INTRODUCCION
La anafilaxia inducida por ejercicio se caracteriza por la aparición de enrojecimiento cutáneo con calor, prurito, urticaria con o sin angioedema y colapso cardiovascular entre 2 y 30 minutos después de comenzar el ejercicio1.
Frecuentemente este cuadro se desencadena por la realización de ejercicio únicamente después de la ingesta de alimentos que el paciente tolera habitualmente, recibiendo en este caso el nombre de "anafilaxia postpandrial inducida por ejercicio". En casi la mitad de los casos no se puede identificar el alimento responsable, siendo por tanto un cuadro muy difícil de reproducir2,3.
Presentamos dos pacientes con anafilaxia postpandrial inducida por ejercicio dependiente de alimento específico.
CASOS CLINICOS
Caso 1
Mujer de 21 años con rinoconjuntivitis estacional por sensibilización a gramíneas y olivo, que refiere varios episodios, siempre en relación con el ejercicio (jugar a voleibol o carrera libre), consistentes en prurito con lesiones habonosas generalizadas y angioedema palpebral que en alguna ocasión asocia además disnea, dolor abdominal y deposiciones diarreicas requiriendo tratamiento con adrenalina, antihistamínicos y corticoides. Habitualmente practica deporte tolerándolo sin problemas. Cree que en algún episodio había ingerido horas antes una pieza de fruta o un sandwich. No correlación con medicamentos.
Caso 2
Mujer de 14 años atleta profesional, con rinoconjuntivitis polínica que refiere en los últimos 5 meses, 9 episodios de urticaria generalizada con angioedema facial, dolor abdominal, broncoespasmo e hipotensión que han requerido tratamiento con adrenalina. Todos los episodios aparecieron a los 40 minutos de iniciar la carrera al aire libre y siempre a las 2 o 3 horas de haber comido, aunque no lo relaciona con ningún alimento específico. No correlación con medicamentos.
METODOLOGIA DIAGNOSTICA
El estudio se inicia mediante el hemograma y la valoración de parámetros bioquímicos estándar en sangre, además de determinaciones de 5-hidroxiindolacético en 24 horas y de ácido vanilmandélico junto con radiografía de tórax.
El estudio alergológico se llevó a cabo mediante pruebas cutáneas (prick test) con batería estándar de neumoalergenos que incluyen pólenes de gramíneas, ácaros, hongos y epitelios de perro y gato (ALK-Abelló) y con extractos comerciales con diferentes alimentos incluyendo frutos secos, legumbres, especias, leche y frutas y además pruebas cutáneas prick-prick con diferentes frutas.
Se determinó la Ig E total e Ig E específica (CAP-Pharmacia) a diferentes frutos secos, legumbres, especias, leche y frutas, anisakis, áscaris, equinococo. El estudio inmunológico incluyó determinación de complemento, anticuerpos antinucleares y serología a VHB, VHC y equinococo.
Finalmente se realiza prueba de provocación oral con alimento específico, prueba de esfuerzo y prueba de esfuerzo tras ingesta de alimento específico.
RESULTADOS
Caso 1
Las pruebas cutáneas con neumoalergenos fueron positivas a polen de gramíneas, olivo y epitelios de perro y gato. La prueba de prick-prick con la pulpa de diferentes clases de manzana (royal gala, starking, golden y verde doncella) fuieron positivas con starking (4 x 4 mm), golden (6 x 7 mm) y verde doncella (4 x 5 mm) (fig. 1). Ig E total: 200 kU/l e Ig E específica CAP-Pharmacia a manzana: 2.92 kU/l (resto de alimentos negativo). Prueba de provocación con manzana: negativa. Prueba de esfuerzo realizada al aire libre practicando la paciente carrera libre durante diez minutos, intentando reproducir las condiciones en que la paciente realiza habitualmente el ejercicio, con resultado normal, obteniéndose un VEMS basal de 3.09 l. y tras ejercicio 2.90 l. La prueba de esfuerzo una hora después de la ingesta de manzana, realizada en las mismas condiciones antes comentadas, fue positiva ya que a los 5 minutos de su realización se inició un cuadro de anafilaxia con urticaria, dolor abdominal, diarrea y broncoespasmo requiriendo tratamiento con adrenalina, antihistamínicos, corticoides y broncodilatadores. Resto de estudio dentro de los parámetros de la normalidad.
