El síndrome del intestino irritable (SII) constituye un frecuente problema de salud en atención primaria, con una prevalencia en la población española del 10-20%. Más del 50% de las consultas por problemas digestivos son debidas a esta enfermedad, que se presenta dos veces más en mujeres que en hombres, y con mayor frecuencia en la adolescencia y en los adultos jóvenes. Rara vez aparece después de los 50 años. Constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica clínica, alcanzando el 25% en algunos estudios.
Punto de partida
El SII está estrechamente ligado a la presencia de alteraciones emocionales, estrés crónico, depresión, neurosis, ansiedad o dificultad para adaptarse a nuevas circunstancias. Cuando existe cualquiera de estas condiciones el cuadro se puede exacerbar.
El tratamiento de este trastorno debe perseguir dos objetivos: modificar los factores psicológicos y combatir los síntomas somáticos. La primera medida eficiente es la psicoterapia de apoyo que ha de llevar a cabo el médico internista responsable de la persona enferma. El segundo factor más importante es asegurar una adecuada higiene de la alimentación. El aumento de la fibra en la dieta incrementa el volumen de las heces y el número de deposiciones, así como la sensación de plenitud. Se ha de evitar, además, la ingesta de aquellos alimentos que agravan la sintomatología de este síndrome.
El tratamiento farmacológico suele ser poco eficaz a largo plazo, ya que las remisiones que induce son, en general, transitorias y probablemente asociadas con la influencia que el médico pueda ejercer en el paciente con SII.
Cuadro clínico
El SII es una enfermedad originada en la alteración de los movimientos involuntarios del intestino, que causa dolor de tipo cólico, crónico o intermitente, y alteraciones en el hábito digestivo consistentes en diarrea o estreñimiento. Estas manifestaciones clínicas son recurrentes y se prolongan en el tiempo (3 meses como mínimo).
El dolor abdominal, en algunos casos, puede estar asociado con la ingesta de alimentos, pero en otros, más frecuentemente, con la eliminación de gases o heces. El trastorno en el ritmo evacuatorio es un hecho bastante frecuente. La constipación predomina, sin eliminación de heces con sangre, salvo en presencia de hemorroides. Pueden presentarse cuadros diarreicos alternados con estreñimiento. Las personas refieren menor dolor y distensión abdominal cuando las heces son líquidas y es frecuente también la sensación de evacuación intestinal incompleta.
También pueden presentar vómitos, dificultad para tragar, sensación de reflujo de la comida y flatulencias. En general, las personas con SII refieren una historia de la enfermedad que se remonta a años o incluso décadas en los adultos.
Diagnóstico y tratamiento
La mayoría de las personas que padecen este síndrome sufren un desequilibrio en el intestino delgado y por este motivo las exploraciones médicas típicas para evaluar el estado del colon no detectan ninguna anomalía. Las pruebas que se suelen llevar a cabo (colonoscopia, ecografía, etc.) no están diseñadas para detectar desequilibrios en la pared intestinal (calidad de las vellosidades, enzimas disacaridasas, excesivo crecimiento de microorganismos, etc.) que suelen aparecer en el intestino delgado de una persona con SII.
El diagnóstico de SII se establece mediante los siguientes pasos:
* Confirmación de que el cuadro no es debido a enfermedades inflamatorias graves o cáncer, en el caso de personas mayores.
* Exclusión de enfermedades de órganos próximos al colon que conlleven irritación y dolor, como úlcera péptica, colecistitis o enfermedades urinarias y ginecológicas, por ejemplo.
* Exclusión de enfermedades generales que alteren la función digestiva como el hipertiroidismo, deficiencias nutricionales, alergias digestivas, entre otras.
* Determinación de la asociación entre los eventos emocionales como el estrés y la exacerbación del cuadro digestivo.
Dos objetivos fundamentales se deben tener presentes en el tratamiento del SII
* Modificar los trastornos psicológicos de base.
* Eliminar las manifestaciones clínicas.
