Elsevier

Acta Otorrinolaringológica Española

Profilaxis antibiótica en cirugía otorrinolaringológica

lunes, 04 ene 2010

Por Sergio Obeso a, Juan P. Rodrigo a, Rafael Sánchez a, Fernando López a, Juan P. Díaz a, Carlos Suárez a

Resumen

Desde principios de los años ochenta, numerosos ensayos clínicos han demostrado una reducción significativa en la incidencia de infección en la cirugía limpia-contaminada de la vía aerodigestiva superior debido al uso de antibióticos; sin embargo, no hay consenso sobre las pautas idóneas. Tampoco existe una pauta universalmente aceptada en la reconstrucción con colgajos. En la cirugía otológica, la rinológica, la amigdalectomía, la implantación coclear y la cirugía láser laringofaríngea, el uso de antibióticos perioperatorios depende frecuentemente de preferencias personales e institucionales, y no de la evidencia existente. Revisamos de forma crítica los ensayos clínicos disponibles sobre diversas técnicas quirúrgicas otorrinolaringológicas, evaluando distintos antibióticos, duración del tratamiento o vía de administración. No existen ensayos clínicos sobre la cirugía láser laringofaríngea. Tampoco hay ensayos clínicos sobre implantación coclear y los procedimientos neuroquirúrgicos limpios-contaminados, si bien en estos supuestos se recomienda la profilaxis antibiótica.

Acta Otorrinolaringol Esp.2010; 61 :54-68

Palabras clave: Infección quirúrgica. Profilaxis antibiótica. Cirugía otorrinolaringológica.

Introducción

Se define la profilaxis quirúrgica antibiótica como la administración de un agente antimicrobiano antes de la contaminación de espacios y fluidos previamente estériles¹. En función del grado de contaminación y el consiguiente riesgo de infección, las heridas quirúrgicas se clasifican en varias categorías; aceptamos la clasificación de la American National Academy of Science and the National Research, modificada por la American Society of Health-System Pharmacist 1999^2,3:

• • Heridas limpias: no hay apertura de tracto digestivo o respiratorio, no hay infección previa y no se ha transgredido la asepsia.

• • Heridas limpias-contaminadas: apertura de tracto digestivo o respiratorio, violación menor de la técnica aséptica, traumatismo cerrado o reintervención de cirugía limpia los primeros 7 días.

• • Heridas contaminadas: cirugía limpia-contaminada con inflamación no purulenta, violación mayor de la técnica aséptica y primeras 4h de traumatismo abierto.

• • Heridas sucias: inflamación purulenta, perforación de víscera hueca o traumatismo abierto de más de 4h de evolución.

Se ha decidido aplicar a nuestra revisión los niveles de evidencia propuestos por el American College of Cardiology y la American Heart Association⁴ (tabla 1). A nuestro modo de ver, es una clasificación sencilla que estratifica de una forma bien definida la calidad de la evidencia disponible.

Tabla 1. Niveles de evidencia aplicados en la revisión⁴

Nivel de evidencia A	Datos derivados de multiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis
Nivel de evidencia B	Datos derivados de un ensayo clínico aleatorizado o estudios no aleatorizados
Nivel de evidencia C	Datos derivados de consensos de expertos o series de casos

Se estima en menos de un 5% la incidencia de infección en la cirugía limpia de cabeza y cuello, que en algunas series alcanza cifras del 0,56%^5,6. No existen ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que demuestren beneficio en el uso de antibióticos profilácticos en cirugía limpia de cabeza y cuello. En tres estudios de cohortes retrospectivos no se ha encontrado relación estadísticamente significativa entre la disminución en la incidencia de infecciones y el empleo de antibióticos profilácticos^5,6,7. Dada la baja incidencia de infección, el diseño de un ECA precisaría de un gran tamaño muestral para disminuir el error β y tener suficiente potencia estadística.

Tanto en la cirugía sucia como en la contaminada se asume que la herida ya está infectada y, en tal caso, el antibiótico se administra con intención terapéutica.

En la cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello, la incidencia de infección se estima entre el 24 y el 87%⁸. Existen numerosos ECA a doble ciego y bien diseñados, así como metaanálisis, que demuestran el beneficio de pautas antibióticas profilácticas perioperatorias en la reducción de la incidencia de infección posquirúrgica^{9,10,11,12,13,14} (nivel de evidencia A). En la tabla 2 se detallan las características de algunos de esos ensayos clínicos. En los estudios prospectivos que emplean antibióticos profilácticos en este tipo de cirugía, la incidencia de infección oscila entre el 10 y el 25%^15,16. Según la American Society of Health System Pharmacist guideline 1999 (ASHP 1999)³, el antibiótico ideal debe ser activo contra los contaminantes más habituales, debe mantenerse a dosis adecuada mientras dura la contaminación, debe tener un perfil de seguridad bueno y se debe administrar el menor tiempo posible.

Tabla 2. Ensayos clínicos a doble ciego que evalúan el uso de antibióticos profilácticos en cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello

Año	Autor	Pacientes, n	Antibiótico	Duración	Infeccióna	p
1962	Ketchman9	20	Cloranfenicol	10 días	18% frente a 0	<0,05b
1973	Dor10	102	Ampicilina y cloxacilina	5 días	36% frente a 17%	<0,05
1979	Becker11	55	Cefazolina	1 día	87% frente a 38%	<0,001b
1984	Johnson26	16	Cefoperazona	1 día	78% frente a 0	<0,05
1984	Mandell-Brown12	101	Cefazolina/cefoperazona/cefotaxima	1 día	33%/10%/10% frente a 78%	<0,05
1988	Saginur13	20	Cefomadol	1 día	55% frente a 33%	<0,05b

a Incidencia entre el grupo tratamiento y el grupo control.
b Ensayos interrumpidos en análisis intermedio por excesiva diferencia de infección entre uno y otro grupo.

Profilaxis en cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello

Gérmenes residentes

Los colonizadores faríngeos más habituales son cocos grampositivos, fundamentalmente especies de Peptostreptococcus y Peptococcus, y gérmenes anaerobios^3,8: en orofaringe la presencia de anaerobios es 10 veces más frecuente que la de aerobios¹⁷. Los gérmenes gramnegativos son poco frecuentes en las secreciones de individuos sanos; sin embargo, gérmenes como Klebsiella, Pseudomonas, Proteus y algunas especies de Bacterioides (distintas de B. fragilis) son colonizadores habituales de vías aerodigestivas de pacientes oncológicos⁸.

En la cavidad nasal es habitual la presencia de Staphylococcus y Streptococcus, en menor medida de anaerobios. Los anaerobios son 10 veces más numerosos en orofaringe que en la cavidad nasal. Entre el 18 y el 50% de los adultos sanos son portadores de Staphylococcus en sus fosas nasales; se estima que el 0,84% de la población es portadora de S. aureus resistentes a meticilina (SARM) en sus fosas nasales^18,19.

En los aislamientos realizados en infecciones cervicales posquirúrgicas es frecuente la presencia de gérmenes gramnegativos²⁰. Sin embargo, no está claro que sean agentes infecciosos o colonizadores. En un ensayo clínico de Johnson et al no se encontraron diferencias significativas empleando una pauta profiláctica con cobertura frente a grampositivos y gramnegativos comparada con otra que sólo cubría grampositivos²¹. Tampoco se han encontrado diferencias significativas en cuanto a cubrir o no gramnegativos en los ensayos clínicos de Rodrigo et al¹⁵ y Piccart et al²².

