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Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial
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Inicio Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial Estudo comparativo da adaptação marginal de 2 cimentos endodônticos
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Vol. 56. Issue 3.
Pages 173-181 (July - September 2015)
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Vol. 56. Issue 3.
Pages 173-181 (July - September 2015)
Investigação original
DOI: 10.1016/j.rpemd.2015.06.001
Open Access
Estudo comparativo da adaptação marginal de 2 cimentos endodônticos
Comparative study of marginal adaptation of two sealers
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Ingride Ribeirasa,
Corresponding author
ingridribeiras@gmail.com

Autor para correspondência.
, Isabel Vasconcelosa, Madalena Ramosc, Manuela Lopesb, António Ginjeiraa
a Departamento de Endodontia, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
b Departamento de Biomateriais, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
c Departamento de Estatística, ISCTE‐Instituto Universitário de Lisboa, Lisboa, Portugal
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Tabela 1. Médias dos gaps (μm) e desvio padrão no terço apical, médio e coronário
Tabela 2. Número de discos que relacionam a percentagem de gaps no perímetro da amostra, para cada um dos grupos, considerando os terços apical, médio e coronário
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Resumo
Objetivo

Comparação da adaptação marginal da obturação com técnica de cone único, utilizando 2 cimentos endodônticos (AH Plus e EndoSequence BC Sealer) e 2 tipos de cones de guta‐percha (Protaper F4 e EndoSequence BC Points).

Métodos

Vinte e um dentes monorradiculares foram preparados com limas Protaper e obturados com técnica de cone único. Foram constituídos 3 grupos experimentais de acordo com as combinações: Protaper F4 e AH Plus (AH); Protaper F4 e EndoSequence BC Sealer (F4ES); EndoSequence BC Points e EndoSequence BC Sealer (ES). Os espécimes foram observados ao microscópio eletrónico de varrimento (MEV) e calculada a média das ordens do tamanho das fendas e da percentagem de fendas no perímetro do espécime. Os dados foram submetidos a testes estatísticos não paramétricos (alfa=0,05).

Resultados

A análise dos resultados revelou existência de zonas com fendas e zonas sem fendas, em todos os grupos. Em média, o grupo AH apresentou fendas maiores, independentemente dos terços. Quando comparados os terços, existe diferença significativa (p<0,05) entre o grupo AH e ES (p=0,001) e entre o ES e o F4ES (p=0,009) no terço apical; entre o grupo AH e o ES (p=0,022) no terço médio; entre o grupo AH e o F4ES (p=0,009) e entre o AH e o ES (p<0,001) no terço coronário. Quando analisada a percentagem de fendas não foram encontradas diferenças significativas no terço apical (p=0,775), médio (p=0,144) e coronário (p=0,158).

Conclusões

De uma forma geral, a combinação entre ES e Endosequence BC Points permitiu obter melhores resultados.

Palavras‐chave:
Obturação canalar
Cimentos biocerâmicos
Cimentos à base de resina epoxi
Microscópio electrónico de varrimento
Abstract
Objective

Comparison of marginal adaptation of obturation with single cone technique, using two sealers (AH Plus and Endosequence BC Sealer) and two different gutta‐percha points (Protaper F4 e EndoSequence BC Points).

Methods

21 single teeth were prepared with Protaper files and filled by single cone technique. Three experimental groups were formed according to the combinations: Protaper F4 e AH Plus (AH); Protaper F4 e EndoSequence BC Sealer (F4ES); EndoSequence BC Points e EndoSequence BC Sealer (ES). The specimens were visualized by SEM and calculating the orders of average size of the gaps and the orders of percentage of gaps in the perimeter. The results were submitted to non‐parametric statistical tests (alpha=0.05).

Results

The analysis revealed the existence of areas with gaps and areas without gaps, in all of groups. On average, AH sealer generates larger gaps, regardless of thirds. When thirds compared, a significant difference (p<0.05) was found between the cement AH and the ES (p=0.001) and between ES and the F4ES (p=0.009) in the apical third, between AH and the ES (p=0.022) in the middle third, and between F4ES and AH (p=0.009) and between AH and ES (p<0.001) in the coronal third. When we analyzed the percentage of gaps, no significant differences were found in the apical (p=0.775), middle (p=0.144) and coronal third (p=0.158).

