El inicio del soporte nutricional en pacientes con choque representa un desafío en la unidad de cuidados intensivos. A pesar de la existencia de guías de práctica clínica, la evidencia disponible varía y limita recomendaciones precisas sobre el momento, la vía y la dosis inicial del soporte nutricional.
MétodosSe realizó un estudio analítico a partir de una cohorte retrospectiva de pacientes adultos con diagnóstico de choque atendidos entre enero de 2023 y enero de 2025 en una institución de alta complejidad en Medellín, Colombia. Se describieron las características del inicio del soporte nutricional y los desenlaces clínicos. Se realizó análisis mediante regresión logística multivariada para evaluar asociaciones.
ResultadosEl 88,6% de los pacientes recibió nutrición enteral y la mortalidad hospitalaria fue del 30,4%. En el análisis multivariado, la edad, el uso de vasopresina y la nutrición parenteral se asociaron con mayor mortalidad; asimismo, iniciar la nutrición a las 6-12h o después de 24h, así como un aporte calórico de 21-25kcal/kg/día, se relacionaron con mayor riesgo frente a un inicio entre 13-24h y aportes de 11-15kcal/kg/día. Las complicaciones relacionadas con la nutrición se presentaron en el 11% de los casos.
ConclusiónEn pacientes con choque, la nutrición enteral puede considerarse tras alcanzar estabilidad hemodinámica adecuada después de la reanimación; el inicio es más seguro evitando la instauración precoz o retrasos injustificados, con prescripción calórica progresiva según la evolución clínica.
The initiation of nutritional support in patients with shock represents a challenge in the intensive care unit. Despite the availability of clinical practice guidelines, the available evidence varies and limits precise recommendations regarding the timing, route of administration and initial dose of nutritional support.
MethodsAn analytical study was conducted from a retrospective cohort of adult patients diagnosed with shock and treated between January 2023 and January 2025 at a high complexity institution in Medellin, Colombia. Characteristics of nutritional support initiation and clinical outcomes were described. Multivariate logistic regression analysis was performed to evaluate associations.
ResultsEnteral nutrition was administered to 88.6% of patients, and in-hospital mortality was 30.4%. In multivariable analysis, age, use of vasopressin, and parenteral nutrition were associated with higher mortality; in addition, initiation of nutrition at 6-12hours or after 24hours, as well as a caloric intake of 21-25kcal/kg/day, were associated with a higher risk compared with initiation at 13-24hours and caloric intake of 11-15kcal/kg/day. Nutrition-related complications occurred in 11% of cases.
ConclusionIn patients with shock, enteral nutrition can be considered after achieving adequate hemodynamic stability following resuscitation; initiation is safer when avoiding premature initiation or unjustified delays, with progressive caloric prescription according to clinical evolution.
El choque es una condición que representa una de las principales causas de ingreso a unidades de cuidados intensivos (UCI), caracterizado por hipoperfusión tisular, disfunción orgánica y alteraciones metabólicas severas1. Los cambios fisiológicos inducidos por el choque comprometen la perfusión esplácnica, lo que afecta la integridad de la barrera intestinal, favoreciendo la translocación bacteriana y contribuyendo a la disbiosis del microbioma intestinal con efectos inmunológicos negativos1,2. En este escenario, el inicio de la nutrición en pacientes que reciben vasopresores ha sido motivo de debate por los riesgos de complicaciones asociadas a la terapia nutricional, aunque existe evidencia que sugiere que podría ser segura y potencialmente beneficiosa, dependiendo del estado hemodinámico del paciente1,3,4. El inicio temprano de la nutrición se asocia con mejoría y conservación de funciones esenciales como la perfusión intestinal, la integridad mucosa y la respuesta inmune, mientras que su retraso se relaciona con mayor riesgo de infecciones e incluso mayor mortalidad1,2,4.
