La enfermedad neumocócica invasora es la forma más grave de enfermedad producida por Streptococcus pneumoniae, afectando especialmente a los menores de 5 años y a los mayores de 65. Se considera enfermedad neumocócica invasora al aislamiento, detección del antígeno o del ácido nucleico de S. pneumoniae en una localización normalmente estéril1. La neumonía es la forma de presentación clínica más frecuente, teniendo una tasa de incidencia en torno a 6 casos por 102 habitantes en la Comunidad Valenciana3, seguida de la bacteriemia sin foco y la meningitis4. Otras formas de presentación clínica menos frecuentes son: peritonitis bacteriana espontánea, artritis y enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), entre otras4.
Presentamos el caso de una paciente de 37 años que acudió a urgencias por dolor abdominal y fiebre de tres días de evolución, sin síndrome miccional ni alteraciones del ritmo intestinal. Como antecedentes destacaban dos gestaciones y dos partos, el último de ellos hacía dos años con histerectomía subtotal posparto por acretismo placentario. A la exploración física la paciente presentó abdomen blando, depresible y doloroso a la palpación. La exploración ginecológica mostró flujo vaginal amarillo no maloliente y dolor a la presión en fondos de saco vaginales. En la ecografía transvaginal se apreció imagen de 54×33mm, heterogénea, en «rueda dentada», compatible con trompa de Falopio derecha, y otra imagen, heterogénea, de 57×27mm en anexo izquierdo. La analítica sanguínea mostró elevación de la proteína C reactiva (124,8mg/l) y neutrofilia. La paciente ingresó en el Servicio de Ginecología con antibioterapia empírica intravenosa incluyendo cefotaxima, metronidazol y doxiciclina por sospecha de EPI. Se solicitó TAC donde persistía la sospecha de absceso por tubo ovárico, por lo que se realizó laparotomía, confirmándose los hallazgos y realizándose salpinguectomía derecha y anexectomía izquierda. Se obtuvo, además, muestra intraoperatoria para cultivo bacteriológico de larga incubación. La detección de ADN de Chlamydia trachomatis y de Neisseria gonorrhoeae fue negativa, así como el cultivo de micoplasmas genitales. Tras 24 h de incubación, crecieron en el cultivo bacteriológico vaginal colonias alfahemolíticas mucosas en cultivo puro en la placa de agar sangre y en la de chocolate observándose cocos grampositivos en cadenas en la tinción del cultivo de larga incubación. Se informó de crecimiento de S. pneumoniae identificado con VITEK MS (bioMérieux, Marcy-l’Étoile, Francia). Se realizó el estudio de sensibilidad por disco difusión siendo sensible a cotrimoxazol, eritromicina, levofloxacino, vancomicina e imipenem y por E-test se observó una CMI de 0,008μg/mL de ceftriaxona y de 0,016μg/mL de penicilina. Tras aglutinación con antisueros (Statens Serum Institut, Copenhage) se obtuvo serotipo 3, lo que encaja con las características macroscópicas de la colonia. La paciente fue dada de alta a las 24 h con levofloxacino oral.
El neumococo tiene como microhábitat natural la nasofaringe humana, transmitiéndose principalmente a través de gotículas respiratorias. Los lactantes y los niños de edades inferiores son el principal reservorio de este agente aunque pueden encontrarse adultos colonizados5. S. pneumoniae no forma parte de la microbiota vaginal habitual, aislándose en la secreción vaginal en un porcentaje inferior al 1% de las mujeres2, haciendo que los casos de EPI por neumococo sean anecdóticos. Sin embargo, el neumococo puede acceder a la mucosa vaginal por contaminación de las manos o por práctica sexual orogenital6. Entre los factores que favorecen la colonización destacan: ser portadora de un dispositivo intrauterino, utilización de tampones, cirugía ginecológica reciente, período posparto o postaborto y puerperio7. Estas condiciones producen cambios en el pH vaginal permitiendo temporalmente que el neumococo exista como microbiota comensal aunque en ocasiones puede complicarse y evolucionar a peritonitis8. Otras posibles rutas de acceso del neumococo al tracto genital serían la diseminación hematógena y la infección transmural a través del tracto gastrointestinal la cual es infrecuente ya que el neumococo raras veces es comensal intestinal. Los casos clínicos descritos en la literatura coinciden en que la forma de presentación clínica más habitual es dolor abdominal con predominio en el hipogastrio, aumento del flujo vaginal y fiebre. Ante la sospecha de EPI debe instaurarse tratamiento antibiótico empírico basado en levofloxacino, ceftriaxona, doxiciclina y/o metronidazol para cubrir los patógenos más frecuentemente implicados y para evitar secuelas importantes, tal y como se hizo en esta paciente. Es necesaria la detección del neumococo y el tratamiento precoz, ya que en muchas ocasiones puede derivar en un cuadro séptico grave, complicado y potencialmente fatal9.