Conclusions

In general, the combination of Endosequence BC Sealer and Endosequence BC Points yielded better results.

Keywords:
Root canal obturation
Bioceramic sealer
Epoxy resin‐based root canal sealer
Scanning electron microscopy
Full Text
Introdução

Na terapia endodôntica um cimento é usado para preencher as irregularidades de um sistema de canais, aderir o sistema de obturação às paredes do canal e lubrificar1.

Recentemente, os materiais biocerâmicos têm sido introduzidos na medicina e na medicina dentária2. Na endodontia foi introduzido como uma mais‐valia para a técnica de obturação com cone único.

Segundo os fabricantes, os materiais biocerâmicos apresentam pH alcalino, atividade antibacteriana, radiopacidade, biocompatibilidade e bioatividade, ou seja, capacidade durante o processo de presa de formar hidroxiapatite, que exerce influência na ligação entre a dentina e o material obturador1–3.

O cimento endodôntico Endosequence BC Sealer (Brasseler USA, Savannah, GA, EUA) é um cimento biocerâmico pré‐manipulado de coloração branca que apresenta na sua composição óxido de zircónio, silicato de cálcio, fosfato de cálcio monobásico, hidróxido de cálcio e agentes espessantes4. Os seus componentes inorgânicos incluem silicato tricálcio, silicato dicálcio, fosfato de cálcio, sílica coloidal e hidróxido de cálcio. Este material foi concebido para endurecer apenas quando exposto a um ambiente com humidade, sendo ideal a humidade presente dentro dos túbulos dentinários1. Desta forma, como a dentina é composta por cerca de 20% de água (em volume), esta humidade faz com que o material endureça1,5.

O objetivo do presente trabalho foi a comparação da adaptação marginal da obturação canalar às paredes dentinárias, no terço coronário, médio e apical. A comparação foi entre 3 grupos: obturação com cone de guta‐percha e cimento AH Plus, obturação com cone de guta‐percha e cimento Endosequence BC Sealer e a obturação com cone de guta‐percha impregnado com partículas biocerâmicas e cimento Endosequence BC Sealer.

A hipótese nula é que a adaptação marginal da obturação canalar não é influenciada pelos materiais de obturação utilizados.

Materiais e métodos

Vinte e um dentes, recentemente extraídos, foram armazenados numa solução aquosa de 0,5% de cloramina à temperatura de 4°C6. Os critérios de inclusão foram: dentes monorradiculares com comprimento semelhante de 22mm±2mm; canal único e reto e raízes intactas. Os critérios de exclusão foram: dentes com reabsorções; fraturas radiculares; calibres apicais superiores a 0,40mm; dentes com ápices imaturos; impossíveis de permeabilizar e previamente obturados.

Os dentes foram submetidos a radiografias pré‐operatórias, com projeção ortogonal e proximal, para uniformizar a seleção de dentes com anatomia interna semelhante e para confirmar a existência de um só canal.

O comprimento das raízes foi uniformizado e, para isso, os dentes incluídos na amostra foram cortados a 14mm do ápex.

O comprimento de trabalho foi determinado inserindo no canal uma lima K 10 (Dentsply‐Maillefer, Ballaigues, Suíça), até se tornar visível no forâmen apical, sob ampliação com microscópio clínico (M320 F12, Leica MicroSystems, Wetzlar, Alemanha) e depois subtraindo 1mm. Foi realizada uma via de permeabilidade com limas K flexofile 15 e 20 (Dentsply‐Maillefer, Ballaigues, Suíça). Os canais foram instrumentados até um calibre apical de 40,067–10, usando o sistema de limas ProTaper Universal® (Dentsply‐Maillefer, Ballaigues, Suíça), com a sequência S1, Sx, S1, S2, F1, F2, F3, F4, com recurso ao motor X‐Smart (Dentsply‐Maillefer, Ballaigues, Suíça), segundo recomendações do fabricante. Entre limas irrigou‐se com 2ml de hipoclorito de sódio (NaOCl) a 5,25% (Chloraxid 5,25%, Cerkamed, Polónia) com uma agulha endoneedle 30G (Elsodent, Cergy‐Pontoise, França)11, e utilizou‐se lima de permeabilidade K 1012.

