El linfoma primario del tiroides (LPT) es una entidad poco frecuente, que para catalogarse como tal debe afectar exclusivamente al tiroides y eventualmente a los ganglios linfáticos locorregionales, debiéndose descartar la enfermedad primaria en otra ubicación1–2. Su diagnóstico es complejo y con frecuencia es necesaria la cirugía para obtener un diagnóstico definitivo. El manejo terapéutico ha sufrido una gran evolución a lo largo de los años, siendo actualmente la quimioterapia, con o sin radioterapia, el tratamiento de elección1–2. Se presenta nuestra experiencia en el manejo de los LPT desde la inclusión de los nuevos protocolos quimioterápicos con el objetivo de analizar: 1) la necesidad de cirugía; 2) las recidivas; y 3) la evolución.
Se seleccionaron para el estudio aquellos pacientes tratados en nuestro centro en los últimos 10 años con el diagnóstico histológico de LPT, en cualquiera de sus variantes anatomopatológicas. Se analizaron las siguientes variables: epidemiológicas, diagnósticas, terapéuticas, histológicas y evolutivas.
Siete pacientes cumplían los criterios diagnósticos de LPT, siendo la mayoría mujeres con una edad media de 64 años. En todos se presentó como una tumoración cervical de crecimiento rápido, asociando 6 (86%) de ellos sintomatología compresiva (tabla 1). La ecografía mostró en 3 casos (43%) un aumento difuso tiroideo y en los 4 restantes un nódulo tiroideo que ocupaba gran parte del hemitiroides correspondiente. En todos se indicó la cirugía, en 4 (57%) por sospecha de malignidad y en los 3 restantes por la clínica compresiva. En 5 casos (71%) se realizó tiroidectomía total, y en los 2 restantes una hemitiroidectomía. No hubo complicaciones postoperatorias. En 4 casos (57%) fue un linfoma B difuso, y en 3 un linfoma MALT de bajo grado. Los linfomas B asociaban una tiroiditis de Hashimoto. El estadio fue IE en 6 casos (86%) y IIE en el caso restante. Todos recibieron de forma adyuvante quimioterapia de esquema ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona (CHOP), asociada a radioterapia con 50Gy en 5 de los casos (71%). Actualmente 6 pacientes se encuentran vivos y libres de enfermedad y un paciente fue exitus a los 8 años por una causa no relacionada con la enfermedad.
. Casuística de linfomas primarios tiroideos
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Caso 5 | Caso 6 | Caso 7 | |
| Sexo | Mujer | Hombre | Mujer | Mujer | Mujer | Mujer | Mujer |
| Edad | 71 años | 45 años | 79 años | 70 años | 54 años | 68 años | 71 años |
| Tiempo evolución | 4 meses | 7 días | 3 meses | 3 meses | 1 mes | 3 mes | 1 mes |
| Aumento de tamaño del cuello | Sí y brusco | Sí y brusco | Sí y brusco | Sí y brusco | Sí y brusco | Sí y brusco | Sí y brusco |
| Síntoma principal | Disfonía | Dolor | Asintomático | Estridor | Disfonía | Disnea | Dolor |
| Ecografía-tiroides y adenopatías | Nódulo LTINo adenopatías | Nódulo LTINo adenopatías | Aumento difusoNo adenopatías | Aumento difusoAdenopatías | Nódulo LTDNo adenopatías | Aumento difusoNo adenopatías | Nódulo LTDAdenopatías |
| PAAF | No | Sí | Sí | No | No | No | Sí |
| Citología | – | Sospechosa de ca. papilar | Proliferación céls. plasmáticas | No concluyente | – | – | No concluyente |
| Indicación quirúrgica | Bocio con sd. compresivo | Sospecha malignidad | Sospecha malignidad | Sospecha de malignidad | Bocio con sd. compresivo | Bocio con sd. compresivo | Sospecha de malignidad |
| Tratamiento | Tiroidectomía total | Hemitiroidectomía | Tiroidectomía total | Tiroidectomía total | Hemitiroidectomía | Tiroidectomía total | Hemitiroidectomía |
| Complicaciones | No | No | No | No | No | No | No |
| A. patológica | Linfoma B difuso | Linfoma MALT de bajo grado | Linfoma MALT de bajo grado | Linfoma MALT de alto grado | Linfoma B difuso | Linfoma B difuso | Linfoma B difuso de alto grado |
| Tiroiditis asociada | Sí, tiroiditis de Hashimoto | No | No | No | Sí, tiroiditis de Hashimoto | Sí, tiroiditis de Hashimoto | Sí, tiroiditis de Hashimoto |
| Estadio | IE | IE | IE | IE | IE | IE | IIE |
| Radioterapia | 50Gy | – | – | 50Gy | 50Gy | 50Gy | 50Gy |
| Quimioterapia | CHOP | CHOP | CHOP | CHOP | CHOP | CHOP | CHOP |
| Recidiva | No | No | No | No | No | No | No |
| Supervivencia | 66 meses | 85 meses | 70 meses | 120 meses | 120 meses | 35 meses | 12 meses |
| Exitus | No | No | Sí, ACV. Libre de enfermedad | No | No | No | No |
El LPT es una enfermedad infrecuente con mayor incidencia en mujeres mayores de 60 años. El riesgo de desarrollarlo se multiplica por 80 en la tiroiditis linfocitaria de Hashimoto, aunque la evolución de esta entidad a linfoma es infrecuente (0,1%)1. En nuestra serie el linfoma B se asocia en todos los casos con tiroiditis de Hashimoto, pero a ninguno de los de tipo MALT.