La alta tasa de respuesta que presentan los pacientes con SII cuando son tratados con placebo respalda la importancia de factores psicológicos subyacentes en el desencadenamiento de la sintomatología. El elemento principal del tratamiento, por tanto, es un médico comprensivo que sepa escuchar al paciente, y accesible para mantener en todo momento una relación de confianza.
El tratamiento con medicamentos debe contemplarse en aquellos casos con intensas manifestaciones clínicas o en los que no responden a la psicoterapia.
Tratamiento dietético
Es importante consultar con un especialista para la elaboración de un programa diseñado a la medida de la persona que padece SII. El tratamiento dietético debe basarse en:
* La mejora de la digestión.
* El reequilibrio de los microorganismos habitantes del intestino.
* La reducción de la irritación intestinal.
* La reparación de la pared intestinal.
En general, este programa para el tratamiento del SII podría constar de las siguientes etapas:
Primera etapa
Tendrá una duración aproximada de un mes. En la dieta se han de tener las siguientes precauciones:
* Eliminar todo tipo de granos, cereales y sus harinas. Estos incluyen trigo, avena, centeno, maíz, arroz, trigo sarraceno, etc.
* Eliminar azúcares: azúcar, dextrosa, fructosa, etc., excepto miel sin pasteurizar.
* Eliminar los productos lácteos.
* Eliminar garbanzos, patatas, boniatos, soja y sus derivados, germinados y algas.
* Se puede consumir: huevos, pescado, carne roja y blanca, frutos secos, verduras, fruta, lentejas, judías blancas, guisantes secos, zumos vegetales y de frutas (diluidos con agua al 50%), aceites de todo tipo y vinagre.
* Si se requiere, se introducirá ácido clorhídrico y enzimas vegetales digestivas en cada comida.
Segunda etapa
Durará, aproximadamente, un mes.
* Dieta: se observarán las mismas precauciones que en la primera etapa. Posiblemente las ayudas digestivas se puedan discontinuar, debido a la mejoría de los síntomas.
* Suplemento nutricional: el tratamiento con un suplemento nutricional (proteico, energético o mixto) compensará la desnutrición celular que suelen sufrir los pacientes con SII, una vez se hayan detectado las deficiencias específicas de nutrientes. Los objetivos de la suplementación, así como sus beneficios, han de ser identificados de forma individual y previa al inicio del programa. La dosis dependerá de las necesidades del individuo y del preparado comercial.
* Complejo de las vitaminas del grupo B, una dosis de 100 mg ingerida con la comida. Las deficiencias de las vitaminas del grupo B son muy comunes entre personas que sufren desequilibrios intestinales. Su carencia suele ir acompañada de depresión, nerviosismo, irritabilidad, problemas menstruales, falta de concentración y de energía.
* Ácidos grasos omega-3. La dosis dependerá del producto, pero deben tomarse en las comidas. Este nutriente es esencial para reducir los síntomas de la irritación intestinal.
* Vitamina C, de 1.000 mg, dos pastillas con la comida. Esta vitamina ayuda a fortalecer el sistema inmunitario y así proteger la pared intestinal.
Las dosis dependerán de las necesidades bioquímicas de cada persona.
Tercera etapa
Puede prolongarse unos tres meses, dependiendo de la persona. En ella se prestará atención a:
* La dieta, observando las mismas precauciones que en las etapas primera y segunda.
* Se incluyen aquí también todos los nutrientes de la segunda etapa mencionados anteriormente.
* Probióticos, especialmente L-acidophilus, en ayunas. Esta bacteria «amiga» es la más abundante en el intestino delgado y la que más se puede ver afectada cuando se padece SII.
* L-glutamina de 500 mg, entre 1 y 2 g diarios, entre comidas. La glutamina es esencial para el mantenimiento del metabolismo, y la estructura y función intestinales. También ayuda a reparar la mucosa intestinal dañada por toxinas, agentes químicos y demás sustancias irritantes.
