La sepsis es una respuesta desregulada a una infección, que puede provocar disfunción orgánica, requiriendo atención urgente. La terapia respiratoria de alta complejidad (terapia de alto flujo y/o ventilación mecánica no invasiva) se plantea como alternativa en pacientes con insuficiencia respiratoria.
ObjetivosIdentificar factores asociados al fracaso terapéutico(definido como necesidad de ventilación mecánica invasiva o fallecimiento) en pacientes con sepsis respiratoria tratados en una unidad de cuidados respiratorios intermedios. Estudio retrospectivo observacional que incluyó 47 pacientes entre enero de 2021 y diciembre de 2023. El fracaso terapéutico se asoció a niveles elevados de procalcitonina (p=0,046). Además, una menor PaO2/FiO2 y el uso de vasopresores se relacionaron con una mayor mortalidad (p=0,007).
ConclusiónLa terapia respiratoria de alta complejidad podría considerarse una opción de manejo en este contexto. La procalcitonina elevada, la hipoxemia al ingreso y el uso de soporte vasoactivo se asociaron con peor pronóstico, si bien estos resultados deben interpretarse con cautela.
Sepsis is a dysregulated response to infection that can lead to organ dysfunction and requires urgent management. Advanced respiratory support (high-flow oxygen therapy and/or non-invasive mechanical ventilation) has emerged as a therapeutic option in patients with respiratory failure.
ObjectivesTo identify factors associated with therapeutic failure (defined as the need for invasive mechanical ventilation or death) in patients with respiratory sepsis treated in a respiratory intermediate care unit. A retrospective observational study including 47 patients admitted between January 2021 and December 2023 was conducted. Therapeutic failure was associated with elevated procalcitonin levels (p=0.046). Lower PaO2/FiO2 ratios and the use of vasopressors were also associated with increased mortality (p=0.007).
ConclusionAdvanced respiratory support could be considered a treatment option in this context. Elevated procalcitonin, hypoxemia at admission, and the need for vasopressors were associated with worse outcomes, although these findings should be interpreted with caution.
La sepsis es una respuesta desregulada frente a una infección, que puede progresar a disfunción orgánica y shock séptico1. Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas, alcanzando hasta 437 casos por 100.000 personas-año, en parte por el envejecimiento poblacional y la resistencia antimicrobiana2,3.
El diagnóstico se basa en la sospecha o confirmación de infección asociada a un aumento≥2 puntos en la escala SOFA, indicativo de disfunción orgánica y mayor riesgo de mortalidad. El tratamiento inicial incluye fluidoterapia precoz y antibioterapia de amplio espectro, medidas que mejoran la supervivencia4,5. La implementación del Código Sepsis en nuestro centro ha optimizado el tratamiento precoz. No obstante, en la sepsis de origen respiratorio, la elección del soporte ventilatorio puede influir en el pronóstico. La terapia respiratoria de alta complejidad ha emergido como alternativa en pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a sepsis, aunque la evidencia disponible es escasa.
Los objetivos fueron identificar los factores clínicos y biológicos que predicen el éxito o fracaso (definido como la necesidad de ventilación mecánica invasiva o fallecimiento) de pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a sepsis respiratoria que requiere ingreso en una unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI), así como evaluar la asociación entre la terapia aportada y los desenlaces clínicos.
Material y métodosEstudio retrospectivo, longitudinal y observacional que incluyó a todos los pacientes ingresados entre enero de 2021 y diciembre de 2023 en la UCRI del Hospital Universitario de Getafe. Los datos se obtuvieron de la historia clínica electrónica integrada. La inclusión fue consecutiva. Dado el carácter retrospectivo y unicéntrico del estudio, no se realizó cálculo previo de tamaño muestral ni de potencia estadística.
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con insuficiencia respiratoria secundaria a sepsis de origen respiratorio. Se excluyeron aquellos que no ingresaron en UCRI por requerir fármacos vasoactivos al ingreso, presentar techo terapéutico previamente establecido, escala ECOG 4-5 o fallo multiorgánico. Los datos perdidos fueron mínimos y se analizaron mediante casos completos.
Se recogieron variables demográficas, clínicas, radiológicas y bioquímicas al ingreso, así como tratamientos y tipo de soporte respiratorio. Se definió «fracaso terapéutico» como la necesidad de intubación orotraqueal o fallecimiento durante la hospitalización. La gravedad se evaluó mediante las escalas FINE y ECOG, y los índices SaO2/FiO2 y PaO2/FiO2. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias y porcentajes, y las cuantitativas como media±DE o mediana (Q1-Q3). Para comparaciones se emplearon las pruebas t de Student o U de Mann-Whitney y χ2 o exacta de Fisher, considerando significación estadística p<0,05. Debido al tamaño muestral, no se realizaron análisis multivariantes, efectuándose un análisis bivariante exploratorio. El estudio fue aprobado por el comité de ética y los datos fueron anonimizados.
