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Vol. 33. Issue 1.
Pages 57-70 (January - June 2015)
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Vol. 33. Issue 1.
Pages 57-70 (January - June 2015)
Artigo de revisão
DOI: 10.1016/j.rpsp.2014.03.003
Open Access
Contributo da avaliação psicológica no exame clínico de condutores com doença neurológica e psiquiátrica: revisão teórica
Contribution of the psychological assessment in the clinical examination of drivers with neurological and psychiatric disease: Theoretical review
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Inês Saraiva Ferreiraa,
Corresponding author
ines.rsferreira@gmail.com

Autor para correspondência.
, Mário Rodrigues Simõesb
a Universidade Europeia, Laureate International Universities, Lisboa. Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria. Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo‐Comportamental (CINEICC). Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação, Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal
b Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria. Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo‐Comportamental (CINEICC). Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação, Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal
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Tabela 1. Síntese de características e resultados dos estudos selecionados (doença neurológica)
Resumo
Contexto

Os condutores com doença neurológica ou psiquiátrica podem apresentar alterações cognitivas e comportamentais suscetíveis de diminuir a aptidão para conduzir um automóvel. Um número considerável de investigações e publicações comprova a utilidade de instrumentos e protocolos de avaliação psicológica para prever o desempenho da atividade de condução.

Objetivo

Documentar dados de investigação empírica relativos a testes psicológicos preditores da atividade de condução em pessoas com doença neurológica ou psiquiátrica, e contribuir para a sensibilização de médicos profissionais sobre a utilidade de uma avaliação psicológica diferenciada no exame clínico de condutores.

Método

Pesquisa de literatura em bases de dados científicas (B‐On, EBSCO, ISI Web of Knowledge, OvidSP, ProQuest, WileyBlackwell), num horizonte temporal de 2000 a julho de 2013. Foram considerados termos de pesquisa específicos e abrangendo patologias como traumatismo crânio‐encefálico, acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, doença de Alzheimer, doença de Parkinson, depressão, esquizofrenia e perturbação de hiperatividade com défice de atenção.

Resultados

Os dados de investigação empírica corroboram a validade de instrumentos e protocolos de avaliação psicológica, nomeadamente de natureza cognitiva, na identificação de casos com diminuição da capacidade de condução e maior risco de acidente de viação. Os domínios visuo‐percetivo, visuo‐espacial, atenção visual, funções executivas mas, também, a velocidade de processamento e memória de trabalho, são documentados sistematicamente como determinantes da capacidade de condução.

Discussão e conclusões

Uma avaliação psicológica especializada poderá constituir um contributo decisivo no exame clínico de condutores, permitindo obter elementos relevantes para o processo de tomada de decisão e fundamentação do parecer de aptidão ou inaptidão para a condução. Com a finalidade de aumentar o rigor das avaliações e fundamentar os pareceres emitidos pelos técnicos, é recomendada uma articulação de resultados da avaliação médica e avaliação psicológica para a condução.

Palavras‐chave:
Avaliação psicológica
Testes cognitivos
Condução automóvel
Aptidão para a condução
Doença neurológica
Doença psiquiátrica
Abstract
Background

Drivers with neurological or psychiatric disease may have cognitive and behavioral deficits likely to reduce the ability to drive a car. Considerable research and publications has shown the utility of instruments and psychological assessment protocols to predict the performance on driving activity.

Objective

To document empirical data regarding to psychological test predictors of driving activity in people with neurological or psychiatric disorders, and contribute to the awareness of medical professionals about the usefulness of a differentiated psychological assessment in the clinical examination of drivers.

Methods

Literature search in scientific databases (B‐On, EBSCO, ISI Web of Knowledge, OvidSP, ProQuest, WileyBlackwell), in a time period between 2000 and July of 2013. Were considered specific search terms and covering medical conditions such as traumatic brain injury, stroke, multiple sclerosis, Alzheimer's disease, Parkinson's disease, depression, schizophrenia and attention‐deficit hyperactivity disorder.

Results

Research data confirms the validity of instruments and psychological assessment protocols, particularly of cognitive nature, in identifying cases with impaired driving ability and increased risk of crashes. Cognitive domains such as visuo‐perceptual, visuospatial, visual attention, executive functions, but also the processing speed and working memory, are documented systematically as determinants of driving ability.

Discussion and conclusions

A specialized psychological assessment may constitute a decisive contribution in the clinical examination of drivers, allowing collecting relevant elements to the process of decision making and justification of the clinical judgment of fit or unfitting to drive. With the purpose of increasing the accuracy of the assessments and support the clinical judgments by experts, it is recommended an articulation of results between medical assessment and psychological assessment for driving.

Keywords:
Psychological assessment
Cognitive tests
Automobile driving
Fitness to drive
Neurological disease
Psychiatric disease
Full Text
Introdução

As pessoas com diversos tipos de doença, nomeadamente doença neurológica ou psiquiátrica, podem apresentar alterações cognitivas e comportamentais suscetíveis de comprometer, de modo temporário ou permanente, o desempenho da atividade de condução automóvel. Um número considerável de estudos corrobora um maior risco de acidente de viação em condutores com doença neurológica, comparativamente a condutores sem doença identificada (casos‐controlo) ou com a população condutora em geral, em particular: traumatismo crânio‐encefálico1–3 (TCE); acidente vascular cerebral4,5 (AVC); esclerose múltipla6–8 (EM); doença de Alzheimer9–11 (DA) e doença de Parkinson12 (DP). Embora os dados de investigação sobre o risco de acidente de viação em condutores com doença psiquiátrica sejam relativamente escassos, a depressão, a esquizofrenia e a perturbação de hiperatividade com défice de atenção são também consideradas potenciais fatores de risco13–15.