Desde una perspectiva metabólica, la evolución clínica del paciente crítico puede dividirse en fases con objetivos nutricionales diferentes. En la fase aguda temprana (primeras 48h), predominan los procesos de autofagia, y el objetivo es minimizar el daño metabólico iniciando la nutrición de forma lenta y con aportes calóricos bajos. La fase aguda tardía (48h a 3 días) marca una transición, donde se busca ajustar gradualmente los aportes según tolerancia y estabilidad hemodinámica. En la fase de recuperación (3 a 5 días), el objetivo es favorecer la reparación tisular mediante el incremento energético y proteico. Finalmente, en la fase crónica (a partir del día 7), se debe alcanzar un aporte nutricional completo para promover la rehabilitación funcional y nutricional4,5.
Diversas guías clínicas, como ESPEN y ASPEN, recomiendan iniciar nutrición en pacientes críticamente enfermos dentro de las primeras 24 a 48h, siempre que no existan contraindicaciones absolutas4,5. Aunque no se ha establecido una dosis de vasopresor segura para iniciar la nutrición, hay evidencia que sugiere que puede ser razonable comenzarla en presencia de mejoría hemodinámica, incluso en pacientes que requieren dosis medias o bajas6,7. Los estudios NUTRIREA-2 y NUTRIREA-3 han mostrado evidencia relevante sobre el inicio de la nutrición en pacientes con choque, destacando tanto la seguridad como la aparición de eventos gastrointestinales asociados3,8.
En América Latina, y específicamente en Colombia, la evidencia sobre el inicio de la nutrición en pacientes con choque es escasa; las decisiones clínicas suelen basarse en la extrapolación de estudios internacionales y en la experiencia local, en un escenario de gran variabilidad en la carga de enfermedad, en los recursos disponibles y en los protocolos institucionales.
A partir de esta realidad, se planteó un estudio analítico, con el objetivo de caracterizar el inicio del soporte nutricional y analizar su asociación con desenlaces clínicos en pacientes con choque atendidos en UCI de la ciudad de Medellín.
Materiales y métodosSe realizó un estudio analítico a partir de una cohorte retrospectiva de 301 pacientes con diagnóstico de choque atendidos entre enero de 2023 y enero de 2025, en una institución de alta complejidad en Medellín, Colombia. Se incluyeron adultos con uso de vasopresores y soporte nutricional (enteral, parenteral o mixto) iniciado dentro de los 7 días posteriores al ingreso. Se excluyeron historias clínicas incompletas, duplicadas o sin registro verificable del inicio de la nutrición o del uso de vasopresores.
Se recolectaron variables demográficas, tipo de choque, tipo y dosis de soporte vasoactivo, tipo y momento de inicio de la nutrición, aporte calórico inicial, complicaciones nutricionales y desenlaces clínicos como mortalidad hospitalaria, mortalidad en UCI, uso y duración de ventilación mecánica, y estancias en UCI y hospital.
La información fue extraída de historias clínicas institucionales y validada por dos investigadores. Se usaron definiciones operativas estandarizadas, y la calidad de los datos se aseguró mediante limpieza, verificación cruzada y control de consistencia. La exposición principal fue el tipo y momento de inicio de la nutrición, documentados en órdenes médicas y registros de administración.
Se identificaron como variables de ajuste: edad, tipo de choque, uso de vasopresina y aporte calórico inicial. La muestra se calculó con base en una mortalidad estimada del 35% (NUTRIREA-2)3, utilizando un nivel de confianza del 95% y margen de error del 5%, para un total de 301 historias seleccionadas aleatoriamente. Se excluyeron 2 pacientes con nutrición mixta por baja frecuencia.
El análisis estadístico se realizó en SPSS v26.0. Se usaron pruebas χ2, t de Student y U de Mann-Whitney para comparar variables. Para evaluar asociaciones independientes con mortalidad hospitalaria, se construyó un modelo de regresión logística multivariado ajustado por covariables clínicas y nutricionales. Se evaluó su ajuste global con la prueba de Hosmer-Lemeshow y su capacidad discriminativa mediante el AUC. El estudio fue aprobado por los comités de ética institucionales y se clasificó como sin riesgo, conforme a la normativa colombiana.
