TY - JOUR T1 - Manejo inadecuado de una vía aérea difícil. Caso SENSAR del trimestre JO - Revista Española de Anestesiología y Reanimación T2 - SN - 00349356 M3 - 10.1016/j.redar.2015.01.014 DO - 10.1016/j.redar.2015.01.014 UR - https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-anestesiologia-reanimacion-344-articulo-manejo-inadecuado-una-via-aerea-S0034935615000250 AB - Se presenta un caso clínico comunicado en SENSAR (www.sensar.org). Se trata de una paciente que acudió a quirófano para ser intervenida de una paratiroidectomía. Contaba con varios predictores de vía aérea difícil, entre los que se encontraba el haber presentado dificultades con la intubación en anestesias anteriores en otro centro hospitalario, según informó la paciente. Por ello, tras la evaluación en la consulta de preanestesia, se recomendó intubación con fibrobroncoscopio. El día de la intervención, tras la inducción de la anestesia general se realizó una laringoscopia directa, sin reconocerse ninguna estructura glótica (visión grado iv en la clasificación Cormack-Lehane). Se cambió el laringoscopio convencional por un videolaringoscopio (Airtraq®) para intentar mejorar la visión laringoscópica, pero surgieron dificultades en el manejo e introducción del mismo, que causaron lesiones menores en la mucosa lingual. Finalmente se consiguió realizar la intubación orotraqueal tras varios intentos.El análisis del incidente puso de manifiesto el error activo por falta de experiencia del profesional que llevó a cabo las maniobras de intubación, favorecido por factores latentes o contribuyentes como fueron la enfermedad compleja de la paciente y la ausencia de protocolos de actuación ante una vía aérea difícil en el hospital.La comunicación y análisis de este incidente sirvió para evidenciar la importancia de la existencia de protocolos de seguridad en Anestesia, y gracias a ello se formó un grupo de trabajo que realizó el actual algoritmo de actuación ante una vía aérea difícil, estableció las pautas para la posterior información al paciente y se ocupa desde entonces de la formación y práctica clínica de los profesionales para el manejo de los dispositivos de vía aérea disponibles en el centro hospitalario. ER -