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Vol. 11. Issue 2.
Pages 51-60 (June 2015)
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Vol. 11. Issue 2.
Pages 51-60 (June 2015)
Artigo Original
DOI: 10.1016/j.ancv.2014.11.002
Open Access
Dez anos de tratamento de aneurismas da aorta abdominal – exclusão endovascular vs. cirurgia aberta nas diferentes regiões portuguesas
Ten years of abdominal aortic aneurysm treatment in Portugal: Endovascular aneurysm repair vs open repair – a regional evaluation
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Ricardo Castro‐Ferreiraa,b,
Corresponding author
Cferreira.ricardo@gmail.com

Autor para correspondência.
, Manuel Neiva‐Sousab, Sérgio Sampaioa,c, Paulo Gonçalves Diasa, Altamiro da Costa‐Pereirac, Alberto Freitasc
a Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital de São João, Porto, Portugal
b Unidade de Ciências Cardiovasculares, Departamento de Fisiologia e Cirurgia Cardio‐torácica, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal
c Centro de Investigação e Tecnologia de Informação em Sistemas de Saúde (CINTESIS), Departamento de Ciências da Informação e da Decisão em Saúde, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal
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Tabela 1. Códigos da CID‐9‐MC utilizados na seleção de episódios
Tabela 2. Divisão sub‐regional de Portugal continental (NUTS II) e respetivo perfil demográfico (Instituto Nacional de Estatística, 2010)
Tabela 3. Distribuição anual de todos os procedimentos de AAA, de acordo com o tipo de cirurgia
Tabela 4. Distribuição anual de todos os reparos de AAA, de acordo com o tipo de aneurisma
Tabela 5. Caraterísticas dos 3.101 doentes submetidos a reparação de AAA entre 2000‐2010
Tabela 6. Distribuição regional da mortalidade intra‐hospitalar, de acordo com o tipo de AAA e procedimento
Tabela 7. Dias de internamento (mediana) por tipo de AAA e tipo de correção
Tabela 8. Informação publicada referente à mortalidade intra‐hospitalar e aos 30 dias após reparação de AAA em rotura e íntegros
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Resumo
Introdução

Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) afetam cerca de 5% dos homens com mais de 65 anos estimando‐se serem a décima causa de morte nos países ocidentais. A cirurgia aberta (CA) ou a sua exclusão endovascular (EVAR) estão indicadas para prevenir a rotura em doentes com AAA de elevado diâmetro, evitando assim a sua principal complicação. Um estudo detalhado que compare a escolha entre CA e EVAR, bem como a sua mortalidade intra‐hospitalar nas diferentes regiões de Portugal continental, nunca foi realizado.

Objetivo

Determinar i) a proporção de AAA em rotura vs. íntegros submetidos a intervenção em cada região de Portugal continental, ii) a proporção de cada tipo de intervenção e iii) a respetiva mortalidade hospitalar.

Métodos

Foram selecionados todos os doentes incluídos na base de dados administrativa de internamentos hospitalares com o diagnóstico de AAA, em rotura ou íntegros, submetidos a CA ou EVAR, no período compreendido entre 2000‐2010. A referida base de dados contém dados relativos a todos os episódios em hospitais públicos de Portugal continental. Foram avaliados os tipos AAA, o tipo de correção e a mortalidade intra‐hospitalar da mesma, para cada região nacional.

Resultados

Foram registadas 3.101 correções de AAA entre 2000‐2010 em Portugal continental. A reparação de AAA íntegros foi 3 vezes mais frequente do que a intervenção em AAA em rotura (75 vs. 25%). A comparação regional demostrou que a relação de AAA íntegros/AAA em rotura no Norte e Lisboa foi significativamente maior do que no Centro. A frequência de AAA em rotura manteve‐se constante para cada região ao logo dos 11 anos estudados em todas as regiões nacionais. A CA foi a técnica mais utilizada quer para AAA em rotura quer para AAA íntegros. No entanto, a correção endovascular aumentou progressivamente, sendo em 2010 o método mais frequente de reparação de AAA íntegros no Norte e em Lisboa (55% para ambas as regiões). A mortalidade nos AAA em rotura não apresentou diferenças estatisticamente significativas entre as diferentes regiões nacionais (52% no Norte, 52% no Centro e 51% em Lisboa), nem entre as diferentes abordagens cirúrgicas (51% na CA vs. 52% por EVAR). No tratamento dos AAA íntegros a EVAR apresentou menor mortalidade intra‐hospitalar na região Norte e em Lisboa (2,1 vs. 6,6% no Norte e 5,0 vs. 8,7% em Lisboa, p<0,05).

