La advertencia "Precaución: frágil" es la más adecuada en el cuidado de los pacientes cuya temperatura corporal es peligrosamente baja. A continuación, le mostramos lo que usted debe saber.
La temperatura corporal inferior a la normal puede ser incómoda, pero la temperatura central < 35 °C se considera una amenaza significativa para la vida del paciente. A pesar de que en algunos abordajes terapéuticos la hipotermia se induce de manera deliberada, como en las intervenciones quirúrgicas en las que se usa circulación extracorpórea, en este artículo se va a exponer la hipotermia no deliberada en la que su intervención como profesional de enfermería puede establecer la diferencia entre la vida y la muerte.
El centro de la cuestión
El cuerpo humano funciona adecuadamente con una temperatura central entre 36,4 y 37,5 °C. Cuando la temperatura central es < 35° C, el organismo pierde rápidamente el calor que genera. Todos los órganos y sistemas presentan sobrecarga y el paciente tiene el peligro de un cuadro de discapacidad permanente o de muerte.
La hipotermia se considera primaria cuando se debe a una exposición accidental excesiva o prolongada al frío, y secundaria cuando se debe a la alteración en la termorregulación ejercida por el propio organismo.
Normalmente, el cuerpo responde al frío mediante la activación del sistema nervioso simpático para la generación y conservación de calor. Se libera noradrenalina para incrementar el tono muscular y para que aparezcan los escalofríos que, a su vez, incrementan la termogénesis. Los vasos sanguíneos periféricos muestran constricción para conservar el calor mediante la desviación de la sangre desde la piel hasta las zonas centrales del cuerpo. Sin embargo, en los casos en los que la temperatura central sigue disminuyendo se produce el fracaso de los mecanismos adaptativos del cuerpo y la vasoconstricción es sustituida por una vasodilatación, que da lugar a una pérdida de calor desde la zona central del organismo hasta su periferia.
Los factores que se citan a continuación incrementan el riesgo de hipotermia primaria o secundaria:
* Los extremos en la edad hacen que las personas sean más vulnerables. Los lactantes, los niños y los adultos de edad avanzada poseen a menudo menos tejido subcutáneo para el aislamiento, mecanismos de generación de calor insuficientes (como los escalofríos) y comportamientos de defensa inadecuados (como la detección de un entorno frío y el alejamiento respecto a éste). Los ancianos pueden presentar una movilidad disminuida, una cantidad insuficiente de tejido adiposo debido a malnutrición o enfermedades sistémicas
que dificultan la termogénesis. Los recién nacidos muestran un cociente superficie corporal/masa corporal elevado que hace que pierdan más calor; además, pueden presentar una cantidad proporcionalmente menor de tejido adiposo y de reservas energéticas.
* Los traumatismos y los procesos patológicos del sistema nervioso central, como el accidente cerebrovascular, pueden alterar
la respuesta del hipotálamo frente al frío.
* Las enfermedades endocrinas como el hipotiroidismo disminuyen la tasa metabólica y pueden reducir la producción de calor y los comportamientos de respuesta frente al frío.
* El consumo de alcohol causa una dilatación de los vasos sanguíneos que incrementa las pérdidas de calor. También reduce la termogénesis y puede alterar los comportamientos de respuesta frente al frío.
* Las actividades laborales y las actividades lúdicas que se realizan en el exterior pueden incrementar la exposición a los ambientes fríos.
* Los fármacos como las fenotiazinas y las benzodiacepinas disminuyen la vasoconstricción de origen central. Los anestésicos pueden bloquear los escalofríos.
* Otros trastornos, como la insuficiencia hepática, la sepsis y las quemaduras, alteran la regulación de la temperatura.
La hipotermia se confirma cuando la temperatura central del paciente es < 36 °C en 2 localizaciones, como el recto y el esófago. En el algoritmo de técnicas de soporte vital cardíaco avanzado de la American Heart Association se recogen las prioridades en la asistencia de estos pacientes (véase el cuadro anexo Directrices para la respuesta frente a la hipotermia).
Los efectos de la hipotermia
El cuadro clínico que presenta el paciente depende de la intensidad de la hipotermia, de su causa subyacente y de otros factores como la edad, la existencia de otros trastornos y la presencia de enfermedades crónicas. Los distintos grados de hipotermia afectan a los sistemas neurológico, cardiovascular, respiratorio, renal y gastrointestinal de la manera que se expone a continuación.