No âmbito da avaliação médica de condutores, um diagnóstico de doença neurológica ou psiquiátrica não representa, no entanto, um indicador conclusivo da aptidão para a condução16. Em pessoas com um mesmo diagnóstico e, inclusivamente, com sintomas com o mesmo nível de gravidade, podem coexistir quadros clínicos heterogéneos, associados a situações de comorbilidade, com distinta influência no funcionamento cognitivo e psicomotor, e no comportamento de condução. Concomitantemente, o consumo regular e/ou prolongado de medicação psicofarmacológica pode ocasionar efeitos secundários na condução de veículos a motor. Referenciando apenas algumas substâncias representativas, as benzodiazepinas17, os antidepressivos18 (nomeadamente os tricíclicos) e os antipsicóticos19 (especialmente os atípicos) são suscetíveis de afetar a capacidade de controlo de comandos (e.g., volante, pedais), o posicionamento lateral do veículo na estrada, a regulação da velocidade e os processos de tomada de decisão. De modo a possibilitar a identificação de casos com alterações cognitivas e psicomotoras suscetíveis de limitar o exercício da condução em segurança, pode ser recomendada uma avaliação psicológica especializada no exame de condutores.

A atividade de condução exige, de modo simplificado, a integridade, coordenação e rapidez de diferentes processos psicológicos de natureza cognitiva: perceber e atender os múltiplos estímulos do ambiente rodoviário, interpretar as situações de trânsito, decidir sobre as ações necessárias, planear e executar ações, e processar o feedback de modo a determinar a necessidade de novas ações13. A presença de défices nestes domínios, incluindo a perceção, atenção e funcionamento executivo, é frequente em pessoas com doença neurológica ou psiquiátrica14. O exame dos processos cognitivos intrínsecos ao desempenho da tarefa de condução constitui o objetivo central da avaliação psicológica de condutores, cujos resultados evidenciam utilidade na previsão desta atividade.

Existem evidências empíricas de que a avaliação médica é pouco sensível e específica no exame de funções cognitivas que determinam a capacidade de condução. Embora possa ser determinante no processo de avaliação e instrução de condições médicas suscetíveis de influenciar o desempenho da condução (funções sensoriais e motoras, doenças crónicas, comorbilidades, medicação, etc.), não inclui o recurso a instrumentos e técnicas de avaliação psicológica, imprescindíveis para uma avaliação formal, estandardizada e quantificada de alterações cognitivas suscetíveis de afetar a segurança da condução20–22.

Os pedidos de parecer psicológico por parte de médicos responsáveis por atestados para a condução são, no entanto, relativamente escassos em comparação com a proporção de pessoas com doença neurológica ou psiquiátrica, e que continuam a conduzir. Uma explicação para este fato poderá corresponder à falta de formação formal no domínio do exame clínico de condutores23,24, limitando a possibilidade de uma abordagem avaliativa holística e diferenciada. Neste contexto, é expectável que um largo número de utentes não seja referenciado e examinado de um modo rigoroso nas suas aptidões cognitivas para a condução.

O presente texto tem como objetivo uma revisão teórica da literatura sobre testes psicológicos preditores do desempenho da atividade de condução em pessoas com doença neurológica ou psiquiátrica, procurando ilustrar a utilidade de uma avaliação psicológica diferenciada no exame clínico de condutores.

Método

A presente revisão foi baseada numa pesquisa de literatura em bases de dados científicas (B‐On, EBSCO, ISI Web of Knowledge, OvidSP, ProQuest, WileyBlackwell), num horizonte temporal de 2000 a julho de 2013, incluindo os idiomas inglês, francês, espanhol e português. Foram considerados os seguintes termos de pesquisa: driving, automobile, fitness to drive, accidents, crash, road test, cognitive, psychological assessment, neuropsychological assessment, testing, stroke, brain injury, multiple sclerosis, dementia, Alzheimer's, Parkinson's, depression, schizophrenia e attention‐deficit hyperactivity disorder.

Os critérios de seleção dos estudos incluíram os seguintes: (a) estudos documentados em artigos de periódicos com arbitragem científica; (b) estudos com dados de investigação empírica que corroboram a validade de instrumentos ou protocolos de avaliação psicológica em relação a medidas de desempenho da condução (provas em contexto real de trânsito e/ou dados sobre acidentes); (c) estudos com amostras referentes a condutores com diagnóstico clínico específico, nomeadamente doença neurológica (acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, doença de Alzheimer, doença de Parkinson, traumatismo crânio‐encefálico) ou psiquiátrica (depressão, esquizofrenia, perturbação de hiperatividade com défice de atenção).

A escolha das patologias foi baseada em critérios de incidência e de impacto funcional a nível global, incluindo cinco das dez doenças neurológicas mais frequentes (em conjunto com a epilepsia, cefaleias crónicas, neuropatias, perturbações neurológicas associadas a infeções e má nutrição)25 e duas doenças psiquiátricas (depressão e esquizofrenia) com maior risco de incapacidade funcional26. A perturbação de hiperatividade com défice de atenção foi ainda objeto de revisão, sendo referenciada como a doença psiquiátrica com mais dados consistentes de efeito negativo na condução13.

Resultados

De acordo com os critérios de seleção dos estudos, foram identificados 36 artigos referentes a condutores com doença neurológica (tabela 1): traumatismo crânio‐encefálico (n=4), acidente vascular cerebral (n=7), esclerose múltipla (n=5), doença de Alzheimer (n=12) e doença de Parkinson (n=8).

Tabela 1.