Influencia de determinados alimentos en el SII
Además de tener en cuenta en la dieta las precauciones ya enumeradas, es esencial hacer una buena investigación sobre qué alimentos aumentan la gravedad del cuadro de SII siempre que se consumen, a fin de eliminarlos de la dieta. Esos alimentos suelen exacerbar las manifestaciones del intestino irritable cuando se consumen en grandes cantidades. Algunos estudios han encontrado que la mayoría de los pacientes con SII sufren también sensibilidades alimentarias, y que la producción de gas y otros síntomas disminuyen cuando estos alimentos se identifican y se evitan. La forma de determinar la sensibilidad alimentaria es hacer que el paciente elimine de su dieta el alimento sospecho durante un tiempo y lo reintroduzca más adelante. Una vez eliminado el alimento, los síntomas tendrían que ceder. El organismo se volvería más sensible al alimento en cuestión y cuando éste volviera a consumirse, los síntomas reaparecerían. Esto le permitirá al paciente saber con bastante certeza qué alimentos le causan problemas. No obstante, un programa de eliminación y reintroducción requiere de la guía de un profesional de la salud, ya que eliminar los alimentos problemáticos sin esta ayuda podría resultar ineficaz e incluso aumentar los síntomas.
Grasas y productos animales
Los alimentos que el organismo digiere con mayor dificultad son las grasas y los productos animales. Por ello pueden exacerbar más fácilmente el cuadro de SII. Por tanto, se ha de limitar su consumo.
En estudios preliminares se ha visto que algunos pacientes con SII no pueden absorber correctamente azúcares como la lactosa (de la leche), la fructosa (en concentraciones elevadas en los zumos de fruta y fruta seca) y el sorbitol (de algunos dulces dietéticos). La restricción del consumo de estos azúcares ha supuesto una disminución de los síntomas en un 40% de las personas con SII en dichos estudios.
Cabe evitar, por tanto, alimentos como la leche, si el paciente presenta intolerancia, pues su consumo por tiempo prolongado puede exacerbar el cuadro de gases y, como consecuencia, los síntomas de intestino irritable. En estudios doble ciego se ha podido comprobar que la eliminación de la lactosa de la dieta alivia los síntomas de este síndrome, si el paciente también sufre de intolerancia a la lactosa.
Frutas y verduras
Los zumos de fruta, sobre todo los de manzana, ciruela y uvas, poseen un alto contenido en fructosa, la cual puede desencadenar diarrea. Los zumos de fruta, en general, no deben tomarse con el estómago vacío.
La ingesta de frutas y verduras ácidas requiere una especial precaución. Los zumos de cítricos y el tomate cocinado poseen un elevado grado de acidez y pueden producir irritación intestinal. Los zumos se han de tomar en las comidas, y el tomate se ha de ingerir incorporado a éstas, nunca con el estómago vacío. No deben ser eliminados de la dieta, ya que aportan al organismo vitaminas cruciales y antioxidantes.
Hortalizas como el brócoli, la coliflor, las coles de Bruselas, el ajo y la cebolla, entre otras, aunque poseen un alto contenido nutritivo, pueden provocar problemas. Además de su elevada concentración de fibra insoluble, contienen compuestos sulfurados que producen gases en el tracto gastrointestinal. Se han de cocinar bien hasta que adquieran una textura tierna, y se han de ingerir junto con alimentos que contengan fibra soluble, y nunca con el estómago vacío.
Ácidos grasos omega-3
Los ácidos grasos omega-3 son ácidos grasos poliinsaturados y se consideran esenciales, ya que no pueden ser sintetizados por el organismo humano. La principal fuente de ácidos omega-3 de la dieta es el pescado (particularmente, las sardinas, los boquerones, las anchoas, el salmón y la caballa). El pescado y los suplementos de aceite de pescado son una fuente directa de ácido eicosapentanoico y ácido docosahexaenoico.