Efetuou‐se o protocolo final de irrigação com 2mL de NaOCl a 5,25%, ativado com ultrassons por um minuto, perfazendo um volume total de irrigante de 6mL13. A ativação ultrassónica foi realizada utilizando uma ponta IrriSafe® n.° 20 de 25mm (Acteon, Merignac, França)14, numa unidade piezoeléctrica (Suprasson PMax, Acteon), na potência «azul 4»15. Em seguida irrigou‐se com 1mL de ácido etilenodiamino tetracético (EDTA) a 17% (Endo‐Solution Premium, Cerkamed, Polónia) durante um minuto16, seguido de 2mL de NaOCl a 5,25%11.

Secaram‐se os canais com cones de papel F4® (Dentsply‐Maillefer, Ballaigues, Suíça) e procedeu‐se à obturação canalar dos dentes com técnica de cone único. O cone, revestido por cimento, foi introduzido no canal, até ao comprimento de trabalho, pincelando uniformemente as paredes canalares. O remanescente de guta‐percha, coronal à entrada do canal, foi secionado com recurso a um condensador térmico de conicidade 8% (B&L Biotech, Seul, Coreia do Sul), aquecido a 200°C. As raízes foram seladas com material de restauração provisória Cavit® (3M ESPE, Seefeld, Alemanha). Os dentes foram distribuídos aleatoriamente por 3 grupos experimentais, com 7 dentes cada. De cada um dos grupos foi retirado um dente que foi posteriormente preparado segundo técnica já descrita17 e observado ao microscópio eletrónico de varrimento (MEV) de forma a validar a eficácia da desinfeção mecânico‐química.

No grupo 1 (AH) a obturação foi feita com cimento AH Plus® (Dentsply, De Trey GmbH, Konstanz, Alemanha) e cones de guta‐percha Protaper F4® (Dentsply‐Maillefer, Ballaigues, Suíça).

No grupo 2 (F4ES) a obturação foi feita com cimento EndoSequence BC Sealer® (Brasseler USA, Savannah, GA, EUA) e cones de guta‐percha Protaper F4®.

No grupo 3 (ES) a obturação foi feita com cimento EndoSequence BC Sealer® e EndoSequence® BC Points™ (Brasseler USA, Savannah, GA, EUA).

Os espécimes foram armazenados a 37°C e com 100% de humidade, por 7 dias, de forma a completar a presa dos cimentos18.

As raízes foram seccionadas perpendicularmente ao longo eixo da raiz, no sentido ápex‐coroa, com uma lâmina de diamante (114244 15 HC Isomet, Buehler Ltd.), montada numa máquina de corte (Isomet 1000 Precision Saw, Buehler Ltd). Os discos foram cortados a partir de 1mm do ápex, com espessura de 3mm. Desta forma obtivemos 3 discos por raiz, ou seja, um disco por cada terço. Portanto, ficou‐se com 18 discos por grupo.

Os espécimes foram identificados e imediatamente imersos numa solução de 2,5% de glutaraldeído/2% de paraformaldeído em tampão cacodilato a 0,1M, com pH de 7,4, por 12 horas a 4°C.

Após fixação, os espécimes foram lavados com uma solução tampão de cacodilato 0,1M.

A superfície de cada espécime foi polida debaixo de água com discos de papel abrasivo de carbeto de silício com abrasão decrescente (600‐2.500grit) por 30 segundos e com disco de papel de feltro, com uma suspensão de partículas diamantadas (MetaDi®,1μm, Buehler, Illinois, EUA), por um minuto.

Os espécimes foram desidratados em concentrações ascendentes de etanol (25‐100%).

Seguidamente os espécimes foram secos recorrendo a hexamethyldisilazane ([CH3]3SiNHSi[CH3]3) (HMDS, Sigma‐Aldrich Inc., St. Louis, MO, EUA)17.

Os espécimes foram aurificados com E‐5100 sputter‐coater (Polaron Ltd.) a 10mA por 120 segundos.

Para observação e análise dos espécimes recorreu‐se ao MEV JEOL JSM‐7001F com 15KV.