Conclusão

O número de intervenções para tratamento de AAA tem vindo a aumentar em todas as regiões de Portugal continental, estando a EVAR progressivamente a assumir‐se como o tratamento de escolha. Para os AAA íntegros, a EVAR associou‐se a uma menor mortalidade hospitalar no Norte e em Lisboa.

Palavras‐chave:
Aneurisma da aorta abdominal
Aneurisma da aorta em rotura
Mortalidade hospitalar
Cirurgia aberta
Exclusão endovascular
Bases de dados administrativas
Abstract
Background

Abdominal aortic aneurysms (AAA) affect approximately 5% of men over 65 years of age and are estimated to be the tenth leading cause of mortality in Western countries. Elective surgery either by open repair (OR) or endovascular aneurysm repair (EVAR) is indicated in patients with large AAAs, preventing rupture, the major complication of AAA. To the best of our knowledge a detailed study comparing the treatment choice for AAA repair as well as its associated in‐hospital mortality in Portuguese mainland state hospitals has never been performed.

Aim

The purpose of this analysis was to determine i) the proportion of aneurysm type submitted to repair in each region state hospitals, ii) the proportion of each type of surgical treatment among them, iii) the in‐hospital mortality associated with each treatment.

Methods

All individuals diagnosed with ruptured or non‐ruptured AAAs submitted to either OR or EVAR between 2000 and 2010, whose information was available on an inpatient hospital administrative database, were selected for the study. The database contained data from all Portuguese mainland state hospitals. To evaluate the regional chronological evolution of these data, a yearly characterization for the period between 2000 and 2010 was performed. The type of AAA, its choice of correction and the in‐hospital mortality were evaluated for each national region.

Results

Between the years 2000 and 2010, 3101 AAAs repairs were registered in mainland Portugal. Non‐ruptured AAAs were three times more frequent than ruptured AAAs (75% vs. 25%). Regional comparison showed the non‐ruptured AAA/ruptured AAA ratio in Norte and Lisboa to be significantly higher than that in Centro. Ruptured AAA frequency remained fairly stable during the 11 years evaluated. OR was the preferred method for treatment of both ruptured and non‐ruptured AAAs in all regions. Nevertheless, the choice for EVAR has been increasing from the period of 2005 to 2010, actually becoming the most frequent method in Norte and Lisboa during 2010 (55% in both regions). Ruptured AAAs mortality was similar in all the evaluated regions (52% in Norte, 52% in Centro and 51% in Lisboa). No significant differences were found between EVAR and OR in the repair of ruptured AAA (in‐hospital mortality of 51% in OR vs. 52% in EVAR). A significant improved outcome was obtained with EVAR in the repair of non‐ruptured AAA in state hospitals of Norte and Lisboa (2,1% vs. 6,6% in Norte and 5,0% vs. 8,7% in Lisboa, p<0,05). No differences were observed in state hospitals of Centro.

Conclusions

The yearly number of AAA repairs in Portuguese mainland state hospitals is increasing across all regions, with EVAR repair consistently gaining prominence. Compared to OR, EVAR presents a more favourable in‐hospital mortality outcome in state hospitals of Norte and Lisboa, when used in elective surgeries for non‐ruptured AAA repairs.

Keywords:
Abdominal aortic aneurysm
Ruptured aortic aneurysm
In‐hospital mortality
Open repair
Endovascular aneurysm repair
National administrative database
Full Text
Introdução

Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) infrarrenais afetam 1% dos indivíduos com mais de 55 anos de idade, aumentando posteriormente a sua incidência em 2‐4% por década1. Os homens têm 3 vezes mais probabilidade que as mulheres a desenvolver AAA2 e são 10 vezes mais propensos a ter um AAA de 4 ou mais centímetros de diâmetro3. A idade é um fator de risco importante, com a incidência de AAA a aumentar acentuadamente após os 55 anos nos homens e após os 70 anos nas mulheres3. A maioria dos AAA são assintomáticos e indetetáveis ao exame físico, permanecendo desconhecidos até serem diagnosticados por exames de imagem realizados por outras razões4. Os aneurismas sintomáticos ou superiores a 5,5cm de diâmetro têm indicação clássica para correção, enquanto os assintomáticos e de menores dimensões podem ser seguidos com vigilância periódica5. Contudo, a rotura pode ser a sua primeira manifestação6, com necessidade de intervenção urgente de modo a impedir a morte do doente.