ResultadosDurante el periodo de estudio, el Código Sepsis se activó en 736 ocasiones en urgencias y en planta de hospitalización, de las cuales 222 correspondieron a sepsis de origen respiratorio. Tras la evaluación por el servicio de neumología y la aplicación de los criterios de exclusión, se incluyeron finalmente 47 pacientes, con predominio de varones (66%) y una mediana de edad de 74 años (Q1-Q3 67-81). La incidencia anual de sepsis respiratoria fue de 48 casos por 100.000 habitantes. Las características clínico-analíticas pueden observarse en las tablas 1 y 2. El 83% recibió soporte respiratorio de alta complejidad; en concreto, un 46,8% recibió terapia de alto flujo (TAF), un 12,7% TAF+ventilación mecánica no invasiva, un 4,3% TAF+presión positiva continua en la vía aérea, un 19,1% ventilación mecánica no invasiva y un 17% gafas nasales. No se observó escalada entre modalidades de soporte respiratorio durante el ingreso. La duración media del soporte fue de 5,9±6,3 días. El 12,8% de los pacientes (n=6) requirió tratamiento con fármacos vasoactivos, de los cuales 4 fueron manejados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En total, 8 pacientes precisaron ingreso en la UCI. La mortalidad global fue del 36,2% (n=17), y de estos, únicamente 3 fueron ingresados en la UCI. La mortalidad según la escala FINE fue del 25, 41 y 20% para los grupos iii, iv y v, respectivamente. En el análisis del evento «fracaso terapéutico», se observaron diferencias significativas con niveles decrecientes de PCR (p=0,009) y elevados de procalcitonina (p=0,046), sin asociación con el resto de las variables, escalas de gravedad ni relacionadas con el tipo de soporte respiratorio. En el análisis de mortalidad, la SaO2/FiO2 al ingreso se asoció de forma significativa con el fallecimiento (p=0,007).
Antecedentes y características clínicas
| Variable | n (%) o media±DE |
|---|---|
| Sexo | |
| Varón | 31 (66) |
| Tabaquismo | |
| Activo | 15 (32) |
| IPA | 35±19 |
| HTA | 20 (43) |
| DL | 19 (40) |
| DM | 9 (19) |
| Asma | 1 (2) |
| EPOC | 20 (43) |
| Bronquiectasias | 6 (13) |
| Enfermedad cardiovascular | 10 (21) |
| Enfermedad cerebrovascular | 7 (15) |
| Enfermedad hepática | 9 (19) |
| Cáncer | 8 (17) |
| Inmunosupresión | 9 (19) |
| Órgano sólido | 7 (15) |
| Hematológica | 1 (2) |
| Farmacológica | 1 (2) |
| FINE | |
| III | 8 (17) |
| IV | 34 (72) |
| V | 5 (10) |
| SOFA | 4,7±2 |
| qSOFA | 1,7±0,5 |
| Constantes recogidas al ingreso | |
| Presión arterial media al ingreso | 79±18 |
| Frecuencia cardíaca | 110±28 |
| Frecuencia respiratoria | 25±7 |
| Saturación | 88±8 |
| PaO2/FiO2 | 120±158 |
| SaO2/FiO2 | 163±76 |
DE: desviación estándar; DL: dislipidemia; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno; HTA: hipertensión arterial; IPA: índice paquete-año; PaO2: presión arterial de oxígeno; qSOFA: quick Sepsis related Organ Failure Assessment; SOFA: Sepsis related Organ Failure Assessment.
Parámetros de laboratorio obtenidos al ingreso
| Variable | Casos (n) | Media±DE | Mediana (Q1-Q3) |
|---|---|---|---|
| PCR (mg/L) | 47 | 223±137 | 244 (96-323) |
| Procalcitonina (ng/mL) | 44 | 18±53 | 2,8 (0,7-12,2) |
| Leucocitos (u/μL) | 47 | 16.953±12.376 | 14.000 (9.200-19.200) |
| Neutrófilos (u/μL) | 47 | 14.024±10.212 | 11.000 (7.500-16.100) |
| Creatinina (mg/dL) | 47 | 65±395 | 1,29 (0,8-2) |
| INR | 46 | 1,3±1,41 | 1,07 (1-1,2) |
| Actividad protrombina (%) | 46 | 72±25 | 78 (60-87) |
| GPT (U/L) | 6 | 63±93 | 29 (14-97) |
| pO2 al ingreso (mmHg) | 45 | 63±17 | 60 (51-69) |
| pCO2 al ingreso (mmHg) | 47 | 41±11 | 38 (32-48) |
| pH al ingreso | 47 | 7,38±0,08 | 7,39 (7,34-7,44) |
| Lactato (mmol/L) | 47 | 2±1,7 | 1,8 (1,3-3,4) |
| Bicarbonato (mmol/L) | 47 | 24±5 | 24 (20-27) |
DE: desviación estándar; GPT: transaminasa glutámico-pirúvica; INR: índice internacional normalizado; pCO2: presión parcial de dióxido de carbono; pO2: presión parcial de oxígeno.
