la PEEP, presión de conducción, poder mecánico, posición prona, bloqueo neuromuscular, movilización temprana, uso de corticosteroides, estrategias de rescate, soporte extracorpóreo, sedación, destete de la ventilación mecánica y seguimiento de los sobrevivientes.

Conclusiones

Las recomendaciones deben interpretarse como orientaciones flexibles, no como estándares rígidos, y adaptarse a la disponibilidad de recursos, el nivel de complejidad y las características individuales de cada paciente. Este consenso busca promover una práctica clínica homogénea, contextualizada y basada en evidencia para mejorar la toma de decisiones en el SDRA.

Abstract

Introduction

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) remains one of the leading causes of morbidity and mortality in critically ill patients and constitutes a diagnostic and therapeutic challenge due to its clinical, physiological, and biological heterogeneity. The objective of this Colombian Consensus is to develop evidence-based recommendations to guide the diagnosis and management of ARDS in adults across different healthcare settings.

Methods

A structured consensus was developed using a modified Delphi methodology. A multidisciplinary panel of experts in intensive care, pulmonology, gynecology, respiratory therapy, and related fields was formed. Clinical questions were formulated, the literature was reviewed, evidence synthesis was prepared, and finally, recommendations were generated. These recommendations underwent anonymous review, discussion, and grading of the certainty of evidence and strength of recommendations using the GRADE methodology.

Results

The consensus addresses an integrated definition of ARDS and incorporates specific recommendations for its application in resource-limited settings and in patients treated at high altitudes. Likewise, it includes recommendations on the use of oxygenation indices, biomarkers, imaging studies, lung ultrasound, and physiological monitoring to optimize patient diagnosis and stratification. Regarding treatment, recommendations were formulated on non-invasive and invasive respiratory support, protective mechanical ventilation, individualized PEEP titration, driving pressure, mechanical power, prone positioning, neuromuscular blockade, early mobilization, corticosteroid use, rescue strategies, extracorporeal support, sedation, weaning from mechanical ventilation, and follow-up of survivors.

Conclusions

The recommendations should be interpreted as flexible guidelines rather than rigid standards, and should be adapted to resource availability, level of complexity, and individual patient characteristics. This consensus aims to promote a homogeneous, contextualized, and evidence-based clinical practice to improve decision-making in ARDS.

Introducción

El consenso nacional tiene como objetivo proporcionar un marco basado en la evidencia para el abordaje diagnóstico y terapéutico de adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Sus recomendaciones buscan orientar las decisiones en la atención de pacientes, reconociendo su heterogeneidad. Dada la naturaleza multifactorial del SDRA y el conocimiento actual, es necesario considerar las características individuales y sus interacciones. Por ello, estas recomendaciones no deben interpretarse como normas rígidas ni estándares obligatorios, sino como guías flexibles que podrán adaptarse a medida que avancen la identificación de fenotipos y la genotipificación, permitiendo en el futuro definir tratamientos y estrategias ventilatorias más específicos. Este consenso es el resultado de un proceso riguroso de formulación de preguntas y revisión de la literatura científica, con la participación de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, y otras sociedades científicas. Este consenso tiene como propósito evaluar la evidencia disponible sobre los criterios diagnósticos del SDRA, actualizar y unificar su definición en el contexto clínico actual, y establecer recomendaciones para el manejo ventilatorio, no ventilatorio y farmacológico en pacientes adultos. Su alcance incluye la atención integral del paciente con SDRA en diferentes niveles de complejidad y contextos asistenciales, considerando particularidades como la disponibilidad de recursos y escenarios especiales. Está dirigido a médicos intensivistas, internistas, neumólogos, anestesiólogos, terapeutas respiratorios y otros profesionales de la salud involucrados en el cuidado de pacientes críticos, con el fin de orientar la toma de decisiones clínicas y promover una práctica basada en evidencia y consenso.

Objetivo

Desarrollar recomendaciones por consenso, basadas en la mejor evidencia disponible, para el diagnóstico y manejo del SDRA en adultos, con el fin de orientar la práctica clínica y mejorar los desenlaces en diferentes contextos asistenciales.

Metodología

Se empleó una metodología de consenso estructurada basada en el método Delphi modificado, con el objetivo de formular recomendaciones a partir de la mejor evidencia disponible y la experiencia de expertos. El panel estuvo conformado por especialistas en cuidado intensivo y neumología, seleccionados por su trayectoria clínica, académica, miembros de las sociedades científicas participantes. Cada pregunta clínica fue asignada a un experto responsable, quien elaboró una síntesis de la evidencia y una propuesta inicial de recomendación. Estas propuestas fueron sometidas a revisión por pares de manera anónima, con el fin de garantizar una evaluación independiente y reducir sesgos. Posteriormente, los comentarios y sugerencias fueron integrados en una versión ajustada, que fue discutida hasta alcanzar el consenso. Finalmente, las recomendaciones fueron consolidadas y validadas en una reunión plenaria del grupo, asegurando coherencia metodológica, consistencia en la redacción y alineación con la metodología GRADE.

Evaluación GRADE

Cada recomendación fue elaborada con base en la mejor evidencia disponible y graduada según la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), la cual considera cuatro dominios fundamentales para definir su dirección y fuerza: a) el balance entre beneficios, riesgos e inconvenientes de las intervenciones, b) la certeza en la magnitud del efecto sobre desenlaces clínicamente relevantes (calidad global de la evidencia), c) los valores y preferencias de los pacientes y d) el uso de recursos y costos¹. En este contexto, las recomendaciones pueden clasificarse como fuertes o débiles, a favor o en contra de una intervención. Es importante destacar que la calidad de la evidencia no determina de forma directa la fuerza de la recomendación, ya que una evidencia de baja calidad no excluye una recomendación fuerte, ni una evidencia de alta calidad la garantiza; en su formulación también influyen factores como la experiencia clínica y la factibilidad en distintos contextos. Para asegurar consistencia en la redacción, se adoptó el lenguaje propuesto por GRADE: las recomendaciones fuertes se expresan con el término «se recomienda», mientras que las débiles se formulan como «se sugiere»². En aquellos escenarios en los que no se identificó evidencia suficiente o la evidencia disponible no permitía establecer una recomendación a favor o en contra de una intervención, pero el grupo de expertos consideró relevante emitir una orientación clínica, se formularon recomendaciones de buena práctica clínica. Estas se basan en la experiencia y el juicio experto del panel y se identifican en el documento como N.A., indicando que no cuentan con una gradación según la metodología GRADE»¹. El resumen de las preguntas y recomendaciones del consenso se encuentran en el Anexo A.

Definición del síndrome de dificultad respiratoria aguda

Pregunta 1: En pacientes con sospecha de SDRA, ¿qué criterios diagnósticos deben emplearse para su identificación y clasificación, considerando diferentes contextos clínicos y disponibilidad de recursos?

Recomendaciones

• 1.

  Se recomienda utilizar una definición integrada de SDRA: definición de Berlín en pacientes intubados o con presión positiva al final de la espiración (PEEP)/presión continua en la vía aérea (CPAP) ≥ 5 cmH₂O, y definición global 2024 en pacientes no intubados con HFNO ≥ 30 L/min, para favorecer el diagnóstico oportuno y disminuir el subdiagnóstico. (1A)

• 2.

  Se sugiere utilizar la definición basada en la modificación de Kigali para estandarizar el diagnóstico del SDRA en diversos contextos clínicos, incluidos aquellos con recursos limitados. Esta definición incorpora el uso del ultrasonido pulmonar (UP), la relación SpO₂/FiO₂ como criterio diagnóstico alternativo y la evaluación del soporte respiratorio no invasivo, además de parámetros tradicionales como la relación PaO₂/FiO₂ y el nivel de PEEP. (2B)

• 3.

  Se sugiere utilizar definiciones adaptadas de SDRA en escenarios ubicados por encima de los 2000 msnm, ajustando los umbrales de PaO₂/FiO₂ según la presión barométrica local, de acuerdo con las recomendaciones del consenso internacional de FEPIMCTI. (2B)

Justificación

El SDRA es una complicación grave en pacientes críticos, caracterizada por infiltrados pulmonares bilaterales no relacionados con insuficiencia cardiaca e hipoxemia de inicio súbito. Luego de más de 50 años de investigación, el SDRA continúa siendo un desafío clínico con alta mortalidad^2,3. La evidencia actual destaca la importancia del reconocimiento temprano y del manejo adecuado, priorizando la ventilación protectora, el uso de la posición prono en casos moderados a graves y terapias específicas, como la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en pacientes seleccionados por su compromiso refractario^4,5.

La definición de SDRA ha evolucionado para mejorar su capacidad de identificar pacientes con disfunción pulmonar grave y su aplicación en la práctica clínica, aunque persisten debates sobre su precisión y utilidad^6,7. La incorporación de biomarcadores y perfiles genéticos en la definición podría dar lugar a un enfoque personalizado. Los hallazgos registrados en publicaciones recientes han permitido caracterizar subfenotipos de SDRA, lo que sugiere que la implementación de tratamientos específicos podría mejorar los resultados y reducir los riesgos asociados con terapias generalizadas. Sin embargo, en la actualidad aún no se contemplan de manera estandarizada estrategias terapéuticas basadas en estos subfenotipos.

Evolución de la definición del síndrome de dificultad respiratoria aguda

El SDRA fue descrito por primera vez en 1967 como un cuadro de hipoxemia, taquipnea y disminución de la distensibilidad pulmonar debido a diversas causas (fig. 1)⁸. Esta definición contribuyó a su reconocimiento y manejo temprano, y se basó únicamente en signos clínicos e imágenes torácicas, sin lograr la diferenciación de otras patologías pulmonares, omitiendo variables clave como la PEEP (tabla 1).

Figura 1.

Evolución de criterios y definición de SDRA.

Tabla 1.

Variables fisiológicas involucradas en el monitoreo y soporte ventilatorio de pacientes con SDRA

Puntos de corte de variables fisiológicas asociadas a pronóstico en SDRA
Variable pronóstica	Fórmulas	Punto de corte asociado con incremento de la mortalidad
Relación P/FP	P/FP=PaO2×10FIO2×PEEP	SDRA leve 201-300 mmHg/cmH2O
		SDRA moderado 101-200 mmHg/cmH2O
		SDRA grave < 100 mmHg/cmH2O
Índice de oxigenación	OI=FIO2×mean Paw×100PaO2	> 15-16
Índice de saturación de oxígeno	OSI=FIO2×mean Paw×100SpO2	> 11-12
Fracción de espacio muerto/volumen corriente	VD/VT=PaCO2−PE¯CO2PaCO2	> 0,57-0,60
Relación ventilatoria	VR=minute ventilation mL min×PaCO2predicted body weight kg×100×37.5	> 2,00-2,06
Presión de conducción	ΔP = Pplateau – PEEP	> 14-15 cmH2O
Poder mecánico	MPVCV=  0.098  ×RR  ×  VT2  ×    ×  ELRS+ RR×  1  +  I :   E60    ×   I :   E  × Raw + VT  ×  PEEP	> 17 J/min

EL_RS: elaastancia del sistema respiratorio; meanP_aw: presión media de la vía aérea; MP: poder mecánico; minute ventilation: ventilación minuto; P_plateau: presión meseta; predicted body weight: peso corporal predicho; R_aw: resistencia de la vía aérea; RR: frecuencia respiratoria.

En 1988, se introdujo la puntuación de lesión pulmonar (LIS) para cuantificar la gravedad del SDRA⁹, la cual incorporó parámetros clínicos y fisiológicos, incluyendo la PEEP y la relación PaO₂/FiO₂ para evaluar la alteración en la oxigenación. Sin embargo, su dependencia de criterios radiográficos subjetivos y su enfoque estático limitaban su capacidad para reflejar la progresión dinámica del SDRA.

En 1994, la definición de la Conferencia de Consenso Americano-Europea (AECC)¹⁰ refinó los criterios diagnósticos al incluir la gravedad radiográfica, la distensibilidad respiratoria y la PEEP. También estratificó la gravedad según la relación PaO₂/FiO₂, aunque mantuvo algunas limitaciones como la interpretación subjetiva de imágenes y la omisión de parámetros clínicos esenciales.

La definición de Berlín en 2012 abordó estas limitaciones al aclarar los criterios de opacidades bilaterales, definir el tiempo de inicio de la hipoxemia e incorporar un umbral de la PEEP. En 2015, se propuso un requisito adicional: que el deterioro en la oxigenación persistiera con PEEP ≥ 10 cmH₂O durante 24 horas, lo que mejoraba la estratificación de la gravedad, pero podía retrasar el diagnóstico y la intervención¹¹.

En 2016, se propuso en Kigali una adaptación de la definición de Berlín a entornos con recursos limitados, eliminando el requisito de PEEP, estableciendo un umbral de SpO₂/FiO₂ ≤ 315 y permitiendo el uso del UP como herramienta diagnóstica. La definición global más reciente, basada en esta modificación, busca estandarizar los criterios en diferentes sistemas de salud¹². Este nuevo marco incorporó modalidades de soporte respiratorio no invasivo, como la cánula nasal de alto flujo (HFNO); además, mantuvo la relación PaO₂/FiO₂, agregó la consideración adicional de la relación SpO₂/FiO₂ y enfatizó el uso del UP, promoviendo una mayor flexibilidad diagnóstica. (fig. 1)

Aunque el SDRA continúa definiéndose principalmente con los criterios de Berlín, estos fueron establecidos para condiciones a nivel del mar y no contempla las adaptaciones fisiológicas asociadas a la hipobaria, ni a la disminución de la presión barométrica en altitudes superiores a 2.000 msnm. Dado que en estas condiciones la PaO₂ basal de los individuos sanos es fisiológicamente menor, la aplicación de los mismos puntos de corte puede conducir a una sobreestimación de la gravedad del SDRA^13,14.

La definición integrada de SDRA, implica considerar el diagnóstico cuando exista:

Inicio agudo, dentro de los siete días posteriores a compromiso clínico pulmonar conocido o al empeoramiento de síntomas respiratorios.

Opacidades bilaterales en radiografía o tomografía computarizada (TC) de tórax, no explicadas completamente por derrame pleural, colapso lobar/pulmonar o nódulos; en contextos apropiados, el UP puede apoyar la identificación de pérdida bilateral de aireación.

Edema pulmonar no explicado primariamente por insuficiencia cardiaca o sobrecarga hídrica, e hipoxemia definida por:

• -

  Pacientes intubados o con ventilación con PEEP/CPAP ≥ 5 cmH₂O: usar criterios de Berlín con PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mmHg

• -

  Pacientes no intubados con HFNO ≥ 30 L/min: diagnosticar SDRA si presentan PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mmHg o SpO₂/FiO₂ ≤ 315 cuando SpO₂ ≤ 97%

Diversos autores han evaluado la pertinencia de adaptar los criterios diagnósticos del SDRA a escenarios de altitud. En un estudio observacional realizado en Bogotá (2.600 msnm), se demostró que los valores basales de PaO₂/FiO₂ son significativamente inferiores a los observados a nivel del mar, lo que respalda la necesidad de recalibrar los umbrales diagnósticos en este contexto. Además, se ha señalado que la aplicación estricta de la definición de Berlín en la altura podría conducir al sobrediagnóstico de SDRA moderado y grave en pacientes cuya hipoxemia estaría más relacionada con la altitud que con un proceso alveolo intersticial agudo¹⁵. En la misma línea, estudios realizados en cohortes peruanas por encima de 3.200 msnm documentaron discrepancias similares, lo que refuerza la necesidad de establecer definiciones contextualizadas. Asimismo, revisiones recientes coinciden en la importancia de incorporar variables fisiológicas propias de la hipoxia hipobárica en la caracterización del SDRA¹⁶.

