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Vol. 12. Issue 1.
Pages 39-43 (March 2016)
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Vol. 12. Issue 1.
Pages 39-43 (March 2016)
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.ancv.2015.12.006
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Tratamento endovascular de lesão traumática da artéria vertebral – caso clínico
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Roger Rodriguesa,
Corresponding author
roger.cc@hotmail.com

Autor para correspondência.
, Francisco Pereira da Silvab, Vitor Carvalheirob, Luis Antunesa, Carolina Mendesa, Juliana Varinoa, André Marinhoa, Bárbara Pereiraa, Mário Moreiraa, Óscar Gonçalvesa, António Albuquerque Matosa
a Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
b Serviço de Imagem Médica, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
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Tabela 1. Critérios de Denver clínicos para rastreio de lesões cerebrovasculares traumáticas
Tabela 2. Critérios de Denver radiológicos para rastreio de lesões cerebrovasculares traumáticas
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Resumo

A rotura traumática da artéria vertebral é rara e no seu tratamento não é habitualmente possível preservar a sua permeabilidade. Apresentamos um caso de uma rotura submetida a tratamento endovascular com preservação do seu fluxo, com recurso a 2 stents cobertos, colocados em contexto de emergência.

Palavras‐chave:
Artéria vertebral
Lesão traumática
Critérios de Denver
Stents cobertos
Acidente vascular cerebral
Abstract

Traumatic rupture of the vertebral artery is a rare condition, treatment does not usually allow to preserve its permeability. We present a case of a endovascular treatment with preservation of the flow using two covered stents placed in emergency context.

Keywords:
Vertebral artery
Injury
Denver Criteria
Covered stents
Stroke
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Introdução

A origem mais frequente da artéria vertebral é a partir da subclávia, constituindo o seu primeiro ramo. O seu primeiro segmento, V1, localiza‐se entre a origem e a entrada nos buracos transversários, geralmente ao nível de C6. O segmento V2 corresponde à passagem pelos buracos transversários até ao atlas. V3 é o segmento que se curva posterior e superiormente ao atlas e V4 corresponde ao segmento intracraniano.

As variações anatómicas são extremamente frequentes. Aproximadamente 75% da população apresenta uma artéria vertebral esquerda dominante e 10% uma circulação posterior que depende quase inteiramente de apenas uma das artérias vertebrais1.

A lesão da artéria vertebral representa 0,53% do trauma não penetrante, sendo os acidentes de viação a causa mais frequente. Com menor frequência, estas lesões podem ocorrer como complicações de cateterizações venosas centrais e outros procedimentos invasivos, nomeadamente cirúrgicos. A incidência de AVC nestas lesões pode atingir os 25% e a mortalidade os 8%2.

Os estudos de imagem comummente utilizados para o diagnóstico destas lesões são a Angiotomografia Computurizada (angioTC) e a angiografia3.

Os critérios de Denver (tabelas 1 e 2) são utilizados para selecionar os pacientes para os estudos de imagem e para determinar o grau da lesão. Estes critérios foram desenvolvidos, primordialmente, para as lesões carotídeas que são mais comuns4.

Tabela 1.

Critérios de Denver clínicos para rastreio de lesões cerebrovasculares traumáticas

Lesões da coluna cervical 
Fraturas Le Fort II ou III 
Hematoma cervical 
Síndrome Horner 
Sopro cervical 
AVC isquémico 
Traumatismo craniano com score<6 na escala de coma de Glasgow 
Fratura da mandíbula 
Fratura complexa da base do crânio 
Enforcamento 

Fonte: Cothren et al.8.

Tabela 2.

Critérios de Denver radiológicos para rastreio de lesões cerebrovasculares traumáticas

Grau I  Grau II  Grau III  Grau IV  Grau V 
Irregularidade luminal

Hematoma/dissecção com <25% estenose 
Trombo intramural

«Flap»/dissecção/hematoma intramural>25%
 
Pseudoaneurisma  Oclusão  Transecção 

Fonte: Cothren et al.8.