Síntese de características e resultados dos estudos selecionados (doença neurológica)

PatologiaPrimeiro autor, ano, referência  • Amostras• Medidas de condução  Resultados principais 
TCE
Coleman200227  • 71 TCE• A (dados reportados/4 meses a 10 anos após TCE)  Resultado compósito em testes neurocognitivos (Color Trails Test, Matrizes e Sequências Letras‐Números [WAIS‐III]*) apresenta correlação moderada (r=0,34) com envolvimento em acidentes. 
Radford200428  • 52 TCE• CR (apto/inapto)  SDSA*, Stroop* e AMIPB (Information Processing) classificam corretamente 87% (64% sensibilidade, 95% especificidade). 
Novack200629  • 60 TCE• CR (apto/inapto)  UFOV2* e TMTB* são preditores do resultado na condução (explicam 32 e 29% da variância, respetivamente). 
Rapport200830  • 251 TCE• A (dados oficiais e reportados/3 meses a 15 após TCE)  Resultado compósito em testes neurocognitivos (Symbol Digit Modalities Test, Judgement of Line Orientation, Sequências Letras‐Números [WAIS‐III]*, Stroop*, California Verbal Learning TestII [total ensaios 15], TMT [A e B]* e Digit Vigilance Test) apresenta correlação com envolvimento em acidentes. 
AVC
Lundqvist200031  • 30 AVC, 30 controlos• CR (apto/inapto)  Complex Reaction Time classifica corretamente 83% da amostra global. 
Akinwuntan200232  • 104 AVC• CR (040 pontos)  FCRcópia* explica 24% da variância na condução. 
Lundberg200333  • 97 AVC• CR (apto/inapto)  SDSA* classifica corretamente 78% dos condutores. 
Uc200434  • 32 AVC, 104 controlos• CR (erros)  Cubos (WAIS‐III)* é preditor de erros que comprometem a segurança; UFOV* e FCRmemória* são preditores de erros de navegação em condutores com AVC. 
Akinwuntan200535  • 38 AVC• CR (apto/inapto)  SDSA* classifica corretamente 79% dos condutores. 
Akinwuntan200636  • 68 AVC• CR (49‐196 pontos)  Provas do SDSA* (Dot Cancellation, Square Matrices), Incompatibility Test e outra variável clínica (acuidade binocular) explicam 35% da variância na condução. 
George201037  • 66 AVC• CR (apto/inapto)  UFOV2* classifica corretamente 78% (86% sensibilidade, 69% especificidade) e SDSA classifica 75% (71% sensibilidade, 78% especificidade) dos condutores. 
EM
Schultheis20027  • 27 EM,17 controlos• A (dados oficiais/últimos 5 anos)  Incidência de acidentes superior em condutores com EM e resultados inferiores nos Cubos e Código (WAIS‐III)*, Stroop* e TMT (A e B)*
Lincoln200838  • 34 EM• CR (apto/inapto)  SDSA* (Dot Cancellation, Road Sign Recognition) e AMIPB (Design Learning, Information Processing) classificam corretamente 88% dos condutores (85% sensibilidade, 90% especificidade). 
Schultheis20108  • 66 EM• A (dados oficiais/últimos 5 anos) e CR (apto/inapto)  Symbol Digit Modalities Test classifica corretamente 84% (86% sensibilidade, 75% especificidade) dos resultados na condução e 7/24 Spatial Recall Test classifica corretamente 70% (74% sensibilidade, 55% especificidade) dos condutores com/sem acidentes. 
• Akinwuntan201239  • 44 EM• CR (apto/inapto)  SDSA* classifica corretamente 86% dos condutores com EM (80% sensibilidade, 88% especificidade). 
• Akinwuntan201240  • 44 EM• CR (apto/inapto)  Stroop*, UFOV1* e provas do SDSA* (Square Matrices e Road Sign Recognition) classificam corretamente 91% dos condutores (70% sensibilidade, 97% especificidade). 
DA
Zuin200241  • 56 DA, 31 controlos• A (dados reportados/últimos 3 anos)  Blessed Dementia Rating Scale é preditor de acidentes em condutores com DA. 
Duchek200342  • 21 DA provável, 29 DA ligeira, 58 controlos• CR (apto/marginal/inapto)  CDR* é preditor do desempenho de condução na amostra global. CDR 1 com 2,7 vezes maior risco de inaptidão em comparação com CDR 0. 
Brown200543  • 31 DA provável, 24 controlos• CR (apto/marginal/inapto)  Driving Scenes Test (NAB) classifica corretamente 66% da amostra global. 
Uc200544  • 33 DA provável, 137 controlos• CR (erros)  Rey Auditory‐Verbal Learning Test* e Structure from Motion são preditores de erros que comprometem a segurança em condutores com declínio cognitivo. 
Whelihan200545  • 23 DA provável, 23 controlos• CR (apto/inapto)  Maze Navigation Test classifica corretamente 80% dos condutores com declínio cognitivo. 
Lincoln200646  • 17 DA• CR (apto/inapto)  MMSE*, SDSA*, Salford Objective Recognition Test, Stroop*, VOSP (Incomplete Letters), BADS (Key Search e Rule Shift) e AMIPB (Information Processing) classificam corretamente 88% dos condutores (67% sensibilidade, 100% especificidade, ponto de corte 5). 
Ott200847  • 53 DA provável, 35 DA ligeira, 45 controlos• CR (apto/inapto)  Maze Navigation Test, Hopkins Verbal Learning Test (ensaio 1) e TMTA classificam corretamente 81% da amostra global. 
Dawson200948  • 40 DA provável, 115 controlos• CR (erros)  Teste de Retenção Visual de Benton, FCR‐cópia* e TMTA* são preditores de erros que comprometem a segurança em condutores com declínio cognitivo. 
Dobbs201049  • 192 DA provávelligeira, 52 controlos• CR (apto/inapto)  Provas do DemTect (Supermarket task, Repeat of word list, Number conversion)* são preditores do resultado na condução na amostra global (80% sensibilidade, 87% especificidade). 
Lafont201050  • 20 DA ligeira, 56 controlos• CR (apto/inapto)  Código (WAIS‐III)* é preditor de inaptidão na amostra global (92% sensibilidade, 81% especificidade, ponto de corte 29). 
Lincoln201051  • 65 DA• CR (apto/inapto)  MMSE*, SDSA*, Salford Objective Recognition Test, Stroop*, VOSP (Incomplete Letters, Number Localization, Position Discrimination), BADS (Key Search, Rule Shift), AMIPB (Information Processing), TMT (A e B)* classificam corretamente 78% dos condutores (80% sensibilidade, 69% especificidade, ponto de corte 0,2). 
Carr201152  • 99 DA• CR (apto/inapto)  Eight‐item Informant Interview to Differentiate Aging and Dementia (AD‐8), Desenho do Relógio* e TMTA* classificam corretamente 85% dos condutores. 
DP
Uc200653  • 71 DP, 147 controlos• CR (erros)  TMT (BA)* é o melhor preditor de erros sob efeito de uma tarefa de distração. UFOV*, FCR (cópia e memória)*, AVTL* e Teste de Retenção Visual de Benton são também preditores de erros em condutores com DP. 
Uc200654  • 79 DP, 151 controlos• CR (erros)  TMT (BA)* é preditor de erros que comprometem a segurança; UFOV* e FCRcópia* são preditores da capacidade de identificação de sinais em condutores com DP. 
Worringham200655  • 25 DP, 21 controlos• CR (apto/inapto)  Purdue Pegboard Test, Symbol Digit Verbal Test e outras variáveis clínicas (tempo de diagnóstico, sensibilidade ao contraste) classificam corretamente 90% dos condutores com DP. 
Amick200756  • 25 DP• CR (apto, marginal)  FCRcópia* e TMTB* classificam corretamente mais de 70% dos condutores (73% sensibilidade, 71% especificidade). 
Devos200757  • 40 DP, 40 controlos• CR (apto/inapto)  CDR* e outras variáveis clínicas (tempo de diagnóstico, sensibilidade ao contraste, Unified Parkinson's Disease Rating Scalemotor score) classificam corretamente 90% dos condutores com DP (91% sensibilidade, 90% especificidade). 
Uc200758  • 77 DP, 152 controlos• CR (erros)  UFOV* é preditor de erros que comprometem a segurança e FCRmemória* de erros de navegação em condutores com DP. 
Classen200959  • 19 DP, 104 controlos• CR (apto/inapto)  UFOV* é preditor do resultado na condução (87% sensibilidade, 82% especificidade) em pessoas com DP. 
Devos201360  • 60 DP• CR (apto/inapto)  CDR* e outras variáveis clínicas (tempo de diagnóstico, sensibilidade ao contraste, Unified Parkinson's Disease Rating Scalemotor score) classificam corretamente 77% dos condutores com DP (96% sensibilidade, 64% especificidade). 