Resultados y análisis estadísticoDurante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2023 y el 1 de enero de 2025 se incluyeron 299 pacientes con diagnóstico de choque y requerimiento de vasopresores, ingresados a 3 unidades de cuidado intensivo de la ciudad de Medellín. De estos, 265 pacientes (88,6%) recibieron nutrición enteral y 34 (11,4%) nutrición parenteral.
La mediana de edad de la cohorte fue de 68 años (RIQ 57-76); en el grupo con nutrición enteral la mediana fue de 68 años (RIQ 57-76) y en el grupo con nutrición parenteral de 65 años (RIQ 59-79), con un valor de p=0,76. En la cohorte, 152 pacientes (50,8%) fueron de sexo femenino y 147 (49,2%) masculino, con un valor de p=0,41. La distribución de las comorbilidades incluidas —hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica, infección por VIH y cáncer— se presenta en la tabla 1.
Perfil epidemiológico
| Variable | Nutrición enteral (n=265) | Nutrición parenteral (n=34) | Total (n=299) | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años), mediana (RIQ) | 68 (57-76) | 65 (59-79) | 68 (57-76) | 0,76 |
| Sexo femenino, n (%) | 137 (51,7) | 15 (44,1) | 152 (50,8) | 0,41 |
| Hipertensión arterial, n (%) | 120 (45,3) | 15 (44,1) | 135 (45,2) | 0,90 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 43 (16,2) | 7 (20,6) | 50 (16,7) | 0,52 |
| Dislipidemia, n (%) | 41 (15,5) | 3 (8,8) | 44 (14,7) | 0,30 |
| Asma, n (%) | 3 (1,1) | 0 (0,0) | 3 (1,0) | 0,53 |
| EPOC, n (%) | 38 (14,3) | 1 (2,9) | 39 (13,0) | 0,06 |
| Enfermedad renal crónica, n (%) | 25 (9,4) | 3 (8,8) | 28 (9,4) | 0,91 |
| Infección por VIH, n (%) | 1 (0,4) | 1 (2,9) | 2 (0,7) | 0,08 |
| Cáncer, n (%) | 106 (40,0) | 18 (52,9) | 124 (41,5) | 0,15 |
| Tipo de choque | 0,01 | |||
| Séptico, n (%) | 125 (47,2) | 19 (55,9) | 144 (48,2) | |
| Hipovolémico, n (%) | 42 (15,9) | 3 (8,8) | 45 (15,1) | |
| Perioperatorio, n (%) | 30 (11,3) | 10 (29,4) | 40 (13,4) | |
| Neurogénico, n (%) | 29 (10,9) | 0 (0,0) | 29 (9,7) | |
| Cardiogénico, n (%) | 26 (9,8) | 1 (2,9) | 27 (9,0) | |
| Obstructivo, n (%) | 10 (3,8) | 0 (0,0) | 10 (3,3) | |
| Anafiláctico, n (%) | 3 (1,1) | 1 (2,9) | 4 (1,3) |
El tipo de choque más frecuente fue el séptico (144 pacientes; 48,2%), seguido del hipovolémico (45 pacientes; 15,1%), perioperatorio (40 pacientes;13,4%), neurógeno (29 pacientes; 9,7%), cardiogénico (27 pacientes; 9%), obstructivo (10 pacientes; 3,3%) y anafiláctico (4 pacientes; 1,3%), con un valor de p=0,01 para la comparación de la distribución según el tipo de nutrición (tabla 1).
En relación con el soporte vasoactivo, 298 pacientes (99,7%) recibieron norepinefrina durante su estancia en la unidad de cuidado intensivo (tabla 2), con un valor de p=0,72. Al inicio de la nutrición, 227 pacientes (75,9%) se encontraban con dosis de norepinefrina <0,1μg/kg/min, 69 pacientes (23,1%) con dosis entre 0,11 y 0,3μg/kg/min y 3 pacientes (1%) con dosis >0,31μg/kg/min, con un valor de p=0,01. El tiempo mediano de uso de catecolaminas fue de 48h (RIQ 24-72) en ambos grupos, con un valor de p=0,76.
