El hipoaldosteronismo es una enfermedad endocrinológica caracterizada por hiperpotasemia y acidosis metabólica hiperclorémica leve con anión-gap normal (acidosis tubular renal tipo 4).
Las causas de hipoaldosteronismo incluyen trastornos adquiridos (hipoaldosteronismo hiporreninémico, inhibición farmacológica de angiotensina ii, terapia heparínica e insuficiencia suprarrenal primaria) y, menos frecuentemente, hereditarios. En todos ellos está afectada la síntesis de aldosterona adrenal o la liberación de renina1.
La aldosterona es un mineralocorticoide cuya principal acción tiene lugar en el riñón y, secundariamente, en otros órganos (colon, pulmón, glándulas sudoríparas, lacrimales y salivares). Su acción, que requiere un receptor mineralocorticoide y una proteína transportadora de sodio, denominada canal epitelial de sodio (CES), regula la reabsorción plasmática de sodio y la eliminación urinaria de potasio2. Es fundamental distinguir entre disminución de la producción de aldosterona y resistencia a la misma.
Dentro del síndrome de resistencia aldosterónica las causas más frecuentes descritas son el tratamiento con diuréticos ahorradores de potasio y la antibioterapia con cotrimoxazol y pentamidina. Cabe destacar, por su infrecuencia, el pseudohipoaldosteronismo tipo 1 (PHA1).
El PHA1 puede presentar una base genética, con 2 formas de herencia: una autosómica recesiva, que afecta al CES, con repercusión sobre todos los órganos efectores (forma múltiple) y otra con patrón autosómico dominante, caracterizada por mutaciones en el gen codificante del receptor renal de aldosterona (forma renal)3,4. Respecto a las formas secundarias o adquiridas destacan las derivadas de uropatía obstructiva (orgánica o funcional) y/o infecciosa, enfermedad túbulo-intersticial y efectos secundarios medicamentosos4 (tabla 1).
Tipos de pseudohipoaldosteronismo
| Pseudohipoaldosteronismo tipo 1 (Resistencia a la aldosterona) | |
| Primario (hereditario o esporádico) | |
| HAR (forma múltiple) | Mutaciones inactivadoras de genes codificadores del CES:SCNN1A (cromosoma 12p13)SCNN1B (cromosoma 16p12)SCNN1G (cromosoma 16p12) |
| HAD o esporádica (forma renal) | Mutación inactivadora del gen codificador del RM:NR3C2 (cromosoma 4q31)Importante variabilidad genética (casos esporádicos con mutación o sin ella) |
| Secundario o adquirido | |
| Uropatías/ITU | Toxinas bacterianas, citoquinas inflamatorias (TGF-β), obstrucción con aumento de presión intrarrenal, reducción del flujo sanguíneo |
| Enfermedad túbulo-intersticial (lupus, rechazo de trasplante, anemia drepanocítica, diabetes mellitus) | Lesión tubular inmunológica, citoquinas inflamatorias, isquemia medular |
| Medicamentos:IECA, ARA-II, heparina, ketoconazol, ciclosporina, tacrolimus, trimetoprim, pentamidina, AINE, bloqueadores beta, espirolonactona, diuréticos ahorradores de potasio, ketoconazol | Bloqueo CES, RM y SRAA |
| Pseudohipoaldosteronismo tipo 2, síndrome de Gordon o síndrome de hipertensión familiar e hiperpotasemia (producción reducida de aldosterona) | |
| HAD | Mutaciones y delecciones en WNK:WNK 4: Inhibición del cotransportador Na/Cl (NCC) y de canales de potasio apical (ROMK), inhibiendo la reabsorción de sodio y la secreción de potasio, respectivamenteWNK1: causados por el incremento de la actividad tanto del CES como de NCC |
CES: canal epitelial de sodio; HAD: herencia autosómica dominante; HAR: herencia autosómica decisiva; NCC: cotransportador Na/Cl; RM: receptor mineralocorticoide; ROMK: canal de potasio epitelial; SRAA: sistema renina-angiotensina aldosterona; WNK: with no lysine kinase (cinasas libres de lisina).
El PHA1 cursa con resistencia a la aldosterona; se caracteriza por hiponatremia, hipovolemia, hiperpotasemia y acidosis metabólica hiperclorémica. Los niveles plasmáticos de renina y aldosterona se encuentran notablemente elevados.
Si bien el síndrome cursa de forma insidiosa, excepcionalmente puede constituir una urgencia hidroelectrolítica. Por este motivo describimos el caso clínico de un paciente con un grave cuadro de deshidratación, hiperpotasemia crítica y un volumen urinario excesivamente elevado para el grado de deshidratación. Se trata de un neonato varón de 19 días de vida, que ingresa en la UCI pediátrica debido a deshidratación y pérdida ponderal de un 19% (peso al nacimiento de 3.090g [percentiles P10-P25], tras parto vaginal y eutócico, a las 41 semanas de gestación). No había presentado clínica infecciosa ni febril.
Dentro de los antecedentes familiares destaca una hermana de 6 años con reflujo vesicoureteral (RVU) izquierdo grado 1, complicado con pielonefritis a los 15 días de vida, que precisó ingreso hospitalario.
