El término microangiopatía trombótica (MAT) define una serie de alteraciones microvasculares con afectación de la pared vascular, que cursan habitualmente con anemia hemolítica microangiopática, agregación plaquetaria y trombocitopenia. Dependiendo de si prevalecen lesiones a nivel renal o cerebral, se han descrito 2entidades clínicas: síndrome hemolítico urémico y púrpura trombótica trombocitopénica1.
Aunque la aparición de MAT puede deberse a diversas etiologías, los casos descritos de MAT asociada a fármacos han ido en aumento en la literatura en los últimos años; esta puede darse de forma aguda por un mecanismo inmunomediado, o de forma gradual habitualmente en relación con toxicidad dependiente de la dosis2.
Los efectos adversos más frecuentes del tratamiento con interferones son la aparición de síndrome seudogripal, astenia, anorexia y reacciones cutáneas. Los efectos adversos a nivel renal y la MAT son infrecuentes pero bien conocidos en la literatura, más frecuentemente asociados al uso de interferones alfa3,4. Los casos de MAT asociados al uso de interferón beta habían sido descritos de forma anecdótica en la literatura5–7. Sin embargo, recientemente se ha publicado un incremento en la declaración de casos de MAT, en probable relación con una modificación en la formulación del interferón beta-1a de administración subcutánea (Rebif®)7.
Presentamos el caso de un paciente que presentó una MAT tras 9 años de tratamiento con interferón beta-1a subcutáneo.
Varón de 36 años, con diagnóstico de esclerosis múltiple remitente-recurrente y en tratamiento con interferón beta-1a (Rebif® 44) desde 2004, con buena tolerancia, sin actividad clínica ni radiológica desde que inició el tratamiento (EDSS 1,5). Como resto de antecedentes, destacan una hipercolesterolemia en tratamiento con gemfibrozilo y un trastorno bipolar tratado con litio.
Ingresa por un cuadro progresivo de disnea, en el contexto de una insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica e hipertensión pulmonar. Durante el ingreso se objetivan cifras tensionales persistentemente elevadas, anemia normocítica-normocroma (Hb 8,3g/dL) y trombocitopenia (76.000/mm3), con LDH elevada y presencia de esquistocitos en frotis de sangre periférica. No se objetivó deterioro de la función renal. Tras realizar estudio diagnóstico completo que descarta una etología infecciosa, tóxica o autoinmune, se sospecha una MAT en probable relación con el tratamiento con interferón beta. Se retira el Rebif® y se inicia corticoterapia (mg/kg/12 h) y plasmaféresis, logrando una mejoría progresiva tanto clínica como de los parámetros analíticos. El paciente presenta una descompensación psicótica y se procede a una retirada progresiva de la corticoterapia hasta su total suspensión. Un año después del episodio que motivó el ingreso, el paciente presenta una hipertensión arterial de difícil control farmacológico y no recibe tratamiento para la esclerosis múltiple, sin haber presentado nuevos brotes clínicos ni aumento de la carga lesional en los estudios radiológicos realizados.
En una publicación reciente en New England Journal of Medicine, Hunt et al.7 hacen una revisión exhaustiva de los casos de MAT asociados a interferón beta-1a declarados desde 1998 hasta agosto del 2013. Coincidiendo con una modificación en la formulación de Rebif® en 2007, se observa un aumento en la incidencia de casos reportados en países europeos que comparten dicha formulación. Este aumento de casos no se ha asociado a otras formulaciones de Rebif® ni a Avonex®, lo cual obliga a descartar una posible asociación entre el cambio de formulación y el incremento de casos reportados.
Los pacientes recogidos en este estudio, al igual que el paciente descrito, presentaron este cuadro clínico tras años de tratamiento bien tolerado y experimentaron un curso agudo y grave asociado a la presencia de hipertensión arterial severa. La MAT puede tener consecuencias fatales y puede conllevar el desarrollo de insuficiencia renal crónica e hipertensión farmacorresistente en un número importante de pacientes, lo cual obliga a un alto índice de sospecha para un diagnóstico y tratamiento precoces.