Es frecuente que el aislamiento de gérmenes en la herida quirúrgica infectada de cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello tenga características polimicrobianas; según las series oscila entre el 38 y el 95% de los aislamientos^{15,20,23,24,25}. Es más frecuente el aislamiento de grampositivos, seguido de gramnegativos y anaerobios^15,23. En la mayor parte de las series, el aislamiento de anaerobios es menos frecuente que el de aerobios, excepto en la serie de Johnson et al, en la que alcanza hasta el 42% de los aislamientos en pacientes que no recibieron profilaxis antibiótica²⁶. Por otra parte, hay que considerar que el aislamiento de anaerobios es más complicado que el de aerobios, por lo que su presencia puede estar subestimada. Existen factores de riesgo que favorecen la presencia de anaerobios en el foco infeccioso, como las extracciones dentales concomitantes²⁷ y la cirugía de la cavidad oral¹⁷.

Hay poca correlación entre el resultado de cultivos preoperatorios de las vías aerodigestivas y el agente infeccioso en el postoperatorio. En una revisión de Suárez et al, sólo en el 44% de los casos fue posible identificar de esta forma el patógeno posquirúrgico^8,28.

La correlación entre los microorganismos aislados en los drenajes posquirúrgicos y el agente aislado en la infección oscila entre el 38 y el 54%⁸. Sólo en un estudio se encuentra una correlación del 100%²⁹.

Pautas recomendadas

Elección del antibiótico

Históricamente y aún en la actualidad, se emplean diversas pautas profilácticas en función de la institución y de la experiencia personal. Los antibióticos más empleados incluyen cefalosporinas, amoxicilina o ampicilina, clindamicina, metronidazol, aminoglucósidos y diversas combinaciones de ellos³⁰. En la tabla 3 se detallan diversas características de varios antibióticos ampliamente empleados en cirugía de cabeza y cuello^31,32.

Tabla 3. Antibióticos empleados en profilaxis de cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello^31,32

	Cobertura bacteriana	Efectos adversos	Posologíaa	Costeb
Clindamicina	Grampositivos anaerobios	Intolerancia digestiva, colitis seudomembranosa, hepatotoxicidad, citopenias	300–900mg/6–8h	11,5
Gentamicina	Aerobios gramnegativos, S. aureus	Nefrotoxicidad, ototoxicidad, bloqueo neuromuscular	5–7mg/kg/día en 1–2 dosis	1,8
Amoxicilina-clavulánico	Grampositivos, gramnegativos, Enterococci, anaerobios	Anafilaxia, intolerancia digestiva, sobreinfección	1–2g amoxiclina+200mg clavulánico/6–8h	11,5
Ampicilina-sulbactam	Similar a amoxicilina-clavulánico	Similar a amoxicilina-clavulánico	1–2g ampicilina+500mg sulbactam/6–8h	4
Cefazolina	Cocos grampositivos	Anafilaxia, intolerancia digestiva	1–2g/6–8h	9
Vancomicina	Aerobios grampositivos, anaerobios grampositivos, Clostridium	Nefrotoxicidad, ototoxicidad, síndrome del hombre rojo, flebitis	20–50mg/kg/día en 2 dosis	34,5
Metronidazol	Cocos grampositivos, anaerobios	Toxicidad digestiva, sabor metálico, polineuropatía, mareo	250–750mg/kg/8–12h	11,5

a Dosis del adulto.
b Euros/día de tratamiento, tomando como referencia medicamentos genéricos.

En ECA bien diseñados, no se ha demostrado el beneficio de pautas que empleen clindamicina junto con un aminoglucósido frente a clindamicina sola; no obstante, uno de esos ensayos clínicos, de Piccart et al, no está completamente controlado^21,22.

Por otra parte, en varios ECA a doble ciego no se ha demostrado beneficio estadísticamente significativo en el empleo de clindamicina y gentamicina frente a cefazolina o amoxicilina-clavulánico. Skitarelic et al, sobre 189 pacientes sometidos a cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello, excluyendo los colgajos libres, no encontraron reducción en la incidencia de infección estadísticamente significativa entre amoxicilina-clavulánico y cefazolina²⁰. Rodrigo et al en ECA sobre 159 pacientes, sin incluir colgajos libres, repartidos en tres brazos, no encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a infección entre amoxicilina-clavulánico, cefazolina y clindamicina+gentamicina¹⁵. Las principales diferencias entre cefazolina y amoxicilina-clavulánico son la cobertura contra anaerobios y la resistencia frente a la betalactamasa de amoxicilina-clavulánico. En lo que respecta a la necesidad de emplear antibióticos resistentes a betalactamasa, en un ECA sobre 118 pacientes que compara cefazolina sensible a betalactamasa frente a moxalactam resistente a betalactamasa, no se encuentran diferencias significativas³³. En la tabla 4 se detallan las características de varios ECA que evalúan diferentes pautas antibióticas profilácticas.

Tabla 4. Ensayos clínicos que evalúan diferentes antibióticos en cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello

Año	Autor	Pacientes	Antibiótico	Infección, %	p
1986	Johnson33	118	Moxalactam	3,40	>0,05
			Cefazolina	8,50
1987	Johnson21	104	Clindamicina	3,80	>0,05
			Clindamicina y gentamicina	3,80
1997	Rodrigo15	159	Amoxicilina-clavulánico	23	0,8
			Clindamicina y gentamicina	21
			Cefazolina	26
2007	Skitarelic20	189	Cefazolina	24	>0,05
			Amoxicilina-clavulánico	21

Existe un ECA a simple ciego con cuatro brazos y 120 participantes donde es significativa la menor infección en los grupos que incluyen metronidazol. Sin embargo, en ese ensayo, en el cual se administran combinaciones de antibióticos, metronidazol y gentamicina se administran por vía parenteral, mientras que cefalexina y ampicilina se administran por vía oral en el postoperatorio³⁴.

Por todo lo expuesto y considerando que la cefazolina es un antibiótico más barato, con menor espectro y más seguro que amoxicilina-clavulánico, clindamicina o los aminoglucósidos, se recomienda cefazolina como primera elección en profilaxis para cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello, de acuerdo con las recomendaciones de la Antimicrobial Agents Comitee of the Surgical Infections Society y ASHP 1999. La clindamicina se reservará para casos de alergia a betalactámicos. En ausencia de ECA que evalúen la eficacia de pautas anaerobicidas en pacientes con riesgo frente a pautas sin dicha cobertura, se postula que amoxicilina-clavulánico podría ser de primera elección en cirugías con riesgo de contaminación por anaerobios, como cirugía oral y orofaríngea o extracciones dentales concomitantes.

Dosis recomendadas

En un ECA de Robbins et al sobre 218 pacientes que comparó 500mg de cefazolina frente a la misma dosis de cefazolina junto con metronidazol, se encontró una incidencia de infección del 23,9 y el 11,9% respectivamente (diferencia significativa)³⁵. En un ECA de Johnson et al sobre 50 pacientes, resultó significativa la mayor incidencia de infección en el grupo tratado con 500mg de cefazolina frente a clindamicina con gentamicina (el 33 frente al 7%)³⁶. En un ECA de Mendell-Brown, que adolece de escaso tamaño muestral, la administración de 500mg de cefazolina resultó significativamente menos eficaz que cefoperazona o cefotaxima¹². Por otra parte, en ECA a doble ciego con más de 100 participantes, empleando cefazolina perioperatoria a dosis de 2g, no se ha demostrado el beneficio significativo de otras pautas antibióticas^15,33.

De acuerdo con ASHP 1999 y en virtud de lo expuesto anteriormente, se recomiendan dosis de 2g de cefazolina; la alternativa serían 600mg de clindamicina³.

Duración de la profilaxis

Teóricamente, una vez se ha cerrado la mucosa de la víscera contaminada, la fuente contaminante ha cesado y carece de fundamento teórico la administración de antibióticos. Si se sospecha la pérdida de estanqueidad del compartimento, se asume que es cirugía sucia y el antibiótico tendrá intención terapéutica. Righi et al³⁷ consideran que la infección posquirúrgica producida de forma diferida no se puede considerar fallo de la profilaxis, sino que se debe a la contaminación persistente por saliva y es achacable a errores quirúrgicos, isquemia tisular, cicatrización anómala, etc.