En 2025, el Comité de Expertos en Medicina Crítica en Altitud de la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva¹¹ publicó un consenso internacional en el que se reconoce expresamente la carencia de definiciones específicas y se proponen cinco definiciones y cuatro recomendaciones clave para el abordaje del paciente crítico en altura. Establece criterios diferenciados respecto al nivel del mar, subrayando que la estandarización es necesaria para evitar errores en la clasificación de insuficiencia respiratoria aguda (ARF) y SDRA. Este documento refuerza la evidencia regional previa y constituye un punto de partida sólido hacia la construcción de una definición internacional del SDRA en altura¹³.

La evidencia disponible proviene en su mayoría de estudios observacionales realizados en ciudades andinas (Bogotá, Cusco, La Paz), con un número limitado de pacientes. No existen ensayos clínicos aleatorizados (RCT) que comparen directamente la utilidad diagnóstica de la definición de Berlín frente a adaptaciones a la altura. Sin embargo, la consistencia de hallazgos entre distintos grupos latinoamericanos y europeos que han trabajado en altura proporciona una señal indirecta de certeza moderada respecto a la necesidad de ajuste¹⁷. A nivel internacional, las guías de la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) y la American Thoracic Society (ATS) reconocen que la interpretación de la relación PaO₂/FiO₂ debe considerar la presión barométrica local, aunque aún no han generado definiciones específicas para la altura^4,5.

Pregunta 2: En pacientes con SDRA, ¿cuál es la utilidad de la biopsia pulmonar para el diagnóstico, la identificación etiológica y la toma de decisiones terapéuticas?

Recomendaciones

• 1.

  Se recomienda no utilizar la biopsia pulmonar para descartar o confirmar la presencia de daño alveolar difuso (DAD). (1A)

• 2.

  Se sugiere considerar la realización de biopsia pulmonar en pacientes con SDRA de etiología no esclarecida, con progresión clínica o ausencia de mejoría pese al manejo estándar, y en quienes se requiere confirmación diagnóstica, especialmente cuando no es posible realizar pruebas diagnósticas alternativas, como el lavado broncoalveolar. (2B)

Justificación

El SDRA puede desencadenarse por noxas pulmonares o sistémicas, por lo que identificar el factor precipitante es fundamental, dado que el tratamiento de la causa infecciosa o inflamatoria subyacente constituye un objetivo terapéutico central^18,19 Asimismo, la identificación de factores de riesgo es clave para sustentar el diagnóstico^20,21.

Debe considerarse, además, que diversas entidades pueden presentar hallazgos clínicos y radiológicos similares a los del SDRA, aunque con implicaciones terapéuticas diferentes³. Entre ellas se incluyen la neumonía intersticial idiopática aguda, las vasculitis pulmonares, la proteinosis alveolar, la neumonía eosinofílica aguda, la neumonitis por hipersensibilidad, la hemorragia alveolar y la neumonía organizada. En casos de falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano empírico o de inmunocompromiso con necesidad de diagnóstico microbiológico o histopatológico específico, puede plantearse la biopsia pulmonar, pese a los riesgos inherentes de un procedimiento invasivo en pacientes críticamente enfermos²².

Katzenstein et al. introdujeron el concepto de DAD para describir el patrón histopatológico pulmonar asociado a diversas noxas. Este patrón incluye congestión capilar, atelectasia, hemorragia alveolar y edema pulmonar; en pacientes con mayor sobrevida, también se observan membranas hialinas, hiperplasia epitelial y edema intersticial²³. Estos hallazgos permitieron establecer la relación entre el SDRA y el DAD. Sin embargo, el DAD no está presente de forma universal, por lo que debe entenderse como un patrón útil para explicar la fisiopatología de un grupo heterogéneo de lesiones pulmonares, y no como un hallazgo exclusivo del SDRA.

Ni la definición del AECC (1994) ni la de Berlín (2012) incluyeron criterios histopatológicos para el diagnóstico de SDRA^3,10. Estudios de validación frente a hallazgos de autopsia han mostrado una correlación solo moderada entre las definiciones clínicas y la presencia de DAD. En la cohorte de Esteban et al.²⁴, la definición del AECC mostró sensibilidad de 74% y especificidad de 84% para predecir DAD post mortem. De forma similar, Thille et al. encontraron que, aunque la definición de Berlín tuvo alta sensibilidad (89%), su especificidad fue limitada (63%), y solo el 45% de los pacientes que cumplían criterios clínicos de SDRA presentaban DAD²⁵. Estos hallazgos confirman que el SDRA no es equivalente al diagnóstico histopatológico de DAD.

La biopsia pulmonar abierta (BPA) puede considerarse en pacientes con ARF y sospecha de SDRA cuando se busca identificar el evento desencadenante o descartar diagnósticos alternativos, especialmente ante presentaciones atípicas o falta de respuesta al tratamiento empírico. En series observacionales previas a la definición de Berlín, la biopsia permitió establecer diagnósticos distintos de DAD en una proporción importante de casos, incluyendo infecciones específicas²⁶ hemorragia alveolar difusa, neumonía organizada y bronquiolitis. Además, sus resultados motivaron cambios terapéuticos frecuentes²⁷. No obstante, la evidencia proviene de poblaciones altamente seleccionadas, lo que limita su generalización.

Estudios de Papazian et al. evaluaron el papel de la BPA en pacientes con SDRA persistente, especialmente cuando no se identificaba la causa y se consideraba el uso de corticosteroides en fases fibroproliferativas. En la serie inicial de 36 pacientes, la biopsia se realizó después del quinto día de evolución y permitió identificar fibrosis en varios casos, así como diagnósticos alternativos o concomitantes, entre ellos neumonía por citomegalovirus (CMV), lupus eritematoso sistémico, granulomatosis con poliangeítis, tuberculosis y carcinoma bronquioloalveolar. En la mayoría de los pacientes, estos hallazgos motivaron cambios terapéuticos, principalmente el inicio de ganciclovir o corticosteroides²⁸. Posteriormente, en un estudio prospectivo de 100 pacientes con SDRA persistente, la BPA mostró fibrosis en más de la mitad de los casos, e infección en cerca del 60%, siendo el CMV el hallazgo infeccioso más frecuente. En conjunto, estos estudios sugieren que la BPA puede aportar información diagnóstica relevante y modificar la conducta terapéutica en pacientes seleccionados²⁹.

La biopsia pulmonar transbronquial (BPT) puede considerarse una alternativa para la obtención de tejido pulmonar, aunque la evidencia que respalda su uso es limitada. Si bien inicialmente se consideró contraindicada en pacientes bajo ventilación mecánica (VM)³⁰, algunas series de casos sugieren una seguridad relativa, con rendimiento diagnóstico variable y se han descrito tasas de neumotórax entre 1% y 23% y de sangrado clínicamente relevante entre 2% y 20% sin embargo, su utilidad actual en este contexto permanece incierta³¹.

La biopsia pulmonar debe reservarse para pacientes en quienes la evaluación diagnóstica inicial no sea concluyente y exista alta sospecha de un diagnóstico alternativo al SDRA. No se recomienda su realización con el único propósito de confirmar DAD.

Pregunta 3: En pacientes con SDRA, ¿cuál es la utilidad de los índices de oxigenación, como la relación SpO₂/FiO₂ y PaO₂/FiO₂, para la evaluación de la gravedad y el seguimiento clínico?

Recomendación

• 1.

  Se recomienda usar la PaO₂/FiO₂ como estándar para clasificar la gravedad y monitorizar el SDRA. La SpO₂/FiO₂ puede emplearse como alternativa válida para evaluar la hipoxemia y la severidad cuando la SpO₂ ≤97%, aun cuando se disponga de gasometría arterial, teniendo en cuenta las limitaciones inherentes de la oximetría de pulso. (1B)

Justificación

Se ha propuesto la medición de la SpO₂/FiO₂ como alternativa en la monitorización no invasiva de la oxigenación, que no requiere la toma de gases arteriales, con el fin de disminuir costos, el dolor causado a los pacientes y las complicaciones relacionadas con la punción, pese a las limitaciones conocidas de la oximetría de pulso. No obstante, la mayoría de la evidencia proviene de estudios observacionales⁶.

Rice et al. compararon los índices PaO₂/FiO₂ frente a SpO₂/FiO₂ en los pacientes del National Heart, Lung and Blood Institute ARDS Network Trial, y plantearon que la relación SpO₂/FiO₂ podría ser utilizada como sustituto de la relación PaO₂/FiO₂ en el diagnóstico de lesión pulmonar aguda/síndrome de dificultad respiratoria aguda (LPA/SDRA) debido a que se encontró una correlación entre los valores de SpO₂/FiO₂ y PaO₂/FiO₂, aunque la mayoría de estos pacientes vivían en poblaciones con alturas inferiores a los 1.000 msnm³² y los puntos de corte para clasificar la gravedad podrían requerir el ajuste según la altura a la cual se encuentra la población en la que viven los pacientes. Algunos estudios han mostrado que los puntos de corte son distintos a diferentes alturas¹⁴.

Además, el rendimiento para clasificar la gravedad del SDRA disminuye en pacientes de raza negra, con hiperbilirrubinemia o anemia grave. Otra limitación es el uso de la SpO₂/FiO₂ en lugar de la PaO₂/FiO₂, tanto para la clasificación como para el seguimiento de los pacientes con SDRA cuando presentan hipoxemia grave³³.

Pregunta 4: En pacientes con SDRA, ¿cuál es la utilidad de la medición de la presión transpulmonar (PTP) y la presión esofágica (Pes) para guiar el manejo ventilatorio y mejorar los desenlaces clínicos?

Recomendación

• 1.

  Se sugiere la monitorización de la Pes mediante balón esofágico en pacientes con SDRA, particularmente en aquellos con alteraciones significativas de la elastancia de la pared torácica, con el fin de estimar la PTP y guiar la titulación de la PEEP. (2C)

Justificación

La presión pleural (Ppl) es una medida fisiológica fundamental, pero, dada la imposibilidad práctica de medirla de manera directa, se ha tomado la Pes como variable subrogada. La medición de la Ppl a través de la Pes permite el cálculo de la PTP (PTP = (Palv- Ppl))³⁴.

La respiración, tanto espontánea como en VM, conduce a un incremento en la PTP. Así, en respiración espontánea, la PTP aumenta por disminución de la Ppl producida por la contracción de los músculos inspiratorios. Por el contrario, en VM, la PTP aumenta por un incremento en la presión alveolar (Palv) producido por el ventilador, por otra parte, la VM permite ganar tiempo mientras se corrige la causa de la falla ventilatoria, además, contribuye al restablecimiento del intercambio gaseoso y a la reducción del trabajo respiratorio (WOB) al disminuir la carga de los músculos respiratorios. Conocer los determinantes del WOB facilita la programación de la VM y la evaluación de la preparación del paciente para su liberación^35–40.

Durante la VM el aumento de volumen pulmonar durante la inspiración puede generarse de tres maneras: por acción aislada del ventilador, mediante presión positiva en la vía aérea durante la insuflación pasiva en modos controlados; por acción exclusiva de los músculos respiratorios del paciente, como ocurre en la respiración espontánea no asistida; o por una combinación de ambas, como sucede en la VM asistida^36,37.

Para obtener mediciones confiables, el balón esofágico debe colocarse adecuadamente en el tercio inferior del esófago y verificarse mediante la prueba de oclusión, en la que los cambios de Pes y de la vía aérea deben ser equivalentes en condiciones de flujo cero^34,41,42. Estudios de validación han mostrado que, cuando se calibra correctamente, la PE refleja de manera razonable la Ppl en las regiones pulmonares medias y dependientes, respaldando su utilidad fisiológica y clínica⁴³.

Desde el punto de vista mecánico, la Pes permite una evaluación más precisa del estrés pulmonar, la sobredistensión y la presión de conducción transpulmonar que las mediciones basadas únicamente en la presión de la vía aérea. La medición directa de la Pes refleja mejor las regiones dependientes, mientras que los cálculos ajustados por elastancia se aproximan más a las regiones no dependientes, donde el riesgo de sobredistensión es mayor^44–46. Además, la Pes permite estimar la presión transmural vascular, lo que puede ser útil para identificar distensión vascular y riesgo de edema pulmonar, especialmente en pacientes con esfuerzo inspiratorio espontáneo^34,47. Asimismo, la presión de conducción transpulmonar podría ser más útil que la ΔP convencional en pacientes con obesidad o hipertensión abdominal, en quienes la mecánica de la pared torácica modifica la interpretación de las variables respiratorias habituales^45,48–51.

Aunque la evidencia clínica todavía es limitada, la Pes puede aportar información valiosa para individualizar la VM y la titulación de la PEEP en subgrupos específicos de pacientes con SDRA. Los RCT no han demostrado beneficios concluyentes en mortalidad o estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) frente a estrategias convencionales basadas en tablas PEEP/FiO₂⁵², sin embargo, análisis posteriores sugieren que mantener una PTP espiratoria entre 0 y 2 cmH₂O podría asociarse con mejores desenlaces, particularmente en pacientes con aumento de la elastancia de la pared torácica⁵². En conjunto, estos hallazgos apoyan el uso de la Pes como una herramienta complementaria para una monitorización fisiológica más precisa y una ventilación más individualizada.

Pregunta 5: En pacientes con SDRA, ¿cuál es la utilidad de la presión de conducción para orientar la estrategia ventilatoria y la predicción de desenlaces clínicos?

Recomendaciones

• 1.

  Se recomienda la medición de la presión de conducción en pacientes con SDRA durante la VM, con el fin de ajustar el volumen corriente (Vt) de acuerdo con la distensibilidad del sistema respiratorio (Cstat). (1B)

• 2.

  Se recomienda utilizar la presión de conducción como marcador pronóstico en pacientes con SDRA, dado su asociación con desenlaces clínicos adversos, incluida la mortalidad. (1B)

Justificación

La presión de conducción (ΔP) es una variable central en la VM, ya que representa la presión necesaria para vencer las fuerzas elásticas del sistema respiratorio y se calcula como la diferencia entre la presión meseta y la PEEP en ausencia de respiración espontánea⁵³. A la cabecera del paciente, la ΔP expresa la relación entre el Vt y la Cstat, y se ha consolidado como un predictor relevante de mortalidad en pacientes con SDRA. De hecho, la reducción del Vt o el aumento de la PEEP parecen asociarse con mejor supervivencia solo cuando logran disminuir simultáneamente la ΔP⁵⁴.

Un metaanálisis de 2018 mostró que el aumento de la ΔP se asocia con incremento del riesgo de muerte en pacientes con SDRA bajo VM invasiva (RR: 1,44; IC 95%: 1,11-1,88), y sugirió umbrales entre 13 y 15 cmH₂O, aunque sin permitir una recomendación definitiva⁵⁵. De forma concordante, Amato et al., en un análisis de datos individuales de 3.562 pacientes provenientes de nueve estudios aleatorizados, identificaron la ΔP como predictor independiente de supervivencia, con una asociación significativa entre ΔP > 15 cmH₂O y mayor mortalidad, lo que ha llevado a considerar este valor como un límite de seguridad razonable en la VM del SDRA^5,50.