Uma revisão recente sugeriu utilizar a classificação Denver para a orientação terapêutica das lesões traumáticas da artéria vertebral. Nas lesões de grau está indicado o tratamento médico com antiagregação ou anticoagulação. Enquanto nas lesões sintomáticas de grau II a IV, dado o seu elevado potencial para causar um AVC, devem ser tratadas de urgência por cirurgia endovascular e com anticoagulação; se assintomáticas, o tratamento endovascular não está indicado, devendo a hipocoagulação ser iniciada o mais cedo possível.

Nos casos submetidos a tratamento médico, verificou‐se uma diminuição do número de acidentes vasculares cerebrais e da progressão da lesão. No entanto, as complicações hemorrágicas podem ocorrer em até 8% dos casos. Quanto ao tratamento endovascular, a evidência é pouca e essencialmente baseada em casos e séries de casos5.

Pode ser realizada uma angioplastia percutânea com colocação de stent ou oclusão da artéria vertebral com coils. Existe pouca evidência relativa à conduta mais correta no trauma. O stenting da artéria vertebral é vantajoso pois, para além de permitir o controlo hemostático, permite a preservação da vascularização.

A opção cirúrgica convencional surge como último recurso, quando o tratamento endovascular falha. Apresenta uma elevada morbimortalidade, estando indicada apenas nos casos de hemorragia incontrolável.

Caso clínico

Mulher de 19 anos, sem antecedentes de relevo, transportada para o serviço de urgência após um acidente de viação com impacto frontal. Apresentava um volumoso hematoma cervical esquerdo, contusão da parede torácica esquerda e múltiplas fraturas.

Ao exame objetivo, apresentava‐se hemodinamicamente estável com uma tensão arterial de 100/80mmhg, encontrando‐se sedada, ventilada e curarizada.

O hematoma cervical provocava um desvio da traqueia. A auscultação cardiopulmonar não apresentava alterações de relevo. O abdómen era mole, depressível, indolor.

Analiticamente, destaca‐se: Hb – 10,5g/dL; plaquetas – 110×10^9/L; INR – 1,73; protrombinemia – 46%; TP – 22,5seg; aPTT – 29,5seg; fibrinogénio – 1,1g/L.O estudo por angioTC revelou uma área de hiperdensidade no hematoma cervical em provável relação com uma ruptura vascular e hemorragia activa.

Foi decidida a realização de uma angiografia de urgência. Procedeu‐se à cateterização seletiva da artéria vertebral esquerda, com recurso a um guia hidrofílico Roadrunner® UniGlide®, de 250cm de comprimento e 0,018 de diâmetro, e um cateter Head Hunter 4F, que mostrou transecção da artéria vertebral (segmento V1) com extravasamento do produto de contraste (fig. 1).

Figura 1.

Angiografia de subtração digital, transecção da artéria vertebral (segmento V1) com extravasamento do produto de contraste.

(0.13MB).

Realizou‐se com sucesso a cateterização do segmento distal da artéria, tendo‐se ainda constatado a presença duma segunda rutura em V2 (fig. 2).

Figura 2.

Angiografia de subtração digital, já após colocação do stent coberto no segmento V1, detetou‐se a presença de segundo foco hemorrágico no segmento V2da artéria vertebral.

(0.12MB).

Foi efetuada angioplastia dos vasos vertebrais com 2 stents cobertos, GRAFTMASTER® RX de 3,5×16mm e 4×16mm, com sobreposição de 8mm e com restituição anatómica do fluxo sanguíneo (figs. 3 e 4). Foi ainda realizada uma dilatação dos stents, com um balão Rx Viatrac 14 de 4mmx20mmda Abbott.

Figura 3.

Angiografia de subtração digital, já após colocação de ambos os stents cobertos, em que se verifica ausência de hemorragias e restituição anatómica da vascularização cerebral posterior.

(0.12MB).
Figura 4.

Radiografia cervical com imagem dos stents na artéria vertebral esquerda.

(0.14MB).

Durante o procedimento, apenas foi utilizado soro heparinizado e realizou profilaxia antibiótica com Ceftriaxone 2g, endovenoso, toma única.

A doente foi posteriormente internada no serviço de ortopedia para tratamento de múltiplas lesões, nomeadamente: fratura dos ramos ílio e isquiopúbicos à direita, fratura diafisária do fémur esquerdo, fratura bimaleolar à esquerda, fratura da clavícula esquerda.