Abreviaturas:

A=Acidentes de viação; AMIPB=Adult Memory and Information Processing Battery; AVC=Acidente vascular cerebral; AVLT=(Rey) Auditory Verbal Learning Test*; BADS=Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome; CR=Condução real; CDR=Clinical Dementia Rating*; DA=Doença de Alzheimer; DP=Doença de Parkinson; EM=Esclerose múltipla; FCR=Figura Complexa de Rey*; MMSE=Mini‐Mental State Examination*; NAB=Neuropsychology Assessment Battery; SDSA=Stroke Drivers Screening Assessment*; TCE=Traumatismo crânio‐encefálico; TMT=Trail Making Test*; UFOV=Useful Field of View Test*; VOSP=Visual Object and Space Perception Battery; WAIS‐III=Wechsler Adult Intelligence Scale‐Third Edition*.

*Instrumentos com estudos na população portuguesa.

No âmbito dos estudos, a revisão de literatura é apresentada por patologia e de acordo com as seguintes rubricas: características gerais do quadro clínico e aspetos epidemiológicos; importância da atividade de condução; alterações cognitivas representativas e impacto na condução; testes psicológicos preditores de desempenho na atividade de condução.

No campo das doenças psiquiátricas, uma vez que não foram identificados estudos de natureza empírica sobre a associação entre testes psicológicos e medidas de desempenho da condução, foram documentados dados de investigação sugestivos da utilidade da avaliação psicológica para a condução nesta população clínica.

Doenças neurológicasTraumatismo crânio‐encefálico

Características gerais do quadro clínico e aspetos epidemiológicos. O TCE resulta de uma força mecânica na caixa craniana associada a lesões focais ou difusas do encéfalo. O tipo de lesão depende da natureza e magnitude da força aplicada, da sua duração e do local de aplicação, podendo ainda ocorrerem lesões cerebrais secundárias associadas a alterações celulares e nos vasos sanguíneos61. Nos países desenvolvidos, os TCE constituem a principal causa de mortalidade e morbilidade nos adultos jovens. Em Portugal, os dados relativos à incidência de casos de TCE entre 1996‐1997 foi de 137/100.000, com uma taxa de mortalidade na ordem dos 17/100.000 em 1997. Estimou‐se ainda que em cada ano surgem mais de 3.700 novos casos de incapacidade resultante de TCE, e que os números relativos à prevalência atingem milhares de pessoas62.

Importância da atividade de condução. Em condutores vítimas de TCE, a atividade de condução é considerada um fator determinante na manutenção da independência, no processo de reintegração social e na qualidade de vida63. No entanto, mais de metade dos casos retoma essa atividade sem qualquer avaliação clínica especializada e aconselhamento64,65. As pessoas com TCE grave, em particular, tendem a sobrevalorizar o processo de reabilitação física e a negligenciar os eventuais problemas cognitivos e emocionais persistentes, suscetíveis de diminuir a aptidão para conduzir um automóvel em segurança28.

Alterações cognitivas representativas e impacto na condução. A previsão do desempenho de condução em pessoas com TCE é, na maioria dos casos, complexa e difícil considerando a heterogeneidade de sequelas físicas, cognitivas e comportamentais que podem comprometer a proficiência de condução66. A natureza das lesões cerebrais, a gravidade do traumatismo, o tempo decorrido e a evolução dos défices desde a lesão cerebral, são exemplos de fatores que podem contribuir para a diversidade de sintomas clínicos e subjetivos67. A lentidão no processamento de informação corresponde a uma das sequelas neurocognitivas mais evidentes nos casos de TCE, com impacto negativo na eficiência dos processos percetivos (e.g., perceber e atender a estímulos do ambiente), atencionais (e.g., selecionar os estímulos relevantes ou dar atenção a mais de um estímulo em simultâneo) e executivos (e.g., antecipar, planear, tomar decisões e monitorizar o comportamento), considerados como cruciais na tarefa de condução13–15. Os défices nestes domínios podem ser frequentes e persistentes mesmo após a implementação de um programa de reabilitação neuropsicológica68.

