La paratiroidectomía mínimamente invasiva (PMI) ha demostrado ser comparable a la exploración cervical bilateral en términos de eficacia y morbilidad con un nivel de evidencia 1b1 (4 ensayos controlados aleatorizados). La cirugía previa cervical, en particular la cirugía tiroidea previa (CTP) en pacientes que presentan hiperparatiroidismo primario (HPP) está considerada por la mayoría de los cirujanos una contraindicación para la PMI al entender que la fibrosis y las adherencias producidas por la cirugía previa pueden producir distorsión de los tejidos, de la localización de las estructuras y dificultan el acceso mediante una incisión mínima, a la vez que se asociaría a una morbilidad mayor. El objetivo de esta carta es revisar el empleo de la PMI en la literatura en pacientes con HPP y CTP, y presentar los resultados de 2 pacientes intervenidos en nuestro servicio que reunían esas condiciones.
Desde septiembre de 2010 hasta noviembre de 2014 hemos intervenido 62 pacientes con HPP, 55 abordados inicialmente con PMI y monitorización intraoperatoria de PTH (MIOP) y 7 mediante exploración cervical bilateral directa.
Los criterios de inclusión para la PMI fueron: indicación quirúrgica del HPP; ausencia de historia familiar de HPP; enfermedad unilateral glandular localizada por al menos una prueba imagen, si discordancia primaba el resultado de la gammagrafía, e información adecuada a cada paciente de acuerdo a sus antecedentes. No se consideró como motivo de exclusión, los antecedentes de cirugía cervical previa ni la CTP.
Cuatro pacientes (6%) tenían CTP. Dos pacientes habían sido sometidos a hemitiroidectomía contralateral, y aunque se practicó PMI con excelente resultado, y podían entrar dentro del concepto de CTP, fueron excluidos de este estudio para no añadir factores de confusión. Así, se consideraron para este estudio aquellos que tenían cirugía ipsilateral a la localización del adenoma. Se trata de 2 pacientes con antecedentes de carcinoma papilar de tiroides: la paciente 1 había sido sometida a tiroidectomía total, linfadenectomía cervical central (nivel VI) y vaciamiento izquierdo funcional (niveles I-V); y la paciente 2 había sido tratada con tiroidectomía total (tabla 1). Se realizó laringoscopia preoperatoria a las 2 pacientes. La localización preoperatoria se realizó por gammagrafíaTC-99m-Sestamibi en ambas pacientes, con imágenes fusionadas SPECT/CT en la paciente 2. La ecografía realizada en las 2 pacientes no visualizó el adenoma. Por tanto, ambas tuvieron una única técnica positiva de localización, la gammagrafía.
Datos de los pacientes
| Paciente | 1 | 2 |
|---|---|---|
| Edad/sexo | 84/M | 69/M |
| Enfermedad previa | Carcinoma papilar | Carcinoma papilar |
| Cirugía previa/tiempo (meses) | TT+LCC+VCLI/41 | TT/46 |
| Técnicas de imagen | Gammagrafía+/ecografía– | Gammagrafía SPECT/CT+/ecografía– |
| Localización preoperatoria | Izquierdo | Inferior izquierdo |
| Localización quirúrgica | Izquierdo | Inferior izquierdo |
| Técnica quirúrgica | PMI Radioguiada | PMI |
| Tamaño/peso | 2,5×1×0,3cm0,76g | 0,5×0,3mm0,21g |
| Morbilidad | Paresia recurrencial | 0 |
| Estancia total | CMA | CMA |
| PTHio % caída 5/10/20min | 42,6/67,7/81,2 | 59,5/63,5/64,6 |
| PTH preoperatoria | 207,9pg/ml | 140,2pg/ml |
| PTH seguimientoa | 46,6pg/ml | 36,8pg/ml |
| Calciob preoperatorio | 12mg/dl | 10,9mg/dl |
| Calciob seguimientoa | 9,8mg/dl | 9,3mg/dl |
| 25(OH) colecalciferola | 77ng/ml | 41ng/ml |
| Seguimiento (meses) | 13 | 6 |
CMA: cirugía mayor ambulatoria; LCC: linfadenectomía compartimento central cuello; PMI: paratiroidectomía mínimamente invasiva; TT: tiroidectomía total; VCLI: vaciamiento cervical lateral izquierdo.