As taxas de mortalidade descritas para a reparação de aneurismas intactos são frequentemente inferiores a 5%7, aumentando dramaticamente nos AAA em rotura, que apresentam uma mortalidade global de 80‐90%, acoplada com as taxas de sobrevivência que variam entre 30‐65% para aqueles doentes que chegam vivos ao hospital8. Nos países ocidentais, as 2 últimas décadas do século XX foram caraterizadas por um aumento progressivo da incidência de morte atribuída a AAA em rotura9. No entanto, no início do milénio parece definir‐se um ponto de viragem nesta tendência, sendo que, tanto a prevalência, quanto a incidência de AAA começaram a declinar10. Vários autores têm estudado este fenómeno, atribuindo essa redução a alterações epidemiológicas (p. ex.: prevalência de tabagismo, longevidade das populações), bem como a uma maior deteção do aneurisma, com a sua subsequente reparação eletiva por métodos mais seguros13,14.

A correção dos AAA em rotura e íntegros pode ser por cirurgia aberta (CA) ou por cirurgia endovascular (EVAR)11. A técnica cirúrgica atual, introduzida pela primeira vez em 1952, foi gradualmente aperfeiçoada, tanto em termos técnicos como nos cuidados pós‐operatórios, apresentando atualmente mortalidade e morbilidade perioperatória reduzidas quando realizada de forma eletiva. Desenvolvido em 1991, a EVAR é uma abordagem menos invasiva, resultando numa menor agressão cirúrgica com um potencial de redução da mortalidade e morbilidade, bem como num tempo de recuperação mais curto. Os benefícios de cada tipo de cirurgia (aberta vs. endovascular) foram exaustivamente escrutinados, existindo diversos estudos publicados a comparar os seus resultados nas suas diversas vertentes12–15. Embora tais resultados variem frequentemente entre países, algumas variáveis parecem seguir um padrão similar. Tem sido descrito de forma sistemática uma menor mortalidade hospitalar da EVAR, que é perdida a longo prazo devido a complicações associadas ao procedimento. Tendo em conta toda a informação disponível, o tipo de cirurgia a ser executada deve ter em conta o perfil do doente.

Nos países ocidentais estima‐se que o AAA é uma das 10 principais causas de morte em homens com mais de 65 anos6. Dada a sua prevalência, a elevada mortalidade e os custos inerentes ao seu tratamento, a ausência de informação nacional global sobre esta doença constitui uma falha epidemiológica grave. O presente estudo pretende colmatar esta lacuna e determinar, para cada região de Portugal continental e num período de 10 anos (2000‐2010), a proporção de cada tipo de aneurismas submetido a reparação, a proporção de cada tipo de tratamento cirúrgico e a respetiva mortalidade hospitalar.

MétodosParticipantes

Foram incluídos todos os episódios relativos a doentes com o diagnóstico de AAA em rotura ou íntegros submetidos a reparação por CA ou EVAR, com altas entre os anos de 2000‐2010. A informação foi obtida através de uma base de dados da administração central de saúde, com registos de todos os hospitais e centros hospitalares de Portugal continental.

Método

A população alvo foi categorizada por sexo e idade. Para cada região nacional, foram calculados o rácio entre reparações de AAA em rotura e íntegros, a relação anual entre modalidades cirúrgicas utilizadas, a mortalidade intra‐hospitalar associada a cada procedimento.

Recolha de dados

Os dados foram extraídos de uma base de dados do Serviço Nacional de Saúde, habitualmente conhecida por base de dados dos Grupos de Diagnóstico Homogéneos (GDH). Esta base de dados inclui informação relativa aos vários episódios registados com um código CID‐9‐MC (Classificação Internacional de Doenças, Nona Revisão, Modificação Clínica), seja como diagnóstico principal ou secundário, atribuído a AAA em rotura ou íntegros e ao seu tratamento (tabela 1).