Estos hallazgos han sido consistentes en estudios observacionales y en grandes cohortes internacionales, como LUNG-SAFE, donde la ΔP > 14 cmH₂O se asoció con mayor mortalidad, junto con presiones pico y meseta elevadas y PEEP baja^50,56,57. Aunque algunos análisis sugieren que la ΔP podría ofrecer ventajas frente a otras variables para personalizar la ventilación, la evidencia comparativa aún no es concluyente y no ha sido confirmada de manera robusta en RCT^58,59. Por ahora la ΔP puede considerarse un marcador fisiológico y pronóstico relevante en el SDRA, y se sugieren valores cercanos a 15 cmH₂O como límite superior razonable, aunque su papel como objetivo terapéutico específico aún requiere mayor confirmación^4,54,60.

Pregunta 6: En pacientes con SDRA, ¿cuál es la utilidad del poder mecánico (PM) como herramienta para la evaluación, estratificación de riesgo y seguimiento clínico?

Recomendación

• 1.

  Se sugiere la medición del PM como una variable complementaria en pacientes con SDRA bajo VM, con el fin de evaluar la carga mecánica global del sistema respiratorio, contribuir a la estratificación del riesgo y apoyar el seguimiento clínico. (2C)

Justificación

El PM representa la energía transferida desde el ventilador al sistema respiratorio por unidad de tiempo e integra variables como el Tv, la ΔP, la PEEP y la frecuencia respiratoria (FR). En pacientes con SDRA bajo VM, el PM se ha consolidado como una herramienta útil para estimar la carga mecánica global impuesta al pulmón, y orientar ajustes ventilatorios dirigidos a reducir la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI). Diversos estudios han mostrado que valores elevados de PM se asocian con mayor mortalidad y con menos días libres de VM^61,62.

Además, la capacidad predictiva del PM mejora cuando se normaliza según la Cstat o el volumen de pulmón bien aireado⁶². Desde el punto de vista práctico, su utilidad como guía ventilatoria está estrechamente relacionada con la reducción de la ΔP, variable que parece tener el mayor peso en la predicción de desenlaces, seguida de la RR^63,64. Asimismo, la evaluación del PM en combinación con herramientas emergentes, como el UP, ha mostrado utilidad para estimar la gravedad del SDRA y predecir mortalidad⁶⁵ incluso en escenarios complejos como la ECMO, donde valores elevados en fases tempranas se han asociado con peores desenlaces clínicos⁶⁶.

Es fundamental el análisis de la mecánica respiratoria. La Pplat ha demostrado ser un predictor de mortalidad^67,68 y ha sido incorporada en diferentes escalas para mejorar el rendimiento pronóstico⁵⁹. Por su parte, la distensibilidad estática del sistema respiratorio, aunque tiende a ser ligeramente menor en los no sobrevivientes, no ha demostrado ser buen indicador de gravedad ni de pronóstico. En este contexto, conceptos como la ΔP y MP permiten normalizar las fuerzas ejercidas por el Vt sobre el tejido pulmonar. Se ha observado que cada aumento de 1 cmH₂O en la ΔP se asocia con un incremento del 5% en el riesgo de muerte⁶⁹, sin embargo, esta utilidad pronóstica no ha podido confirmarse en pacientes con obesidad⁷⁰. El MP, por su parte, se ha asociado de forma independiente con la mortalidad hospitalaria, con un aumento progresivo del riesgo al superar los 17 J/min⁷¹. Al analizar individualmente las variables que componen el MP, un análisis ajustado identificó que la DP y la FR son los predictores más importantes de mortalidad, con la siguiente relación: (4 × ΔP) + FR⁶⁴.

Pregunta 7: ¿Cuál es la utilidad de los biomarcadores en la evaluación y el seguimiento en los pacientes con SDRA?

Recomendación

• 1.

  Se sugiere no utilizar de manera rutinaria biomarcadores en la atención clínica de pacientes con SDRA como criterio diagnóstico único ni para la toma de decisiones terapéuticas. Pueden considerarse para complementar la estratificación de riesgo mediante la identificación de subfenotipos biológicos en casos individualizados o en escenarios de investigación. (2C)

Justificación

Los biomarcadores en el SDRA cumplen un papel potencial en el diagnóstico, el pronóstico y el monitoreo de la respuesta terapéutica, al reflejar daño epitelial y endotelial pulmonar, así como la magnitud de la respuesta inflamatoria sistémica. Entre los más estudiados se encuentran KL-6, CC16 y SP-D, asociados principalmente con lesión epitelial alveolar o bronquial y disfunción del surfactante⁷² RAGE, relacionado con daño epitelial alveolar, riesgo de desarrollo de SDRA en sepsis e inflamación sistémica⁷³, CXCL16, incluido en paneles pronósticos por su posible asociación con inflamación y daño tisular⁷⁴ y angiopoyetina-2, marcador de disfunción endotelial, aumento de la permeabilidad vascular y edema pulmonar⁷⁵.

Biomarcadores como KL-6, CC16 y SP-D han mostrado utilidad para identificar pacientes con riesgo de desarrollar SDRA. En la revisión sistemática y metaanálisis de Lin et al. (2023), KL-6 presentó el mejor rendimiento diagnóstico, con una diferencia media estandarizada de 1,17 (IC 95%: 0,55-1,79), lo que respalda su potencial para detectar tempranamente pacientes de mayor riesgo⁷². De forma complementaria, Ware et al. (2013) evaluaron un panel de cinco biomarcadores —SP-D, RAGE, IL-8, CC16 e IL-6— que mostró una capacidad diagnóstica moderada en pacientes con sepsis grave (área bajo la curva [AUC]: 0,75) y mejor desempeño en SDRA grave (AUC 0,82), lo que sugiere que la combinación de biomarcadores podría mejorar la predicción del desarrollo y la gravedad del SDRA⁷⁶.

El estudio de Villar et al. mostró que un panel integrado por RAGE, CXCL16 y Ang-2, combinado con la relación PaO₂/FiO₂, tiene una alta capacidad para predecir el desarrollo de SDRA en pacientes con sepsis (AUC: 0,88), superando a los marcadores clínicos tradicionales y favoreciendo una identificación más temprana de los pacientes en riesgo⁷⁴. En la misma línea, Ware et al. encontraron que la combinación de sRAGE, esRAGE y el índice de agua pulmonar extravascular (ELWI) mejora la predicción de mortalidad a 28 días en pacientes con SDRA, con un AUC de 0,841, superior al uso aislado de biomarcadores individuales⁷⁶. Asimismo, la revisión sistemática y metaanálisis de Lin et al. identificó al CC16 como un biomarcador epitelial con capacidad para predecir mortalidad en pacientes con SDRA, con un AUC de 0,80⁷².

El uso de biomarcadores ha permitido identificar subfenotipos de SDRA, principalmente el hiperinflamatorio y el hipoinflamatorio. El subfenotipo hiperinflamatorio se asocia con concentraciones elevadas de IL-6, IL-8, factor estimulante de colonias de granulocitos y marcadores de daño epitelial y endotelial, como RAGE y SP-D, y se ha relacionado con peor pronóstico clínico y posible beneficio de estrategias terapéuticas individualizadas⁷⁷. Además, estos subfenotipos parecen responder de manera diferente a las intervenciones clínicas; por ejemplo, en pacientes con perfil hiperinflamatorio, una estrategia conservadora de fluidos se asoció con mayor mortalidad, mientras que una estrategia liberal mostró mejores resultados⁷⁸.

Pregunta 8: En pacientes con SDRA, ¿cuál es la utilidad de la radiografía de tórax y la TC para el diagnóstico, la evaluación de la gravedad y el seguimiento?

Recomendaciones

• 1.

  Se recomienda el uso de la radiografía de tórax como herramienta diagnóstica para el tamizaje inicial en pacientes con sospecha de SDRA, para identificar hallazgos compatibles y evaluar diagnósticos diferenciales, dada su amplia disponibilidad, rapidez y posibilidad de realización al pie de la cama. (1B)

• 2.

  Se sugiere utilizar la TC de tórax en pacientes con SDRA cuando se requiera una caracterización morfológica más precisa, la evaluación de la reclutabilidad pulmonar, la orientación de estrategias ventilatorias complejas o la estratificación pronóstica. (2B)

Justificación

La radiografía de tórax fue durante décadas la base del diagnóstico del SDRA y se ha mantenido como un componente central de sus definiciones diagnósticas, desde la AECC de 1994 hasta la definición de Berlín, debido a su amplia disponibilidad, rapidez y posibilidad de realización al pie de la cama^2,3. Estas características la convierten en una herramienta inicial de gran utilidad en la evaluación del paciente con sospecha de SDRA.

No obstante, la comprensión actual de la fisiopatología del SDRA ha puesto en evidencia limitaciones importantes de esta técnica. La coexistencia de consolidación, colapso alveolar y edema intersticial puede dificultar la adecuada valoración de la extensión y distribución real de la lesión pulmonar, y la radiografía simple puede no reflejar con precisión la gravedad fisiológica del compromiso respiratorio ni detectar cambios sutiles en la aireación pulmonar De hecho, se han descrito discordancias relevantes entre la extensión radiográfica aparente y el deterioro del intercambio gaseoso, lo que sugiere una posible subestimación de la carga real de enfermedad^21,79.

Aunque los estudios disponibles presentan limitaciones metodológicas, como diseño observacional retrospectivo, variabilidad en la definición de opacidades bilaterales y riesgo de sesgo de incorporación, los resultados son consistentes al mostrar que la radiografía de tórax tiene alta sensibilidad para detectar opacidades bilaterales en pacientes con SDRA como lo evidenció un estudio de 90 pacientes que cumplían criterios de SDRA independientemente del criterio radiográfico, dos radiólogos revisaron de forma ciega e independiente las radiografías y TC torácicas. Los resultados mostraron una sensibilidad de 73% y especificidad de 70%, con valores predictivos positivo y negativo de 0,88 y 0,47, respectivamente⁸⁰. En consecuencia, la radiografía de tórax sigue siendo útil como herramienta inicial de tamizaje y apoyo diagnóstico, aunque sus hallazgos deben interpretarse en conjunto con la evaluación clínica, fisiológica y, cuando sea necesario, con métodos de imagen complementarios.

La TC de tórax ha transformado la comprensión del SDRA al demostrar su marcada heterogeneidad espacial y permitir una caracterización mucho más precisa de la lesión pulmonar que la radiografía convencional. Gracias a su alta resolución, la TC distingue tejido normalmente aireado, pobremente aireado y no aireado, y ha permitido identificar patrones característicos, como el predominio de consolidación en regiones dependientes por efectos gravitacionales y por la compresión del pulmón edematoso²¹. Además, la realización de TC con diferentes niveles de PEEP permite estimar el potencial de reclutamiento alveolar e identificar regiones con riesgo de sobredistensión, lo que amplía su valor más allá de la descripción morfológica estática⁸¹.

La evidencia disponible, proveniente de estudios prospectivos y ensayos clínicos con metodología rigurosa, muestra resultados consistentes y respalda la superioridad de la TC sobre la radiografía en precisión morfológica, capacidad predictiva y utilidad para guiar decisiones terapéuticas en el SDRA. Se ha observado una correlación clara entre la extensión de la lesión en la TC y la gravedad clínica, el pronóstico y la respuesta a intervenciones específicas⁸². Sin embargo, su uso debe reservarse para situaciones en las que la información adicional pueda modificar el manejo, valorando cuidadosamente la seguridad del traslado del paciente y la disponibilidad de experiencia para su interpretación, idealmente después de la estabilización inicial y antes de definir la estrategia ventilatoria definitiva.

Pregunta 9: En pacientes con SDRA, ¿cuál es la utilidad del UP para el diagnóstico y seguimiento clínico?

Recomendaciones

• 1.

  Se sugiere utilizar el UP como herramienta complementaria en el diagnóstico del SDRA, especialmente en combinación con la ecocardiografía para la caracterización etiológica y en escenarios que requieren evaluación inmediata al pie de la cama. (2B)

• 2.

  Se sugiere utilizar el UP para el monitoreo de la respuesta terapéutica en pacientes con SDRA, siempre que sea realizado por operadores entrenados y la información obtenida tenga impacto en la toma de decisiones terapéuticas. (2B)

Justificación

El UP se ha consolidado como herramienta diagnóstica relevante para la valoración de la patología pulmonar aguda y, en particular, del SDRA, ya que permite identificar al pie de la cama patrones característicos derivados de la pérdida de aireación pulmonar. Entre estos se encuentran múltiples líneas B, consolidaciones subpleurales, alteraciones del deslizamiento pleural y otros hallazgos que reflejan la heterogeneidad típica de la lesión pulmonar aguda y su disponibilidad inmediata, ausencia de radiación ionizante y la posibilidad de realizar evaluaciones seriadas, lo convierten en un método especialmente útil, no solo para el diagnóstico complementario, sino también para el monitoreo dinámico de la respuesta a intervenciones como ajustes de PEEP, maniobras de reclutamiento o estrategias de manejo de fluidos^83–85.

Si bien los estudios de precisión diagnóstica presentan limitaciones metodológicas, como la variabilidad interoperador y la falta de estandarización en la adquisición e interpretación, la evidencia muestra de forma consistente que el UP tiene alta sensibilidad para detectar síndrome intersticial bilateral en pacientes con sospecha de SDRA. En comparación con la radiografía de tórax, el UP ha demostrado una sensibilidad superior para este propósito (88%-95% vs. 75%-85%) y puede aportar información adicional para la diferenciación etiológica cuando se complementa con la evaluación cardiaca^86,87. Asimismo, la extensión de los hallazgos anormales en el UP se correlaciona con la gravedad clínica del SDRA, lo que respalda su utilidad como herramienta diagnóstica y de seguimiento en escenarios de urgencias y cuidado intensivo⁸⁸.

El UP es especialmente útil para el monitoreo dinámico del SDRA, ya que permite evaluar en tiempo real los cambios en la aireación pulmonar y la respuesta a intervenciones como ajustes de PEEP, pronación y manejo de fluidos^89–91. Aunque la evidencia disponible proviene en su mayoría de estudios observacionales pequeños y heterogéneos, el UP ha mostrado capacidad para detectar cambios en la aireación en 85%-90% de los casos con respuesta fisiológica, utilidad para valorar la redistribución de la aireación durante la pronación⁹², alta sensibilidad para identificar neumotórax (> 85%)⁹³ y derrames pleurales⁹⁴, así como una correlación moderada entre los cambios en su puntuación y la relación PaO₂/FiO₂ (r = 0,6-0,7)⁹⁵. Estos resultados avalan su empleo como herramienta complementaria de seguimiento, aunque se requiere una mayor estandarización y una mejor calidad metodológica.

Pregunta 10: En pacientes con SDRA, ¿cuál es la utilidad de la tomografía por impedancia eléctrica para guiar la VM?

Recomendación

• 1.

  Se sugiere utilizar la tomografía por impedancia eléctrica como herramienta complementaria en pacientes con SDRA, para evaluar la ventilación regional y apoyar la titulación de intervenciones ventilatorias como la titulación del PEEP, realizada por operadores entrenados. (2C)

Justificación

La tomografía de impedancia eléctrica (TIE) es una herramienta no invasiva de monitoreo respiratorio que permite evaluar en tiempo real la distribución regional de la ventilación al pie de la cama. Su utilidad en el SDRA radica en que la impedancia eléctrica se relaciona con el contenido aéreo pulmonar: aumenta con la inspiración y disminuye en presencia de colapso alveolar, consolidación o edema, lo que permite identificar la heterogeneidad regional característica de esta entidad^96,97. Además, la TIE puede detectar áreas de colapso y sobredistensión, valorar el efecto de maniobras de reclutamiento y cambios en la PEEP, e incluso, mediante desarrollos más recientes, estimar la distribución de la perfusión y el desequilibrio ventilación/perfusión (V/Q)^98–100.