Efectos neurológicos. Cada 1 ºC que disminuye la temperatura central, el flujo sanguíneo se reduce en un 6-7%. Usted puede observar que el paciente presenta confusión, alucinaciones, comportamientos extraños, somnolencia progresiva, ataxia, disartria, amnesia o disminución de su capacidad de juicio. La temperatura central < 28 ºC induce coma.
Efectos cardiovasculares. El sistema nervioso simpático inicia la respuesta frente a la hipotermia dando lugar a vasoconstricción periférica, hipertensión, taquicardia y aumento del gasto cardíaco. Sin embargo, a medida que progresa la situación de enfriamiento se reducen la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco, con lo que aumenta el riesgo
de arritmias, fibrilación ventricular y asistolia.
Una nota de advertencia importante respecto al paro cardíaco secundario a hipotermia: el corazón del paciente puede no presentar respuesta a la desfibrilación, a la estimulación con marcapasos o a los fármacos cardioactivos, y su capacidad para metabolizar los medicamentos está disminuida; por ello, el tratamiento primario del paro cardíaco en estos casos es
el recalentamiento central activo (más adelante se exponen las distintas técnicas de recalentamiento).
Efectos respiratorios. La taquipnea de la hipotermia leve se continúa con una disminución progresiva de la frecuencia respiratoria y del volumen de aire en cada movimiento respiratorio. El empeoramiento de la hipotermia causa broncoespasmo y desaparición de los reflejos protectores de la vía respiratoria, lo que hace que el paciente presente riesgo de aspiración. En los casos en los que la hipotermia es grave, se pueden producir edema pulmonar y apnea.
Efectos renales. La vasoconstricción periférica da lugar al desplazamiento de grandes volúmenes de líquido hacia la circulación central. Así, tiene lugar la "diuresis por frío" en la que el organismo intenta eliminar el exceso de líquido, y de esta manera contribuye a la deshidratación. La progresión de la hipotermia disminuye el flujo sanguíneo renal con aparición de oliguria y anuria.
Efectos gastrointestinales. La temperatura central baja reduce la capacidad del hígado para metabolizar los fármacos y eliminar las toxinas, además de que puede inducir problemas en la coagulación. Disminuye la motilidad del músculo liso gastrointestinal, con íleo paralítico.
Abordaje del problema
La gravedad de la hipotermia y los recursos terapéuticos disponibles determinan la estrategia de recalentamiento a aplicar. Sea cual sea la opción elegida, el paciente debe permanecer recostado para evitar un agravamiento de la hipotensión. Así, es necesario evitar los movimientos bruscos y la actividad física excesiva, debido a que podrían desencadenar una arritmia mortal.
En general, el recalentamiento pasivo y el recalentamiento externo activo están indicados en los casos en los que la temperatura central es de 34 a 36 ºC. El recalentamiento pasivo y el recalentamiento externo activo del tronco se deben aplicar cuando la temperatura central oscila entre 30 y 34 ºC. En los casos en los que la temperatura central es < 30ºC son necesarias las medidas de recalentamiento central.
* El recalentamiento externo pasivo se fundamenta en el metabolismo del paciente para el recalentamiento de su cuerpo. Se realiza mediante la aplicación de mantas secas
o de cualquier otro material de aislamiento (como un saco de dormir, ropa o mantas especiales de hipotermia) sobre su cuerpo. Para cubrir la cabeza se puede usar un gorro de lana.
* El recalentamiento externo activo consiste en el uso de aire caliente, de mantas con circulación de líquido caliente, de fuentes de calor radiante o de almohadillas de calor para recalentar la piel.
* El recalentamiento central es un abordaje terapéutico de carácter invasivo. Se realiza mediante la inhalación de oxígeno húmedo y caliente; la administración intravenosa de una solución de cloruro sódico al 0,9% calentada en algún dispositivo convencional de calentamiento; el lavado gástrico, colónico, mediastínico, torácico cerrado o peritoneal con líquido caliente; el recalentamiento extracorpóreo con hemodiálisis, o la circulación extracorpórea. La realización de estas técnicas requiere el uso de un equipo especial, el conocimiento preciso del método y la dedicación del tiempo necesario.
Una sensación cálida
Su valoración diagnóstica detallada y la aplicación de las técnicas de recalentamiento pueden establecer la diferencia entre la vida y la muerte en un paciente con hipotermia. Usted, que conoce la hipotermia, sus efectos sobre el organismo y las técnicas de recalentamiento, está bien preparado para ayudar al paciente a "volver del frío".
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
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