Clozapina es un fármaco antipsicótico atípico y de segunda generación, elegible para pacientes con: esquizofrenia resistente al tratamiento, riesgo de suicidio en pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia, agresividad o violencia en pacientes psiquiátricos, comórbidos de abuso de substancias, psicosis en la enfermedad de Parkinson y prevención y tratamiento de disquinesia tardía1,2. A pesar de su efectividad en estos contextos, los efectos secundarios asociados a clozapina suponen una gran preocupación durante el tratamiento: hasta el 76% de los pacientes experimentan un efecto secundario, con una tasa de abandono del tratamiento del 17%3. Por dicho motivo, se recomienda un control hematológico estricto4.
Reportamos el caso de una mujer de 46 años, con historial de fumadora, esquizofrenia paranoica y trastorno bipolar. Fue tratada con oxcarbazepina, quetiapina, aripiprazol y lorazepam. La paciente fue ingresada en la planta de psiquiatría con diagnóstico de descompensación psicótica.
Durante el ingreso hospitalario se mantuvo el tratamiento con oxcarbazepina, quetiapina y lorazepam. Además, se incorporaron al tratamiento venlafaxina y clorazepato dipotásico. Tras 4 semanas de ingreso, se inició tratamiento con clozapina oral, inicialmente a dosis de 50mg/día, incrementando gradualmente la dosis hasta 200mg/día.
El día 30.° desde el inicio del tratamiento con clozapina la paciente presentó heces blandas, sin sangre o moco, con ausencia de otros síntomas asociados. Durante la exploración física, la presión arterial fue de 105/74mmHg, la frecuencia cardiaca de 62lpm y la temperatura de 36,4°C. El abdomen era blando y depresible. El análisis de sangre reflejó 23.600 leucocitos/microlitro (10.500 eosinófilos/microlitro), proteína C-reactiva 0,1mg/dl y creatinina 0,63mg/dl. El frotis de sangre periférica reveló eosinofilia a expensas de eosinófilos maduros y neutrófilos maduros con granulación tóxica. Los niveles de IgE eran de 10,3KU/l (rango de referencia: 0-114). La placa de tórax reflejó derrame pleural bilateral leve. El examen de las heces para parásitos fecales resultó negativo. Se realizó ecocardiografía transtorácica, en la que no se observó derrame pericárdico. Se suspendió el tratamiento con clozapina.
La evolución posterior fue favorable, desapareciendo la diarrea en el plazo de 48h tras la retirada de clozapina, y con retorno gradual a los niveles normales de eosinófilos. Una placa de tórax realizada 4 semanas más tarde reflejó la resolución completa de la derrame pleural. La paciente recibió el alta a los 5 meses del ingreso.
Las reacciones adversas se producen más frecuentemente al inicio del tratamiento con clozapina, y durante las fases de tratamiento agudo y ajuste de la dosis. Entre los efectos secundarios más frecuentes de clozapina se encuentran: agranulocitosis, convulsiones, hipersalivación, ortostasis, taquicardia, estreñimiento y somnolencia2–5.
La serositis asociada a clozapina es una complicación grave e infrecuente del tratamiento con este fármaco. La literatura publicada sugiere que esta situación, en caso de desarrollarse, se presenta frecuentemente dentro de los 8-20 días posteriores al inicio de la administración de clozapina. Los informes de la literatura incluyen casos de pericarditis severa y taponamiento pericárdico5. De presentarse poliserositis, debe suspenderse de inmediato el tratamiento con clozapina6. En todos los casos reportados, los síntomas remitieron tras la retirada de clozapina6.
La eosinofilia inducida por clozapina, que se presenta en alrededor del 1% de los pacientes tratados con clozapina (hasta el 13% en algunas series), es un efecto secundario no dependiente de la dosis. Se produce principalmente en el periodo de tratamiento inicial de 4 semanas7. En muchos casos, la eosinofilia muestra curso transitorio y remisión espontánea; sin embargo, se ha reportado en algunos casos su asociación con colitis eosinofílica, miocarditis, pancreatitis y hepatitis tóxica8. Como en otras discrasias sanguíneas con clozapina, se han propuesto diversos mecanismos responsables de la eosinofilia asociada a clozapina, que se entiende que tiene 2 patrones diferentes: en primer lugar, eosinofilia benigna transitoria y, en segundo lugar, eosinofilia con daño del órgano afectado. Los mecanismos comúnmente propuestos incluyen reacción de hipersensibilidad de tipo i, que es respaldada por niveles evaluados de IgE en algunos informes, y estimulación de los linfocitos T9.
La combinación de derrame pleural inducida por clozapina y eosinofilia se ha descrito únicamente en escasos informes de casos10,11. Patel et al. encontraron eosinofilia tras el análisis del líquido pleural11, respaldando la idea de la eosinofilia como agente causativo del daño del órgano afectado.
En cuanto al manejo de la eosinofilia inducida por clozapina, la retirada del tratamiento debería reservarse a pacientes con daño del órgano afectado asociado a eosinofilia, puesto que la eosinofilia inducida por clozapina es normalmente benigna y transitoria. En pacientes con eosinofilia aislada, se recomienda la supervisión estrecha de los síntomas de daño del órgano afectado (incluyendo síntomas gastrointestinales, dolor de tórax y disnea), debiendo suspenderse el tratamiento con clozapina en caso de sospecharse o confirmarse el daño del órgano afectado.
De manera breve, presentamos el caso de una mujer joven que desarrolló derrame pleural e hipereosinofilia a las 4 semanas de iniciarse el tratamiento con clozapina, con síntomas gastrointestinales asociados. Los síntomas remitieron pronto, tras la suspensión del tratamiento con clozapina. Se piensa que el elevado número de eosinófilos en sangre periférica juega un papel en la patogenia de la poliserositis inducida por clozapina.