Tabela 1.

Códigos da CID‐9‐MC utilizados na seleção de episódios

Código de lesões e doenças
441.3  Em rotura  Aneurisma da aorta abdominal roto 
441.5    Aneurisma da aorta de local inespecífico roto 
441.4  Íntegros  Aneurisma da aorta abdominal, sem menção de rutura 
441.9    Aneurisma da aorta de local inespecífico, sem menção de rutura 
Código de procedimentos
38.34  CA  Resseção de vasos com anastomose, aorta 
38.40    Resseção de vasos com reposição, local inespecífico 
38.44    Resseção de vasos com reposição, aorta abdominal 
38.60    Outra excisão de vasos, local inespecífico 
38.64    Outra excisão de vasos, aorta abdominal 
39.25    Bypass aorto‐iliaco‐femural 
39.51    Clampagem de aneurisma 
39.52    Outra reparação de aneurisma 
39.56    Reparação de vaso sanguíneo com prótese biológica 
39.57    Reparação de vaso sanguíneo com prótese sintética 
39.71  EVAR  Implantação endovascular de prótese na aorta abdominal 
39.79    Outra reparação endovascular (de aneurisma) de outros vasos 
Descrição de variáveis

As variáveis analisadas foram a mortalidade intra‐hospitalar, tipo de correção cirúrgica (CA vs. EVAR), tipo de AAA (em rotura vs. íntegros), dias de internamento, as caraterísticas demográficas dos doentes e a localização dos hospitais de acordo com a Nomenclatura das Unidades Territoriais Estatísticas – NUTS II (fig. 1, tabela 2).

Figura 1.

Divisão sub‐regional de Portugal continental (NUTS II): 1) Norte; 2) Centro; 3) Lisboa; 4) Alentejo; e 5) Algarve.

(0.1MB).
Tabela 2.

Divisão sub‐regional de Portugal continental (NUTS II) e respetivo perfil demográfico (Instituto Nacional de Estatística, 2010)

  Perfil demográfico
Sub‐regiões de Portugal continental  População (n)  Densidade populacional (n/km2
Norte  3.741.092  175,8 
Centro  2.375.902  84,3 
Lisboa  2.839.908  946,0 
Alentejo  749.055  23,7 
Algarve  437.643  87,6 
Análise estatística

Foi calculada para cada região a percentagem relativa de cada tipo de AAA, o seu tipo de reparação e a mortalidade intra‐hospitalar de cada tipo de cirurgia. As diferenças encontradas foram testadas pelo teste Qui‐quadrado ou, nas amostras pequenas, pelo teste exato de Fisher. Toda a análise estatística foi realizada com o software IBM SPSS Statistics, versão 20.0.0, Somers, NY, EUA. Os gráficos foram elaborados através do Graph Pad‐Prisma, versão 4.0, San Diego, CA, EUA.

Resultados

No período referido foram tratados 3.101 AAA. A análise por regiões demonstrou que o Norte, Centro e Lisboa foram responsáveis por mais de 99% do total de cirurgias. A maioria dos AAA analisados foi corrigida por CA (n=2.603, 83,9% do total de cirurgias no período analisado). Até 2005 não foi registado qualquer EVAR, tendo este sido registado pela primeira vez nessa data num hospital do norte do país. Dois anos mais tarde, este procedimento cirúrgico foi também codificado no Centro e Lisboa. Na região centro foram realizadas menos correções por EVAR do que no Norte e Lisboa (p<0,05), sendo a relação CA/EVAR nestas 2 regiões semelhante (p=0,664). A intervenção endovascular foi gradualmente adquirindo um papel mais importante na correção de AAA, representando 55, 33 e 55% de todos os procedimentos no Norte, Centro e Lisboa, respetivamente, em 2010. Até à conclusão do estudo, nenhum EVAR foi realizado em centros hospitalares do Alentejo e do Algarve. O número anual de CA e EVAR por região está sintetizado na tabela 3 e ilustrado na figura 2.

Tabela 3.