Testes psicológicos preditores de desempenho na atividade de condução. Existem evidências sobre a utilidade de testes cognitivos para prever o desempenho de condução real em pessoas vítimas de TCE. Provas que examinam a velocidade de processamento e memória de trabalho (Symbol Digit Modalities Test30, Sequências Letras‐Números27,28), a atenção visual e funcionamento executivo (UFOV229, Trail Making Test29, Color Trails Test27, Stroop28,30), e capacidades visuo‐percetivas (Matrizes27, Judgment of Line Orientation30), constituem preditores significativos. Por exemplo, numa amostra de 52 condutores vítimas de TCE, um modelo de previsão incluindo testes que também examinam estes domínios (Stroke Drivers Screnning Assessment, Stroop e Information Processing), permitiu obter uma classificação correta (critério aptidão/inaptidão em prova de condução) em 87% dos casos28.

Acidente vascular cerebral

Características gerais do quadro clínico e aspetos epidemiológicos. Um AVC é caracterizado pela instalação súbita de um défice neurológico variável, resultante da oclusão (isquemia) ou rotura (hemorragia) de uma artéria cerebral, podendo ainda ocorrer complicações neurológicas associadas a edema e hipertensão intracraniana. Os AVC são a primeira causa de morte em Portugal e a principal causa de incapacidade nas pessoas idosas. Constituem também a segunda causa mais comum de demência, bem como a mais frequente de epilepsia e depressão no idoso69. Não é conhecida, em rigor, a incidência e prevalência dos AVC na população portuguesa, mas foi estimada uma incidência aproximada de 279/100.000 casos por ano70, sendo que metade dos sobreviventes exibem alguma incapacidade e 30% ficam dependentes de cuidadores71.

Importância da atividade de condução. Em pessoas vítimas de AVC, retomar a atividade de condução pode representar um dos principais objetivos do processo de reabilitação, tendo em consideração a frequência de sequelas motoras, nomeadamente hemiparesias e hemiplegias, que limitam a mobilidade e independência72. Os défices motores são, na maioria dos casos, compensados com recurso a adaptações no veículo, ou simplesmente com o uso de um automóvel com caixa de velocidades automática73. Contudo, a presença de défices cognitivos, mesmo subtis, pode diminuir de modo significativo a capacidade de condução, sendo recomendada uma avaliação psicológica especializada74.

Alterações cognitivas representativas e impacto na condução. A manifestação de alterações cognitivas e do comportamento é determinada, em grande parte, pela localização e extensão da lesão vascular. No que concerne à proficiência da condução automóvel, os défices na perceção visual, na atenção e no funcionamento executivo são particularmente relevantes, contrariamente a eventuais défices nos domínios da linguagem ou memória75. Por exemplo, a inatenção hemiespacial seletiva constitui o defeito cognitivo mais frequente nas lesões vasculares do hemisfério cerebral direito, podendo persistir de modo subtil mesmo após um período formal de reabilitação neuropsicológica76. Durante a tarefa de condução, este défice limita a capacidade de perceber, atender e responder a estímulos no hemiespaço esquerdo do campo visual, sendo referenciado como um preditor significativo de envolvimento em acidente de viação77.

Testes psicológicos preditores de desempenho na atividade de condução. Vários estudos documentam a utilidade de testes cognitivos específicos para prever o desempenho de condução em contexto real de trânsito em pessoas vítimas de AVC. Os Cubos da WAIS (que examinam capacidades visuo‐percetivas e visuo‐espaciais, mas também velocidade de processamento, atenção visual e componentes intrínsecos às funções executivas) constituem um teste preditor de erros que comprometem a segurança durante a condução34. Os desempenhos na Figura Complexa de Rey32,34, no UFOV Test34,37 e no Stroke Drivers’ screening Assessment33,35,37 (SDSA) são também preditores significativos da capacidade de condução em mais do que um estudo. Importa ainda destacar um modelo de avaliação baseado no Complex Reaction Time (teste de tempos de reação complexa que envolve vários recursos cognitivos), permitindo obter uma classificação correta (critério aptidão/inaptidão em prova de condução) em 83% dos casos31.

Esclerose múltipla

Características gerais do quadro clínico e aspetos epidemiológicos. A EM é uma doença inflamatória crónica e progressiva do sistema nervoso central, associada a sintomas diversificados em função da localização da inflamação e da desmielinização das células nervosas. A doença pode apresentar‐se de várias formas, sendo a mais comum a Esclerose múltipla surto remissão, caracterizada pelo aparecimento de surtos associados a atividade inflamatória exacerbada, intercalados com períodos de remissão da doença, durante os quais pode ocorrer a recuperação de alguns sintomas78. Estima‐se, a partir de estudos epidemiológicos, uma incidência de 4,3/100.000 casos por ano na Europa79, afetando cerca de 6.500 pessoas em Portugal. Em regra, a doença manifesta‐se clinicamente entre os 20 e 40 anos de idade, sendo a causa mais frequente de incapacidade por doença neurológica não traumática do adulto jovem78.

Importância da atividade de condução. Em pessoas com EM a condução é considerada crucial na manutenção da mobilidade, independência e liberdade, constituindo também um símbolo de capacidade funcional. Aproximadamente 23% dos condutores com EM cessam a condução depois do diagnóstico, e os que continuam a conduzir apresentam melhor funcionamento físico e cognitivo80. Apesar da tendência para reduzirem essa atividade, os condutores com EM correspondem a um grupo clínico com maior risco de acidente em comparação com condutores sem doença identificada6,7.