Los resultados de nuestro estudio muestran que la incidencia de sepsis de origen respiratorio en nuestra muestra es consistente con los datos publicados3. El 25% de los pacientes requirió ingreso en UCRI, lo que refleja la gravedad y complejidad de esta entidad y subraya el papel de estas unidades en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda. En cuanto a comorbilidades, la hipertensión arterial y la dislipidemia fueron los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes, en concordancia con la literatura5. La neoplasia fue prevalente (15%); sin asociación con fracaso terapéutico, posiblemente debido al buen estado funcional de los pacientes. La neoplasia sólida constituyó la principal causa de inmunosupresión, coincidiendo con hallazgos reportados por el equipo de Xie et al.6. La mayoría de los pacientes fueron clasificados como de alto riesgo según la escala FINE, lo que respalda su valoración para manejo en UCRI7. La escala qSOFA presenta limitada capacidad pronóstica en pacientes críticos8. Aunque un qSOFA≥2 se asocia con peor evolución, su baja sensibilidad restringe su uso como herramienta de cribado. En nuestra muestra, las medianas de qSOFA y SOFA fueron de 2 y 5 puntos, respectivamente.
Desde el punto de vista respiratorio, la PaO2/FiO2 media al ingreso fue de 120, indicando insuficiencia respiratoria moderada-grave. Valores más bajos de PaO2/FiO2 y SaO2/FiO2 se asociaron con una mayor mortalidad, en consonancia con estudios previos en síndrome de distrés respiratorio agudo9. Asimismo, niveles elevados de procalcitonina se relacionaron con peores desenlaces, apoyando su utilidad como posible marcador pronóstico, aunque su variabilidad en nuestra limitada muestra restringe su aplicabilidad10.
En cuanto al soporte respiratorio, se emplearon principalmente TAF y ventilación mecánica no invasiva, sin observarse diferencias significativas entre modalidades; sin embargo, este hallazgo debe interpretarse con cautela, dado que el tamaño muestral podría haber limitado la detección de posibles asociaciones. No obstante, un estudio multicéntrico mostró que, aunque la tasa de intubación no difiere entre estrategias, la TAF se asocia con menor mortalidad a 90 días y más días libres de ventilación11.
En relación con la mortalidad, en pacientes no candidatos a UCI se han descrito cifras de hasta el 45%12. En nuestra muestra, la mortalidad fue del 33%, lo que podría reflejar el papel del manejo en UCRI con soporte respiratorio avanzado y monitorización estrecha.
Entre las limitaciones del estudio destacan su carácter unicéntrico y el tamaño muestral reducido, lo que impidió la realización de análisis multivariantes. Asimismo, la inclusión de pacientes tratados con oxigenoterapia convencional podría haber introducido un sesgo y condicionado los resultados. Además, la ausencia de variables dinámicas durante la evolución clínica impide valorar su impacto temporal en los desenlaces. En conjunto, estas limitaciones obligan a interpretar los resultados como asociaciones y no como relaciones causales. No obstante, estos hallazgos aportan evidencia relevante y refuerzan la necesidad de estudios prospectivos y multicéntricos que evalúen el papel de la terapia respiratoria de alta complejidad en pacientes con sepsis tratados en UCRI.
ConclusionesLa terapia respiratoria de alta complejidad podría considerarse una opción en el manejo de pacientes con sepsis respiratoria en UCRI. El papel de neumología es clave para la detección precoz y el manejo integral de estos pacientes. La procalcitonina elevada, la hipoxemia al ingreso y la necesidad de soporte vasoactivo se asociaron con mayor mortalidad y fracaso terapéutico, lo que podría apoyar su papel como marcadores pronósticos tempranos. A pesar de las limitaciones, nuestros resultados respaldan el papel de las UCRI y justifican la realización de estudios prospectivos multicéntricos.
Declaración sobre el uso de la IA generativa y de las tecnologías asistidas por la IA en el proceso de redacciónDurante la preparación del manuscrito, se utilizaron herramientas de inteligencia artificial (ChatGPT, OpenAI) exclusivamente como apoyo en la redacción y mejora del lenguaje. Los autores son plenamente responsables del contenido, la interpretación de los datos y las conclusiones del estudio.
FinanciaciónLos autores declaran que este manuscrito no ha recibido financiación de ninguna entidad.
Contribuciones de los autoresFernando García: ha contribuido a la edición, investigación y procesamiento de imágenes.
Diego Durán Barata: ha contribuido a la redacción del manuscrito y a la revisión bibliográfica.
Daniel López Padilla: ha contribuido a la dirección del artículo, así como a la edición y citación bibliográfica.
Araceli Abad Fernández: ha contribuido a la dirección del artículo, así como a la edición y citación bibliográfica.
Conflictos de interésLos autores declaran que no tienen conflictos de interés, ya sean financieros o personales, que puedan influir de forma inapropiada o ser percibidos como influyentes en el contenido de este manuscrito.