Distribuição anual de todos os procedimentos de AAA, de acordo com o tipo de cirurgia

  2000  2001  2002  2003  2004  2005  2006  2007  2008  2009  2010  Total 
Norte
CA
40  57  44  58  66  91  73  98  63  72  46  708 
100,0  100,0  100,0  100,0  100,0  98,9  84,9  90,7  70,8  60,0  44,7  82,0 
EVAR
13  10  26  48  57  155 
0,0  0,0  0,0  0,0  0,0  1,1  15,1  9,3  29,2  40,0  55,3  18,0 
Total
40  57  44  58  66  92  86  108  89  120  103  863 
Centro
CA
23  39  37  34  29  33  48  37  40  44  32  396 
100,0  100,0  100,0  100,0  100,0  100,0  100,0  86,0  95,2  78,6  66,7  91,7 
EVAR
12  16  36 
0,0  0,0  0,0  0,0  0,0  0,0  0,0  14,0  4,8  21,4  33,3  8,3 
Total
23  39  37  34  29  33  48  43  42  56  48  432 
Lisboa
CA
95  99  121  123  153  175  201  153  129  126  95  1.470 
100,0  100,0  100,0  100,0  100,0  100,0  100,0  79,3  66,2  59,2  45,5  82,7 
EVAR
40  66  87  114  307 
0,0  0,0  0,0  0,0  0,0  0,0  0,0  20,7  33,8  40,8  54,5  17,3 
Total
95  99  121  123  153  175  201  193  195  213  209  1.777 
Alentejo
CA
27 
100,0  ‐  100,0  100,0  100,0  100,0  100,0  100,0  100,0  100,0  ‐  100,0 
EVAR
0,0  ‐  0,0  0,0  0,0  0,0  0,0  0,0  0,0  0,0  ‐  0,0 
Total
27 
Algarve
CA
‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  100,0  ‐  100  100,0 
EVAR
‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  0,0  ‐  0,0 
Total
Total
CA
159  195  205  219  249  306  326  290  235  245  174  2.603 
100,0  100,0  100,0  100,0  100,0  99,7  96,2  83,8  71,4  62,5  48,2  83,9 
EVAR
13  56  94  147  187  498 
0,0  0,0  0,0  0,0  0,0  0,3  3,8  16,2  28,6  37,5  51,8  16,1 
Total
159  195  205  219  249  307  339  346  329  392  361  3.101 
Figura 2.

Percentagem anual de EVAR no total de reparações de AAA realizados em Portugal continental.

(0.11MB).

Em todos os centros hospitalares continentais a relação AAA íntegros vs. em rotura foi de 3:1. Esta proporção manteve‐se sensivelmente constante ao longo de toda a duração do estudo (tabela 4, fig. 3). No entanto, foi constatada uma variação regional na proporção de correção de AAA íntegros/em rotura, sendo a percentagem de reparação de aneurismas íntegros em Lisboa (75%) e no Norte (78%) significativamente mais elevada do que a observada no Centro (70%, p<0,05).

Tabela 4.