Alterações cognitivas representativas e impacto na condução. A par de eventuais sintomas visuais (e.g., neurite ótica, nistagmo) e motores (e.g., espasticidade, ataxia), as alterações cognitivas são comuns, nomeadamente na velocidade de processamento, atenção, memória e funcionamento executivo (com frequente preservação da linguagem e do funcionamento intelectual), e podem ter influência negativa na proficiência de condução81. Por exemplo, em comparação com casos‐controlo, um grupo de pacientes com EM evidenciou um número significativo de erros no controlo lateral e na regulação da velocidade do veículo durante a condução82.

Testes psicológicos preditores de desempenho na atividade de condução. Um estudo de Lincoln e Radford38 é ilustrativo da eficácia dos testes cognitivos para prever o desempenho de condução real em pessoas com EM. Numa amostra de 34 condutores, os desempenhos no Dot Cancellation (atenção e concentração), Design Learning (memória visual), Adult Memory and Information‐Processing Task (velocidade de processamento) e Road Sign Recognition (capacidades visuo‐espaciais) permitiram obter uma função discriminante com eficiência classificatória de 88%. Akinwuntan et al.39, numa amostra de 44 pessoas com EM, comprovam igualmente a utilidade das provas do SDSA para prever o resultado na condução, com uma eficiência classificatória de 86%. Adicionalmente, um modelo de previsão incluindo três provas do SDSA (Square Matrices Directions, Square Matrices Compass e Road Sign Recognition), o Stroop e o UFOV Test, permitiu aumentar a eficiência classificatória para 91%40. Nas investigações de Schultheis et al.7,8, testes que compreendem velocidade de processamento e atenção visual, como o Symbol Digit Modalities Test8 e Código7 (WAIS), capacidades visuo‐espacias, como o 7/24 Spatial Recall Test8 e Cubos7 (WAIS), e funções executivas, como o Stroop e Trail Making Test7, foram preditores significativos de medidas do desempenho da condução, corroborando a utilidade destes instrumentos na avaliação da capacidade de condução em pessoas com EM.

Doença de Alzheimer

Características gerais do quadro clínico e aspetos epidemiológicos. A doença de Alzheimer é uma doença neurodegenerativa caracterizada clinicamente por uma demência progressiva e histologicamente pela presença de placas senis, entrançados neurofibrilhares e perda progressiva de neurónios na região límbica e do córtex parieto‐temporal. Representa a causa mais frequente de demência e tem início, na maioria dos casos, após os 65 anos. O quadro clínico típico da DA inclui uma deterioração precoce e proeminente da memória recente, seguida de outras alterações cognitivas e comportamentais, interferindo com a capacidade funcional do indivíduo. O funcionamento sensorial e motor é preservado até uma fase avançada da doença83. O envelhecimento demográfico e aumento da esperança média de vida têm contribuído para o aumento da prevalência das demências a nível global, sendo que em Portugal, os dados epidemiológicos no norte do país apontam para uma prevalência de 2,7/100 casos entre 55‐79 anos84.

Importância da atividade de condução. De acordo com dados internacionais, cerca de 30 a 45% das pessoas com demência mantém uma condução ativa e durante vários anos após o início da síndrome85. A cessação da atividade de condução constitui um momento decisivo (e difícil) no processo de evolução da doença, confrontando a pessoa com a perda grave de capacidade funcional86. A maioria dos condutores com demência, à semelhança dos condutores idosos, querem ser os próprios a decidir sobre a sua atividade de condução. No entanto, o processo da doença limita a consciência dos défices funcionais e dos problemas na condução, bem como a capacidade de tomar decisões ajustadas à realidade87.

Alterações cognitivas representativas e impacto na condução. Os primeiros sintomas cognitivos da doença incluem, usualmente, o defeito na memória recente e alterações associadas noutras funções como a orientação, atenção, linguagem, função visuo‐espacial e executiva. Podem também coexistir sintomas neuropsiquiátricos como apatia, agitação, sintomas depressivos e psicóticos. As alterações neurocognitivas têm impacto no desempenho funcional da condução88, embora existam evidências de que o defeito mnésico não seja preponderante na proficiência de condução e segurança89. As pessoas com demência provável identificada a partir da escala de avaliação global Clinical Dementia Rating90,91 (CDR) podem apresentar um desempenho de condução em segurança ainda durante um longo período de tempo11. Nos casos de demência ligeira, existem evidências de um aumento significativo de erros que colocam em risco a segurança, a título exemplificativo: menor capacidade de deteção dos sinais de trânsito, falhas no controlo lateral e longitudinal do veículo, e condução temerária em cruzamentos, entroncamentos e rotundas44,48.

Testes psicológicos preditores de desempenho na atividade de condução. Em pessoas com DA existem evidências de testes específicos com capacidade preditiva significativa em relação ao desempenho de condução, a título ilustrativo: o Código da WAIS50 (velocidade de processamento), o Driving Scenes Test da Neuropsychology Assessment Battery43 (atenção visual), o Maze Navigation Test45 (funções executivas) e escalas de avaliação global como o Blessed Dementia Rating Scale41 e o CDR42. Outros estudos ilustram a utilidade de modelos de avaliação mais abrangentes, incluindo os referidos domínios e as capacidades visuo‐espaciais, com uma precisão classificatória variável entre os 78 e 88%46,47,51,52.

Doença de Parkinson

Características gerais do quadro clínico e aspetos epidemiológicos. A DP é uma doença neurodegenerativa crónica progressiva caracterizada clinicamente por tremor de repouso, rigidez e bradicinesia. Patologicamente, caracteriza‐se por degeneração de neurónios dopaminérgicos no sistema nigroestriado e pela presença de inclusões intraneuronais de corpos de Lewy. A par dos sintomas motores clássicos, a DP é também associada a sintomas cognitivos e comportamentais, mesmo em estádios iniciais da doença e em doentes não demenciados. O risco relativo de desenvolver demência nos doentes de Parkinson é superior ao da população em geral, caracterizando‐se por uma síndrome disfuncional executiva predominante, associando‐se frequentemente a várias alterações psiquiátricas como a depressão, a ansiedade e os sintomas psicóticos. A prevalência da doença aumenta com a idade e atinge aproximadamente 1% da população mundial com mais de 65 anos de idade92. Em Portugal, foi determinada uma prevalência de 130/100.00093, sendo que o Observatório Nacional de Saúde apontou, em 2005, uma prevalência auto‐declarada de 392,4/100.00094.