No obstante, su implementación clínica exige considerar limitaciones técnicas y operativas relevantes. La calidad de las mediciones puede verse afectada por problemas en el contacto de los electrodos, movimiento del paciente, interferencias eléctricas, dispositivos torácicos o alteraciones anatómicas, y su adecuada adquisición e interpretación requieren entrenamiento especializado. A esto se suma una considerable heterogeneidad entre estudios en cuanto a protocolos, algoritmos de análisis, definiciones de variables y puntos de corte, lo que dificulta la comparación de resultados y limita la estandarización de su uso clínico.

La evidencia disponible en SDRA proviene principalmente de estudios observacionales, en general pequeños y con riesgo de sesgo, muchos de ellos centrados en desenlaces sustitutos más que en resultados clínicos duros. Aunque la TIE ha mostrado un importante valor fisiológico para individualizar la ventilación y comprender la mecánica pulmonar regional, todavía faltan estudios controlados aleatorizados que demuestren de forma concluyente un beneficio en desenlaces clínicos, así como análisis robustos de costoefectividad frente al monitoreo convencional¹⁰¹. En consecuencia, la TIE debe considerarse una herramienta prometedora y complementaria para el monitoreo personalizado del SDRA, pero su incorporación rutinaria aún requiere mayor validación y estandarización

Pregunta 11: En pacientes con SDRA, ¿cuál es el Vt óptimo y cómo debe titularse para minimizar el daño pulmonar inducido por la ventilación?

Recomendación

• 1.

  Se recomienda titular el Vt de forma individualizada según el peso corporal predicho (PBW) (4–8 mL/kg), asegurando una presión meseta < 30 cmH₂O y una presión de conducción < 15 cmH₂O, como parte de una estrategia de ventilación protectora. (1A)

Justificación

La selección del Vt es un componente central de la ventilación protectora en pacientes con SDRA, dado su impacto demostrado sobre la mortalidad^102–104. Debido a que el tamaño del pulmón funcional se relaciona mejor con el peso predicho que con el peso real, se recomienda utilizar el PBW para programar el Vt en estos pacientes¹⁰⁵. La finalidad de esta estrategia es reducir el riesgo de VILI, en particular la sobredistensión, a la que el paciente con SDRA es especialmente proclive por la disminución del volumen pulmonar aireado disponible para la ventilación^106,107.

Existe evidencia acumulada que respalda el uso de Vt bajos como estrategia de protección pulmonar. Si bien inicialmente se propusieron volúmenes de 10 a 15 mL/kg, posteriormente se demostró que estos valores favorecen la VILI por sobredistensión^108,109. Estudios clave han demostrado que la ventilación con Vt de 6 mL/kg se asocia a menor mortalidad comparada con estrategias de Vt más altos, hallazgo confirmado por el estudio de la ARDS Network y por revisiones sistemáticas posteriores^102,110,111. Adicionalmente, estudios observacionales y multicéntricos han documentado que incrementos aún pequeños en el Vt se asocian con mayor mortalidad en pacientes con SDRA y sepsis^112–115.

Sin embargo, el ajuste del Vt basado únicamente en el PBW es imperfecto, ya que no refleja la heterogeneidad del volumen pulmonar aireado, ni las diferencias en la mecánica respiratoria entre pacientes^116,117. Por ello, variables fisiológicas como la Pplat, la ΔP y, en casos seleccionados, la PTP, pueden complementar la titulación del Vt. La ΔP, al relacionar el Vt con la Cstat, se ha asociado de forma independiente con mortalidad, y valores por debajo de 13-15 cmH₂O parecen corresponder a un perfil protector, aunque no existe un umbral absolutamente seguro y su interpretación puede verse limitada por alteraciones de la pared torácica^{50,55,118–124}.

Por lo tanto, lo que se propone hoy en día es iniciar con un Vt de 6 mL/kg de PBW y ajustarlo luego en función de la Pplat y la ΔP, intentando mantenerlos en rangos protectores. Si se logran estos objetivos y mejora la distensibilidad pulmonar, se puede pensar en aumentar el Vt a 7-8 mL/kg para mejorar la interacción paciente-ventilador y facilitar el retiro de sedación¹²⁰. Por el contrario, si no se logran las metas protectoras, debe plantearse la reducción progresiva del Vt hasta 4 mL/kg de PBW, entrando en un esquema de ventilación ultraprotectora, con eventual consideración de soporte extracorpóreo para manejo de la hipercapnia en casos seleccionados, aunque esta estrategia aún requiere mayor respaldo clínico^125–130.

Pregunta 12: En pacientes con SDRA, ¿cuál es la estrategia inicial de VM y cómo deben ajustarse sus parámetros según la respuesta clínica y la mecánica respiratoria?

Recomendación

• 1.

  Se sugiere iniciar la VM en modo controlado por volumen, con un flujo inspiratorio entre 40 y 60 L/min, y considerar el uso de ondas de flujo desacelerante en presencia de asincronías, presiones elevadas en la vía aérea o dificultad para alcanzar el Vt objetivo. (2C)

Justificación

En ventilación controlada por volumen, el flujo inspiratorio (FI) medio puede programarse directamente y, en la mayoría de los ventiladores, se administra de manera constante durante la insuflación. Cuando se emplea una onda de flujo desacelerante en este modo, el flujo medio se alcanza hacia la mitad de la inspiración¹³¹. Aunque se han propuesto ventajas fisiológicas para la onda desacelerante, los estudios disponibles no han demostrado diferencias estadísticamente significativas entre los distintos patrones de flujo en pacientes con SDRA^132–135. No obstante, en el modo controlado por volumen se ha descrito mayor incidencia de asincronía de flujo, presiones más elevadas en la vía aérea y dificultad para alcanzar el Vt deseado, lo que en ocasiones obliga a incrementar el FI o a cambiar la forma de onda o el modo ventilatorio^136,137.

También se han propuesto modificaciones del tiempo inspiratorio, del tiempo de pausa y del tiempo de flujo como estrategias para mejorar la oxigenación, la ventilación y la eliminación de CO2. En particular, un tiempo inspiratorio corto y una pausa inspiratoria prolongada podrían facilitar la ventilación protectora, reducir el Vt y disminuir el strain^138–140. Sin embargo, estos beneficios no han sido confirmados en estudios clínicos con adecuado poder muestral, por lo que actualmente no existe evidencia suficiente para recomendar su uso rutinario.

La ventilación con liberación de presión de la vía aérea (APRV) es un modo controlado por presión que mantiene una presión positiva elevada con liberaciones breves, intermitentes y cíclicas, permitiendo además ventilación espontánea^141,142. Para su ajuste inicial se propone una FiO₂ del 100%, con rápida reducción según la respuesta clínica; una presión alta cercana a la Pplat ≤ 30 cmH₂O; una presión baja de 0 cmH₂O; un tiempo alto alrededor de 5 segundos, con rango entre 3 y 8 segundos, y un tiempo bajo lo suficientemente corto para finalizar aproximadamente al 75% del flujo espiratorio máximo, con el fin de evitar des-reclutamiento¹⁴². Aunque algunos metaanálisis han mostrado mejoría en la oxigenación, la evidencia más reciente no ha demostrado beneficios en mortalidad ni en días libres de ventilador, por lo que, dada la baja calidad de los estudios disponibles, su uso en SDRA debe considerarse con cautela^143,144.

Pregunta 13: En pacientes con SDRA, ¿cuál es el nivel inicial de PEEP que debe programarse según la gravedad de la enfermedad?

Recomendación

• 1.

  Se sugiere utilizar niveles de PEEP entre 5 y 10 cmH₂O en pacientes con SDRA leve a moderado, y entre 10 y 15 cmH₂O en pacientes con SDRA grave, con titulación individualizada según la mecánica respiratoria, la reclutabilidad pulmonar y las herramientas de monitoreo disponibles, con el objetivo de optimizar el intercambio gaseoso y minimizar el riesgo de lesión pulmonar inducida por la ventilación. (2B)

Justificación

Los primeros RCT que compararon estrategias de PEEP alta frente a baja no demostraron un beneficio consistente en mortalidad en pacientes con SDRA¹⁴⁵. En los estudios ALVEOLI, LOVS y EXPRESS, las diferencias entre ambas estrategias no fueron estadísticamente significativas)^68,146,147. De forma concordante, estudios observacionales como LUNG SAFE evidenciaron una gran variabilidad en la titulación de la PEEP en la práctica clínica, con valores promedio de 8-10 cm H₂O y una mortalidad hospitalaria cercana al 40%, lo que pone de manifiesto la ausencia de una estrategia uniforme y la necesidad de individualizar su ajuste⁵⁶.

Los metaanálisis y revisiones más recientes han confirmado que la PEEP alta no ofrece un beneficio universal en la población general con SDRA. La revisión Cochrane de 2021 no mostró reducción significativa de la mortalidad y sugirió un posible aumento del barotrauma, con certeza baja a moderada¹⁴⁸. Sin embargo, análisis más recientes sugieren que podría existir beneficio en subgrupos con SDRA moderado-grave, especialmente cuando la PEEP alta se aplica sin maniobras de reclutamiento agresivas^56,149,150. En contraste, la combinación de PEEP alta con maniobras de reclutamiento alveolar se ha asociado con mayor mortalidad¹⁵⁰.

La evidencia fisiológica respalda un enfoque individualizado. El efecto de la PEEP depende de su impacto sobre la Cstat: puede reducir la ΔP y el estrés transpulmonar cuando mejora la reclutabilidad, pero empeorarlos en presencia de sobredistensión¹⁵¹. Por ello, las guías recientes no recomiendan una estrategia universal: la ESICM no emite una recomendación a favor ni en contra de la PEEP alta rutinaria⁵, mientras que la ATS sugiere niveles moderados o altos en SDRA moderado-grave, evitando maniobras de reclutamiento sistemáticas⁴. En conjunto, la titulación de la PEEP debe individualizarse según la mecánica respiratoria, la reclutabilidad pulmonar y las herramientas de monitoreo disponibles, con el objetivo de optimizar el intercambio gaseoso y minimizar el riesgo de sobredistensión y VILI.

Pregunta 14: En pacientes con SDRA, ¿qué estrategias deben emplearse para la titulación y el ajuste de la PEEP en función de la mecánica respiratoria, la reclutabilidad pulmonar y las herramientas de monitoreo disponibles?

Recomendaciones

• 1.

  Se recomienda utilizar la tabla FiO₂/PEEP como herramienta de apoyo para la selección del nivel inicial de PEEP en pacientes con SDRA, de acuerdo con la gravedad del compromiso respiratorio, ya que permiten titular la PEEP de forma sistemática en función de los requerimientos de oxigenación. (1C)

• 2.

  Se recomienda titular la PEEP de forma individualizada según la Cstat y la presión de conducción, optimizando la distensibilidad y minimizando la ΔP, dentro de límites de seguridad (Pplat ≤ 30 cmH₂O y ΔP ≤ 15 cmH₂O). (1B)

• 3.

  Se sugiere titular la PEEP guiada por la PTP en SDRA moderado a grave, particularmente en pacientes con obesidad o sospecha de Ppl elevada, buscando una Ptp teleespiratoria ≥ 0 cmH₂O, con monitorización esofágica adecuada y entrenamiento para la interpretación. (2C)

• 4.

  Se sugiere utilizar la TIE como herramienta complementaria dentro del monitoreo integral para la titulación de la PEEP en pacientes con SDRA moderado a grave, como parte de una estrategia de ventilación protectora. (2C)

Justificación

La evidencia actual favorece una titulación individualizada de la PEEP, orientada a maximizar el reclutamiento alveolar y minimizar el riesgo de sobredistensión. En el SDRA, esta necesidad de personalización depende de la gravedad y de los distintos fenotipos clínicos, que exigen un enfoque terapéutico más preciso. No obstante, las estrategias fijas basadas en tablas FiO₂/PEEP, como las validadas por el grupo ARDSNet, continúan siendo útiles por su simplicidad, facilidad de implementación y aplicabilidad en entornos con recursos limitados, además de haber mostrado utilidad clínica como punto de partida en el manejo ventilatorio¹¹⁰ (fig. 2).

Figura 2.

Algoritmo propuesto para la programación y titulación de PEEP en pacientes con SDRA. El esquema integra un abordaje escalonado basado en severidad y herramientas de monitorización fisiológica (ΔP, Cstat, índice de estrés, PTP, TIE), con criterios de incremento, mantenimiento o disminución de PEEP. Se enfatiza la individualización según reclutabilidad, seguridad hemodinámica y contextos especiales (obesidad, prono, ECMO).

Modificada de^166,167.

Estudios recientes han cuestionado la aplicación estricta de las tablas protocolizadas de FiO₂/PEEP. En pacientes con SDRA sin COVID, los RCT que comparan la titulación de la PEEP guiada por variables de mecánica respiratoria (como la PTP o la máxima Cstat) frente a estrategias estandarizadas tipo ARDSNet han mostrado resultados inconsistentes. En EPVent, EPVent-2 y el estudio de Pintado no se demostraron diferencias significativas en mortalidad ni en días libres de ventilador^44,52,152, mientras que en ART se observó un aumento de la mortalidad y del barotrauma con una estrategia de PEEP titulada tras maniobras de reclutamiento prolongadas¹⁵³. De forma concordante, el metaanálisis que recopiló los estudios e ALVEOLI, LOVS y EXPRESS mostró mejoría en la oxigenación con PEEP más alta, pero sin reducción de la mortalidad global, salvo posiblemente en pacientes con SDRA moderado o grave¹⁴⁹.

En la misma línea, el metaanálisis en red bayesiano de Dianti et al., que incluyó 18 RCT y 4.646 pacientes, mostró que frente a una estrategia de PEEP baja, una PEEP más alta sin maniobras de reclutamiento pulmonar tuvo una probabilidad posterior de beneficio en mortalidad del 99% (RR: 0,77; ICr del 95%: 0,60-0,96; certeza alta). También se observaron señales de beneficio con la titulación guiada por Pes (RR: 0,77; ICr del 95%: 0,48-1,22; certeza moderada) y con PEEP alta asociada a maniobras breves de reclutamiento (RR: 0,83; ICr del 95%: 0,67-1,02; certeza moderada). En contraste, la PEEP alta combinada con maniobras de reclutamiento prolongadas se asoció con mayor probabilidad de daño, especialmente frente a PEEP alta sin reclutamiento (RR: 1,37; ICr del 95%: 1,04-1,81; certeza moderada), lo que refuerza la necesidad de una titulación individualizada y prudente¹⁵⁰.

De forma concordante, Siuba et al. realizaron un análisis bayesiano de los estudios ALVEOLI y ART, observando que las estrategias de PEEP más alta basadas en la tabla FiO₂/PEEP podrían asociarse con mayor mortalidad a 28 días en el fenotipo A y en los pacientes del estudio ART (OR: 1,61; CrI del 95%: 0,90-2,94, y OR: 1,73; CrI del 95%: 1,01-2,98, respectivamente). En contraste, este efecto no se evidenció en el fenotipo B, lo que sugiere que el beneficio de una PEEP más alta podría concentrarse en pacientes con pulmones potencialmente reclutables¹⁵⁴.