La forma de presentación clínica más habitual es una masa de crecimiento rápido que ocasiona síntomas por compresión o infiltración de tejidos, como se observa en nuestros casos. Algunos autores indican que con frecuencia presentan adenopatías cervicales, sin embargo la mayoría de nuestros casos no presentaron adenopatías. Destacar que solo un 10% de los linfomas tiroideos desarrollan síntomas B1–2.
El diagnóstico de certeza suele requerir la realización de una biopsia quirúrgica, ya que la mayoría de exploraciones presentan baja sensibilidad para el diagnóstico de linfoma2. Sin embargo, aunque la biopsia quirúrgica parece ser el gold standard para el diagnóstico, la punción aspirativa con aguja fina (PAAF) debe ser la prueba de elección inicial. El examen citológico convencional probablemente será insuficiente, por lo que debe ser complementado con inmunohistoquímica, técnicas moleculares, citometría de flujo y detección de cadenas pesadas de Ig monoclonales por PCR3. No obstante, es posible que esta tecnología no esté disponible en muchos centros. Así, Matsuzuka et al.4 indican que el 78% de los casos se pueden diagnosticar correctamente por PAAF, y Graff-Baker et al.5 indican que la cirugía ha disminuido el 81% en su serie de 1973 a 1987, y al 61% en la serie de 1997 a 2005. Dicho esto, indicar que aún muchos pacientes son intervenidos con el diagnóstico de un bocio de crecimiento rápido, sospechoso de malignidad, para obtener un diagnóstico definitivo6. Recordar que la mayoría de los LPT son linfomas no Hodgkin, bien el linfoma B difuso de células grandes, bien el linfoma MALT, y con menor frecuencia los subtipos folicular, linfocítico pequeño y Burkitt2,5. En nuestra serie todos corresponden a linfomas de células B y linfomas tipo MALT.
Tradicionalmente el tratamiento era la cirugía, pero actualmente la terapia de elección es la quimioterapia con el protocolo CHOP, y recientemente se aconseja asociar rituximab, con o sin radioterapia7. Algunos autores indican la radioterapia sin quimioterapia para linfomas de bajo grado8, especialmente los MALT9. En la actualidad la única situación en la que podría estar indicada como terapia la tiroidectomía sería en los estadios IE del linfoma MALT, sin que exista evidencia de superioridad pronóstica respecto a la quimioterapia. El tratamiento se establece en función del estadio de Ann Arbor. El pronóstico depende del estadio de la enfermedad, siendo la supervivencia a los 5 años para los estadios IE, IIE y iii-IVE del 80, 50 y 35% respectivamente1,10. En nuestra serie los pacientes pertenecen a estadios poco avanzados y la supervivencia, con el seguimiento actual, es del 100%.
En conclusión, el LPT debe sospecharse en mujeres que presentan un crecimiento tiroideo rápido con clínica compresiva asociada. Con un diagnóstico en estadio precoz el pronóstico es bueno con un tratamiento adecuado quimiorradioterápico. La cirugía tiene una utilidad principalmente diagnóstica.