A adaptação marginal foi medida através da mensuração dos tamanhos dos gaps na interface dentina/obturação e também através da percentagem de gaps no perímetro do espécime.

Foram feitas ampliações de 100 e 50x para visualização do perímetro total dos espécimes e ampliações de 250x para efetuar a medição dos gaps. As medições foram realizadas através do programa ImageJ1.48v.

Para calcular a percentagem de gaps no perímetro total do espécime foi utilizada uma escala qualitativa:

  • 1.

    <25% do perímetro apresenta gaps.

  • 2.

    25‐50% do perímetro apresenta gaps.

  • 3.

    50‐75% do perímetro apresenta gaps.

  • 4.

    >75% do perímetro apresenta gaps.

Foi feita uma inferência que interfaces com tamanhos maiores de gaps e com maior percentagem de gaps no perímetro da amostra teriam obturações com pior adaptação marginal.

As leituras foram feitas por um só operador, que realizou uma calibração intraoperador prévia. Para isso foram selecionadas aleatoriamente imagens representativas dos 3 grupos. As leituras foram repetidas 2 vezes, para assegurar a reprodutividade, com intervalo de um mês. Foi obtido um valor de concordância de K=0,9.

Dado o facto da distribuição das variáveis a testar não ser normal e dos grupos serem pequenos, utilizou‐se o teste de Kruskal‐Wallis, para comparar a média das ordens nos 3 tipos de cimento, seguido do teste de comparações múltiplas à posteriori (post‐hoc) de Bonferroni, depois de convertidas as observações em ordens19.

Em todas as análises utilizou‐se o programa IBM SPSS Statistics 20.0 e considerou‐se um α=0,05 (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA).

Resultados

Obtiveram‐se 54 discos, 5 dos quais foram perdidos durante a preparação laboratorial (Grupo AH ‐ 2 coronários e um médio; Grupo ES ‐ um coronário e um apical).

Nos 49 discos analisados foram observadas na interface dentina/obturação regiões com gap e regiões sem gap. No cimento AH foi registada uma amostra sem gap, no F4ES todas os espécimes apresentaram gaps e no ES 6 espécimes não apresentaram gaps. O valor mínimo de gap no AH e no ES foi de 0μm, enquanto no F4ES foi de 1,5μm. O valor máximo de gaps no AH foi de 39,26μm, no F4ES foi de 12,61μm e no ES foi de 3,79μm.

Quando avaliamos a adaptação marginal dos cimentos por terços a porção coronária foi a que apresentou menor número de discos com gaps (fig. 1).

Figura 1.

Comparação entre a presença e ausência de gaps e a localização dos mesmos.

(0.06MB).

As médias dos gaps estão apresentadas na tabela 1.

Tabela 1.

Médias dos gaps (μm) e desvio padrão no terço apical, médio e coronário

  AHF4ESESTotalMédias gaps 
  Média gaps  Desvio padrão  Média gaps  Desvio padrão  Média gaps  Desvio padrão   
Apical**  11,4  2,8  5,5  3,8  1,3  0,3  6,1 
Médio*  12,7  7,4  6,3  3,3  2,4  0,3  7,1 
Coronário**  15,9  3,1  4,1  1,3  1,3  0,1  7,1 
Total  13,3  –  5,3  –  1,7  –  6,8 
*

p<0,05.

**

p<0,01.

No terço apical a média de gaps para o AH foi de 11,4μm, para o F4ES foi de 5,5μm e para o ES foi de 1,3μm. Os resultados do teste de Kruskal‐Wallis revelam que há pelo menos um cimento que gera diferenças significativas no tamanho dos gaps2[2]=10,109, p=0,006). Os testes post‐hoc de Bonferroni indicam que a diferença é significativa entre o cimento AH e o ES (p=0,001) e entre o ES e o F4ES (p=0,009).

No terço médio a média de gaps para o AH foi de 12,7μm, para o F4ES foi de 6,3μm e para o ES foi de 2,4μm. Os resultados do teste de Kruskal‐Wallis revelam que há pelo menos um cimento que gera diferenças significativas no tamanho dos gaps2[2]=6,984, p=0,030). Os testes post‐hoc de Bonferroni indicam que a diferença é significativa entre o cimento AH e o ES (p=0,022).