Titulación de PEEP por distensibilidad

La evidencia disponible sugiere que la titulación individualizada de la PEEP con base en parámetros fisiológicos, en particular la distensibilidad estática del sistema respiratorio (Crs_stat), puede optimizar la mecánica ventilatoria en pacientes con SDRA frente a estrategias estándar como la tabla PEEP/FiO₂ del ARDSNet o el uso de PEEP fija En distintos estudios, este enfoque se ha asociado con incrementos de la Cstat, del orden de +3 a +7 mL/cm H₂O, así como con una mejor oxigenación, especialmente cuando se utilizan niveles de PEEP más altos dentro de márgenes de seguridad definidos por una presión meseta ≤ 30 cm H₂O Estos hallazgos apoyan que la individualización de la PEEP puede mejorar la interacción entre reclutamiento alveolar y riesgo de sobredistensión^52,153,155.

De manera consistente, la titulación guiada por la mejor distensibilidad también se ha relacionado con reducción de la ΔP y mejoría de la relación PaO₂/FiO₂, lo que sugiere una ventilación más eficiente y potencialmente menos lesiva^50,156. Sin embargo, estos beneficios no son uniformes en todos los pacientes: parecen concentrarse en aquellos con pulmón potencialmente reclutable, mientras que en pacientes con baja reclutabilidad el aumento de la PEEP puede aportar escasa mejoría mecánica y favorecer la sobredistensión^157,158. Además, en condiciones como obesidad o Ppl elevada, la interpretación de la ΔP puede ser limitada, por lo que la medición de la PTP puede ayudar a refinar la titulación de la PEEP⁷⁰.

En términos clínicos, algunos estudios sugieren que la PEEP individualizada podría asociarse con menor mortalidad y menos días de VM, aunque los resultados no siempre han sido consistentes ni concluyentes^{68,147,150,157}. Un metaanálisis en pacientes con SDRA moderado o grave mostró una tendencia a menor mortalidad con PEEP más alta sin maniobras de reclutamiento alveolar (RR ≈ 0,77; IC 95%: 0,60-0,96)¹⁵⁰ y en ciertos subgrupos, como pacientes con obesidad o SDRA grave, se han descrito beneficios más evidentes^58,159 respaldando una estrategia de titulación personalizada de la PEEP, guiada por la mecánica respiratoria y la respuesta fisiológica del paciente, más que por esquemas rígidos aplicables de manera universal.

Titilación de la PEEP en función de la curva presión/volumen

El ajuste de la PEEP mediante la curva presión/volumen (P/V) se ha propuesto como una estrategia para optimizar la ventilación en el SDRA, a partir de la identificación de los puntos de inflexión de la curva y, en particular, del punto de inflexión inferior, con el fin de favorecer el reclutamiento alveolar y limitar tanto el atelectrauma como la sobredistensión¹⁶⁰. Sin embargo, la interpretación de esta herramienta debe individualizarse, ya que la morfología de la curva y la localización de sus puntos de inflexión pueden variar entre pacientes y a lo largo de la evolución clínica¹⁶¹.

No obstante, la evidencia disponible no ha demostrado beneficios clínicos consistentes con la titulación de la PEEP basada en la curva P/V. En los RCT identificados, esta estrategia —o métodos relacionados basados en la Cstat— no mejoró los desenlaces y, en algunos estudios, se asoció con mayor mortalidad y más barotrauma¹⁶². Además, frente a estrategias guiadas por TIE, la titulación basada en la curva P/V ha mostrado peores resultados, incluyendo valores más altos de ΔP y menor supervivencia hospitalaria^100,163.

El estudio ART mostró que una estrategia basada en maniobras de reclutamiento y titulación de PEEP mediante curva P/V se asoció con mayor mortalidad a 28 días y a seis meses, menos días libres de VM y mayor incidencia de neumotórax y barotrauma¹⁵³. De forma concordante, otros estudios encontraron que la titulación basada en el punto de inflexión inferior o en la histéresis máxima se relacionó con peor oxigenación, menor distensibilidad, mayor ΔP y menor supervivencia en comparación con estrategias guiadas por TIE⁹⁸.

Estos hallazgos han llevado a cuestionar la utilidad de la curva P/V como herramienta principal para titular la PEEP. Actualmente se reconoce que el reclutamiento alveolar ocurre de forma progresiva a lo largo de toda la curva y que el punto de inflexión inferior no siempre identifica un umbral seguro o útil para el ajuste ventilatorio. Además, al representar una medición global del sistema respiratorio, la curva P/V no captura la heterogeneidad regional característica del SDRA. Por ello, aunque puede aportar información fisiológica complementaria al pie de la cama, no se recomienda su uso rutinario como única estrategia para la titulación de la PEEP.

Titulación de la PEEP mediante catéter de presión esofágica

La titulación de la PEEP guiada por PTP surge como una estrategia fisiológica para individualizar la ventilación en el SDRA, ya que los métodos convencionales basados en tablas PEEP–FiO₂ o en la Pplat no consideran la influencia de la pared torácica ni de la Ppl³⁴. La estimación de la PTP tiene el objetivo de mantener una presión teleespiratoria ≥ 0 cm H₂O para prevenir atelectrauma y una presión inspiratoria ≤ 20–25 cm H₂O para reducir el riesgo de sobredistensión¹⁶⁴.

La evidencia clínica disponible muestra resultados favorables, aunque no completamente uniformes. En EPVent-1, la titulación guiada por PTP se asoció con mejoría significativa de la oxigenación y de la Cstat, además de una tendencia a menor mortalidad a 28 días, significativa tras el ajuste por gravedad basal¹⁵⁵. En EPVent-2 no se observaron diferencias globales en mortalidad ni en días libres de ventilador⁵², aunque un reanálisis mostró beneficio en pacientes con menor gravedad basal¹⁵¹. Más recientemente, un metaanálisis de 13 RCT con 819 pacientes confirmó una reducción significativa de la mortalidad, junto con mejorías en oxigenación y mecánica respiratoria¹⁶⁵.

Estos hallazgos sugieren que la titulación de la PEEP guiada por PTP puede ser especialmente útil en subgrupos con Ppl elevada, como los pacientes con obesidad, en quienes se ha descrito mejor oxigenación y menor ΔP sin aumento de complicaciones^44,151,155. Aunque su implementación rutinaria aún está limitada por la necesidad de tecnología específica y experiencia técnica, esta estrategia debe considerarse como un complemento potencial de la ventilación protectora, particularmente en pacientes seleccionados, mientras estudios en curso como PROP OPEN aportan evidencia adicional de mayor calidad.

Índice de estrés

El índice de estrés (SI) es un parámetro derivado de la pendiente de la curva presión/tiempo durante la inspiración con flujo constante, que permite identificar si la ventilación favorece reclutamiento alveolar, sobredistensión o un comportamiento mecánico lineal: valores < 1 sugieren reclutamiento, valores > 1 indican sobredistensión y valores cercanos a 1 reflejan un equilibrio adecuado. En la práctica, un SI < 1 orienta a considerar aumentos de PEEP, mientras que un SI >1 sugiere reducir la PEEP y el Tv; por ello, su integración con la ΔP puede aportar una valoración más completa, combinando una medida cuantitativa de carga mecánica con una interpretación dinámica de sus efectos sobre el pulmón, lo que podría mejorar la selección de la PEEP y favorecer una ventilación más fisiológica¹⁶².

Titulación de PEEP por presión de conducción

La ΔP es una de las variables de la mecánica respiratoria más estrechamente asociadas con la supervivencia en pacientes con SDRA. En el estudio de Amato et al., el aumento de la ΔP se relacionó con un mayor riesgo de mortalidad, incluso en pacientes ventilados con Vt y presión meseta dentro de rangos considerados protectores De manera importante, la mejor supervivencia no se asoció al cambio aislado del Vt o de la PEEP, sino a aquellas intervenciones que lograban reducir la ΔP^50,111.

Con base en estos hallazgos, se ha propuesto utilizar la ΔP para orientar la titulación de la PEEP. Algunos estudios sugieren que esta aproximación podría optimizar la mecánica respiratoria y reducir el riesgo de VILI, en comparación con la titulación basada en tablas empíricas PEEP/FiO₂^51,53,156. Sin embargo, la ausencia de evidencia robusta limita esta propuesta, ya que hasta ahora no se ha demostrado de forma concluyente una mejoría en desenlaces clínicos relevantes, como mortalidad, días libres de VM o duración de la hospitalización.

De hecho, los RSCTs disponibles que comparan estrategias centradas en limitar la ΔP frente a estrategias convencionales no han encontrado diferencias significativas en días libres de ventilación, mortalidad ni barotrauma¹²⁰. Esta incertidumbre se explica en buena parte por limitaciones metodológicas importantes, como tamaño muestral reducido, finalización prematura, escasa potencia estadística y riesgo de sesgo, además de la inclusión de poblaciones no totalmente comparables con el SDRA clásico^63,168. En conjunto, la evidencia respalda la ΔP como herramienta útil de monitorización fisiológica, pero no como único criterio para la titulación rutinaria de la PEEP.

Titulación de PEEP guiado por imágenes

La heterogeneidad pulmonar propia del SDRA limita la utilidad de las estrategias de titulación de PEEP basadas únicamente en parámetros globales, por lo que en los últimos años se han explorado herramientas de imagen funcional para individualizar este ajuste. Entre ellas, la TIE permite monitorizar en tiempo real la distribución regional de la ventilación e identificar un equilibrio entre reclutamiento alveolar y sobredistensión, mientras que la ecografía pulmonar ofrece una valoración accesible de la reaireación regional y del colapso en zonas dependientes al pie de la cama del paciente^169,170.

La evidencia disponible sugiere un beneficio fisiológico consistente con el uso de la TIE. Un metaanálisis reciente de Sanchez-Piedra et al., que incluyó tres RCT y un estudio observacional, mostró una reducción significativa de la mortalidad cuando la TIE se utilizó para guiar la titulación de la PEEP frente a estrategias convencionales (RR: 0,64; IC 95%: 0,45–0,91)⁹⁹. Asimismo, otros metaanálisis han reportado mejorías en la oxigenación, la distribución regional de la ventilación y la Cstat, aunque sin demostrar de forma consistente beneficios en mortalidad, estancia en UCI o duración de la hospitalización⁹⁸, sin embargo, la escasez de ensayos clínicos y la heterogeneidad metodológica limitan la certeza de estos hallazgos.

En cuanto a la UP, los RCT disponibles muestran resultados contradictorios, aunque algunos prometedores y la evidencia actual sigue siendo insuficiente para respaldar una recomendación fuerte^171,172.

Pregunta 15: En pacientes con SDRA leve a moderado, ¿el uso de cánula nasal de alto flujo HFNO, en comparación con la oxigenoterapia convencional, mejora la oxigenación y reduce la necesidad de intubación, y qué variables clínicas permiten predecir la respuesta al tratamiento?

Recomendaciones

• 1.

  Se recomienda el uso de cánula nasal de alto flujo sobre la terapia de oxígeno convencional (TOC) en pacientes con SDRA leve a moderado, dado que mejora la oxigenación y reduce la necesidad de intubación orotraqueal. (1B)

• 2.

  Se sugiere predecir la respuesta al tratamiento con cánula nasal de alto flujo mediante una evaluación clínica integral que incluya signos vitales, esfuerzo respiratorio y herramientas complementarias como el índice ROX, dado que ninguno de estos parámetros, de forma aislada, ofrece una capacidad predictiva suficiente. (2B)

Justificación

La TOC, administrada mediante cánulas nasales o máscaras faciales, puede ser insuficiente en pacientes con IRA hipoxémica debido a la entrega poco fiable de FiO₂, la ausencia de humidificación y la incapacidad para responder adecuadamente al aumento de la demanda ventilatoria o mitigar la lesión pulmonar autoinfligida por el paciente (P-SILI)¹⁷³. En este contexto, la HFNO ofrece ventajas fisiológicas relevantes, al proporcionar oxígeno calentado y humidificado a altos flujos, reducir el espacio ≤muerto y mejorar la ventilación alveolar. La evidencia disponible muestra que HFNO puede ser superior a la TOC en términos de oxigenación, confort y reducción de la necesidad de intubación^173,174, incluso en pacientes con COVID-19 a grandes alturas^175,176. Un metaanálisis reportó una disminución del riesgo de intubación con HFNO (RR: 0,85; IC 95%: 0,74-0,99), hallazgo consistente con un ensayo clínico en pacientes con PaFi ≤ 200, en el que también se observó una reducción significativa de la intubación orotraqueal (RR: 0,5; IC 95%: 0,3-1,0 por intención a tratar; RR: 0,5; IC 95%: 0,3-0,9 por protocolo)¹⁷⁴.

En cuanto a la mortalidad, la evidencia es menos consistente. Algunos estudios sugieren beneficio con HFNO, mientras que otros no han demostrado diferencias significativas frente a la TOC. Por ejemplo, un estudio reportó una mayor razón de riesgo de muerte a 90 días con TOC frente a HFNO y con VM no invasiva frente a HFNO^177,178. Estos datos apoyan el uso de HFNO principalmente por sus efectos sobre la oxigenación y la reducción de la intubación, más que por un impacto confirmado sobre la supervivencia.

Respecto a la predicción del éxito o fracaso de la HFNO, el índice ROX ha sido ampliamente utilizado, aunque su rendimiento ha sido variable y, en algunos escenarios, limitado¹⁷⁴. En estudios con pacientes con IRA o hipoxemia posextubación, el índice ROX mostró una capacidad predictiva modesta para anticipar intubación o reintubación^179,180. En contraste, variables clínicas como la polipnea, la persistencia o progresión del aumento del WOB y el índice frecuencia cardiaca/SpO₂ (HR/SpO₂) han mostrado mayor precisión, especialmente cuando se valoran de forma temprana^181,182. Por ello, la evaluación clínica directa y dinámica parece más útil que el uso aislado de un índice para monitorizar la respuesta a HFNO y decidir oportunamente la escalada del soporte respiratorio.

Pregunta 16: En pacientes con SDRA, ¿la ventilación no invasiva con interfase helmet, en comparación con la oxigenoterapia convencional o la cánula nasal de alto flujo, mejora los desenlaces clínicos, y qué variables permiten evaluar la respuesta al tratamiento?

Recomendaciones

• 1.

  No se puede emitir una recomendación a favor o en contra de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) con interfase helmet sobre la terapia convencional con oxígeno en pacientes con SDRA para reducir la necesidad de intubación orotraqueal o la mortalidad y falta de experiencia multicéntrica. (N.A)

• 2.

  No se puede emitir una recomendación a favor ni en contra de la VMNI con interfase helmet sobre la cánula de alto flujo de oxígeno para reducir los días libres de VM o la necesidad de intubación orotraqueal o disminuir la mortalidad. (N.A)

• 3.

  Se sugiere evaluar la respuesta al tratamiento con ventilación no invasiva mediante interfase helmet a través de una valoración clínica integral que incluya signos vitales, esfuerzo respiratorio, sincronía paciente-ventilador, tolerancia a la interfase, índices de oxigenación, volumen minuto y herramientas complementarias como la puntuación HACOR. (2C)

Justificación

La VMNI con interfase helmet ha sido propuesta como una alternativa para el manejo de la IRA hipoxémica, debido a su capacidad potencial para administrar niveles más altos de PEEP durante periodos prolongados y así mejorar la hipoxemia y limitar la progresión del daño pulmonar en respiración espontánea. Sin embargo, la evidencia disponible sigue siendo limitada y no ha demostrado un beneficio consistente en supervivencia frente a la TOC. En un estudio con 320 pacientes, la diferencia en el riesgo de mortalidad no fue significativa (-1,5%; IC 95%: -12,3 a 9,3)^170,171.