El estudio analítico mostró leucocitosis (27.100 leucocitos/mm3), con presencia de cayados (9%). Bioquímicamente mostraba perfil renal e iónico muy alterados (urea: 234,9mg/dl, creatinina: 1,67mg/dl, natremia: 122,6 mEq/l, cloremia: 90,4 mEq/l, caliemia: 11,25 mEq/l y calcemia de 11,6mg/dl). Dada esta caliemia crítica, se descartó hiperpotasemia ficticia o error preanalítico (suero hemolizado, contaminación EDTA-K3, excesiva compresión o tiempo de torniquete, así como farmacológica). El estudio gasométrico arterial mostraba acidosis metabólica (pH: 7,17; pCO2: 15mmHg; pO2: 105mmHg, HCO3–: 5,5 mmol/l y SBE: –20,1 mmol/l). El estudio urinario, obtenido por punción suprapúbica, presentaba hematuria microscópica, piuria, nitritos negativos, proteinuria (150mg/dl), pH: 6, densidad: 1.010, sodio: 21mEq/l, potasio: 27,3 mEq/l con osmolaridad de 228mOsmol/kg. Se obtuvieron muestras de hemocultivo, urocultivo e hisopado rectal que mostraron infección del tracto urinario (ITU) por E. coli sensible a aminoglucósidos, cefalosporinas de 3.ª generación y fosfonatos, siendo portador rectal de K. pneumoniae-BLEA, con hemocultivos negativos. La punción lumbar resultó sin hallazgos de interés, incluidos los cultivos.
Electrocardiográficamente se observaron signos característicos de hipercaliemia (ondas T picudas e intervalo PR en el límite alto de la normalidad).
El estudio etiológico se completó mediante ecografía abdominal, que mostró ureterohidronefrosis bilateral, uréteres tortuosos y contenido hiperecogénico en relación con orina turbia. Ante estos hallazgos se realizó una cistoureterografía miccional, que descartó obstrucción estructural, y mostró una vejiga de capacidad aumentada, RVU grado iv derecho y v izquierdo e incoordinación del músculo detrusor/esfínter urinario, compatible con obstrucción funcional, síndrome de válvulas-like, micción no coordinada en el neonato varón o síndrome de Hinman-Allen5. La gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DSMA) mostró afectación de la función renal (derecha 60% e izquierda 40%).
La función suprarrenal demostró cifras de aldosterona superiores a 2.000pg/ml (17-130), actividad de renina plasmática (ARP) de 27,9 ng/ml/h (0,2-2,3) y cociente aldosterona/ARP superior a 72 (1,5-11). Los niveles de cortisol libre en orina de 24h 16,7μg/dl (4,2-38,4), ACTH18pg/ml (9-52), DHEA-S 375,2μg/dl (108-406) y 17-α-hidroxiprogesterona 1,46 ng/ml (≤4,5) fueron normales.
En conclusión, el síndrome de Hinman-Allen puede derivar en importantes repercusiones sobre la función renal, concretamente sobre la homeostasis hidroelectrolítica. La más importante de ellas es el PHA1 adquirido6 o síndrome de resistencia renal a la aldosterona. Sus principales características son hiponatremia, hipercaliemia y acidosis metabólica con niveles de aldosterona anormalmente elevados. Ha sido descrito, excepcionalmente, en niños con uropatía obstructiva o RVU e infección urinaria concomitante; se ha postulado como causa la liberación de prostaglandinas, tromboxano A2, leucotrienos, endotelina, angiotensina ii, TNF-α, TGF-β1 e interleucinas 1 y 6, asociadas al proceso inflamatorio parenquimatoso renal, de predominio macrofágico, mediado por endotoxinas bacterianas; como consecuencia se desarrolla vasoconstricción, reducción del filtrado glomerular y natriuresis, vinculada a un daño transitorio de los receptores aldosterónicos7.
Durante los primeros meses de vida, debido a la inmadurez tubular, se precisan niveles elevados de aldosterona para un adecuado mantenimiento del balance hidroelectrolítico, lo que podría verse afectado por uropatías, con o sin proceso infeccioso añadido.
Nuestro paciente presenta un amplio conjunto de factores de riesgo implicados en el desarrollo del PHA1 secundario, como la edad, el sexo masculino, RVU severo e ITU. Quedó descartada la base genética del cuadro, al normalizarse las cifras hormonales tras el tratamiento. En caso contrario debería valorarse la mutación del gen NR3C2 (fenómeno de overlapping)8.
El planteamiento terapéutico inicial, sintomático, consiste en la rehidratación, normalización del pH y corrección de la hiperpotasemia (aporte de bicarbonato sódico y gluconato cálcico)9, junto con la implantación de un sistema urinario de baja presión (sondaje vesical o vesicostomía), que reduce la agresión del RVU sobre el tracto urinario superior10. Posteriormente, se practica el tratamiento definitivo quirúrgico mediante cistoplastia de aumento vesical, que previene la progresión hacia la insuficiencia renal crónica.