En un modelo experimental de infección quirúrgica en cobayas, se comprobó que la administración de antibióticos concomitante previa a la incisión reducía la incidencia de infección; sin embargo, administrar antibióticos con una latencia de 3h se asociaba a una incidencia de infección similar a la del grupo sin antibiótico³⁸.

Johnson et al³⁶, en ECA sobre 56 pacientes, no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre administrar clindamicina y gentamicina 1 día (el 7% de infecciones) o 5 días (el 4% de infecciones). Piccart et al²², en ECA sobre 140 pacientes, no encontraron diferencias significativas entre tandas de carbenicilina de 1 o 5 días. En un ensayo clínico más reciente de Righi et al³⁷ sobre 162 pacientes, excluyendo colgajos libres y pediculados, no se encuentran diferencias significativas entre administrar antibióticos 1 o 3 días.

En ausencia de evidencia favorable al empleo de pautas profilácticas largas, se recomienda que la profilaxis no supere las 24h. Las pautas largas implican mayores costes, más riesgo de efectos adversos y el riesgo de sobreinfecciones. Es preciso señalar que, como la diferencia entre las pautas largas y las cortas es escasa, sería preciso un gran tamaño muestral para encontrar diferencias significativas. Existe un estudio³⁹ de correlación con un nivel de evidencia C en el que, sobre 258 pacientes, se encuentra una odds ratio (OR) de 1,89 de que se produzca infección en pacientes tratados con pautas largas.

De acuerdo con todo lo expuesto, se recomienda como pauta profiláctica para la cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello cefazolina a dosis de 2g previamente a la incisión, seguida de 2g i.v. cada 8h durante 24h. Como pauta alternativa, se recomienda clindamicina 600mg i.v. antes de la incisión, seguida de 600mg cada 8h durante 24h. Esta pauta coincide con la recomendada por la ASHP 1999, pero difiere de la recomendada por la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery en la octava edición de su guía antimicrobiana (AAOHNS)⁴⁰, que recomienda clindamicina y gentamicina o ceftazidima como primera elección. La AAOHNS recomienda pautas alternativas cuando hay riesgo de anaerobios, como ampicilina-sulbactam o cefazolina con metronidazol. Pese a no existir evidencia científica, recomendamos amoxicilina-clavulánico si hay riesgo de contaminación por anaerobios, esto es, en cirugía oral y orofaríngea o cuando se realizan extracciones dentales concomitantes^3,40.

Papel de los antibióticos tópicos

Se considera profilaxis tópica tanto los lavados tópicos preoperatorios con antibióticos o antisépticos como la irrigación del campo quirúrgico previa al cierre. No encaja con la definición dada de profilaxis antibiótica. El lavado previo busca reducir la concentración del inóculo, mientras que la irrigación del campo asume que la herida ya ha sido contaminada. Su eficacia ha sido demostrada en cirugía colorrectal, pero hay escasos estudios en cabeza y cuello⁴¹.

La mayor fuente de bacterias se localiza en la lengua y en menor medida en los dientes y las encías; por ello, el cepillado de dientes no es suficiente prevención⁴². La concentración bacteriana en la saliva es mayor por la mañana y desciende con la ingesta, los lavados orales y el cepillado de dientes.

Estudios experimentales en cobayas inoculadas con S. aureus han demostrado que la adyuvancia al tratamiento antibiótico sistémico con antibiótico tópico aumenta la eficacia⁴³. En otros estudios se señala que las heridas muy contaminadas son las que más se benefician de la administración de antibióticos tópicos, que no aporta beneficio en heridas poco contaminadas⁴⁴. Por otra parte, mediante análisis de regresión se ha identificado la presencia de unidades formadoras de colonias (ufc) en el cuello al momento del cierre como el más destacado factor de riesgo de infección⁴⁵.

En la época previa al empleo sistemático de antibióticos sistémicos profilácticos, en 22 pacientes aleatorizados sometidos a laringectomía total se demostró que lavados tópicos de la herida con ampicilina y carbenicilina reducen significativamente la infección del 67% en el grupo control al 18% en el grupo con lavados⁴⁶ (nivel de evidencia B). En un estudio piloto sobre 20 pacientes sometidos a laringectomía total, se constató una menor concentración de ufc en el cuello de los pacientes sometidos a lavados tópicos de la herida y lavados preoperatorios con betalactámicos, frente a clindamicina intravenosa⁴⁷. No existen ECA que demuestren el beneficio de combinar lavados con antibióticos de la herida y profilaxis sistémica frente a profilaxis sistémica sola.

Estudios de cultivos orales en adultos sanos han demostrado que los lavados orales con clindamicina producen una reducción significativa en la concentración de ufc aerobias y no significativa de ufc anaerobias, que se mantiene durante 4h⁴². En el estudio de Kirchner et al⁴⁸, el efecto de arrastre de los fluidos explica que los lavados con placebo disminuyan las ufc en saliva; sin embargo, a las 4h la reducción de ufc en el grupo tratado con lavados orales de clindamicina es del 14% para aerobios y el 11% para anaerobios, mientras que en el grupo placebo se produce reducción hasta del 67 y el 95% respectivamente. La clindamicina parenteral reduce las ufc en la herida, pero no en la saliva⁴⁷. Sobre voluntarios sanos, la reducción en la concentración bacteriana de la saliva con lavados prequirúrgicos con amoxicilina-clavulánico, clindamicina y povidona es significativa frente a placebo⁴⁹. Es más efectivo el lavado con amoxicilina-clavulánico, pero no alcanza la significación estadística.

En un estudio prospectivo con un solo brazo sobre 10 pacientes sometidos a laringectomía total sin profilaxis antibiótica sistémica, la administración de clindamicina tópica en forma de lavado preoperatorio reduce en un 99% las ufc en la herida al momento del cierre respecto a cultivos orales previos; el lavado tópico reduce la concentración de ufc en el cuello un 90% adicional⁵⁰. El estudio más amplio en este sentido es el ensayo clínico prospectivo y aleatorizado de Redleaf et al⁵¹ sobre 106 pacientes sometidos a cirugía oral u orofaríngea limpia-contaminada. El grupo con lavado tópico antiséptico previo a la cirugía presentaba una incidencia de infección del 4,6%, mientras que en el grupo sin lavados se situaba en el 31,7% (p<0,01). Sin embargo, ese estudio no está completamente controlado; casi todos reciben antibiótico sistémico, pero no se especifica si la distribución es homogénea en ambos grupos. Con la excepción de ese estudio, no existen ECA que demuestren el beneficio del lavado tópico con antibióticos previo.

Profilaxis antibiótica en colgajos

Hay controversia sobre si la reconstrucción con colgajos se asocia a mayor tasa de infección; también hay discusión sobre qué tipo de colgajo se asocia a mayor riesgo de infección. En un ECA sobre cirugía oral u orofaríngea, no hay diferencia estadísticamente significativa entre el cierre directo y la reconstrucción con colgajo libre. En ese mismo estudio, es significativo que se infectan menos los cierres directos que los colgajos pediculados⁵¹. En otros estudios no se ha encontrado diferencia significativa entre el cierre directo y el colgajo pediculado¹⁵, y en el estudio retrospectivo de Girod et al⁵², la reconstrucción con colgajos se asociaba a una mayor tasa de complicaciones, pero no de infecciones (p<0,05). Sin embargo, en la mayor parte de los estudios se estima una mayor incidencia de infección en colgajos (20–25%) frente al cierre directo (5–10%)⁵³. Lofti et al³⁹ encuentran un aumento del riesgo de infección en la reconstrucción con colgajos del 2,2%, y varios estudios más indican que es mejor la evolución del cierre primario^54,55.