Frente a otras estrategias no invasivas, como la HFNO, los datos tampoco han mostrado ventajas clínicas concluyentes. En un ensayo con 109 pacientes críticamente enfermos, la ventilación con helmet no mejoró de forma significativa los días libres de soporte respiratorio a 28 días, aunque en un desenlace secundario se observó menor necesidad de intubación, sin que el estudio tuviera potencia suficiente para confirmarlo¹⁷². De forma similar, otro ensayo que comparó HFNO, CPAP con máscara facial y CPAP con helmet no encontró diferencias significativas en intubación ni en mortalidad a 28 y 90 días¹⁷³. En conjunto, una revisión sistemática de 16 ensayos clínicos y ocho estudios observacionales sugiere, con evidencia de baja o muy baja certeza, que la VMNI con helmet podría reducir la necesidad de intubación frente a HFNO, aunque su efecto sobre la mortalidad permanece incierto¹⁷⁴.

Pregunta 17: En pacientes con SDRA, ¿la VM no invasiva, en comparación con la oxigenoterapia convencional o la cánula nasal de alto flujo, mejora los desenlaces clínicos, y qué variables permiten evaluar la respuesta al tratamiento?

Recomendaciones

• 1.

  Se sugiere utilizar VM no invasiva en lugar de TOC como estrategia inicial de soporte respiratorio en pacientes con SDRA leve a moderado, siempre que no existan contraindicaciones ni falla orgánica distinta de la respiratoria, con el propósito de mejorar la oxigenación y reducir la necesidad de intubación orotraqueal y la mortalidad. (2B)

• 2.

  Se sugiere considerar la VM no invasiva en pacientes con falla respiratoria hipoxémica leve a moderada, sin esfuerzo respiratorio grave, que persisten con signos de dificultad respiratoria a pesar del uso de cánula nasal de alto flujo. (2C)

• 3.

  No se puede emitir una recomendación a favor o en contra de la VM no invasiva sobre la HFNO para reducir la intubación o la mortalidad en el tratamiento de pacientes con falla respiratoria hipoxémica. (N.A)

Justificación

En pacientes con SDRA, la VMNI puede mejorar la oxigenación con mayor eficacia que la TOC, con incrementos significativos de la relación PaO₂/FiO₂ en algunos estudios, especialmente en SDRA asociado a neumonía¹⁸³. En el estudio de Ferrer et al., la VMNI redujo de forma significativa la necesidad de intubación frente a la TOC (25% vs. 52%; p = 0,010; OR ajustado: 0,2; IC 95%: 0,07-0,58) y también la mortalidad en UCI (18% vs. 39%; p = 0,028)¹⁸⁴. Sin embargo, estos beneficios no son uniformes en todos los escenarios, y la probabilidad de fracaso aumenta con la gravedad del SDRA.

En el subanálisis de LUNG SAFE, el fracaso de la VMNI fue del 22,2% en SDRA leve, 42,3% en moderado y 47,1% en grave, y la mortalidad hospitalaria fue considerablemente menor cuando la VMNI tuvo éxito que cuando fracasó (16,1% vs. 45,4%)¹⁷⁷. Además, en pacientes con PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg, la mortalidad en UCI fue mayor con VMNI que con VM invasiva¹⁸⁵. Hallazgos similares se observaron en otro estudio observacional, en el que la tasa de fracaso fue de 35% en SDRA leve y de 84% en SDRA grave¹⁸⁶. Estos datos sugieren que la VMNI puede ser una estrategia útil en pacientes seleccionados con SDRA leve a moderado, pero su empleo en formas más graves exige especial cautela y monitorización estricta.

En comparación con la HFNO, la evidencia actual no muestra diferencias consistentes en intubación o mortalidad. En el ensayo de Al Hashim, las tasas de mortalidad a 28 y 90 días no difirieron significativamente entre HFNO, VMNI con máscara facial y VMNI con helmet¹⁸⁷. De forma similar, en pacientes con neumonía por COVID-19 no se observaron diferencias significativas entre VMNI y HFNO en intubación temprana ni en mortalidad hospitalaria¹⁸⁸, y en pacientes inmunocomprometidos el estudio FLORALI-IM tampoco mostró diferencias en mortalidad a 28 días ni en otros desenlaces secundarios entre HFNO sola y HFNO alternada con VMNI¹⁸⁹. En conjunto, estos hallazgos indican que la VMNI puede superar a la TOC en pacientes seleccionados, pero no ha demostrado una superioridad clara frente a HFNO en desenlaces clínicos mayores.

Pregunta 18: En pacientes con SDRA, ¿cuándo y cómo iniciar la movilización temprana (MT)?

Recomendaciones

• 1.

  Se sugiere iniciar la MT en pacientes con SDRA durante los primeros días de estancia en UCI, siempre que se cumplan criterios de seguridad clínica y tras una valoración funcional previa mediante escalas de movilidad. (2B)

• 2.

  Se recomienda utilizar protocolos de sedación dirigidos a objetivos en pacientes con SDRA candidatos a MT, idealmente con un RASS entre −1 y +1, o estrategias de interrupción diaria de la sedación, cuando la condición clínica del paciente lo permita, para facilitar la movilización segura. (1B)

• 3.

  Se sugiere que la MT en pacientes con SDRA se base en una valoración integral e individualizada, y que su planificación, inicio y progresión se realicen de forma estructurada por un equipo multidisciplinario. (2C)

Justificación

La MT en pacientes con SDRA es una estrategia orientada a reducir las secuelas funcionales asociadas a la estancia prolongada en UCI, y comprende intervenciones progresivas que van desde cambios posturales y sedestación hasta bipedestación y deambulación, según la condición del paciente. Sin embargo, en la fase aguda del SDRA, especialmente en presencia de hipoxemia grave, ventilación invasiva avanzada, posición prona, terapias extracorpóreas o bloqueo neuromuscular, su aplicación suele limitarse a medidas pasivas como electroestimulación muscular y ejercicio terapéutico pasivo. Tanto la MT como la rehabilitación en UCI deben indicarse de forma individualizada, dinámica y segura, en coordinación con el equipo interdisciplinario, equilibrando sus beneficios funcionales con los riesgos derivados de la inestabilidad fisiológica característica del SDRA^152–158.

Pregunta 19: En pacientes con SDRA, ¿qué estrategia debe utilizarse para la MT protocolizada y qué criterios de seguridad y herramientas deben guiar su inicio y progresión?

Recomendaciones

• 1.

  Se sugiere implementar MT protocolizada en pacientes con SDRA, de forma progresiva e integrada al paquete ABCDEF, como un enfoque integral de manejo en UCI orientado a mejorar los desenlaces clínicos. (2C)

• 2.

  Se sugiere iniciar la MT en pacientes con SDRA cuando se verifiquen criterios sostenidos de seguridad clínica, incluyendo estabilidad cardiovascular, respiratoria y neurológica. (2B)

• 3.

  Se sugiere utilizar la escala Medical Research Council Sum-Score (MRC-SS) para la evaluación de la fuerza muscular en pacientes con SDRA, con aplicación por personal entrenado. (2C)

• 4.

  Se sugiere utilizar escalas validadas, simples y reproducibles, como el índice de Barthel, para la evaluación y el seguimiento de la funcionalidad global en pacientes con SDRA al ingreso y egreso de la UCI. (2B)

Justificación

Los pacientes con SDRA presentan una incidencia alta de debilidad adquirida en UCI, con pérdida considerable de masa y fuerza muscular, lo cual tiene efectos negativos sobre la calidad de vida y la supervivencia a largo plazo¹⁹⁰. A este respecto, Paton y Hodgson señalan la mayor atrofia muscular en SDRA y apoya la rehabilitación temprana como una estrategia para reducirla, aunque admite la limitación de RCT específicos en esta población¹⁹¹. La evidencia indirecta en pacientes críticos respalda este enfoque: en el estudio de Schweickert et al., la movilización y terapia ocupacional muy tempranas aumentaron la independencia funcional al alta y los días libres de ventilación¹⁹², mientras que Schaller et al. demostraron reducción de la estancia en UCI y mejoría de la movilidad al egreso, sin efecto consistente sobre la mortalidad¹⁹³.

En términos funcionales, la MT en UCI se ha asociado a mejoría de la fuerza muscular, función física y probabilidad de deambulación independiente, así como a evidencias de reducción de la atrofia muscular¹⁹⁴. Los ensayos clínicos han demostrado beneficios en la independencia funcional, capacidad de marcha, fuerza del cuádriceps y estado funcional al momento del alta^192,195. Estos hallazgos son de particular importancia en el SDRA, ya que los sobrevivientes tienden a presentar discapacidad funcional persistente y pérdida significativa de masa muscular, lo cual subraya la necesidad de estrategias tempranas orientadas a preservar la masa muscular y funcionalidad desde la fase aguda¹⁹⁶.

No obstante, la MT debe ser llevada a cabo de forma protocolizada, progresiva y segura. El ensayo multicéntrico TEAM no mostró beneficios en días vivos y fuera del hospital a 180 días con una estrategia intensiva muy precoz, y sí evidenció mayor frecuencia de eventos adversos relacionados con la intervención¹⁹⁷. No obstante, estudios como MobiCOVID demuestran que la MT es factible incluso en escenarios complejos, como en pacientes con COVID-19 y entornos asistenciales de alta presión, siempre que haya protocolos claros y una adecuada organización del equipo¹⁹⁸. La evidencia señala que, en pacientes con SDRA, la MT puede mejorar la función y fuerza muscular, y posiblemente reducir la atrofia y la estancia en UCI, aunque sin un beneficio consistente en mortalidad; por ello, debe aplicarse de forma escalonada, comenzando con intervenciones pasivas y progresando según criterios estrictos de seguridad¹⁹⁹.

La MT en pacientes con SDRA debe iniciarse solo tras una valoración rigurosa de la seguridad clínica, dado que estos pacientes suelen presentar hipoxemia grave, ventilación mecánica invasiva (VMI) y necesidad frecuente de sedación. En consecuencia, su implementación exige una evaluación individualizada de la estabilidad respiratoria, hemodinámica y neurológica, que incluya oxigenación suficiente, estabilidad tensional sin altos requerimientos de vasopresores y ausencia de arritmias o inestabilidad cardiovascular relevante. Asimismo, el nivel de sedación y el estado neurológico son determinantes: las guías PADIS 2025 priorizan la sedación ligera para favorecer la participación en actividades funcionales, mientras que la presencia de delirium no controlado, agitación marcada o compromiso del nivel de conciencia obliga a posponer la intervención²⁰⁰.

La seguridad de la MT debe complementarse con monitorización continua y con el uso de herramientas validadas para objetivar la movilidad, la fuerza y el estado funcional. Escalas como el IMS o el Perme Score permiten clasificar la movilidad funcional, mientras que el MRC Sum-Score, la dinamometría y la ultrasonografía muscular aportan información sobre fuerza y estructura muscular, adicionalmente, el índice de Barthel permite valorar la repercusión funcional global del proceso de rehabilitación)^201–203. En este contexto, la MT debe desarrollarse de manera protocolizada y coordinada por un equipo multidisciplinario, ya que, aunque se asocia con beneficios funcionales y reducción de complicaciones relacionadas con la inmovilidad, también puede acompañarse de eventos adversos poco frecuentes, como hipotensión o arritmias, lo que justifica la necesidad de protocolos estructurados de seguridad.

Medidas no ventilatorias para el tratamiento síndrome de dificultad respiratoria aguda

Pregunta 20: En pacientes con SDRA, ¿el uso de bloqueadores neuromusculares como parte del manejo ventilatorio, en comparación con la ausencia de su uso rutinario, mejora los desenlaces clínicos?

Recomendación

• 1.

  Se sugiere el uso temprano y limitado de cisatracurio en infusión continua durante 48 horas en pacientes con SDRA grave en fase temprana (PaO₂/FiO₂ ≤ 150 mmHg, especialmente ≤ 100 mmHg), con el fin de facilitar la ventilación protectora, mejorar la oxigenación y potencialmente reducir la mortalidad a corto plazo. (2B)

Justificación

Los agentes bloqueadores neuromusculares (ABNM) en el SDRA se emplean principalmente para mejorar la sincronía paciente-ventilador, disminuir el esfuerzo respiratorio excesivo y facilitar la VM protectora, con el propósito de reducir la VILI²⁰⁴. La evidencia sugiere que su mayor utilidad se presenta en pacientes con SDRA grave temprano (PaO₂/FiO₂ ≤ 150 mmHg, especialmente ≤100 mmHg), en particular cuando existe asincronía persistente, impulso respiratorio elevado o dificultad para alcanzar las metas ventilatorias pese a la optimización de la sedación y los ajustes del ventilador^204–207. En este escenario, el uso temprano de cisatracurio durante las primeras 48 horas puede facilitar la aplicación de una estrategia ventilatoria más segura.

Los resultados clínicos, sin embargo, no han sido completamente uniformes. El ensayo ACURASYS mostró que la administración temprana de cisatracurio en infusión continua durante 48 horas mejoró la oxigenación y redujo la mortalidad a 90 días sin incrementar de forma significativa la debilidad muscular adquirida en UCI²⁰⁷. En contraste, el ensayo ROSE no encontró diferencias significativas en mortalidad a 90 días entre los pacientes tratados con cisatracurio y aquellos manejados con cuidados habituales y sedación ligera²⁰⁸. A pesar de estas discrepancias, los metaanálisis disponibles respaldan una mejoría en la oxigenación y una posible reducción de la mortalidad a corto plazo con el uso temprano de ABNM en pacientes con SDRA moderado a grave²⁰⁹. En situaciones particulares, como el SDRA asociado a COVID-19, posición prona o asincronía importante, las guías y estudios observacionales apoyan su uso individualizado, aunque con evidencia de menor calidad^{187–191,210–213}.

La utilización de ABNM debe acompañarse de una monitorización estricta y de una estrategia de minimización de riesgos. En algunos casos, puede considerarse el uso de bolos intermitentes en lugar de infusiones continuas para reducir la exposición total al fármaco²¹³. La monitorización de la sedación con escalas validadas como RASS o SAS es fundamental, y el tren de cuatro estímulos (TOF) puede ser útil para ajustar la dosis y disminuir el riesgo de debilidad muscular prolongada, aunque no siempre se ha traducido en mejores desenlaces clínicos^214–218. De manera similar, el índice biespectral (BIS) puede emplearse como herramienta complementaria en pacientes bajo bloqueo neuromuscular, pero no ha demostrado superioridad frente a los métodos convencionales de monitorización de la sedación^{215,217–219}.

Pregunta 21: En pacientes con SDRA, ¿el uso de ventilación en posición prona, en comparación con la posición supina, mejora la mortalidad y otros desenlaces clínicos?

Recomendación

• 1.

  Se recomienda la implementación temprana de la posición prona en pacientes con SDRA grave bajo VM, mediante sesiones de al menos 12-16 horas, dentro de las primeras 36 horas de intubación y en pacientes con PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg. (1A)

Justificación

La VM en decúbito prono es una intervención clave en el manejo del SDRA grave, ya que favorece el reclutamiento pulmonar, mejora la relación V/Q y reduce la sobredistensión y el estrés pulmonar, con efectos favorables sobre la oxigenación y la mecánica ventilatoria^220–225. La evidencia disponible indica que su beneficio es mayor cuando se inicia de forma temprana, idealmente dentro de las primeras 36 horas de la intubación, y se mantiene en sesiones prolongadas de 12 a 16 horas al día^220–227.