Distribuição anual de todos os reparos de AAA, de acordo com o tipo de aneurisma

  2000  2001  2002  2003  2004  2005  2006  2007  2008  2009  2010  Total 
Norte
Íntegros
29  50  35  45  53  71  58  85  71  97  82  676 
72,5  87,7  79,5  77,6  80,3  77,2  67,4  78,7  79,8  80,8  79,6  78,3 
Em rotura
11  13  13  21  28  23  18  23  21  187 
27,5  12,3  20,5  22,4  19,7  22,8  32,6  21,3  20,2  19,2  20,4  21,7 
Total
40  57  44  58  66  92  86  108  89  120  103  863 
Centro
Íntegros
19  28  27  23  17  24  29  26  28  46  34  301 
82,6  71,8  73,0  67,6  58,6  72,7  60,4  60,5  66,7  82,1  70,8  69,7 
Em rotura
11  10  11  12  19  17  14  10  14  131 
17,4  28,2  27,0  32,4  41,4  27,3  39,6  39,5  33,3  17,9  29,2  30,3 
Total
23  39  37  34  29  33  48  43  42  56  48  432 
Lisboa
Íntegros
58  78  85  88  110  136  152  139  160  162  168  1.336 
61,1  78,8  70,2  71,5  71,9  77,7  75,6  72,0  82,1  76,1  80,4  75,2 
Em rotura
37  21  36  35  43  39  49  54  35  51  41  441 
38,9  21,2  29,8  28,5  28,1  22,3  24,4  28,0  17,9  23,9  19,6  24,8 
Total
95  99  121  123  153  175  201  193  195  213  209  1.777 
Alentejo
Íntegros
22 
100,0  ‐  66,7  100,0  100,0  71,4  100,0  100,0  50,0  66,7  ‐  81,5 
Em rotura
0,0  ‐ %  33,3  0,0  0,0  28,6  0,0  0,0  50,0  33,3  ‐  18,5 
Total
27 
Algarve
Íntegros
‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  0,0  ‐  0,0  0,0 
Em rotura
‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  100,0  ‐  100,0  100,0 
Total
Total
Íntegros
107  156  149  160  181  236  243  252  260  307  284  2.335 
67,3  80,0  72,7  73,1  72,7  76,9  71,7  72,8  79,0  78,3  78,7  75,3 
Em rotura
52  39  56  59  68  71  96  94  69  85  77  766 
32,7  20,0  27,3  26,9  27,3  23,1  28,3  27,2  21,0  21,7  21,3  24,7 
Total
159  195  205  219  249  307  339  346  329  392  361  3.101 
Figura 3.

Percentagem anual de reparações de AAA Íntegros, no total de reparações de AAA em Portugal continental.

(0.12MB).

A tabela 5 evidencia as caraterísticas demográficas dos doentes incluídos. Foram tratados 10‐15 vezes mais homens que mulheres.

Tabela 5.

Caraterísticas dos 3.101 doentes submetidos a reparação de AAA entre 2000‐2010

  Norte (n=863)Centro (n=432)Lisboa (n=1.777)Alentejo (n=27)Algarve (n=2)
Intervenção  CA (n=708)  EVAR (n=155)  CA (n=396)  EVAR (n=36)  CA (n=1.470)  EVAR (n=307)  CA (n=27)  EVAR (n=0)  CA (n=2)  EVAR (n=0) 
n/100 mil habitantes  18,9  4,1  16,7  1,5  51,8  10,8  3,6  ‐  0,5  ‐ 
Idade média±DP  70,6±8,8  72,0±8,0  70,5±8,5  73,1±8,6  71,1±8,7  74,3±8,5  71,5±9,2  ‐  63,5±2,1  ‐ 
Sexo masculino, %  93,4  95,5  91,9  100  91,8  86,3  92,6  ‐  100,0  ‐ 

A análise da mortalidade de acordo com o tipo de AAA demonstra que as reparações de AAA em rotura estão associadas a uma mortalidade muito mais alta do que nos íntegros (tabela 6). De facto, a taxa de sobrevivência do AAA em rotura que chega vivo ao hospital é inferior a 50%, independentemente da região nacional. Em relação ao tipo de cirurgia, os dados revelam que, quer no Norte quer em Lisboa, a EVAR está associado a menor taxa de mortalidade intra‐hospitalar (p<0,05) quando escolhido para a reparação eletiva de AAA íntegros (2,1 e 5,0% vs. 6,6 e 8,7%, respetivamente). Por outro lado, nos casos de AAA em rotura, não foram encontradas diferenças significativas nas taxas de mortalidade entre EVAR e CA no Norte, Centro e Lisboa (tabela 5).

Tabela 6.

Distribuição regional da mortalidade intra‐hospitalar, de acordo com o tipo de AAA e procedimento

AAA  Tipo de cirurgia  Norte(n=863)  p*  Centro(n=432)  p**  Lisboa(n=1.777)  p* 
Íntegros  CA  6,6%(35/533)  0,039  8,1%(22/270)  0,488  8,7%(92/1.054)  0,038 
  EVAR  2,1%(3/143)    3,2%(1/31)    5,0%(14/282)   
Em rotura  CA  50,9%(89/175)  0,289  52,4%(66/126)  0,671  51,0%(212/416)  0,774 
  EVAR  66,7%(8/12)    40,0%(2/5)    48,0%(12/25)   
*

Teste do Qui‐quadrado de Pearson.

