TY - JOUR T1 - Monitorización de errores de medicación en dispensación individualizada mediante el método del carro centinela JO - Farmacia Hospitalaria T2 - AU - Pérez-Cebrián,M. AU - Font-Noguera,I. AU - Doménech-Moral,L. AU - Bosó-Ribelles,V. AU - Romero-Boyero,P. AU - Poveda-Andrés,J.L. SN - 11306343 M3 - 10.1016/j.farma.2010.06.004 DO - 10.1016/j.farma.2010.06.004 UR - https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-hospitalaria-121-articulo-monitorizacion-errores-medicacion-dispensacion-individualizada-S1130634311000304 AB - ObjetivoAnalizar la eficacia de una nueva estrategia de control de calidad basada en el muestreo aleatorio y seguimiento de carros de dispensación de dosis unitaria (carro centinela) para identificar los errores en las distintas fases del proceso de dispensación y sus causas. MétodoEstudio prospectivo para valoración de eficacia de un control de calidad en la identificación de errores de dispensación durante un periodo de 12 meses. Una vez por semana fue aleatoriamente seleccionado un carro de medicación denominado «carro centinela» y doblemente revisado antes de la dispensación. Se registraron los errores de medicación en la revisión, antes de ser conducido a la unidad de hospitalización así como las reclamaciones tras su recepción y monitorización durante las 24h siguientes. Un grupo de calidad de dosis unitarias instaurado al efecto analizó el tipo y origen de los errores y propuso las correspondientes acciones de mejora. ResultadosSe analizaron 34 carros centinela que incluyeron 5.130 líneas de medicación, y 9.952 dosis dispensadas correspondientes a 753 pacientes. Se identificaron 90 (1,8%) líneas con error de tratamiento y 142 (1,4%) dosis erróneas en la preparación en el servicio de farmacia. El error más frecuente fue la duplicidad de dosis (38%) y el fallo de memoria o atención la causa que más lo generó (69%). Cincuenta medicaciones (6,6% de pacientes) reclamadas debido principalmente al inicio de nuevos tratamientos por ingreso (52%) y 41 (0,8% del total de líneas) discrepancias respecto a la prescripción fueron registradas en el Servicio de Farmacia. En la unidad de hospitalización se registraron 37 (4,9% de pacientes) medicaciones reclamadas en su mayoría por nuevo ingreso (43,2%) y 32 (0,6% de líneas) por discrepancias con la prescripción original, cuya causa más frecuente fue fallo de memoria o falta de atención (24%). El grado de coincidencia en el registro simultáneo de incidencias por reclamaciones y demanda de nueva medicación fue del 33,3%. Además se devolvieron 433 (4,3%) dosis no administradas. Tras el análisis de calidad se generaron 64, 37 y 24 acciones de mejora dirigidas al equipo de enfermería de farmacia, farmacéuticos y Unidad de Hospitalización, respectivamente. ConclusionesEl programa del carro centinela ha demostrado su eficacia en la identificación de errores de dispensación de dosis unitarias mediante un control de calidad instaurado al principio, durante y al final del proceso, facilitando una mayor implicación de los profesionales relacionados con el mismo. ER -