Los pacientes con SII parecen tener una mayor incidencia de trastornos afectivos, y los pacientes con trastornos del ánimo muestran alteraciones en los perfiles de estos ácidos grasos poliinsaturados y colesterol. Esta asociación entre SII y alteraciones emocionales tiene su explicación si se tiene en cuenta que el cerebro contiene un 60% de grasa y que un tercio de todos los ácidos grasos son de la serie poliinsaturada 2,3. Por ello, el incremento en la ingesta de alimentos ricos en omega-3 podría paliar los trastornos de ánimo que presentan muchos enfermos de SII y, como consecuencia, disminuir el componente emocional que desencadena una exacerbación de los síntomas de SII. Además, estos ácidos grasos pueden actuar como antiinflamatorios frente a la irritación de la mucosa intestinal y potenciar la función inmune del tracto gastrointestinal que se encuentra comprometida en personas con SII.
Fibra
Además de eliminar los alimentos asociados con el cuadro, se ha de enriquecer la dieta con un alto contenido de fibra. Sin embargo, es preciso, primeramente, distinguir entre dos tipos de fibra: la insoluble y la soluble.
Fibra insoluble. La fibra insoluble atraviesa intacta el tracto intestinal, incrementando la frecuencia de los movimientos intestinales y el contenido de agua, y disminuye el tiempo de tránsito de la materia fecal a través del tracto gastrointestinal. Sin embargo, este tipo de fibra puede desencadenar diarrea o constipación. La fibra insoluble se encuentra en alimentos como el salvado de trigo, las hortalizas y los granos enteros. Se ha de tomar la precaución de no tomar nunca fibra insoluble con el estómago vacío.
Fibra soluble. Es «suave» y «fluida» y produce un efecto calmante y tranquilizante del tracto gastrointestinal, estabilizando las contracciones intestinales resultantes del reflejo gastrocólico producido por el acto de comer, y normalizando la función intestinal. La fibra soluble se solubiliza en agua (aunque no es digerida), absorbiendo el exceso de líquido del colon, y previniendo así la diarrea mediante la formación de un gel consistente que atraviesa intacto el tracto intestinal. La fibra soluble se vuelve gel durante la digestión e igualmente retarda la digestión y la absorción de nutrientes desde el estómago y el intestino. Este tipo de fibra se encuentra en alimentos como el salvado de avena, la cebada, las nueces, las semillas, las alubias, las lentejas, los guisantes y algunas frutas y hortalizas. Losbeneficios de la fibra soluble son más amplios. Se ha demostrado que los alimentos ricos en fibra soluble consiguen un efecto estabilizante de la actividad del colon, así como un mayor efecto hipocolesterolemiante que los vegetales ricos en fibra insoluble, al modular la absorción de grasas, colesterol y azúcares en el intestino. La normalización de las contracciones del colon mediante la ingesta de fibra soluble disminuye el dolor abdominal que sufren las personas que padecen de SII, como consecuencia de un descenso en la incidencia de espasmos violentos e irregulares del intestino.
Laxantes
Si la dieta rica en fibra no ayuda o causa exceso de gas, el médico suele prescribir suplementos de fibra o ciertos laxantes para tratar el estreñimiento. En estos pacientes sólo están indicados dos grupos de laxantes: los agentes formadores de masa fecal y los laxantes osmóticos de acción lenta. Las principales sustancias del primer grupo son la metilcelulosa, las cutículas y el mucílago de Plantago ovata y los preparados de Psyllium. Se administran por vía oral a dosis de 2-6 cucharaditas de granulado distribuidas a lo largo del día. El segundo grupo incluye la lactulosa y el lactitol, disacárido de galactosa y sorbitol. Estos productos no son absorbidos en el intestino delgado y alcanzan el colon, donde son metabolizados por las bacterias, originando ácidos grasos de cadena corta, CO2 e hidrógeno. La acumulación de estos productos no sólo reduce el pH luminal, lo que estimula la contractilidad de la pared intestinal, sino que también ejerce una acción osmótica lenta que aparece varios días después de su administración. La dosis laxante de lactulosa es de 10-20 g/día (15-30 ml), y la de lactitol, 35 g en 250 ml de agua. En algunos pacientes pueden producir flatulencia y provocar dolores cólicos, de modo que es preferible empezar con dosis bajas y aumentarlas muy progresivamente.
Todas estas medidas buscan tan sólo aliviar el cuadro, porque el SII no es curable, pero tampoco predispone a enfermedades intestinales más graves.
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