Asma: Valoración objetiva

El asma es una enfermedad crónica que puede evolucionar de muy distinta manera en cuanto a la frecuencia de las crisis agudas, la estacionalidad, intensidad, duración de los síntomas tras la crisis y la presencia de síntomas leves en las intercrisis, e incluso haber remisiones clínicas (frecuentes en la adolescencia) que pueden ser definitivas, sin que desaparezca el riesgo de recaída a largo plazo. La valoración del estado clínico y de la función respiratoria en este tiempo, es fundamental para conocer el verdadero estado del paciente y los requerimientos terapéuticos en cada momento. Sin embargo, la validez de los diversos procedimientos para efectuar esta valoración es cuestionable, aunque se van desarrollando métodos que tratan de proporcionar datos objetivos sobre el estado real del paciente.

Habitualmente, los pacientes nos informan de su estado desde la última revisión, cuya estimación subjetiva no siempre responde a la realidad. No es raro que el paciente diga que se encuentra bien, y sin embargo la exploración clínica y la espirometría demuestren lo contrario, hecho con frecuencia comprobado en adolescentes, que consideran ciertas limitaciones en su actividad diaria, como “su normalidad”. También con frecuencia, los niños son más optimistas que los padres en la percepción de su estado clínico¹.

A veces, sobre todo en los casos más graves, se proporciona a los pacientes cuestionarios que deben cumplimentar diariamente anotando los síntomas, necesidad de medicación de rescate y, también a veces, medición del Peak-flow². Los errores en la cumplimentación de los cuestionarios pueden derivar de la interpretación subjetiva de los síntomas, del estado de ánimo el paciente, de la dependencia del uso de beta-agonistas, de la incorrecta realización del Peak-flow. Por otra parte, el valor de éste test es limitado, por lo que su utilidad es dudosa³ y sin embargo su uso está muy extendido, incluso en consultorios de la sanidad pública y privada⁴.

Con estos datos, mediante la exploración clínica y de la función respiratoria el especialista obtendrá la información precisa para conocer realmente el estado del paciente, aunque también puede haber diversidad de criterios entre distintos profesionales en la valoración de todos los datos y en la actitud terapéutica⁵. La espirometría es el procedimiento más simple, de fácil manejo, que proporciona información sobre la permeabilidad de las vías aéreas, tanto de los bronquios más gruesos, como de las pequeñas vías aéreas que es donde reside el primer y principal obstáculo para la correcta ventilación, dato que no proporciona el Peak-Flow. La posibilidad de emplear la espirometría para valorar el grado de reactividad bronquial (tests de metacolina o histamina) y la reversibilidad de la obstrucción (prueba broncodilatadora)⁶ aumentan la utilidad de este procedimiento. La medición de la resistencia de las vías aéreas por RINT o pletismografía, añaden datos objetivos sobre el grado de obstrucción bronquial⁷.

Sin embargo, ninguno de estos procedimientos informa sobre la intensidad de la reacción inflamatoria, base patogénica de la enfermedad, cuyo conocimiento puede orientar sobre la terapéutica a seguir, especialmente la necesidad de corticoides inhalados, dosis óptimas y duración de su administración. El lavado broncoalveolar (BAL), el esputo inducido o la biopsia bronquial proporcionan una buena información por el estudio celular, pero son procedimientos reservados para casos graves no necesarios en la mayoría de los pacientes.

Dos procedimientos no invasivos de fácil realización se han desarrollado en los últimos años y en ellos podría recaer el estudio de muchos casos. La fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO) es un marcador de la inflamación eosinofílica que puede utilizarse incluso en niños de edad preescolar⁸. Aunque no exenta de dificultades, como son los niveles de normalidad o el ON ambiental o de origen rinosinusal, la técnica parece ser de gran utilidad, sobre todo al simplificarse su puesta en práctica^9,10. La reducción del FeNO tras el tratamiento con corticoides inhalados, es un excelente modo orientar la necesidad de los mismos o la dosis adecuada en cada caso¹¹. Más reciente es el otro procedimiento, el aire exhalado condensado (EBC) y enfriado, en cuya muestra puede determinarse distintos elementos implicados en la reacción inflamatoria, sobre todo citocinas y leucotrienos¹². La medición del pH de la muestra pare ser un buen indicador de la inflamación, ya que incluso la acidez aumenta en las exacerbaciones agudas del asma, pudiendo comprobarse su reducción tras varios días de tratamiento con corticoides. Del mismo modo, puede ser un indicador predictivo de agravamiento de la enfermedad, así como del riesgo de asma en niños con rinitis o dermatitis atópica¹³.

En cualquiera de estos dos marcadores puede basarse la valoración objetiva del estado de los pacientes asmáticos, pero son procedimientos que, por el utillaje necesario y el consumo de tiempo, no son de utilidad en la rutina asistencial, menos aún en la práctica privada, de ahí que en estos casos la práctica del estudio de la función respiratoria mediante espirometría¹⁴, siga siendo la base del control, lo más objetivo posible, de los pacientes asmáticos, reservando las nuevas técnicas para los casos más graves.