Medicamentos vasoactivos: uso, dosis inicial y duración
| Variable | Nutrición enteral | Nutrición parenteral | Total | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Uso de norepinefrina, n (%) | 264 (99,6) | 34 (100,0) | 298 (99,7) | 0,72 |
| Dosis inicial de norepinefrina (μg/kg/min) | 0,01 | |||
| <0,1 | 207 (78,1) | 20 (58,8) | 227 (75,9) | |
| 0,11-0,3 | 57 (21,5) | 12 (35,3) | 69 (23,1) | |
| >0,31 | 1 (0,4) | 2 (5,9) | 3 (1,0) | |
| Tiempo de uso de catecolaminas (h), mediana (RIQ) | 48 (24-72) | 48 (24-72) | 48 (24-72) | 0,76 |
| Uso de vasopresina, n (%) | 26 (9,8) | 7 (20,6) | 33 (11,0) | 0,06 |
| Dosis inicial de vasopresina (U/h) | 0,01 | |||
| <1,2 | 22 (88,0) | 1 (14,3) | 23 (71,9) | |
| 1,21-2,4 | 2 (8,0) | 4 (57,1) | 6 (18,8) | |
| >2,4 | 1 (4,0) | 2 (28,6) | 3 (9,4) | |
| Tiempo de uso de vasopresina (h)a, mediana (RIQ) | 36 (24-96) | 48 (24-72) | 48 (24-96) | 0,51 |
| Uso de hidrocortisona, n (%) | 75 (28,3) | 13 (38,2) | 88 (29,4) | 0,23 |
| Uso de inotrópico, n (%) | 11 (4,2) | 1 (2,9) | 12 (4,0) | 0,12 |
| Tiempo de uso de inotrópico (h)a, mediana (RIQ) | 24 (24-48) | 72 (72-72) | 24 (24-48) | 0,21 |
La adrenalina se utilizó en un paciente (0,3%) y la dopamina en 2 pacientes (0,7%). En total, 33 pacientes (11%) recibieron vasopresina; la distribución de las dosis iniciales (<1,2; 1,21-2,4 y >2,4 unidades/h) presentó un valor de p=0,01. El tiempo mediano de uso de vasopresina fue de 48h (RIQ 24-96), con un valor de p=0,51. El azul de metileno se empleó en 4 pacientes (1,3%) y la hidrocortisona se administró en 88 pacientes (29,4%), con un valor de p=0,23. El soporte inotrópico se utilizó en 12 pacientes (4%), principalmente dobutamina, con un tiempo mediano de uso de 24h (RIQ 24-48), con un valor de p=0,21.
Las características de la terapia nutricional y los resultados clínicos se presentan en la tabla 3. El inicio del soporte nutricional ocurrió entre las 13 y 24h posteriores al diagnóstico de choque en 154 pacientes (51,5%), seguido de un inicio posterior a las 24h en 76 pacientes (25,4%), entre 6 y 12h en 63 pacientes (21,1%) y antes de las 6h en 6 pacientes (2%), con un valor de p=0,01.
Características del soporte nutricional y resultados clínicos asociados
| Variable | Nutrición enteral | Nutrición parenteral | Total | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Inicio de la nutrición tras el diagnóstico de choque | 0,01 | |||
| <6h | 4 (1,5) | 2 (5,9) | 6 (2,0) | |
| 6-12h | 57 (21,5) | 6 (17,6) | 63 (21,1) | |
| 13-24h | 145 (54,7) | 9 (26,5) | 154 (51,5) | |
| >24h | 59 (22,3) | 17 (50,0) | 76 (25,4) | |
| Aporte calórico inicial (kcal/kg/día) | <0,01 | |||
| <10 | 21 (7,9) | 0 (0,0) | 21 (7,0) | |
| 11-15 | 76 (28,7) | 3 (8,8) | 79 (26,4) | |
| 16-20 | 97 (36,6) | 9 (26,5) | 106 (35,5) | |
| 21-25 | 53 (20,0) | 16 (47,1) | 69 (23,1) | |
| 25-30 | 14 (5,3) | 4 (11,8) | 18 (6,0) | |
| >30 | 4 (1,5) | 2 (5,9) | 6 (2,0) | |
| ≥1 evento adverso relacionado con la nutrición, n (%) | 29 (10,9) | 4 (11,8) | 33 (11,0) | 0,89 |
| Ventilación mecánica invasiva, n (%) | 183 (69,1) | 19 (55,9) | 202 (67,6) | 0,12 |
| Ventilación mecánica no invasiva, n (%) | 22 (8,3) | 0 (0,0) | 22 (7,4) | 0,08 |
| Mortalidad en UCI, n (%) | 67 (25,3) | 12 (35,3) | 79 (26,4) | 0,21 |