No se recomiendan diferentes antibióticos en el caso de cierre con colgajo. Se ha especulado con la posibilidad de que la clindamicina proteja de la necrosis tisular asociada a infección; sin embargo, en un ECA sobre 100 pacientes sometidos a reconstrucción oncológica con colgajo, no se han encontrado diferencias significativas entre clindamicina y cefazolina (el 19,6 frente al 21,6%; p>0,05)⁵⁶.

El principal aspecto discutido es la necesidad de pautas largas de profilaxis. En un ECA a doble ciego sobre 109 pacientes sometidos a reconstrucción con colgajo pediculado, no se ha encontrado diferencia significativa entre la administración de cefoperazona 1 o 5 días⁵⁷. De hecho, en ese estudio es más frecuente la infección en el grupo de 5 días (el 25 frente al 18,9%). En otro ECA a simple ciego sobre 74 pacientes con reconstrucciones mediante colgajo libre, no se encontraron diferencias significativas entre la pauta de 1 día con clindamicina y la de 5 días con clindamicina⁵⁸.

En el estudio de Simons et al⁵³ sobre 62 pacientes sometidos a reconstrucción con colgajos libres y pediculado, no se ha encontrado beneficio en añadir piperacilina tópica al tratamiento profiláctico sistémico durante 2 días con piperacilina/tazobactam.

Como síntesis, en los escasos ECA publicados no se ha demostrado beneficio de clindamicina sobre cefazolina ni menor tasa de infección con tandas largas de antibiótico o antibiótico tópico. El empleo de pautas largas tiene su fundamento si se sospecha pérdida de estanqueidad, en cuyo caso la intención es terapeútica.

Profilaxis antibiótica en situaciones especiales

Profilaxis antibiótica en cirugía laser

La cirugía láser de la vía aerodigestiva superior puede seguirse de pericondritis y condronecrosis, así como de perforación visceral. El tratamiento de elección para la pericondritis es la administración de antibióticos sistémicos como clindamicina, que el cartílago absorbe con gran avidez, junto con el desbridamiento de las áreas afectadas⁵⁹.

En un estudio prospectivo sobre 275 pacientes sometidos a resección láser de tumores de laringe e hipofaringe, se constató la aparición de pericondritis en el 0,72% de los pacientes; los pacientes afectados habían sido sometidos a resecciones con amplia exposición del cartílago tiroideo⁶⁰. Estudios sobre series retrospectivas alcanzan una incidencia de pericondritis del 0,8%⁶¹.

En una serie retrospectiva de pacientes tratados mediante resección con láser de CO₂ de lesiones malignas a nivel de la vía aerodigestiva superior, no se encontró ningún caso de pericondritis en 337 pacientes con T1 glótico. En pacientes con T2b glótico se encontró pericondritis en el 1,7% de 115 pacientes y el 1,1% de los de T3 glótico. En 216 pacientes afectos de carcinoma supraglótico no se produjeron casos de pericondritis ni en 174 pacientes con carcinomas de seno piriforme⁵⁹. No existen ECA que estudien la relación entre el uso de antibióticos y la reducción en la incidencia de pericondritis. Sin embargo, dado que éste es un fenómeno poco frecuente, sería preciso un gran tamaño muestral para demostrar diferencias estadísticamente significativas. Tampoco existen estudios aleatorizados que demuestren la utilidad de los antibióticos en el tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker. Van Overbeek⁶², en un análisis retrospectivo sobre 216 pacientes tratados con láser de CO₂ que recibían antibiótico una vez a la semana, evidenció el 2,4% de mediastinitis y el 3,2% de enfisema subcutáneo. En una serie retrospectiva⁶³ sobre 61 pacientes, de los que el 92% recibió cefuroxima de forma profiláctica, se evidenció una tasa de perforación del 8%.

A falta de estudios concluyentes, no se recomienda el empleo de antibióticos en la cirugía láser de laringe e hipofaringe ni en el tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker.

Profilaxis antibiótica en cirugía rinológica

Los individuos sanos presentan en sus fosas nasales especies potencialmente patógenas como S. aureus, Klebsiella sp. o Escherichia coli en el 77% de los casos⁶⁴. Entre el 18 y el 50% de los pacientes se encuentran colonizados por S. aureus. En pacientes diagnosticados de rinosinusitis crónica, las múltiples tandas antibióticas seleccionan especies patógenas resistentes. Hasta en el 90% de los pacientes sometidos a cirugía endoscópica sinusal, se encuentran cultivos positivos, y casi todas las especies son resistentes a penicilina y el 65%, resistentes a cefalosporinas⁶⁵.

Con el taponamiento nasal el riesgo de bacteriemia se estima en torno al 12% en pacientes no sometidos a cirugía⁶⁶. Hasta en el 15% de los pacientes sometidos a septoplastia y septorrinoplastia con taponamiento nasal se desarrolla bacteriemia⁶⁷. La bacteriemia puede desembocar en endocarditis en pacientes con cardiopatías de riesgo, portadores de válvulas protésicas, trasplantados cardíacos o con antecedentes de endocarditis; en tales casos se recomiendan antibióticos tanto tiempo como dure la bacteriemia. Sin embargo, también se ha descrito endocarditis sobre válvula nativa en pacientes con taponamiento nasal⁶⁸.

En la guía clínica de la American Heart Association de 2007 se recomienda el uso de amoxicilina o ampicilina en dosis única 30min antes de la incisión mucosa; en ese documento no se hace referencia a la bacteriemia asociada al taponamiento nasal⁴. No existen ECA que demuestren la reducción de la incidencia de bacteriemia en pacientes con taponamiento nasal cuando se emplean antibióticos. Otra de las complicaciones infecciosas achacadas al empleo de taponamientos nasales es el síndrome del shock tóxico estafilocócico, que se estima en 16,5/100.000 intervenciones rinológicas⁶⁹. No se ha demostrado que el empleo perioperatorio de antibióticos resulte beneficioso en la prevención de esta complicación⁷⁰.

Se estima que la tasa de infección en septoplastias es de aproximadamente el 2,5%. En un estudio sobre 1.040 septoplastias con taponamiento y sin antibióticos perioperatorios, se detectó una incidencia de infección del 0,48%⁷¹. En el ECA de Caniello et al⁷² sobre 35 pacientes sometidos a septoplastia con taponamiento, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a dolor, morbilidad o complicaciones en pacientes tratados con cefazolina durante la inducción anestésica, antibiótico 1 semana o sin antibiótico. En el ECA de Manzini et al⁷³ sobre 100 pacientes sometidos a septoplastia, divididos en cuatro grupos con y sin antibiótico y con y sin taponamiento, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a infección. No se ha demostrado en ningún ECA el beneficio de antibióticos sistémicos perioperatorios en septoplastias; tampoco se ha demostrado que reduzcan la colonización del taponamiento. Sin embargo, a pesar de estos datos, hasta el 66% de los otorrinolaringólogos estadounidenses emplean sistemáticamente antibióticos en las septoplastias⁷⁴. En Reino Unido, se estima que sólo en el 22% de los hospitales no se usan antibióticos perioperatorios y el 37% los usa más de 24h⁷¹.

En el ECA de Bandhauer et al⁷⁵ sobre 95 pacientes sometidos a septoplastia con taponamientos, se demostró un crecimiento significativamente menor de S. aureus y otras especies patógenas en el grupo tratado con monodosis de Terracotril^® sobre el taponamiento. Varios ECA confirman la utilidad del antibiótico tópico en la reducción de la colonización del taponamiento^66,76. En pacientes sometidos a cirugía endoscópica por rinosinusitis crónica, se ha demostrado el efecto beneficioso del empleo de Synalar^® sobre el taponamiento, reduciendo de forma significativa (hasta en un 36%) la colonización del Merocel^®; sin embargo, no se encontraron diferencias en cuanto a rinorrea posquirúrgica⁶⁶.