Fueron intervenidas mediante PMI, con MIOP y bajo anestesia general. Se realizó una incisión transversa de 2,5-3cm sobre la teórica localización del adenoma y se accedió a la celda tiroidea de forma lateral, por fuera del músculo esternohioideo a lo largo del eje vascular yugulocarotídeo. En la paciente 1 se realizó cirugía radioguiada al tener el factor distorsionante adicional de la linfadenectomía del compartimento central del cuello. Una hora tras la administración del radiotrazador 99mTc-MIBI se detectó intraoperatorio, un depósito con una tasa de recuento de 1.452cps y una relación adenoma-fondo de 2,3 veces que se correspondió con el adenoma. La MIOP consistió en determinaciones: basal, preexéresis y a los 5, 10 y 20min postexéresis. Se consideró confirmación intraoperatoria de éxito la disminución ≥50%, a los 10min de la extirpación, respecto al nivel más alto de PTH basal o pre-exéresis. Ambos casos cumplieron criterios de curación bioquímicos de la MIOP.
Las pacientes fueron aptas para cirugía mayor ambulatoria. Al alta, realizaron tratamiento preventivo de hipocalcemia postoperatoria: 500mg de calcio/8h y 0,25μg de calcitriol/día. La última dosis la tomaron en la mañana del 6.° día postoperatorio y la determinación de la calcemia y PTH se realizó al 7.° día, al mes, a los 6 meses y al año de la intervención.
Se produjo una paresia temporal del nervio laríngeo recurrente en la paciente 1. El procedimiento fue radioguiado, y la separación del adenoma implicó una manipulación importante del nervio, pues este abrazaba la paratiroides patológica. La laringoscopia realizada a los 3 meses demostró recuperación completa, con movilidad normal de las cuerdas vocales.
El seguimiento ha sido de 13 y 6 meses, respectivamente. Las 2 pacientes se han mantenido normocalcémicas.
Realizamos una búsqueda en PubMed hasta el 31 de enero de 2015 en todos los idiomas con la siguiente estrategia: ([minimally invasive parathyroidectomy] OR [focused parathyroidectomy] OR [targeted parathyroidectomy]) AND ([thyroid surgery] OR [thyroidectomy] OR [cervical endocrine surgery] OR [reoperative neck]). Aparecieron 492 artículos. Se revisaron los abstract y se analizaron los artículos y sus referencias que pudieran contener información sobre PMI y CTP.
Solo encontramos 3 artículos que realizaran PMI en pacientes con cirugía previa cervical central2-4. Dos de ellos3,4 se corresponden a una misma serie, que es recogida en su totalidad en el segundo artículo4. Así, Norman y Denham2 presentaron 21 pacientes con: HPP persistente (14), recurrente (3) e HPP sin cirugía paratiroidea previa (4). Estos 4 pacientes con HPP, eran los únicos sometidos previamente a hemitiroidectomía ipsilateral o tiroidectomía total. Todos los adenomas habían sido localizados únicamente con una gammagrafía de alta resolución con sestamibi. Utilizaron PMI radioguiada sin MIOP, con ausencia de morbilidad y 100% de curación. Diecisiete de los pacientes fueron dados de alta el mismo día.
Dimas et al.4 en 24 pacientes con CTP (tiroidectomía total o subtotal) realizaron PMI sin MIOP. Los criterios de selección fueron: enfermedad unilateral localizada preoperatoriamente mediante al menos 2 técnicas de imagen, una de ellas gammagrafía con sestamibi. Todos los pacientes fueron dados de alta el primer día del postoperatorio. No tuvieron morbilidad y hubo persistencia de la enfermedad en un paciente.
La PMI en pacientes con CTP está excepcionalmente recogida en la literatura; las series publicadas de PMI no especifican esta situación, o directamente excluyen a los pacientes con CTP de este abordaje5 o advierten que puede impedirla6. La inclusión de pacientes con HPP persistente o recurrente para la PMI es más habitual7.
El uso de MIOP se ha recomendado en pacientes sometidos a PMI en función de un único estudio de localización8-10. Si la localización preoperatoria con sestamibi y ultrasonidos no es concordante y el cirujano decide hacer una PMI, está indicado el uso de MIOP ya que la prevalencia de enfermedad multiglandular en este grupo es del 17%8-10.
Aunque 2 pacientes, junto a los descritos previamente, son insuficientes para establecer conclusiones, la PMI podría ser una opción válida en pacientes con CTP, incluso con una única técnica de localización como la gammagrafía. El hecho de implicar una disección limitada y la naturaleza dirigida de la técnica en teoría suponen ventajas para el paciente (disminución del riesgo de complicaciones, menor estancia hospitalaria, menor cicatriz) y una disminución en costes, aunque hacen faltan estudios dirigidos para determinarlo con evidencia.