| Mortalidad hospitalaria, n (%) | 74 (27,9) | 17 (50,0) | 91 (30,4) | 0,01 |
| Ventilación mecánica invasiva (días)a, mediana (RIQ) | 5 (2-10) | 3 (1-12) | 5 (2-10) | 0,46 |
| Estancia en UCI (días)a, mediana (RIQ) | 9 (5-15) | 4,5 (3-9) | 8 (4-14) | 0,01 |
| Estancia hospitalaria total (días)a, mediana (RIQ) | 18 (10-30) | 22 (9-30) | 18 (10-30) | 0,86 |
El aporte calórico inicial se distribuyó en los rangos de 16-20kcal/kg/día en 106 pacientes (35,5%), 21-25kcal/kg/día en 69 pacientes (23,1%), 11-15kcal/kg/día en 79 pacientes (26,4%), <10kcal/kg/día en 21 pacientes (7%), 25-30kcal/kg/día en 18 (6%) y >30kcal/kg/día en 6 pacientes (2%), con un valor de p<0,01 para la comparación entre los tipos de nutrición.
Se documentó al menos un evento adverso relacionado con la nutrición en 33 pacientes (11%), con un valor de p=0,89. La diarrea fue el evento más frecuente (23 pacientes; 7,7%), seguida de la broncoaspiración (6 pacientes; 2%), la intolerancia a la nutrición (4 pacientes; 1,3%) y la infección asociada a catéter (2 pacientes; 0,7%).
En cuanto a los resultados clínicos, 202 pacientes (67,6%) requirieron ventilación mecánica invasiva (p=0,12) y 22 pacientes (7,4%) ventilación mecánica no invasiva (p=0,08). La mortalidad en la unidad de cuidado intensivo fue del 26,4% (79 pacientes) (p=0,21) y la mortalidad hospitalaria del 30,4% (91 pacientes) (p=0,01). La mediana de duración de la ventilación mecánica invasiva fue de 5 días (RIQ 2-10) (p=0,46). La mediana de estancia en la unidad de cuidado intensivo fue de 8 días (RIQ 4-14) (p=0,01) y la mediana de estancia hospitalaria total de 18 días (RIQ 10-30) (p=0,86).
El modelo de regresión logística multivariado para mortalidad hospitalaria se presenta en la tabla 4. En el modelo, la edad se incluyó como variable continua y presentó un odds ratio (OR) de 1,03 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,01-1,06; p=0,01). El uso de vasopresina mostró un OR de 14,63 (IC95%: 5,14-41,60; p<0,01). La nutrición parenteral, en comparación con la nutrición enteral, presentó un OR de 7,88 (IC95%: 1,04-59,42; p=0,05).
Modelo de regresión logística multivariado para mortalidad hospitalaria
| Variable | OR | IC95% OR | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 1,03 | 1,01-1,06 | 0,01 |
| Uso de vasopresina | 14,63 | 5,14-41,60 | <0,01 |
| Tipo de nutrición (parenteral vs. enteral) | 7,88 | 1,04-59,42 | 0,05 |
| Inicio de la nutrición (6-12h vs. 13-24h) | 3,12 | 1,17-8,29 | 0,02 |
| Inicio de la nutrición (>24h vs. 13-24h) | 25,36 | 2,82-227,97 | <0,01 |
| Aporte calórico inicial (21-25 vs. 11-15 kcal/kg/día) | 3,20 | 1,58-6,49 | 0,01 |
| Interacción: tipo de nutrición × aporte calórico | 0,84 | 0,66-1,05 | 0,13 |
| Interacción: tipo de nutrición × tiempo de inicio | 0,63 | 0,34-1,17 | 0,15 |
| Notas del modelo: |
|---|
| LR χ2(8)=90,38; Prob> χ2=0,0000; Pseudo R2=0,246 |
| Hosmer-Lemeshow χ2(8)=5,03; p=0,75 |
| Área bajo la curva ROC=0,825 |
En relación con el tiempo de inicio de la nutrición, el intervalo de 6-12h frente a 13-24h mostró un OR de 3,12 (IC95%: 1,17-8,29; p=0,02), mientras que el inicio >24h frente a 13-24h presentó un OR de 25,36 (IC95%: 2,82-227,97; p<0,01). El aporte calórico inicial de 21-25kcal/kg/día, en comparación con 11-15kcal/kg/día, presentó un OR de 3,20 (IC95%: 1,58-6,49; p=0,01).