En la cirugía nasal compleja, entendiendo por tal las septorrinoplastias de revisión, la cirugía con injertos nasales o la reparación de defectos septales, la tasa de infección alcanza el 27%¹⁸. Se ha señalado que estos pacientes podrían beneficiarse del uso de antibióticos; sin embargo, no existen ECA que comparen el uso perioperatorio de antibióticos frente a placebo. En el ECA de Andrews et al¹⁸, sobre 164 pacientes sometidos a septorrinoplastia compleja, no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a infección entre la administración de antibióticos sistémicos 1 día frente a 3 días. En el ECA de Schäfer et al⁷⁷ sobre 100 pacientes sometidos a septorrinoplastia compleja con taponamiento y antibióticos tópicos sobre el taponamiento, se encontró un 8% de infección en el grupo tratado durante 12 días con propicilina frente al 27% del grupo sin antibiótico sistémico.

En función de lo expuesto, se recomienda el uso de antibiótico tópico sobre el taponamiento en pacientes sometidos a septoplastia y septorrinoplastia, pues no hay evidencia de que el antibiótico sistémico sea beneficioso. Permanece la incertidumbre sobre la utilidad de antibióticos perioperatorios en septorrinoplastias complejas. Los pacientes con taponamientos y en riesgo de endocarditis deben ser tratados con antibióticos sistémicos para prevenir la bacteriemia.

Profilaxis antibiótica en amigdalectomía

Se ha señalado que la colonización por la flora orofaríngea de la fosa amigdalar abierta produce una reacción inflamatoria local que exacerba el dolor posquirúrgico⁷⁸. Se acepta ampliamente que la infección causa el sangrado secundario, si bien sólo el 16% de los pacientes con sangrado tras amigdalectomía presentaron cultivos positivos en la orofaringe⁷⁹. Además, en pacientes sometidos a amigdalectomía se produce bacteriemia en el 40% de los casos, sin que esto se relacione con una mayor incidencia de fiebre o malestar⁸⁰. Sin embargo, prevenir la bacteriemia es importante en pacientes con riesgo de endocarditis. En un estudio del año 1955⁸¹, el tratamiento con penicilina-procaína durante 4 días en el postoperatorio de 20 pacientes sometidos a amigdalectomía se siguió de bacteriemia en el 5,5% de los casos, mientras que en los 68 pacientes del grupo control la incidencia de bacteriemia fue del 28%. Para pacientes con riesgo de endocarditis se recomiendan 2g de amoxicilina 30min antes de la incisión; 50mg/kg es la dosis pediátrica; como alternativa en pacientes alérgicos, se prefiere clindamicina a dosis de 600mg⁴.

Grandis et al⁸², en un ECA sobre 101 pacientes adultos, mostraron que la administración de antibióticos betalactámicos durante 7 días reduce de forma significativa la duración de la halitosis y el tiempo de regreso a la dieta habitual y la actividad cotidiana. En el metaanálisis de Dhiwakar et al⁸³, que incluye cinco ECA con pacientes adultos y pediátricos, así como tratamientos tanto sistémicos como tópicos, se demostró una reducción significativa de la incidencia de la fiebre posquirúrgica (r=0,62), la duración de la halitosis (2 días menos) y el tiempo hasta regresar a la actividad habitual (0,64 días menos) en el grupo tratado con antibióticos; no resultaron significativas las diferencias en la reducción del dolor, el retorno a la dieta habitual, la necesidad de analgesia y las hemorragias secundarias. Similares resultados se confirman en un metaanálisis más extenso de los mismos autores⁸⁴; en nueve ECA, se constata una reducción significativa en la incidencia de fiebre (RR=0,63) en el grupo tratado con antibióticos, pero no del dolor ni de la hemorragia secundaria. Tampoco fue significativa la incidencia de efectos adversos en los pacientes tratados con antibióticos. En un tercer metaanálisis de Burkat et al⁸⁵ sobre siete ECA, los únicos parámetros que reducen su incidencia de forma significativa en el grupo con tratamiento antibiótico son la reducción de un día en el retorno a la dieta habitual y el retorno a la actividad habitual. Considerando estos datos, que corresponden a un nivel de evidencia A), se concluye que el tratamiento perioperatorio con antibióticos sistémicos reduce la incidencia de fiebre y halitosis; en menor grado y de una forma muy sutil, posibilita el retorno precoz a la dieta y la actividad habitual. No hay evidencia de que el antibiótico reduzca el dolor y la hemorragia. Hay que tener en cuenta que en estos estudios se mezcla población adulta con pediátrica, diversas pautas antibióticas y diversas técnicas quirúrgicas.

En el ECA de Telian et al⁸⁶, sobre 100 pacientes pediátricos sometidos a amigdalectomía, se evaluó la administración prequirúrgica de ampicilina intravenosa seguida de amoxicilina 7 días frente a placebo. Se encontraron diferencias significativas en la incidencia de fiebre, halitosis (4 días menos) y tiempo de retorno a la dieta (1 día menos) y a la actividad cotidiana (1 día menos) a favor del grupo tratado con antibiótico; hay que tener en cuenta que en ese estudio se excluyó del análisis final a 7 pacientes por infección posquirúrgica (6 en el grupo sin antibióticos) y que 3 de los pacientes presentaron sangrado (todos en el grupo sin antibiótico). No se evaluaba el dolor con escala lineal; sin embargo, hubo una reducción significativa de la duración del periodo doloroso (3,3 frente a 4,4 días) en el grupo tratado con antibióticos. Ramos et al⁸⁷, en un ECA sobre 58 niños, no encuentran diferencias significativas en cuanto a fiebre o dolor en pacientes tratados con amoxicilina-clavulánico en el postoperatorio. En el metaanálisis de Iyer et al⁸⁸, sobre pacientes pediátricos sometidos a amigdalectomía, sólo se resultó significativa la asociación entre el menor tiempo de retorno a la dieta habitual (1 día) y el uso perioperatorio de antibióticos. En un estudio⁸⁹ sin aleatorización ni enmascaramiento sobre pacientes pediátricos, se halló significativamente menos dolor y mejor tolerancia oral en el grupo tratado con antibióticos. Paradójicamente, Lee et al⁹⁰ encuentran a partir del quinto día de postoperatorio mayor incidencia de otalgia y necesidad de analgesia de forma significativa en pacientes tratados durante 5 días con amoxicilina. No obstante, no es un estudio ciego y el seguimiento se hace por teléfono. A la luz de estos estudios, no existe evidencia de que el antibiótico sistémico perioperatorio en la edad pediátrica disminuya la incidencia de sangrado y la infección. El nivel de evidencia es B en lo que respecta a la reducción de la duración de halitosis, fiebre y retorno precoz a las actividades cotidianas en los pacientes pediátricos tratados con antibióticos. La administración de antibióticos en pacientes pediátricos reduce de forma significativa el retorno precoz a dieta habitual (nivel de evidencia A). Las pautas más empleadas en la literatura comprenden de 5 a 7 días de tratamiento con betalactámicos.