No terço coronário a média de gaps para o AH foi de 15,9μm, para o F4ES foi de 4,1μm e para o ES foi de 1,3μm. Os resultados do teste de Kruskal‐Wallis revelam que há pelo menos um cimento que gera diferenças significativas no tamanho dos gaps2[2]=10,477, p=0,005). Os testes post‐hoc de Bonferroni indicam que existe uma diferença entre o cimento AH e o F4ES (p=0,009) e entre o AH e o ES (p<0,001).

Independentemente dos terços, o cimento AH foi o que gerou gaps maiores (figs. 2 e 3).

Figura 2.

Comparação entre as médias dos gaps do AH, F4ES e ES nos terços coronário, médio e apical. Para cada terço, colunas sob a mesma linha são estatisticamente semelhantes (p>0,05).

(0.07MB).
Figura 3.

Relação entre o tamanho dos gaps em μm e o cimento.

(0.07MB).

Não há diferenças significativas na percentagem de gaps para o terço apical (p=0,775), médio (p=0,144) e coronário (p=0,158) (tabela 2).

Tabela 2.

Número de discos que relacionam a percentagem de gaps no perímetro da amostra, para cada um dos grupos, considerando os terços apical, médio e coronário

  Apical  Medio  Coronário  Total   
<25%
AH  26 
F4ES   
ES  12   
25‐50%
AH  10 
F4ES   
ES   
50‐75%
AH  10 
F4ES   
ES   
>75%
AH 
F4ES   
ES   

Imagens MEV representativas do terço apical, médio e coronário dos 3 grupos (figs. 4‐6).

Figura 4.

Imagens de MEV representativas do terço apical, médio e coronário, do grupo AH Plus, onde são visíveis zonas livres de gaps e zonas com gaps (250×). C: cimento; D: dentina; G: gap; GP: guta‐percha.

(0.28MB).
Figura 5.

Imagens de MEV representativas do terço apical, médio e coronário, do grupo F4ES, onde são visíveis zonas livres de gaps e zonas com gaps (250×). C: cimento; D: dentina; G: gap; GP: guta‐percha.

(0.26MB).
Figura 6.

Imagens de MEV representativas do terço apical, médio e coronário, do grupo ES, onde são visíveis zonas livres de gaps e zonas com gaps (250×). C: cimento; D: dentina; GP: guta‐percha.

(0.28MB).

Os espécimes que foram observados para validar a eficácia da desinfeção mecânico‐química revelaram uma remoção eficaz de smear layer, especialmente no terço coronário (fig. 7).

Figura 7.

Imagens de MEV representativas da validação da desinfeção mecânico‐química nos terços apical, médio e coronário, com uma ampliação de 2.000×.

(0.15MB).
Discussão

A padronização das condições in vitro é uma etapa importante para o controlo de possíveis vieses e otimização da análise estatística. Nesse sentido, foi importante tentar uniformizar a anatomia interna da amostra considerada. Contudo, é mais frequente encontrar uma complexidade anatómica na prática clínica, o que limita a extrapolação dos resultados in vitro para as condições in vivo.

No que diz respeito à técnica de obturação foi selecionada a técnica de cone único. Há estudos que demonstram que na endodontia moderna se dá preferência a camadas finas de cimento, pois este pode contrair durante o tempo de presa e sofrer dissolução ao longo do tempo, proporcionando possível microinfiltração20,21. Com a técnica de cone único, o volume de cimento é maior quando relacionada com o volume do cone, o que levaria a uma diminuição da capacidade de selagem e consequente presença de gaps22. Contudo, a técnica de cone único foi reconsiderada com a utilização de cones de guta‐percha calibrados23. O volume de cimento requerido numa técnica de cone único é assim minimizado quando estes cones são utilizados de acordo com o sistema de instrumentação canalar utilizado1.

No presente estudo foi introduzido um grupo em que a obturação foi efetuada com EndoSequence® BC Points™. Segundo o fabricante, estes cones encontram‐se impregnados e revestidos com nanopartículas biocerâmicas, o que teoricamente poderia promover uma melhor adaptação entre o cimento e o cone, promovendo assim uma selagem hermética.