En el modelo se incluyeron las interacciones entre tipo de nutrición y aporte calórico (OR: 0,84; IC95%: 0,66-1,05; p=0,13) y entre tipo de nutrición y tiempo de inicio de la nutrición (OR: 0,63; IC95%: 0,34-1,17; p=0,15), las cuales se presentan en la tabla 4.
El ajuste global del modelo mostró un estadístico LR χ2(8)=90,38 con p<0,01, un pseudo R2 de 0,25 y una prueba de Hosmer-Lemeshow con χ2(8)=5,03 y p=0,75. El área bajo la curva ROC del modelo fue de 0,83, como se muestra en la figura 1.
El análisis de supervivencia según el tipo de nutrición se realizó mediante curvas de Kaplan-Meier. La figura 2 presenta la probabilidad de supervivencia a lo largo del tiempo de seguimiento para los pacientes que recibieron nutrición enteral y nutrición parenteral.
Discusión
El inicio del soporte nutricional en pacientes con choque constituye uno de los escenarios más complejos y controvertidos en la unidad de cuidados intensivos. En este contexto, iniciar la terapia nutricional representa una decisión clínica difícil, en la que los beneficios deben sopesarse frente a los posibles riesgos que su instauración puede implicar. A pesar de la existencia de guías de práctica clínica, la literatura disponible continúa siendo heterogénea, lo que ha limitado la formulación de recomendaciones claras y precisas sobre el momento, la vía y la dosis inicial del soporte nutricional en el paciente con choque.
La cohorte analizada aporta información relevante sobre la seguridad y el momento de inicio del soporte nutricional en pacientes con choque. En este grupo de 299 pacientes, todos con requerimiento de soporte vasopresor, la mortalidad hospitalaria se asoció de forma independiente con variables clínicas (edad), hemodinámicas (uso de vasopresina) y con la estrategia de soporte nutricional. En el modelo de regresión logística multivariado, la edad se comportó como predictor continuo (OR 1,03 por año), el uso de vasopresina se asoció con un incremento marcado del riesgo de muerte (OR 14,63) y la nutrición parenteral, en comparación con la enteral, se relacionó con un aumento cercano a 8 veces en la probabilidad de mortalidad hospitalaria (OR 7,88; IC95% 1,04-59,42). Asimismo, tanto un inicio muy temprano de la nutrición (6-12h) como un inicio tardío (>24h), frente al intervalo de 13-24h, se asociaron con mayor mortalidad (OR 25,36 para el inicio a 6-12h), lo que pone de manifiesto la influencia del momento oportuno de inicio del soporte nutricional en el contexto del choque. El aporte calórico inicial mostró una relación no lineal, con mejores desenlaces observados en rangos moderados (11-20kcal/kg/día) y un incremento del riesgo con aportes superiores a 20kcal/kg/día (OR 3,20 frente a 11-15kcal/kg/día). Finalmente, la baja frecuencia de complicaciones gastrointestinales observadas sugiere que el soporte nutricional podría ser factible y seguro cuando se inicia de manera cuidadosa y condicionada a la situación clínica y hemodinámica del paciente.