Mientras que los estudios que emplean antibióticos sistémicos son numerosos, los que evalúan la eficacia de los antibióticos tópicos son escasos. En el ECA de Mann et al⁷⁸ sobre pacientes adultos, se evaluó el tratamiento tópico antes y después de la cirugía tanto con clindamicina como con amoxicilina frente al tratamiento sistémico durante 1 semana con amoxicilina y al tratamiento con placebo. Los pacientes tratados con antibiótico tópico presentaban un crecimiento significativamente menor de ufc en secreciones orales. Fueron significativamente menores el olor y el dolor en pacientes con antibiótico tópico, pero no la otalgia, la fiebre y el regreso a la actividad cotidiana. En un ECA⁹⁰ sobre 60 pacientes pediátricos, no hubo diferencia significativa entre fusofungina, fusofungina con analgésicos y amoxicilina-clavulánico con analgésicos en cuanto al dolor los primeros 10 días; sin embargo, a partir del día 10, el dolor fue significativamente menor y la cicatrización fue mejor en los grupos con fusofungina tópica⁹¹. No hay más ensayos clínicos que comparen antibiótico tópico frente a sistémico. En un ECA sobre 101 pacientes mayores de 12 años, se encontró beneficio significativo en lo que respecta al tiempo hasta la dieta habitual en pacientes que recibieron tratamiento tópico y oral frente al grupo sin tratamiento; no fue significativa la reducción de dolor y fiebre⁸². En un ECA sobre 68 pacientes, el uso tópico de fusofungina, péptido antibacteriano y antiinflamatorio, reduce el dolor los primeros días y el consumo de analgesia de forma significativa⁹². Por estos datos, existe evidencia de nivel B para recomendar el uso de antibiótico tópico en pacientes adultos sometidos a amigdalectomía en cuanto a reducción de la morbilidad postoperatoria, así como un nivel de evidencia A para concluir que el antibiótico sistémico no aporta beneficios frente a antibiótico tópico.

Profilaxis antibiótica en cirugía otológica

La mayoría de la cirugía otológica se encuadra dentro de la categoría de cirugía limpia. Sin embargo, la cirugía de la otitis media crónica, con o sin colesteatoma, debe ser considerada limpia-contaminada; si hay otorrea en el momento quirúrgico, se considera contaminada o sucia, por lo cual el uso de antibióticos tiene intención terapeútica⁹³.

La infección posquirúrgica en otología se manifiesta como la pérdida del injerto neotimpánico, laberinitis, infección de la herida quirúrgica o la aparición de otitis media o externa. En aras de sistematizar las intervenciones otológicas en función del riesgo de infección, tomaremos la clasificación propuesta por Verschuur et al⁹⁴:

• • Cirugía limpia: miringoplastias, estapedectomías, reconstrucción osicular y oídos secos.

• • Cirugía limpia contaminada o sucia: oídos con supuración prequirúrgica (otitis media crónica con o sin colesteatoma).

• • Inserción de tubos de drenaje transtimpánico: el oído sin derrame se considera limpio; con derrame seromucoso, limpio-contaminado, y con derrame purulento, sucio.

La incidencia de infección postoperatoria en cirugía limpia se ha estimado inferior al 5% de los casos, mientras que para cirugía limpia-contaminada se estima entre el 7 y el 14%^95,96,97. Los agentes infecciosos más frecuentes en la cirugía otológica limpia son especies de S. aureus y otros grampositivos⁹³. En la otitis media crónica no colesteatomatosa, los gérmenes aislados más frecuentemente son Pseudomonas aeruginosa y especies de Staphylococci, fundamentalmente S. aureus. En orden de frecuencia, se siguen distintas especies de gramnegativos como Klebsiella, Proteus o Haemophilus y bacterias grampositivas, con predominio de Streptococci; el aislamiento de anaerobios es poco frecuente. Las especies de Pseudomonas aisladas son altamente sensibles a polimixina B, ciprofloxacino y gentamicina, mientras que las especies de Staphylococci son sensibles a cloxacilina, gentamicina y ciprofloxacino^40,98. Los aislamientos en los periodos de otorrea son polimicrobianos en su mayoría. El perfil microbiológico de la otitis media colesteatomatosa es similar al de la otitis media crónica simple, con la excepción de que son más frecuentes los anaerobios, fundamentalmente Bacteroides y Peptococcus; hasta en dos terceras partes de las otorreas colesteatomatosas se aíslan anaerobios^40,97. Pese a que se asume que la otitis media serosa no presenta infección activa, hasta en el 50% de los casos se aíslan microorganismos, los más frecuentes Haemophilus influenza, M. catarrhalis y Streptococcus pneumoniae⁴⁰.

Cirugía otológica limpia

Como en la cirugía otológica limpia la incidencia de infección es tan baja, el riesgo de error β es muy elevado, por lo que sería preciso un gran tamaño muestral para demostrar diferencias estadísticamente significativas. En la mayor parte de los estudios no se diferencia entre cirugía limpia, limpia-contaminada y sucia.

Donaldson et al⁹⁹, en un ECA a doble ciego sobre 96 pacientes sometidos a miringoplastia, no demostraron diferencia estadísticamente significativa entre emplear sulfometoxazol por vía oral o placebo; sin embargo, en ese estudio no se especifica el tiempo de tratamiento y el taponamiento se encontraba impregnado con polimixina B y neomicina. John et al¹⁰⁰ realizaron un ECA a simple ciego sobre 130 pacientes sometidos a miringoplastia; un grupo de pacientes recibió antibiótico sistémico con ampicilina y flucloxacilina. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a éxito del injerto; de hecho, fue más frecuente el fracaso del injerto en el grupo tratado con antibióticos. En ese estudio, los pacientes no recibieron antibióticos en el taponamiento que llevaron durante 1 semana.

La incidencia de pericondritis en pacientes sometidos a cirugía del pabellón auricular se estima entre 0 y el 5,56%. En un ECA¹⁰¹ sobre 84 pacientes sometidos a cirugía del pabellón con cierre por segunda intención, no se ha demostrado beneficio significativo con el uso de levofloxacino sistémico.

A la vista de estos ensayos clínicos con nivel de evidencia A, no existe evidencia para recomendar el uso perioperatorio de antibióticos sistémicos en pacientes sometidos a cirugía otológica limpia con taponamientos. Hay que tener en cuenta que no hay ensayos clínicos que evalúen la eficacia de antibiótico tópico frente a placebo; en estos ensayos clínicos la población de estudio son pacientes sometidos a miringoplastias. Algunos autores han recomendado antibióticos sistémicos para reducir el riesgo de laberintitis; sin embargo, no se ha corroborado con ensayos clínicos.

Cirugía otológica limpia-contaminada y sucia

Existen pocos ECA en que la población de estudio sean pacientes sometidos a cirugía “no limpia” de forma exclusiva. En el ECA de Tong et al¹⁰² sobre 101 pacientes con otitis media crónica sometidos a timpanoplastia tipo I, se administró durante 2 semanas y de forma previa a la cirugía ofloxacino tópico. Pese a que se demostró una negativización significativa de los cultivos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la infección postoperatoria. Se puede concluir que el oído colonizado no implica necesariamente infección. No existen otros ensayos clínicos que comparen tratamiento antibiótico tópico frente a placebo en cirugía de la otitis crónica. Por ello, no se ha demostrado el beneficio del tratamiento tópico preoperatorio (nivel de evidencia B). Sin embargo, este estudio debe ser valorado con cautela, ya que no hay ensayos clínicos que evalúen la utilidad del antibiótico tópico postoperatorio en cirugía limpia-contaminada y sucia.

En varios estudios se ha evaluado el uso de antibióticos sistémicos frente a no administrar antibióticos. En un ECA¹⁰³ sobre 26 pacientes con otitis media crónica y cultivos positivos para P. aeruginosa, se ha demostrado como estadísticamente significativo el uso perioperatorio de ceftazidima sistémica en la reducción de la otorrea postoperatoria. En otro ECA⁹⁷ sobre 72 pacientes diagnosticados de otitis crónica supurativa sometidos a timpanomastoidectomía cerrada, de los que 40 presentaban colesteatoma, se evaluó la eficacia de clindamicina y gentamicina perioperatoria. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a infección entre el grupo tratado con antibióticos y el no tratado (el 11 frente al 14%). Bagger-Sjöback et al¹⁰⁴, en otro ECA a doble ciego sobre 100 pacientes sometidos a cirugía de oído medio, incluyendo otitis media crónica, no demostraron beneficio estadísticamente significativo en cuanto a infección en pacientes tratados con fenoxipenicilina frente a placebo; sin embargo, si demostraron reducción significativa del crecimiento de patógenos (p<0,04). En función de estos estudios, no se ha demostrado el beneficio de emplear antibióticos sistémicos frente a placebo o no tratar en cirugía otológica limpia-contaminada de forma generalizada. Sin embargo, existen subgrupos, como los pacientes en fase otorreica, en los que resulta útil. Es preciso realizar más estudios prospectivos y aleatorizados con una población de estudio que incluya sólo cirugía limpia-contaminada y sucia.