Importância da atividade de condução. Para pessoas com DP, a tarefa de condução é essencial para a mobilidade, sobretudo com o agravamento dos sintomas motores associados a alterações da marcha e instabilidade corporal. De acordo com dados internacionais, cerca de 60% das pessoas com DP mantém uma condução ativa até um estádio avançado da doença12.

Alterações cognitivas representativas e impacto na condução. A DP é associada a alterações cognitivas, nomeadamente na atenção, memória, velocidade de processamento e funcionamento executivo. Vários estudos documentam o declínio da proficiência de condução real em pessoas com DP. Por exemplo, em comparação com grupos de controlo, foi assinalado um aumento significativo do número de erros de condução que colocam em risco a segurança rodoviária, como condução errática e desvios do veículo para fora da via58,95, ausência de pesquisa visual durante as manobras (e.g., mudança de direção ou de via, marcha‐atrás, estacionamento)96, períodos de tempo elevados para iniciação e execução de manobras, assim como dificuldades na regulação da velocidade97.

Testes psicológicos preditores de desempenho na atividade de condução. Considerando a ineficácia de escalas clínicas que examinam o grau de gravidade da DP para prever a capacidade de condução96–98, Devos e colaboradores57,60, testaram um modelo de avaliação incluindo apenas o exame motor da Unified Parkinson's Disease Rating Scale e o CDR, obtendo uma precisão classificatória elevada (7790%). Um outro estudo55 incluindo o Purdue Pegboard Test (destreza manual e coordenação bimanual) e Symbol Digit Verbal Test (velocidade de processamento) permitiu obter um modelo com excelente poder discriminante (90%). O UFOV test53,54,58,59, o Trail Making Test53,54,56 e a Figura Complexa de Rey53,54,58 são também exemplos de preditores do desempenho de condução real em mais do que um estudo, corroborando o valor incremental de testes (neuro)psicológicos específicos na avaliação clínica de condutores com DP.

Doenças psiquiátricas

Na literatura atual existe uma escassez de dados empíricos sobre a relação entre doenças psiquiátricas e a capacidade de condução, em grande parte justificado pela dificuldade no controlo de variáveis confundentes, de modo particular, em diferenciar o impacto dos sintomas da doença e os efeitos dos psicofármacos (e.g., antidepressivos, benzodiazepinas, antipsicóticos) nessa atividade13,99. Défices de atenção e concentração, lentidão ou agitação psicomotora, fadiga fácil, ansiedade, consumo abusivo de substâncias e outros comportamentos de risco são sintomas comuns em doentes psiquiátricos e com potencial efeito negativo na tarefa de condução100.

Em pessoas com diagnóstico de depressão, o consumo de antidepressivos com efeitos sedativos foi associado a ligeiro aumento do risco de acidente de viação101. O consumo de fármacos com inibidores seletivos da recaptação da serotonina e da noradrenalina, também contribui para desempenhos inferiores em provas de condução real, em comparação com casos controlo. As dificuldades no controlo lateral do veículo e na regulação da velocidade constituem os erros mais representativos durante a tarefa condução real em pessoas com depressão102, mas também no desempenho de condução simulada em pessoas com esquizofrenia103. Alguns estudos sugerem um maior número de infrações às regras de trânsito e de acidentes de viação em pacientes esquizofrénicos comparativamente à população não psiquiátrica104, embora esta diferença não tenha sido observada por outros autores105.

No âmbito das doenças psiquiátricas importa ainda assinalar a evidência do efeito negativo da perturbação de hiperatividade com défice de atenção (PHDA) na capacidade de condução. Os comportamentos de desatenção, agitação motora e impulsividade, bem como outros fatores de risco associados a este grupo clínico como o consumo abusivo de substâncias e comportamento antissocial, foram documentados de modo sistemático como preditores de um maior número de infrações (nomeadamente por excesso de velocidade) e acidentes de viação associados a ferimentos, comparativamente a condutores sem doença identificada (casos controlo) ou com a população condutora em geral106–108.

Em termos globais, é sugestivo que estas condições psiquiátricas, associadas a um consumo prolongado de psicofármacos, possam comprometer o funcionamento neurocognitivo e o comportamento de condução. São necessários estudos sistemáticos sobre a relação entre testes (neuro) psicológicos e a capacidade de condução em pessoas com doença psiquiátrica. Natureza da doença, anos de duração da doença, gravidade dos sintomas, comorbilidades, psicofármacos e testes do protocolo de avaliação são algumas das variáveis a considerar nas investigações.

Discussão e conclusões

A avaliação da aptidão física, mental e psicológica para a condução constitui uma preocupação muito atual em Saúde Pública, igualmente expressa num número crescente de investigações e publicações na literatura médica e psicológica13–16,106,107,109,110.

A capacidade de condução pode ser comprometida por alterações cognitivas, frequentes em pessoas com doença neurológica ou psiquiátrica. O impacto de défices ou de declínio cognitivo na atividade de condução é um dos dados mais consistentes identificados nos grupos clínicos considerados neste trabalho.

Os estudos recenseados corroboram a utilidade de testes psicológicos específicos, nomeadamente cognitivos, na avaliação de condutores com doença neurológica ou psiquiátrica. Do ponto de vista clínico, os domínios visuo‐percetivo, visuo‐espacial, atenção visual, funções executivas, mas também a velocidade de processamento e memória de trabalho, são documentados sistematicamente como determinantes da capacidade de condução. Uma avaliação psicológica especializada que examine de modo estruturado estes domínios poderá constituir um contributo determinante, permitindo obter elementos clínicos relevantes para o processo de tomada de decisão e fundamentação do parecer de aptidão ou inaptidão para a condução.