La decisión sobre cuándo iniciar el soporte nutricional en el paciente crítico con choque no debe basarse exclusivamente en una línea de tiempo, sino en una evaluación clínica que incluya la estabilidad hemodinámica y la posible tolerancia al soporte. La evidencia actual respalda el inicio de la nutrición dentro de las primeras 24 a 48h, siempre y cuando se haya optimizado la reanimación inicial y el paciente muestre signos de mejoría clínica5,9,10. Ahora, existe un marco fisiopatológico que orienta el abordaje nutricional según los momentos clínicos del paciente en estado crítico. En este contexto, las primeras 48h corresponden a la fase aguda temprana, en la cual predomina una disfunción mitocondrial significativa, asociada a una respuesta catabólica severa. Por ello, más que cumplir metas calóricas desde el inicio, el enfoque debe centrarse en un esquema progresivo y en saber identificar el momento adecuado para iniciar el soporte nutricional de forma segura10,11.
La interpretación de estos hallazgos debe contextualizarse a la luz de la evidencia disponible sobre nutrición temprana en pacientes con choque y uso de vasopresores. En un análisis de cohorte desarrollado a partir de un ensayo pragmático internacional, Ortiz-Reyes et al. evaluaron a 626 pacientes ventilados con choque circulatorio, comparando el inicio de la nutrición antes de las 48 horas (<48h) frente a después (>48h). Aunque en el análisis sin ajuste la nutrición temprana se asoció con menos días de disfunción orgánica y menor duración de la ventilación mecánica, tras ajustar por variables de severidad, las diferencias en mortalidad en UCI y a 60 días dejaron de ser significativas, y la incidencia de intolerancia digestiva fue similar en ambos grupos12.
Nuestros resultados refuerzan la idea de que el inicio de la nutrición en el paciente con choque debe ser cuidadosamente valorado en función de su condición clínica. En particular, se identifica que iniciar la nutrición de forma muy precoz (6-12h desde el ingreso), en un contexto de reanimación aún no optimizada, podría tener efectos adversos y asociarse con un mayor riesgo de mortalidad.
En nuestra cohorte, la baja incidencia de complicaciones gastrointestinales coincide con estudios previos que respaldan la seguridad clínica del soporte nutricional con vasopresores. Aunque no existe un umbral definido, valores de norepinefrina <0,3μg/kg/min o una carga vasopresora en descenso tras la reanimación inicial podrían indicar un escenario favorable para su inicio7.
El estudio NUTRIREA-2 resulta especialmente relevante; ya que, en pacientes con choque y ventilación mecánica, la nutrición enteral iniciada bajo una dosis promedio de norepinefrina de 0,5μg/kg/min se asoció con una mayor incidencia de complicaciones gastrointestinales graves, incluida la aparición de isquemia intestinal no oclusiva, lo que sugiere un mayor riesgo cuando la nutrición se inicia con altas dosis de vasopresor3.
Estudios observacionales han mostrado que la nutrición puede ser segura en pacientes con choque séptico cuando se administra con dosis bajas de norepinefrina (≤0,14-0,25μg/kg/min), observándose mayor intolerancia y peor pronóstico con dosis mayores13–15. En nuestra cohorte, la baja tasa de complicaciones gastrointestinales y el impacto de la vasopresina sobre la mortalidad sugieren que el soporte nutricional se instauró en escenarios de choque más controlados, lo que resalta la importancia de considerar la evolución hemodinámica y la dosis de vasopresores al decidir su inicio.
El hallazgo de una mayor mortalidad ajustada con nutrición parenteral (OR 7,88) en nuestra cohorte debe interpretarse con cautela. La nutrición parenteral no es inferior a la enteral cuando se indica adecuadamente, como en los casos con contraindicaciones absolutas para la vía enteral o cuando no se alcanzan los requerimientos nutricionales por esta vía. Bajo estas condiciones, su utilización parece estar más relacionada con la mayor gravedad clínica y la complejidad del paciente que con un efecto perjudicial inherente a la vía parenteral. Este enfoque es respaldado por estudios como el NUTRIREA-23, donde la nutrición parenteral se asoció con menos complicaciones gastrointestinales en comparación con la enteral. Además, metaanálisis recientes muestran que la parenteral temprana no incrementa la mortalidad frente a la enteral16,17. Por tanto, la elección de la vía debe basarse en la condición clínica del paciente, la función gastrointestinal y una evaluación individual del riesgo y beneficio15,16,18–20.