**

Teste exato de Fisher.

A análise dos dias de internamento por tipo de AAA e tipo de cirurgia revelou que a correção de AAA íntegros por EVAR se associou a menos 3 dias de internamento que a reparação por CA (p<0,001) (tabela 7).

Tabela 7.

Dias de internamento (mediana) por tipo de AAA e tipo de correção

Tipo de AAA  Tipo de correção  Dias totais de internamento  Dias internamento pós cx 
Íntegros  CA  11,0a  8,0a 
  EVAR  8,0a  5,0a 
Em rotura  CA  10,0  9,0 
  EVAR  9,5  8,0 
a

p<0,001; duração do internamento, CA vs. EVAR em AAA íntegros (Mann‐Whitney Test).

Discussão

Dada a inexistência de dados que caraterizem as variações regionais na decisão terapêutica e na mortalidade intra‐hospitalar do tratamento do AAA nos hospitais públicos portugueses, consideramos relevante a realização desta análise.

Ao contrário do descrito na literatura internacional16, em Portugal não foi observada uma diminuição da proporção de correção de AAA em rotura vs. íntegros ao longo dos 10 anos estudados. Este facto pode estar relacionado com a ausência de um programa de rastreio de AAA assintomáticos, revelando que a sua implementação poderá ser benéfica no impacto da mortalidade por AAA em Portugal.

A mortalidade observada em Portugal para a correção de AAA quer em rotura quer íntegros, por CA ou por EVAR, mantém‐se significativamente superior à descrita em estudos internacionais (tabela 8)16–27. A mortalidade do tratamento eletivo de AAA íntegros, de 6,6% na região norte, 8,1% na região centro e 8,7% em Lisboa é significativamente superior à descrita como estado da arte pela Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS) de<5%. Da mesma forma, a mortalidade de 2,1% na região norte, 3,2% na região centro e 5,0% em Lisboa na reparação por EVAR é substancialmente superior à recomendada pela ESVS de<2%. Estes dados demonstram que o potencial de melhoria no tratamento e cuidados dos doentes com AAA íntegros é enorme e deve ser priorizado.

Tabela 8.

Informação publicada referente à mortalidade intra‐hospitalar e aos 30 dias após reparação de AAA em rotura e íntegros

Estudo  Ano da publicação  País de origem  Doentes operados (n)  Mortalidade  Mortalidade (%)
          EVAR  CA 
AAA íntegros
Garcia‐Madrid  2004  Espanha  83  Aos 30 dias  3,7  6,6 
Greenhalgh  2008  Reino Unido  1.082  Aos 30 dias  1,7  4,7 
Mani  2011  Dinamarca  2.500  Aos 30 dias  1,2  4,0 
Mani  2011  Finlândia  293  Aos 30 dias  2,3  4,4 
Mani  2011  Itália  9.107  Aos 30 dias  0,9  2,2 
Mani  2011  Suécia  4.134  Aos 30 dias  1,9  3,2 
Prinssen  2004  Holanda/Bélgica  345  Aos 30 dias  1,2  4,6 
Schermerhorn  2008  Estados Unidos  45.660  Aos 30 dias  1,2  4,8 
Wahlgren and Malmstedt  2008  Suécia  3.831  Aos 30 dias  1,8  2,8 
Wang  2012  China  2.862  Aos 30 dias  2,4  6,2 
Wanhainen  2008  Suécia  7.175  Aos 30 dias  2,5  4,1 
Leon  2005  Estados Unidos  12.399  Intra‐hospitalar  2,3  6,0 
Mani  2011  Austrália  1.814  Intra‐hospitalar  1,3  3,8 
Mani  2011  Hungria  269  Intra‐hospitalar  4,3  2,3 
Mani  2011  Noruega  2.707  Intra‐hospitalar  0,3  2,7 
Mani  2011  Suíça  1.814  Intra‐hospitalar  2,6  3,6 
Mani  2011  Reino Unido  8.789  Intra‐hospitalar  1,8  5,3 
McPhee  2007  Estados Unidos  183.387  Intra‐hospitalar  1,0  4,5 
Neste estudo (total)  2013  Portugal  2.335  Intra‐hospitalar  3,9  8,1 
Norte      676    2,1  6,6 
Centro      301    3,2  8,1 
Lisboa      1.336    5,0  8,7 
Alentejo      22    ‐  13,6 
AAA em rotura
Mani  2011  Dinamarca  1.026  Aos 30 dias  33,3  35,4 
Mani  2011  Itália  994  Aos 30 dias  19,6  28,9 
Mani  2011  Suécia  1.517  Aos 30 dias  18,7  30,1 
Starnes  2010  Estados Unidos  179  Aos 30 dias  18,5  57,2 
Visser  2009  Holanda  201  Aos 30 dias  25,9  39,9 
Wanhainen  2008  Suécia  3.516  Aos 30 dias  15,2  36,1 
Acosta  2006  Suécia  162  Intra‐hospitalar  33,9  45,2 
Greco  2006  Estados Unidos  5.798  Intra‐hospitalar  39,3  47,7 
Mani  2011  Austrália  334  Intra‐hospitalar  22,6  33,0 
Mani  2011  Hungria  42  Intra‐hospitalar  50,0  37,5 
Mani  2011  Noruega  552  Intra‐hospitalar  12,5  29,0 
Mani  2011  Suíça  369  Intra‐hospitalar  21,1  44,6 
Mani  2011  Reino Unido  2.075  Intra‐hospitalar  20,4  34,6 
McPhee  2007  Estados Unidos  37.016  Intra‐hospitalar  29,0  38,2 
Vogel  2009  Estados Unidos  700  Intra‐hospitalar  45,1  52,4 
Neste estudo (total)  2013  Portugal    Intra‐hospitalar  52,4  51,1 
Norte      187    66,7  50,9 
Centro      131    40,0  52,4 
Lisboa      441    48,0  51,0 
Alentejo        ‐  40,0 
Algarve        ‐  50,0 