Importa também referir que a avaliação da personalidade e de sintomas psicopatológicos, embora não incluída no âmbito das investigações referenciadas, é parte integrante dos protocolos de avaliação psicológica de condutores, conforme o atual Regulamento da habilitação legal para conduzir111. De modo particular, o padrão comportamental do indivíduo deve ser analisado com recurso a técnicas de avaliação psicológica como a entrevista e observação clínica, procurando aferir uma eventual diminuição do controlo de impulsos e a identificação de comportamento social inapropriado (e.g., desinibição, euforia, irritabilidade fácil, agressividade, perseveração e rigidez manifestas). Estas alterações são frequentes nos grupos clínicos considerados e podem ser potenciadas em contexto real de trânsito, uma vez que a tarefa de condução exige também um controlo emocional e comportamental adequado. Por outro lado, a entrevista e observação clínica identificam importantes indicadores do funcionamento cognitivo. Por exemplo, as pessoas com deterioração cognitiva podem apresentar falta de juízo crítico e de capacidade de insight, o que afeta o reconhecimento dos défices funcionais e dos riscos inerentes à atividade de condução87. Estas questões concretas são valorizadas numa avaliação psicológica especializada e contribuem para assegurar maior rigor no exame clínico da aptidão para a condução.

A avaliação psicológica de condutores pode ser conceptualizada, deste modo, como abrangente (englobando as esferas cognitiva, emocional e comportamental) e sistemática (formal, estandardizada, quantificada), concretizando‐se através do recurso a instrumentos e protocolos válidos, isto é, fundamentados em estudos empíricos de validade em relação a medidas de condução. Se a condução contribui para a independência e o bem‐estar psicológico, e a redução ou restrição desta atividade potencia o isolamento social e a manifestação de sintomas de depressão112, importa uma gestão rigorosa dos instrumentos disponíveis e assegurar a validade de todo o processo de avaliação, de modo a evitar inferências incorretas sobre a capacidade de condução dos indivíduos (e todas as implicações pessoais, familiares e sociais associadas).

O processo de avaliação psicológica deve ainda ser diferenciado em função do diagnóstico e grupo etário a que pertence o condutor (sugestivo de comportamentos e problemas de condução característicos), sem contudo esquecer que a condução automóvel é uma atividade que envolve requisitos universais em termos cognitivos113,114. Do ponto de vista prático, é desejável o reconhecimento de um instrumento ou protocolo básico comum que permita assegurar o grau de exigência das avaliações e a comparabilidade de resultados115.

A abordagem avaliativa deve ser também adaptada à natureza evolutiva da doença. Se em patologias de natureza não progressiva (e.g., TCE, esquizofrenia) pode ser recomendada uma avaliação da aptidão para a condução após um período formal de intervenção terapêutica (e.g., reabilitação cognitiva, psicofarmacológica) e relativa estabilização do quadro de funcionamento neurocognitivo, noutros casos importa reconhecer a necessidade de reavaliações periódicas. Estas são justificadas considerando a obrigatoriedade de monitorizar a natureza progressiva de algumas doenças desde o início de suposição do diagnóstico (e.g., demências, EM), ou o possível impacto da medicação e agravamento nos comportamentos de condução decorrentes de processos evolutivos de envelhecimento inerentes a todos os quadros clínicos. Na abordagem de condutores com doença neurodegenerativa, o psicólogo deve ainda assumir tarefas específicas no âmbito do aconselhamento, com a finalidade de minimizar potenciais consequências psicológicas decorrentes de medidas restritivas de condução109.

No que concerne ao processo da avaliação médica de condutores, destacamos ainda a necessidade de um instrumento breve de rastreio cognitivo que possibilite a identificação de condutores de risco (decorrenteda presença de défices cognitivos) e fundamentação dos pedidos de referenciação para uma avaliação psicológica especializada (abrangente, aprofundada, sistemática). Neste contexto, importa referir que o Mini‐Mental State Examination116–118 (MMSE), um instrumento breve de avaliação cognitiva global de uso tradicional e generalizado em contexto clínico, carece de evidências suficientemente válidas e consistentes para ser considerado um indicador de risco para a condução, nomeadamente em pessoas com demência119. Embora a prova seja relativamente útil no rastreio de declínio cognitivo com nível de gravidade moderado a severo118, a natureza do teste é essencialmente verbal e limitada na avaliação de domínios cognitivos essenciais para o comportamento de condução, nomeadamente a perceção visual, a atenção e o funcionamento executivo. Neste sentido, e com maior interesse e atualidade para a avaliação médica de condutores, o Addenbrooke's Cognitive Examination Revised120,121 (ACE‐R), igualmente um teste de rastreio cognitivo mais completo do que o MMSE (incorporando o próprio MMSE e tarefas de avaliação das funções executivas e visuo‐espaciais), poderá corresponder a um potencial método de avaliação para identificação de condutores de risco. Os dados de investigação comprovam que o ACE‐R apresenta uma eficiência classificatória superior na deteção de condutores inaptos na condução, e sugerem a utilidade deste indicador para fundamentar um pedido de referenciação para uma avaliação psicológica especializada122. Em consonância com estes resultados, é sugestivo que o Montreal Cognitive Assessment123,124 (MoCA), um instrumento breve de avaliação cognitiva global que examina diferentes domínios, incluindo as funções executivas e capacidades visuo‐espaciais, também possa constituir um teste com boas capacidades preditivas do desempenho de condução, mas são necessários estudos de validade que permitam suportar esta hipótese.

No prática clínica, o exame da aptidão para conduzir em pessoas com doença neurológica ou psiquiátrica carece, tradicionalmente, de uma avaliação das funções cognitivas necessárias para o desempenho da atividade de condução em segurança99. Ao longo deste trabalho procurámos evidenciar a utilidade de uma avaliação psicológica diferenciada no exame clínico de condutores pertencentes a grupos clínicos específicos. Com a finalidade de aumentar o rigor dos exames e o grau de certeza dos pareceres clínicos para a condução, é recomendada uma articulação de resultados provenientes da avaliação médica e da avaliação psicológica num contexto mais alargado de colaboração transdisciplinar125.

Conflitos de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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