Figura 1.--Pruebas cutáneas en prick con 4 clases de manzana (royal gala, starking, golden y verde doncella) en paciente del caso 1.
Caso 2
Pruebas cutáneas con neumoalergenos, positivas a mezcla de gramíneas y olivo. La prueba de prick-prick fue positiva con la pulpa y piel de manzana (golden) (piel 4 x 4 mm y pulpa 6 x 6 mm) (fig. 2). Ig E total: 150 kU/l. Prueba de provocación con manzana negativa. Prueba de esfuerzo dentro de los parámetros de la normalidad con un VEMS basal de 3.36 l y tras ejercicio de 3.29 l. Prueba de esfuerzo tras 1 hora de la ingesta de manzana positiva presentando la paciente a los 15 minutos de su realización un cuadro de urticaria y dificultad respiratoria que requirió tratamiento con adrenalina y corticoides.
Figura 2.--Esquema de las pruebas cutáneas en prick con manzana (golden), tanto piel como pulpa en paciente del caso 2.
DISCUSION
La anafilaxia inducida por ejercicio fue descrita por primera vez en el año 1979 por Maulitz4 en un paciente con anafilaxia asociada al ejercicio en relación con la ingesta de marisco. Desde entonces han sido descritos numerosos alimentos implicados en cuadros de este tipo, siendo los más frecuentes los cereales, sobre todo el trigo2,5,6, las frutas2, frutos secos7,8, mariscos4,9, huevo10 y leche11.
El diagnóstico definitivo se realiza mediante la prueba de esfuerzo tras la ingesta del alimento responsable, aunque en muchos es casos difícil de reproducir2,3, ya que hay que conseguir las mismas condiciones ambientales en que el paciente realiza normalmente el ejercicio y presenta los episodios.
La manzana como inductora de anafilaxia inducida por ejercicio, es un hecho excepcional, ya que hasta ahora sólo hay descrito un caso, una niña de 12 años en la que se reprodujo el cuadro al realizar una prueba de esfuerzo (carrera libre) a una temperatura de 11 °C y con una humedad relativa del 50 %12.
El test de esfuerzo tras la ingesta del alimento implicado puede ser decisivo en determinados casos; en esta prueba es importante intentar conseguir las mismas condiciones ambientales en que los pacientes presentan los episodios, ya que es una sintomatología muy difícil de reproducir, incluso intentando imitar dichas condiciones. Por todo ello, no está estandarizado el método para realizar la prueba. Nosotros en ambos casos, conseguimos reproducir el cuadro al realizar la prueba de esfuerzo tras la ingesta de manzana en las mismas condiciones en que ambas pacientes practicaban habitualmente deporte.
La etiopatogenia no se conoce con certeza1. Algunos autores, como Silvert13 y Schwartz14, han demostrado una elevación de los niveles de histamina plasmática y triptasa sérica. Romano3 también detecta liberación de proteínas derivadas del eosinófilo y la neurotoxina. En estos pacientes, como hemos comentado, ha de concurrir la realización de ejercicio con la ingesta de determinados alimentos para desencadenar el cuadro, no habiéndose dilucidado el mecanismo por el que ocurre esto. Maulitz4 especula sobre la disminución del umbral del estímulo de los mastocitos para la liberación de los mediadores de la anafilaxia producido en estos pacientes tras la realización de ejercicio físico.
En nuestro caso, podríamos especular que se trate de un mecanismo de hipersensibilidad mediada por Ig E debido a los resultados de las pruebas cutáneas y de la Ig E específica a manzana; pero, dado que ambas pacientes toleran la ingesta de manzana si no está vinculado la realización de ejercicio físico, es claro que deben estar implicados otros factores aún no conocidos que colaboren a la aparición la reacción anafiláctica.