Também a duração do internamento para correção de AAA íntegros é significativamente maior em Portugal que a referenciada nas recomendações da ESVS (8 vs. 3 dias para EVAR e 11 vs. 7 dias para CA). Parte desta diferença estará relacionada com o longo período de internamento pré‐operatório que em Portugal é em média de 3 dias, quer para a CA quer para a EVAR (tabela 7). O período pós‐operatório em Portugal, de 5 dias para a EVAR e 8 dias para a CA, aproxima‐se da duração recomendada de internamento pela ESVS e revela que a articulação entre o dia de internamento e o agendamento cirúrgico pode ser um fator a melhorar no futuro em Portugal.

Ao contrário do observado em outros países (tabela 8), a EVAR não demonstrou, em hospitais nacionais, melhores resultados que a CA na reparação de AAA em rotura. Estes resultados merecem reflexão no sentido de aperfeiçoar a técnica, as indicações e as condições logísticas em que este procedimento é realizado no AAA em rotura, no sentido de aproximar Portugal dos números apresentados por outros países (tabela 8)28,29.

Um estudo que permita avaliar o seguimento dos doentes submetidos a correção de AAA em Portugal seria da maior importância.

Possíveis erros associados à utilização de dados secundários, nomeadamente a recolha de informação e codificação (através de códigos ICD‐9‐CM) no sistema de registo e a possível falta de formação específica para o uso correto das aplicações informáticas, associada a procedimentos complexos para o registo dos dados, podem ter prejudicado a inclusão da totalidade das cirurgias de reparação de AAA na base de dados hospitalar30.

Responsabilidades éticasProteção dos seres humanos e animais

Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsinki.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Autoria

Os autores Ricardo Castro‐Ferreira e Manuel Neiva‐Sousa contribuíram de igual forma para a elaboração deste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Agradecimentos

Os autores gostavam de agradecer à ACSS por permitir o acesso aos dados analisados. Os autores também gostariam de agradecer a Ana Catarina Rodrigues, Carolina Rodrigues, Catarina Cruz, Diogo Costa, Isabel Vasquez, Joana Garcia, Joana Rei, João Paulo Carvalho, José João Monteiro, José Pedro Vale, Lúcia Vieira, Marisa Martins e Ricardo Coutinho, que colaboraram na versão prévia deste trabalho.

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Trabalho apresentado no Congresso Nacional SPACV em Coimbra, 2013.

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