Existen varios ensayos clínicos que han evaluado el uso de antibióticos sistémicos y tópicos frente a antibióticos tópicos. A estos ensayos les falta rigor a la hora de segregar a los pacientes con supuración crónica de aquellos con oídos limpios. En el ECA de Govaerts et al¹⁰⁵ sobre 750 pacientes sometidos a cirugía de oído medio y con taponamiento impregnado con polimixina B y neomicina, incluidos pacientes con otitis crónica, no se encontró diferencia significativa en cuanto a infección añadiendo cefuroxima perioperatoria durante menos de 24h; en ese estudio resultó significativa la mayor incidencia de infección temprana en pacientes con colestetoma no tratados con cefuroxima, si bien posteriormente se igualaban las incidencias. Jackson et al⁹³, en un ECA a doble ciego sobre 3.481 pacientes sometidos a cirugía de oído medio limpia, limpia-contaminada y sucia, además de procedimientos neurootológicos, no demostraron beneficio significativo en añadir antibiótico oral durante 24h al taponamiento impregnado en polisporina que portaban ambos grupos. Analizando por separado los oídos limpios y los oídos sucios, tampoco encontraron relación significativa al añadir antibiótico oral al antibiótico tópico y la menor incidencia de infección. Se encontró relación significativa entre infección y oídos sucios (el 17,2% en oídos sucios y el 4,4% en oídos limpios; p<0,05). Hester et al¹⁰⁶, en un ECA sobre 146 pacientes sometidos cirugía de oído medio por otitis crónica supurativa, evaluaron la utilidad de administrar de forma sistémica ampicilina-sulbactam antes de la intervención y amoxicilina-clavulánico durante 5 días; todos los pacientes portaban gelfoam y colistina en oído medio y taponamiento con bacitracina, además de tomar neomicina y polimixina B tras retirar el taponamiento. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a infección ni fracaso del injerto entre los grupos. Por lo expuesto anteriormente, los estudios con nivel de evidencia A han fracasado a la hora de tratar de demostrar el beneficio de añadir antibiótico sistémico al tratamiento tópico en cirugía limpia-contaminada y sucia.

En un reciente metaanálisis⁹⁴ publicado en 2007, se evaluaron varios ensayos aletorizados y prospectivos sobre profilaxis antibiótica en cirugía otológica limpia y limpia-contaminada. No se pudo analizar los subgrupos. No se encontró diferencia significativa entre emplear antibiótico frente a no usarlo, emplear antibiótico sistémico frente a no usar antibiótico, antibiótico tópico frente a no utilizar antibiótico ni usar antibiótico sistémico y tópico frente a sólo antibiótico tópico.

Profilaxis en drenajes transtimpáncos

La otorrea posquirúrgica en pacientes con drenajes transtimpánicos (DTT) oscila entre el 3,4 y el 74%, aunque la cifra real se aproxima más a un 15–19%¹⁰⁷. En un metaanálisis¹⁰⁸ del año 2006, el riesgo relativo en cuanto a aparición de otorrea posquirúrgica en el grupo de pacientes con DTT tratados durante más de 48h con antibiótico tópico, frente a pacientes no tratados, fue del 0,52% (0,39&%#x02013;0,69%); el antibiótico tópico reduce hasta en un 48% la incidencia de otorrea posquirúrgica. Con nivel de evidencia A se demuestra el beneficio del antibiótico tópico en la reducción de otorrea posquirurgica. No se han encontrado diferencias significativas entre ofloxacino y neomicina con polimixina B.

En varios ECA bien diseñados, no se han demostrado diferencias significativas en la incidencia de otorrea en pacientes tratados con lavados con suero intraoperatorios, antibiótico oral posquirúrgico, antibiótico tópico posquirúrgico o lavados perioperatorios con oximetazolina^109,110. Como la mayor eficacia de la irrigación con suero salino intraoperatoria se confirma en otro ensayo clínico aleatorizado^111,112, existe un nivel de evidencia A para recomendar lavados con suero salino, es un tratamiento más barato y, además, con mejor perfil de seguridad, concluimos que debería ser el tratamiento sistemático en pacientes sometidos a la colocación de DTT.

Profilaxis antibiótica en implante coclear

La infección de la herida quirúrgica en la cirugía de la implantación coclear es un fenómeno poco frecuente, que se estima en torno al 4% (según las series, entre el 0,9 y el 11,8%)^113,114. La cirugía del implante coclear se encuadra en la cirugía limpia, y la escasa incidencia de infección local implica que no se recomendaran antibióticos perioperatorios en los primeros años de la técnica. No obstante, no existen estudios aleatorizados que comparen la incidencia de infección local en pacientes con y sin tratamiento antibiótico. En la encuesta realizada en 1989, el 56,4% de los 1.030 pacientes implantados habían recibido antibióticos perioperatorios; en el 4,5% de los pacientes sin tratamiento antibiótico fue preciso retirar el implante, mientras que esta decisión se adoptó en el 0,9% de los pacientes con profilaxis¹¹⁵.

Sin embargo, en 2002 la FDA publicó¹¹⁶ un incremento de meningitis bacteriana en pacientes implantados; hasta 2003 se registraron 118 casos de meningitis bacteriana, predominantemente estreptocócica, en pacientes cuyas edades oscilaban entre 13 meses y 81 años. El periodo de latencia entre la intervención y la aparición de los síntomas osciló entre menos de 24h y más de 6 años. De estos casos, en 69 se realizó cultivo de LCR, que resultó positivo para S. pneumoniae en 46. En esta alerta y también en un nuevo anuncio de 2006, se recomienda valorar el uso de antibióticos perioperatorios para prevenir esta complicación; no obstante, la recomendación es ambigua y no especifica el tipo de antibiótico, la dosis o la duración^116,117.

Se ha señalado que la colocación del implante coclear disminuye el umbral para producir meningitis, circunstancia en la cual parece influir el uso de posicionadores (actualmente en desuso), la colocación traumática del implante y la reducción de la capacidad defensiva intracoclear producida por cuerpo extraño, todo ello con base en estudios realizados en modelos animales¹¹⁸. En los modelos animales de implantación se ha demostrado que la concentración del inóculo de S. pneumoniae que produce meningitis es menor si se inocula el oído interno que si se administra sistémicamente; la concentración necesaria es mayor cuando se inocula el oído medio¹¹⁹.

Hirsch et al¹¹⁴, en un estudio retrospectivo sobre 95 pacientes implantados, declararon ninguna infección mayor y el 1% de infecciones menores; el 83% de los pacientes recibían cefazolina perioperatoria, por lo menos 4 dosis. Basavaraj et al¹¹³ analizaron retrospectivamente a 292 pacientes implantados, y registraron 4 infecciones mayores (3 de las cuales se produjeron en pacientes tratados con pautas largas de antibióticos), 8 infecciones menores y ninguna meningitis; se relacionó de forma significativa el uso de pautas largas de antibióticos con la infección posquirúrgica (el 5,6% en tratamiento de 5 días y el 13% en tratamiento de 7 días) frente a la administración de monodosis. No obstante, es un estudio retrospectivo y la asignación no es aleatoria, con lo que los pacientes con pautas largas pueden ser los que muestran pronto signos de infección.

La barrera hematolaberíntica puede suponer un obstáculo para la penetración del antibiótico. No existen estudios sobre el uso de antibióticos tópicos en humanos, pero sí en modelos experimentales. Wei et al¹²⁰ demostraron que recubrir el implante con ciprofloxacino tenía efecto protector significativo en cuanto a aparición de meningitis si se inoculaba S. pneumoniae en sangre; no obstante, no era significativo para la inoculación en oído interno o medio.