Quando avaliado o tamanho dos gaps, o grupo onde estão inseridos estes cones, ou seja, o ES, apresentou os menores valores, com diferenças significativas, independente dos terços.

Segundo o fabricante, os cimentos biocerâmicos são hidrofílicos e possuem um ângulo de contacto baixo, o que permite que o cimento se espalhe facilmente pelas paredes canalares, proporcionando uma melhor adaptação e uma selagem hermética através de uma ligação mecânica. Portanto, poderíamos antecipar que o Endosequence BC Sealer, que é constituído por silicato de cálcio, tem o potencial de aderir quimicamente à dentina24, podendo reduzir o número de gaps1.

Contudo, as imagens de MEV revelam zonas sem gaps e zonas com gaps nos 3 grupos, apesar de que nos 2 grupos que utilizaram cimento biocerâmico se tenham registado tendencialmente tamanhos de gaps inferiores, o que nos levou à rejeição da hipótese nula.

No corrente estudo a adaptação marginal foi avaliada com recurso à medição dos gaps na interface dentina/obturação, tendo sido feita também uma relação percentual entre a presença de gaps e o perímetro do espécime. Alguns autores introduziram também esta última relação na avaliação dos seus espécimes25,26. A combinação destas 2 avaliações parece ser pertinente pois quando avaliada a interface entre a obturação e a dentina pode‐se verificar a presença de um gap de grandes dimensões, mas ser um ponto isolado, com inexistência de outros gaps tendo em conta o perímetro do espécime. Embora a adesão à dentina seja uma meta desejável na obturação de canais radiculares, pode ser mais importante conseguir alcançar um preenchimento de 100% no perímetro do espécime, sem gaps entre o material de obturação e a dentina, como indicado nalguns estudos27,28.

Existem poucos estudos que se tenham centrado na avaliação de gaps na interface dentina/cimento29,30. No entanto, os estudos demonstram que os gaps são comuns entre o cimento e a dentina e entre o cimento e a guta‐percha27.

Não pode ser feita uma comparação da média dos gaps nos grupos que utilizaram o cimento biocerâmico e dados da literatura porque, segundo a nossa pesquisa, até à data, não foi encontrado qualquer estudo com valores de gaps da interface dentina/cimento, em que o cimento utilizado fosse o Endosequence BC Sealer.

Para o cimento AH Plus os valores de gaps encontrados neste estudo são comparáveis com outros estudos já publicados8.

Um fator importante durante a avaliação da interface cimento/dentina é a configuração geométrica do canal radicular, que pode influenciar os resultados e o desemprenho da técnica de obturação31. Para se conseguir preencher as irregularidades será necessário mais cimento nos espécimes da porção coronária, com maior risco de contração de polimerização, favorecendo assim a formação de gaps de maiores dimensões (fig. 8).

Figura 8.

Amostra apical (esquerda com ampliação de 100×) e amostra coronária (direita com ampliação de 50×) do mesmo dente.

(0.1MB).

O meio selecionado para efetuar a leitura dos espécimes foi o MEV. A principal desvantagem da utilização do MEV é o potencial existente para a produção de artefactos, não só durante a preparação laboratorial, mas também durante a observação dos espécimes32. Contudo, permite‐nos fazer uma avaliação da interface existente entre a obturação canalar e as paredes dentinárias de uma forma sistematizada, com alta qualidade de imagem e possibilidade de grande ampliação.

Mais estudos são necessários para confirmar a selagem deste material biocerâmico a longo prazo, bem como o seu desempenho na prática clínica.

Conclusão

No terço coronário, onde a configuração geométrica do canal dificulta a adaptação marginal da obturação, o cimento biocerâmico (Endosequence BC Sealer) foi aquele que melhor selagem conseguiu, em comparação com o cimento resinoso (AH Plus).

Com a técnica de cone único, no terço apical, região onde a preparação mecânico‐química é mais difícil, verificou‐se a existência de uma melhor adaptação marginal com um cimento biocerâmico (Endosequence BC Sealer) associado aos cones de guta‐percha com partículas biocerâmicas (Endosequence BC Points).

Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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