El principal sustento de esta estrategia proviene del ensayo clínico aleatorizado PROSEVA, en el que la posición prona redujo de manera significativa la mortalidad a 28 y 90 días en pacientes con SDRA moderado a grave, con una mortalidad a 28 días del 16% en el grupo prono frente al 32,8% en el grupo supino²²⁰. Estos resultados consolidaron la pronación como un estándar terapéutico en el SDRA grave. Aunque los metaanálisis también apoyan su utilidad, su interpretación debe considerar la heterogeneidad clínica de los estudios incluidos, así como las limitaciones inherentes a los análisis de subgrupos y a las diferencias entre ensayos más antiguos y estudios más recientes desarrollados en el contexto de ventilación protectora moderna^223–228.

Con base en esta evidencia, se recomienda de manera fuerte la implementación temprana y prolongada de la VM en posición prona, mediante sesiones de 12 a 16 horas al día, en pacientes con SDRA grave. Esto está sustentado en evidencia de alta calidad, con beneficios consistentes en desenlaces críticos, especialmente mortalidad^220–227. No obstante, persisten áreas de investigación, en particular sobre la posibilidad de individualizar la estrategia según marcadores fisiológicos como el cumplimiento estático, aspecto que aún requiere mayor validación clínica^{206–209,229–232}.

Pregunta 22: Pregunta 24: En pacientes con SDRA, ¿el tipo de fluido administrado (cristaloides vs. otros) y una estrategia conservadora de manejo hídrico, en comparación con otras estrategias, mejoran los desenlaces clínicos

Recomendaciones

• 1.

  Se recomienda una estrategia conservadora de líquidos en pacientes con SDRA moderado a grave, dado que se asocia con mejor oxigenación, más días libres de VM y menor estancia en UCI, sin un efecto consistente sobre la mortalidad. (1B)

• 2.

  Se recomienda el uso de cristaloides isotónicos balanceados en lugar de coloides o soluciones hipertónicas en pacientes con SDRA, por su mejor perfil de seguridad y menor riesgo de complicaciones, incluida la lesión renal aguda. (1B)

• 3.

  Se recomienda utilizar pruebas dinámicas de respuesta a fluidos, en lugar de parámetros estáticos, en pacientes con SDRA grave que requiere reanimación, con el fin de optimizar el manejo hídrico y reducir el riesgo de sobrecarga de volumen. (1C)

• 4.

  Se recomienda no utilizar de forma rutinaria el catéter de arteria pulmonar en pacientes con SDRA, dado que no ha demostrado beneficios clínicos significativos y se asocia con riesgos relacionados con su inserción y uso. (1B)

• 5.

  Se sugiere utilizar técnicas avanzadas de monitorización hemodinámica, como la termodilución transpulmonar y la medición del agua pulmonar extravascular, en pacientes con SDRA grave y en centros con disponibilidad y experiencia, como complemento para individualizar el manejo. (2B)

Justificación

El SDRA produce inflamación aguda pulmonar, con daño del endotelio microvascular y del epitelio alveolar que incrementa la permeabilidad de la barrera alveolocapilar y favorece el edema pulmonar²³³. Este proceso aumenta el peso del pulmón, reduce la distensibilidad y disminuye el volumen de tejido aireado, con deterioro consecuente de la oxigenación^233,234. En este sentido, la gestión de líquidos es un aspecto crítico del tratamiento, ya que la administración excesiva puede empeorar el edema pulmonar y la congestión sistémica, mientras que una estrategia conservadora se ha relacionado con mejor oxigenación, más días libres de VM y una menor estancia en UCI, aunque sin una reducción consistente de la mortalidad^235–238.

Por ello, el manejo hídrico debe ajustarse a la fase clínica del paciente. Durante la inestabilidad hemodinámica inicial, como en el choque séptico, la prioridad sigue siendo la reanimación orientada a restaurar la perfusión tisular; sin embargo, una vez alcanzada la estabilidad, debe adoptarse tempranamente una estrategia de balance neutro o negativo para limitar la sobrecarga hídrica y sus consecuencias²³⁵. Este enfoque también puede reducir la disfunción orgánica y la congestión sistémica, particularmente importante cuando se considera que el SDRA puede asociarse con insuficiencia cardiaca derecha en un 22-50% de los pacientes, condición asociada con peor pronóstico^239,240. Además, estudios recientes sugieren que la respuesta al manejo de líquidos puede variar según el fenotipo inflamatorio del SDRA, lo que refuerza la necesidad de una aproximación individualizada, aunque todavía faltan biomarcadores accesibles y evidencia clínica suficiente para aplicarlo de manera rutinaria^235,241.

En cuanto al tipo de fluidos, los cristaloides son la opción preferida por su mejor perfil de seguridad y costo-efectividad, mientras que la albúmina podría considerarse en situaciones seleccionadas, como la hipoalbuminemia, aunque sin beneficio demostrado en mortalidad^242,243. En contraste, los coloides sintéticos, como el almidón hidroxietílico, se asocian con mayor riesgo de lesión renal aguda y necesidad de terapia de reemplazo renal, por lo que su uso debe evitarse²⁴⁴. La monitorización dinámica es fundamental para guiar la administración de fluidos y prevenir la sobrecarga, utilizando herramientas como ecocardiografía, UP o técnicas avanzadas como la termodilución transpulmonar para estimar gasto cardiaco, agua pulmonar extravascular y permeabilidad vascular pulmonar^245,246. En cambio, el catéter de arteria pulmonar no se recomienda de rutina, dado que no ha demostrado beneficios en mortalidad o morbilidad y sí se ha asociado con más complicaciones, como arritmias^247,248.

Pregunta 23: En pacientes con SDRA, ¿el uso de corticosteroides sistémicos en comparación a no usarlos mejora los desenlaces clínicos?, ¿Cuál es la dosis y duración óptimas?

Recomendación

• 1.

  Se sugiere utilizar corticosteroides sistémicos de forma temprana en pacientes con SDRA grave, así como en casos persistentes o refractarios entre los días siete y 21, con el objetivo de mejorar la oxigenación y reducir la duración de la VM. (2B)

Justificación

El uso de corticosteroides en pacientes con SDRA constituye una estrategia farmacológica orientada a modular la respuesta inflamatoria sistémica y pulmonar, con potencial impacto favorable sobre la oxigenación, la duración de la VM y la estancia en la UCI^249–256. La evidencia procedente de RCT que compararon corticosteroides frente a placebo o manejo estándar en adultos con SDRA grave ha mostrado beneficios en desenlaces clínicos relevantes, incluida una reducción de la mortalidad a 28 días en algunos estudios, aunque con heterogeneidad entre las poblaciones evaluadas y los esquemas terapéuticos utilizados^252–263.

Los esquemas con mayor respaldo en la literatura varían según el momento de evolución del SDRA. En el SDRA grave dentro de las primeras 24 horas, se ha utilizado dexametasona 20 mg intravenosos al día durante cinco días, seguida de 10 mg intravenosos al día durante cinco días o hasta la extubación^254,258. En el SDRA grave dentro de las primeras 72 horas, se ha empleado metilprednisolona iniciando con 1 mg/kg en bolo intravenoso, seguida de 1 mg/kg/día en infusión continua entre los días 1 y 14, con reducción progresiva posterior^252,258,263. En pacientes con SDRA grave no resuelto entre los 7 y 21 días del inicio, se han descrito esquemas con metilprednisolona 2 mg/kg en bolo, seguida de 2 mg/kg/día divididos cada 6 horas durante 14 días, con descenso gradual posterior^252,258.

Con base en esta evidencia, se sugiere el uso temprano de corticosteroides en pacientes con SDRA para mejorar la oxigenación y reducir la duración de la VM, y también se sugiere su uso en pacientes con SDRA grave no resuelto entre los siete y 21 días del inicio, con objetivos similares. En ambos casos, la recomendación es condicional, con certeza moderada para el uso temprano y moderada a baja para el uso tardío en SDRA no resuelto. No obstante, la decisión debe individualizarse, considerando la heterogeneidad clínica de los pacientes, las diferencias entre los RCT y el riesgo de efectos adversos asociados al tratamiento con corticosteroides.

Pregunta 24: En pacientes con SDRA grave o refractario, ¿cuándo y cómo debe considerarse el uso de terapias extracorpóreas frente al manejo convencional, y qué impacto tienen sobre mortalidad, VM, estancia en UCI y complicaciones?

Recomendaciones

• 1.

  Se sugiere utilizar ECMO venovenoso (VV) en pacientes con SDRA e hipoxemia grave refractaria que no responden al manejo convencional óptimo. (2B)

• 2.

  En pacientes con SDRA en quienes se ha decidido el uso de ECMO, se recomienda su implementación temprana y en centros especializados con experiencia en soporte extracorpóreo. (1B)

Justificación

En la actualidad, el mayor conocimiento de la fisiopatología del SDRA, incluidos sus distintos fenotipos, ha permitido orientar el tratamiento de forma más precisa. Sin embargo, un subgrupo de pacientes evoluciona hacia hipoxemia refractaria, definida como la persistencia de alteración grave de la oxigenación pese a la implementación adecuada de ventilación protectora, bloqueo neuromuscular temprano, posición prona cuando no está contraindicada, PEEP optimizada y, cuando corresponde, óxido nítrico inhalado^4,5. En este escenario, el ECMO VV puede considerarse como una estrategia de rescate, especialmente en causas potencialmente reversibles como neumonía viral o bacteriana, aspiración, hemorragia alveolar difusa, asma grave, trauma torácico, lesión por inhalación, fístula broncopleural y situaciones peri-trasplante, siempre que no existan contraindicaciones absolutas²⁶⁴.

La justificación del ECMO-VV en el SDRA grave no se limita a corregir la hipoxemia. En algunos pacientes, la VM intensiva genera efectos deletéreos por la interacción pulmón-corazón, al incrementar la presión intratorácica, alterar la precarga y la poscarga de ambos ventrículos y reducir el retorno venoso sistémico, además del impacto hemodinámico derivado de mayores requerimientos de PEEP^60,264. A esto se suma que una presión venosa central elevada se asocia con peor perfusión microcirculatoria; de hecho, Vellinga et al. demostraron una menor perfusión de la microcirculación en pacientes con PVC > 12 mmHg frente a aquellos con PVC ≤ 12 mmHg (88% vs. 95%; p = 0,006), hallazgo con potencial repercusión en órganos intraabdominales y en la progresión hacia disfunción multiorgánica^264,265.

Diversos estudios sugieren además que la intensidad de la VM, en particular la ΔP, discrimina mejor el riesgo de muerte que la gravedad de la hipoxemia aislada^69,266. Aunque la relación PaO₂/FiO₂ sigue siendo el parámetro habitual para definir gravedad y monitorizar la respuesta terapéutica, la evidencia de la hipoxemia como mecanismo directo de muerte en el SDRA es limitada; los estudios epidemiológicos muestran que la principal causa de muerte es la disfunción multiorgánica y la sepsis, mientras que la hipoxemia explica menos del 11%-18% de los fallecimientos^56,153. En este contexto, el ECMO-VV permite reducir de forma importante la intensidad de la VM mediante estrategias ultraprotectivas (Tv de 3-5 cc/kg), frecuencia respiratoria cercana a 10/min, ventilación controlada por presión con presión máxima de 25 cmH₂O y PEEP de 10 cmH₂O, con mejoría potencial de la hemodinamia y de la perfusión de órganos distantes²⁶⁷.

Con base en estos conceptos de hipoxemia refractaria, MP y síndrome compartimental intratorácico, el ECMO-VV debe considerarse en tres escenarios clínicos principales. Primero, en pacientes con Pplat < 30 cmH₂O, ΔP < 15, frecuencia respiratoria < 25, relajación neuromuscular y al menos dos sesiones de prono, sin disfunción extrapulmonar, que persisten con PaO₂/FiO₂ ≤ 100. Segundo, en pacientes con las mismas condiciones ventilatorias que desarrollan acidosis respiratoria con pH ≤ 7,25 y PaCO₂ ≥ 60 mmHg. Y tercero, en pacientes con ventilación más intensa; Pplat > 30 cmH₂O, ΔP > 15 y frecuencia respiratoria > 25, también con relajación neuromuscular y al menos dos sesiones de prono, que presentan disfunción de un segundo órgano y PaO₂/FiO₂ ≤ 150. En conjunto, estos criterios integran gravedad de la insuficiencia respiratoria, carga ventilatoria y repercusión sistémica para orientar el momento oportuno de solicitar ECMO-VV²⁶⁷.

Pregunta 25: En mujeres embarazadas con SDRA, ¿cómo deben ajustarse las estrategias ventilatorias y no ventilatorias para mejorar los desenlaces maternos y fetales?

Recomendaciones

• 1.

  Se sugiere utilizar de forma temprana soporte respiratorio no invasivo (HFNO o VMNI) en mujeres embarazadas o puérperas con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, para reducir la necesidad de intubación, mejorar la ventilación y el intercambio gaseoso, y optimizar la oxigenación fetal; en pacientes críticas o quirúrgicas, puede emplearse como estrategia de preoxigenación. (2B)

• 2.

  Se sugiere ajustar los parámetros ventilatorios en mujeres embarazadas con SDRA siguiendo estrategias de ventilación protectora, con Vt de 5–7 mL/kg de peso ideal, presión de conducción < 15 cmH₂O y presión meseta < 30 cmH₂O, con ajuste individualizado y monitorización de la respuesta hemodinámica materna. (2C)

• 3.

  Se sugiere utilizar la posición prona en mujeres embarazadas con SDRA grave (PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg), con adaptación para evitar la compresión uterina y monitorización de la oxigenación materna y el bienestar fetal; en gestaciones avanzadas, puede considerarse el decúbito lateral como alternativa. (2B)

• 4.

  Se sugiere mantener una PaO₂ materna > 70 mmHg durante el soporte ventilatorio en mujeres embarazadas con SDRA, con el objetivo de optimizar el intercambio gaseoso placentario y fetal, evitando tanto la hipoxemia (< 60 mmHg) como la hiperoxemia (> 100 mmHg). (2B)

• 5.

  Se sugiere mantener una PaCO₂ materna entre 28 y 45 mmHg durante la VM en mujeres embarazadas con SDRA, evitando la hipocapnia severa (< 28 mmHg), por su riesgo de compromiso de la perfusión úteroplacentaria, y la hipercapnia extrema (> 55 mmHg), por su asociación con hipercapnia fetal y puntuaciones APGAR más bajas. (2B)

• 6.

  Se recomienda que la decisión de finalizar el embarazo en mujeres con SDRA se base en criterios obstétricos y de bienestar fetal, dado que no se ha demostrado que el parto mejore de forma significativa los parámetros ventilatorios maternos. (1B)

• 7.

  Se sugiere utilizar ECMO VV de forma temprana como terapia de rescate en mujeres embarazadas con SDRA grave refractario a la VM, en centros con experiencia y dentro de un enfoque multidisciplinario con seguimiento materno-fetal. (2B)

Justificación

En mujeres embarazadas con IRA hipoxémica, el soporte respiratorio no invasivo puede ser una estrategia útil para mejorar la oxigenación y reducir la necesidad de intubación. La evidencia disponible muestra que la HFNO puede disminuir el riesgo de intubación en comparación con el oxígeno convencional, como se observó en un estudio retrospectivo multicéntrico en embarazadas con neumonía por SARS-CoV-2, donde la HFNO se asoció con una reducción significativa del riesgo de intubación (31% vs. 74%; OR: 0,11; IC 95%: 0,02-0,41), y la VM no invasiva también mostró un efecto favorable (47%; OR: 0,20; IC 95%: 0,04-0,80)²⁶⁸. Asimismo, en el contexto perioperatorio, la HFNO logró una mejor preoxigenación que la mascarilla facial estándar en embarazadas sometidas a cesárea bajo anestesia general, con mayor PaO₂ posintubación y mayor EtO₂ al final de la espiración²⁶⁹.