Por todo lo expuesto, existe nivel de evidencia C para recomendar el uso perioperatorio de antibióticos sistémicos en la implantación coclear; no existen ensayos clínicos y apenas estudios retrospectivos que evalúen antibiótico frente a placebo o diferentes pautas antibióticas. El antibiótico más ampliamente usado es la cefazolina, que ofrece buena cobertura frente a cocos grampositivos, con pautas muy variables en función de la institución.

Profilaxis antibiótica en exposición dural

En los procedimientos neuroquirúrgicos limpios no hay penetración en el tracto respiratorio y el gastrointestinal y no se transgrede la técnica aséptica. Pertenecen a este grupo las craniectomías, incluidos los abordajes neurootológicos. La incidencia de infección local se sitúa en torno a un 2–3%¹²¹ y el mayor factor de riesgo es la fístula de LCR¹²².

Existen varios ECA^122,123 a doble ciego que evalúan la administración de profilaxis antibiótica frente a placebo en craniectomías limpias, y es significativa la reducción de la infección quirúrgica en los pacientes que recibieron antibiótico. En un metaanálisis de Barker et al¹²⁵, se evaluó la presencia de infección de la herida quirúrgica en pacientes sometidos a craniectomías limpias, como los abordajes transtemporales, y se calculó una incidencia de infección local del 8,7% en el grupo que no recibió antibiótico frente al 1,8% en el grupo tratado (diferencias significativas). Por lo tanto, existe nivel de evidencia A para recomendar el uso profilático de antibióticos sistémicos en craniectomías limpias.

En 2007, Barker¹²⁶ publicó un nuevo metaanálisis; evaluó la incidencia de meningitis en craniectomías limpias según se aplicara o no profilaxis antibiótica sistémica. De los seis ECA incluidos, en ninguno se detectó significación estadística; combinando los datos individuales, la incidencia de meningitis en los grupos con y sin antibióticos fue del 1,1 y el 2,7% respectivamente (diferencias no significativas); por otra parte, el número de pacientes que es necesario tratar para evitar un caso de meningitis es 65.

No existen ECA que evalúen la duración de la profilaxis antibiótica. En la mayor parte de los estudios se emplean pautas de 24h o menos^{123,124,127,128} y en el metaanálisis de Barker¹²⁵ no se demostraron diferencias entre administrar una dosis única o dosis múltiples. No hay ECA que demuestren el beneficio de una pauta antibiótica sobre otra; es preciso cubrir grampositivos y no se ha demostrado beneficio en ampliar la cobertura a gramnegativos^121,125. Teniendo en cuenta el perfil de seguridad, el menor coste, el espectro más reducido, la escasa presencia de gramnegativos en la infección y la ausencia de ECA que refuten su idoneidad, se recomienda cefazolina como profilaxis, de acuerdo con la ASHP³. Tras la administración de 1g de cefazolina, el pico sérico se alcanza a la hora. En la herida y el suero se mantienen durante 12h concentraciones superiores a la CMI de los gérmenes más habituales en la infección posquirúrgica, excepto E. coli y A. faecalis; por el contrario, en el líquido cefalorraquídeo sólo se mantiene durante 5h¹²⁹. Por ello, se debe repetir la dosis con un intervalo de 4h.

En los procedimientos neuroquirúrgicos limpios-contaminados, se pone en comunicación la cavidad endocraneal con el tracto respiratorio o gastrointestinal. Los abordajes anteriores o laterales de base de cráneo, cirugía transesfenoidal y cirugía endoscópica de base de cráneo pertenecen a esta categoría¹³⁰. La incidencia de complicaciones infecciosas en resecciones craneofaciales oscila entre el 18 y el 38%¹³¹. En estos casos se recomienda profilaxis antibiótica el tiempo que dure la exposición. No existen ECA que valoren la necesidad de antibiótico profiláctico en cirugía limpia contaminada, diferentes pautas o antibióticos tópicos. No hay evidencia para proponer una pauta u otra.

En procedimientos contaminados o sucios, se recomienda tratamiento antibiótico con intención terapéutica.

Conclusiones

En la tabla 5 se resumen algunas de las conclusiones que se puede extraer de esta revisión en forma de enunciados y su correspondiente nivel de evidencia.

Tabla 5. Principales conclusiones sobre profilaxis antibiótica en cirugía de cabeza y cuello, basadas en la evidencia disponible actualmente

Cirugía laringofaríngea limpia-contaminada
Amoxicilina-clavulánico no disminuye la incidencia de infección frente a cefazolina	Nivel A
La combinación de clindamicina y gentamicina no reduce la incidencia de infección frente a clindamicina	Nivel B
La combinación de clindamicina y gentamicina no reduce la incidencia de infección frente a cefazolina o amoxicilina-clavulánico	Nivel B
No hay evidencia de que pautas prolongadas más de 24h disminuyan la incidencia de infección frente a pautas perioperatorias	Nivel A
Los lavados tópicos con antibióticos reducen las unidades formadoras de colonias en la saliva de forma significativa frente a antibióticos sistémicos	Nivel A
Los lavados antibióticos tópicos reducen la incidencia de infección frente a placebo	Nivel B
La combinación de antibiótico tópico y sistémico reduce la incidencia de infección frente a antibiótico sistémico	Nivel B
Reconstrucción con colgajo en cirugía limpia-contaminada
La clindamicina no disminuye la incidencia de infección respecto a cefazolina	Nivel B
Pautas profilácticas de 5 días no disminuyen la incidencia de infección respecto a pautas de 1 día	Nivel A
Cirugía láser laríngofaríngea
No existen ensayos clínicos ni consenso de expertos al respecto
Cirugía rinológica
Los antibióticos sistémicos perioperatorios no disminuyen la morbilidad ni la infección en la septoplastia	Nivel A
Los antibióticos tópicos reducen la colonización de los taponamientos en la septoplastia	Nivel A
Amigdalectomía
Los antibióticos sistémicos perioperatorios disminuyen la fiebre y la halitosis y suponen retorno precoz a la dieta y la actividad habituales	Nivel A
Los antibióticos sistémicos perioperatorios no disminuyen el dolor ni el riesgo de sangrado	Nivel A
Los antibióticos sistémicos no aportan beneficios respecto a los antibióticos tópicos	Nivel A
Los antibióticos tópicos reducen el dolor respecto a los antibióticos sistémicos	Nivel B
Cirugía otológica
Los antibióticos sistémicos no reducen la incidencia de infección en cirugía limpia	Nivel A
Los antibióticos sistémicos no reducen la incidencia de infección en cirugía limpia-contaminada	Nivel B
Los antibióticos sistémicos no aportan beneficio al tratamiento antibiótico tópico en cirugía limpia-contaminada	Nivel B
Los antibióticos sistémicos perioperatorios reducen la infección en cirugía limpia-contaminada y con cultivos prequirúrgicos positivos	Nivel B
Sin estratificar las distintas categorías de cirugía otológica, los antibióticos perioperatorios no reducen la incidencia de infección	Nivel A
Los antibióticos tópicos posquirúgicos reducen la incidencia de otorrea tras la colocación de drenajes transtimpánicos, aunque no aportan beneficios respecto al lavado intraoperatorio con suero	Nivel A
Implante coclear
Los antibióticos sistémicos perioperatorios reducen la incidencia de meningitis	Nivel C
Neuroabordajes
Los antibióticos sistémicos profilácticos reducen la incidencia de infección y meningitis en las craniectomías limpias	Nivel A
Los antibióticos sistémicos perioperatorios reducen la incidencia de infección en abordajes limpios-contaminados: cirugía de base de cráneo y abordajes endoscópicos	Nivel C

Recibido 20 Noviembre 2008
Aceptado 22 Diciembre 2009

Autor para correspondencia. sergioobeso@yahoo.es

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