No dia seguinte, apresentava‐se consciente e colaborante, com amnésia para o sucedido.

O exame neurológico era normal. Apresentava uma redução do hematoma cervical, não sendo necessário proceder à sua drenagem. Analiticamente, destacava‐se uma Hb – 7,4g/dl e plaquetas 70×10^9/L.

A TC de controlo realizada no internamento mostrou a presença de 2 hipodensidades cerebelosas esquerdas (fig. 5).

Figura 5.

No estudo efetuado observam‐se 2 áreas de hipodensidade cerebelosas esquerdas, em relação com isquemia atendendo ao tempo sem fluxo.

(0.08MB).

Dois meses depois em consulta de follow‐up, sem sensação de vertigem, sem alterações dos pares cranianos, nistagmo ou lateralização. O ecoDoppler das artérias vertebrais revelava permeabilidade do stent. Apresentava queixas atribuíveis a sequelas de fraturas. Encontra‐se medicada com ácido acetil salicílico – 100mg, e em processo de reabilitação. Será realizada uma consulta follow‐up, com controlo por ecodoppler, a cada 3 meses durante o primeiro ano; ulteriormente, cada 6 meses até completar os 5 anos e, após este período, em consulta anual.

Discussão

A lesão traumática da artéria vertebral é uma condição rara. Neste caso, a doente apresentava uma lesão de alto grau segundo os critérios de Denver. Apresentava um volumoso hematoma cervical com desvio da traqueia e evidência de hemorragia ativa na angioTC, pelo que se optou por realizar uma angiografia para melhor caracterização das lesões. A angiografia revelou transecção da artéria vertebral ao nível do segmento V1 e V2, com extravasamento do produto de contraste. Foi efetuada uma angioplastia dos vasos vertebrais com 2 stents cobertos, com restituição anatómica do fluxo sanguíneo. Desta forma, para além do controlo hemostático manteve‐se a permeabilidade do vaso.

Neste caso, para além da hemorragia ativa, a doente apresentava múltiplas fraturas, pelo que a antiagregação e a anticoagulação estavam contraindicadas6.

A reavaliação posterior, realizada no internamento por TC cranioencefálica, mostrou a presença de 2 hipodensidades cerebelosas esquerdas. A etiologia destas lesões é discutível, podendo resultar da hipoperfusão transitória do cerebelo ou da embolização durante ou após o procedimento. A artéria vertebral lesada foi a esquerda, que é a dominante em 75% da população, e 10% têm uma circulação posterior, que depende quase inteiramente de apenas uma das artérias vertebrais. Estes factos suportam que a tentativa de reconstruir a artéria foi a melhor opção, uma vez que a sua oclusão poderia ter consequências desastrosas.

A maior parte dos procedimentos implicam o sacrifício do vaso6. A reconstrução da artéria com stents cobertos é considerado um procedimento excecional. As razões prendem‐se com a dificuldade técnica na cateterização da porção distal da artéria e porque muitos autores defendem que a circulação colateral é suficiente para compensar a oclusão da artéria lesada7.

Estudos realizados com séries pequenas demonstram uma taxa de 26% de reestenose/oclusão aos 12 meses, não existindo nesses casos uma correlação consistente com a clínica.

Nestes casos, está indicada a antiagregação, não existindo contudo evidência do período mínimo desta terapêutica, defendendo alguns autores que seja ad eternum. Não parecem existir diferenças nas taxas de reestenose nos grupos tratados com antiagregação e anticoagulação.

Conclusão

A terapêutica endovascular está pouco descrita na literatura por ser considerada de grande dificuldade técnica.

Apesar de descrita como uma opção terapêutica, a embolização da artéria vertebral, ou mesmo a laqueação cirúrgica desta, neste caso concreto, poderia ter consequências desastrosas. A opção por tratamento médico em contexto de hemorragia ativa não foi equacionada. Apesar da manifestação imagiológica de isquemia, a evolução da doente foi excelente, nunca tendo desenvolvido défices focais.

A doente prossegue o programa de reabilitação para as restantes lesões.

Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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