En cuanto a la VMI, el ajuste de los parámetros ventilatorios en embarazadas con SDRA debe seguir los mismos principios de ventilación protectora aplicados en la población general, dado que la mecánica pulmonar no difiere de forma sustancial. Un estudio prospectivo multicéntrico en 91 embarazadas con SDRA por COVID-19 mostró valores promedio de presión meseta, presión de conducción y distensibilidad estática dentro de los rangos recomendados para ventilación protectora, sin identificar un umbral óptimo único de PEEP, por lo que esta debe individualizarse según la respuesta hemodinámica y respiratoria para evitar efectos adversos, como aumento del espacio muerto o compromiso de la circulación derecha. Con base en estos hallazgos, se recomienda mantener un Vt de 5-7 mL/kg de peso ideal, presión de conducción < 15 cm H₂O y presión meseta < 30 cm H₂O, sin requerir ajustes adicionales por el embarazo^270,271.

La posición prona en mujeres embarazadas con SDRA grave ha mostrado ser una estrategia factible, segura y eficaz para mejorar la oxigenación y la mecánica ventilatoria, con potencial beneficio sobre el estado materno-fetal. En una serie retrospectiva de 16 gestantes con COVID-19 bajo VM, la posición prona aumentó la relación PaO₂/FiO₂ en todos los casos, con una mejoría promedio del 76,7% (p < 0,001), y además redujo la PaCO₂ (p = 0,028), sin eventos adversos materno-fetales inmediatos; la duración media de cada sesión fue de 20 horas²⁷². De forma complementaria, una revisión integrativa de la literatura confirmó que la pronación mejora la oxigenación y la distensibilidad pulmonar, y además puede reducir la compresión uterina sobre los grandes vasos, favoreciendo el retorno venoso y disminuyendo el riesgo de hipotensión, aunque advirtió la necesidad de vigilar la posible compresión aortocava y las dificultades en el monitoreo fetal²⁷³.

Estos hallazgos se refuerzan con el estudio prospectivo multicéntrico de Vasquez et al., en el que 49 de 91 pacientes obstétricas con COVID-19 requirieron posición prona, con una mediana de 3 sesiones y una duración media de 30 horas por sesión; el procedimiento fue factible y seguro, aunque se reportaron lesiones cutáneas en el 30,6% de los casos²⁷⁴. En conjunto, la evidencia disponible sugiere que la posición prona puede considerarse una estrategia segura y eficaz en embarazadas con SDRA grave, siempre que se adopten medidas para evitar la compresión abdominal y garantizar una monitorización materna y fetal adecuada.

El uso temprano de soporte respiratorio no invasivo en mujeres embarazadas con IRA hipoxémica puede ser útil para mejorar la oxigenación y reducir la necesidad de intubación. En un estudio multicéntrico retrospectivo en embarazadas con neumonía por SARS-CoV-2, tanto la HFNC como la VMNI se asociaron con menor riesgo de intubación frente a la TOC²⁶⁸. Asimismo, en el contexto perioperatorio, la HFNC mostró una mejor capacidad de preoxigenación que la mascarilla facial estándar en mujeres sometidas a cesárea bajo anestesia general, con mayores valores de PaO₂ posintubación y de oxígeno espirado al final de la espiración²⁴⁸.

En cuanto a los objetivos gasométricos, se considera fundamental mantener una PaO₂ >70 mmHg para optimizar la oxigenación fetal, evitando al mismo tiempo la hiperoxemia materna y la hipercapnia extrema. Aunque la asociación entre saturaciones maternas bajas y mortalidad fetal o neonatal no fue estadísticamente concluyente en un estudio multicéntrico, los datos sugieren una posible tendencia a peores desenlaces con SpO₂ < 95%²⁷⁴. Por otro lado, la hiperoxigenación materna se ha relacionado con reducción del índice cardiaco y aumento de la resistencia vascular sistémica, con posible repercusión sobre la perfusión placentaria²⁷⁵, mientras que la elevación de la PaCO₂ materna se correlacionó con mayor PCO₂ venosa umbilical y con menores puntajes APGAR, respaldando la necesidad de evitar hipercapnia marcada en este contexto²⁷⁶.

La finalización del embarazo en pacientes con SDRA no debe asumirse como una intervención destinada a mejorar de forma sistemática la función respiratoria materna. En un estudio multicéntrico prospectivo en embarazadas con SDRA por COVID-19, el parto no se asoció con cambios significativos en la presión meseta, la presión de conducción ni la distensibilidad pulmonar estática; aunque se observó mejoría en la relación PaO₂/FiO₂, esta no se tradujo en un impacto clínico claro sobre la evolución materna²⁷¹. De forma concordante, un estudio nacional en 84 embarazadas con SDRA grave mostró que, en aquellas que requerían VM invasiva, el estado materno tendió a deteriorarse después del parto y la recuperación fue más prolongada, mientras que solo las pacientes no críticas al momento del parto presentaron una evolución más favorable²⁷⁷. En conjunto, estos hallazgos sugieren que la decisión de finalizar el embarazo debe basarse principalmente en criterios obstétricos y en una valoración integral materno-fetal, más que en la expectativa de una mejoría respiratoria materna inmediata.

El ECMO-VV puede considerarse una terapia de rescate en embarazadas con SDRA grave refractario, con resultados maternos al menos comparables y, en algunas series, superiores a los observados en población no embarazada. En el registro de la ELSO, que incluyó 100 embarazadas con COVID-19 en ECMO, la supervivencia al alta hospitalaria fue mayor que en mujeres no embarazadas (84% vs. 51,5%), con menor incidencia de complicaciones renales asociadas al soporte extracorpóreo^257,278. Estos hallazgos respaldan la factibilidad del ECMOVV en este contexto cuando existe indicación clara y disponibilidad de equipos experimentados.

No obstante, aunque la supervivencia materna suele ser alta, el uso de ECMO en el embarazo se asocia con una morbilidad significativa y requiere manejo altamente especializado. En un estudio retrospectivo multicéntrico de 24 embarazadas, la supervivencia materna fue del 88%, pero se observó expulsión fetal durante el soporte en el 36% de los casos; además, la supervivencia neonatal fue mayor cuando la canulación se realizó en el posparto (92% vs. 55%; p = 0,03)²⁷⁹. De forma concordante, un estudio estadounidense en 100 embarazadas mostró que, pese a la elevada supervivencia materna, el 76% presentó al menos un evento de morbilidad grave, siendo la tromboembolia venosa la complicación más frecuente (39%)²⁸⁰. Una revisión sistemática de 306 embarazadas reportó una mortalidad materna del 16% y una duración media de soporte de 19,1 días, subrayando la importancia de un abordaje multidisciplinario con experiencia en ECMO para optimizar el pronóstico materno-fetal²⁸¹.

Pregunta 26: En pacientes adultos con SDRA, ¿qué intervenciones emergentes o en desarrollo, en comparación con el manejo estándar, podrían mejorar los desenlaces clínicos?

Recomendaciones

• 1.

  Se sugiere priorizar, dentro de la agenda nacional de investigación en SDRA, el desarrollo de estrategias de medicina de precisión orientadas a identificar fenotipos, subfenotipos, endotipos y rasgos tratables, con el fin de mejorar la estratificación pronóstica, optimizar la selección de pacientes candidatos a intervenciones específicas y fortalecer el diseño de futuros ensayos clínicos. (2C)

• 2.

  Se sugiere evaluar las terapias emergentes dirigidas a reducir la mortalidad en SDRA —incluyendo terapias celulares como las células estromales mesenquimales, intervenciones sobre el eje intestino-pulmón y aproximaciones basadas en metabolómica— en el contexto de ensayos clínicos prospectivos, adaptativos y enriquecidos, antes de su incorporación a la práctica clínica. (2C)

Justificación

La alta mortalidad en el SDRA es debida a su heterogeneidad que dificulta el tratamiento. Por esta razón, la medicina de precisión ha surgido como una estrategia prometedora, al permitir la identificación de subgrupos de pacientes con características clínicas, moleculares y fisiopatológicas distintas, con potencial para orientar tratamientos más específicos y eficaces. Desde esta perspectiva, el desarrollo futuro de intervenciones dirigidas a disminuir la mortalidad debe centrarse en mecanismos que mitiguen la lesión epitelial y endotelial pulmonar y, al mismo tiempo, promuevan la reparación tisular^236,282,283.

Entre las líneas más promisorias se encuentran la fenotipificación biológica y el desarrollo de terapias avanzadas. Las ciencias ómicas, en particular la metabolómica y la epigenética, podrían permitir la construcción de «huellas digitales» de fenotipos clínicos y biológicos, con impacto sobre el diagnóstico, la comprensión de las disparidades y la selección terapéutica individualizada^284,285. En paralelo, las terapias celulares, especialmente las basadas en células estromales mesenquimales representan una alternativa atractiva por su capacidad para modular la inflamación, reducir la lesión vascular pulmonar, restaurar el transporte de líquido alveolar y favorecer un perfil prorresolutivo; en modelos preclínicos que han mostrado reducción de la mortalidad^{262,286–292}. De igual forma, la interacción intestino-pulmón y estrategias como el trasplante de microbiota fecal han despertado interés, dado que la translocación bacteriana intestinal hacia el pulmón podría amplificar la inflamación mediante incremento de IL-6, migración de neutrófilos y daño epitelial y endothelial^293–295.

La agenda de investigación hacia 2050 debe orientarse a tres ejes principales: 1) desagregación etiológica y biológica del síndrome, 2) innovación metodológica y analítica, y terapéutica de precisión. El primero busca identificar entidades clínicas y biológicas específicas dentro del SDRA mediante la definición de fenotipos, subfenotipos, endotipos y rasgos tratables^296–300, además del desarrollo de herramientas diagnósticas a la cabecera del paciente^{169,301–310}. El segundo propone refinar los métodos de estudio mediante análisis de clase latente, estrategias de enriquecimiento y diseños adaptativos con abordajes bayesianos, más aptos para capturar la heterogeneidad del síndrome^303,304. El tercero pretende vincular biomarcadores, ciencias ómicas y mecanismos patobiológicos con la heterogeneidad del efecto del tratamiento, para identificar dianas terapéuticas reales y seleccionar con mayor precisión a los pacientes que más probablemente se beneficien de una intervención determinada^307–309.

Finalmente, el futuro del manejo del SDRA también dependerá del surgimiento de nuevas tecnologías que se integren en los tres ejes previamente mencionados. Los estudios deberán combinar mecánica pulmonar, hemodinamia e intercambio gaseoso en sistemas inteligentes capaces de ajustar automáticamente la ventilación protectora ciclo a ciclo, minimizar las presiones necesarias para mantener una adecuada oxigenación y reconocer esfuerzos espontáneos no lesivos^311,312. En conjunto, estas líneas de desarrollo reflejan una transición desde la medicina basada en protocolos generales hacia una medicina de precisión centrada en el individuo. Aunque todavía no existen intervenciones emergentes con eficacia clínica demostrada para reducir de forma consistente la mortalidad, la agenda futura del SDRA apunta claramente a una integración entre biología, tecnología e individualización terapéutica como vía más prometedora para mejorar los desenlaces

Pregunta 27: En pacientes con SDRA, ¿el uso de estrategias de manejo basadas en fenotipos clínicos, biológicos o fisiológicos, en comparación con un enfoque convencional, mejora la estratificación pronóstica, la selección de intervenciones y los desenlaces clínicos?

Recomendaciones

• 1.

  Se sugiere aplicar las intervenciones fundamentales en el manejo del SDRA en contextos con recursos limitados, incluyendo ventilación protectora, manejo conservador de líquidos, posición prona y soporte general de UCI, junto con la adaptación diagnóstica mediante herramientas factibles como la modificación de Kigali (SpO₂/FiO₂, UP y criterios clínicos), para facilitar el reconocimiento oportuno y mejorar los desenlaces. (2C)

• 2.

  Se sugiere considerar los fenotipos y subfenotipos de SDRA para la estratificación pronóstica y el enriquecimiento de ensayos clínicos, especialmente cuando puedan identificarse de forma reproducible mediante biomarcadores y variables fisiológicas validadas. (2C)

Justificación

La caracterización de fenotipos en SDRA puede realizarse mediante variables clínicas, etiología de la lesión pulmonar, biomarcadores o combinaciones de datos clínicos y biológicos, haciendo uso de métodos de análisis de conglomerados y análisis de clases latentes se han identificado dos subfenotipos consistentes: uno hiperinflamatorio o «reactivo», asociado con elevación de mediadores inflamatorios, activación endotelial y alteraciones hemodinámicas y metabólicas, y otro hipoinflamatorio o «no inflamado», con menor activación sistémica y un perfil clínico más estable^283,313. Estos subfenotipos no solo son biológicamente distinguibles, sino que también tienen valor pronóstico, ya que múltiples estudios han mostrado una mortalidad significativamente mayor en los pacientes con fenotipo hiperinflamatorio, tanto en cohortes observacionales como en análisis de grandes ensayos clínicos como ARMA y ALVEOLI^68,110.

Además de su valor pronóstico, los subfenotipos parecen modificar la respuesta a distintas intervenciones terapéuticas. En análisis secundarios del estudio ALVEOLI y de la cohorte LUNG-SAFE, los pacientes con fenotipo hiperinflamatorio mostraron mejores desenlaces con estrategias de PEEP más alta, mientras que aquellos con fenotipo hipoinflamatorio tuvieron resultados más favorables con PEEP más baja^283,314. De forma similar, en el estudio FACTT, la estrategia conservadora de líquidos pareció beneficiar a los pacientes con fenotipo hiperinflamatorio, mientras que en el hipoinflamatorio los resultados fueron mejores con una estrategia más liberal^78,239. También se han descrito diferencias en la respuesta a tratamientos antiinflamatorios; en el estudio HARP-2, la simvastatina se asoció con menor mortalidad a 28 días en el subfenotipo hiperinflamatorio, hallazgo que no se reprodujo con rosuvastatina en el estudio SAILS^315,316. En conjunto, estos datos apoyan la noción de que los subfenotipos del SDRA podrían tener implicaciones terapéuticas relevantes.

No obstante, a pesar del creciente desarrollo de este campo, actualmente no se recomienda utilizar de manera rutinaria los subfenotipos hiperinflamatorio e hipoinflamatorio para guiar el tratamiento del SDRA en la práctica clínica. La principal limitación es la falta de disponibilidad de herramientas accesibles y validadas para medir de forma rápida y reproducible biomarcadores como IL-6, IL-8, sTNFR-1, PAI-1, angiopoyetina-2 o RAGE, necesarios para esta clasificación^88,300,303. Por ello, aunque la evidencia confirma que el SDRA no es una entidad homogénea y que la estratificación fenotípica puede mejorar la comprensión del pronóstico y de la respuesta terapéutica, su aplicación actual se limita principalmente al ámbito investigativo y al desarrollo futuro de estrategias de medicina de precisión.

Financiación

Los autores declaran que no hubo financiación para la elaboración de este artículo.

Conflicto de intereses

En nombre de todos los autores, los autores de correspondencia declaran que no existe conflicto de intereses.