Este estudio resalta la importancia de la carga calórica en la fase aguda del choque, donde el objetivo es mantener funciones vitales más que nutrir. La estrategia de «nutrición temprana progresiva» sugiere iniciar con dosis bajas o tróficas (10-15kcal/kg/día) e incrementar gradualmente hasta el 70-80% de los requerimientos conforme el paciente entra en la fase aguda tardía o de recuperación5,9.
En nuestra cohorte, el mejor pronóstico se observó con aportes entre 11 y 20kcal/kg/día, mientras que el riesgo aumentó con dosis superiores. De forma coherente, el estudio EuroPN mostró que ingestas moderadas (10-20kcal/kg/día), en comparación con ingestas más altas, se asociaron con mejores desenlaces clínicos y mayor probabilidad de retiro de la ventilación mecánica21.
El estudio presenta limitaciones importantes. Su diseño retrospectivo y unicéntrico conlleva riesgo de sesgos y limita la posibilidad de establecer causalidad. Aunque el modelo multivariado ajustó por múltiples variables clínicas y hemodinámicas, podrían existir factores no medidos, como la dosis exacta de vasopresores, el tiempo hasta lograr estabilidad hemodinámica, la disfunción gastrointestinal previa o la intensidad de la respuesta inflamatoria. La clasificación del inicio nutricional y de la carga calórica se basó solo en el primer día, sin considerar el aporte acumulado ni la progresión durante la estancia en UCI. Algunos subgrupos, como quienes recibieron nutrición parenteral o iniciaron soporte entre 6-12h, fueron pequeños, con intervalos de confianza amplios, por lo que sus estimaciones deben interpretarse con cautela. No se contaron datos específicos sobre infecciones por catéter ni sobre isquemia o necrosis intestinal, lo cual limita comparaciones con otras series. Finalmente, al tratarse de una cohorte de un solo centro, su extrapolación a otros entornos debe hacerse con prudencia.
Entre las fortalezas del estudio se incluye una cohorte contemporánea de casi 300 pacientes en choque con soporte vasoactivo, y una recolección sistemática de datos sobre inicio, vía, dosis calórica y complicaciones del soporte nutricional. El análisis estadístico utilizó regresión logística con buen desempeño (AUC 0,83), ajustando por variables clínicas relevantes, lo que refuerza la validez interna. Además, aporta evidencia original en un entorno local, donde la información sobre nutrición en pacientes en choque es limitada y requiere adaptación de las guías internacionales.
Los hallazgos del presente estudio son clínicamente significativos y refuerzan la importancia de una decisión individualizada en el soporte nutricional del paciente en choque. Además, respaldan la necesidad de desarrollar ensayos que comparen estrategias nutricionales específicamente en esta población, teniendo en cuenta la dosis y el tipo de vasopresor, la presencia de disfunción gastrointestinal y la integración de metas hemodinámicas y nutricionales.
ConclusiónEn pacientes con choque la nutrición enteral debe ser la primera opción siempre que el tracto gastrointestinal esté funcional y se haya alcanzado una estabilidad hemodinámica razonable tras la reanimación. El inicio del soporte nutricional resulta más seguro cuando se evita tanto su instauración muy precoz como retrasos no justificados. La prescripción calórica debe iniciarse de forma progresiva, con incrementos guiados por la evolución clínica. La nutrición parenteral debe reservarse exclusivamente para casos con contraindicación absoluta o en quienes la vía enteral haya fallado.
Responsabilidades éticasEl estudio fue aprobado por los comités de ética institucionales y se clasificó como sin riesgo, conforme a la normativa colombiana.
No se hizo experimentos con animales.
Al ser un estudio analítico de cohorte, retrospectivo; no se interviene sobre pacientes y tampoco corresponde a un ensayo clínico.
Los datos reportados se agrupan en las tablas y figuras dentro del manuscrito.
FinanciaciónNo se recibió financiación para el desarrollo de este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
