Elsevier

Radiología

Papel del radiólogo en el manejo del nódulo tiroideo

Por R Cortázar García a, R Quirós López b, MM Acebal Blanco a

Se revisan las diferentes herramientas existentes para el diagnóstico del nódulo tiroideo. Dentro de ellas la ecografía, y sobre todo la punción-aspiración con aguja fina mediante guía ecográfica (ECO-PAAF), constituyen hoy en día las pruebas más fiables para determinar la naturaleza de un nódulo tiroideo, sólo superadas por la extirpación quirúrgica y el estudio anatomopatológico de la pieza completa. Se revisan las situaciones en las que se debe realizar ECO-PAAF, los diagnósticos posibles y las alternativas terapéuticas en función del diagnóstico obtenido. Por último, se proponen algoritmos de manejo diagnóstico y terapéutico para el nódulo solitario, el bocio multinodular y el nódulo asintomático descubierto casualmente.

Radiologia. 2008;50:471-81.

Palabras clave: nódulos tiroideos, ecografía, PAAF.

Introducción

Los nódulos tiroideos son una patología muy frecuente, encontrándose hasta en el 50% de las mujeres mayores de 50 años¹. Sólo un 5-10% de estos nódulos son cáncer, la mayoría de tipo papilar, con buen pronóstico debido a su lento crecimiento y baja mortalidad. En España la incidencia de cáncer de tiroides en 1998 fue de 21 casos por millón en hombres, con una mortalidad de 5,4 por millón, y de 54 por millón en mujeres, con una mortalidad de 9,1 por millón^2,3. En los niños el porcentaje de malignidad ronda el 30%, con rango entre el 14 y el 61%. Son más agresivos cuanto menor sea la edad, con altos porcentajes de multicentricidad, de adenopatías cervicales y de metástasis pulmonares. El riesgo de recurrencia es mayor que en los adultos aunque la mortalidad sea baja^4-7.

La cuestión es cómo diferenciar el gran volumen de nódulos benignos del pequeño porcentaje de carcinomas. Para ello disponemos de varias herramientas, pero fundamentalmente de la ecografía y de la punción-aspiración con aguja fina (PAAF), que con guía ecográfica aumenta mucho su rentabilidad^8-12.

Herramientas para el diagnóstico

Lo primero será la realización de una historia clínica y una exploración física adecuada ante todo paciente derivado de Atención Primaria por sospecha de nódulos.

Historia clínica y exploración física

Deben orientarse a descubrir factores de riesgo para el cáncer de tiroides, como se expone en la tabla 1^1,4,8,13-15. Cuando coinciden dos o más factores de alta sospecha, la probabilidad de cáncer se aproxima al 100%¹, pero sólo una minoría de los pacientes con cáncer presenta alguno de ellos, que también pueden aparecer en muchos sujetos con nódulos que después se demuestran benignos. Por eso es necesario realizar pruebas complementarias: hormonas en suero, pruebas de imagen y procedimientos intervencionistas.

No todas estas pruebas tienen el mismo valor en el diagnóstico de los nódulos. El grado de recomendación para cada una se apoyará en las evidencias científicas que la avalen. Hay varias clasificaciones en la literatura médica sobre las recomendaciones basadas en la evidencia. En la tabla 2 se exponen los grados de recomendación y su definición aplicados por la American Thyroid Association (ATA) en su guía del año 2006¹³. Son similares a los de la guía de la American Association of Clinical Endocrinologists/Associazione Medici Endocrinologi (AACE/AME), publicada el mismo año¹⁴. En ambas guías se establece que a todos los pacientes con sospecha de presentar nódulos tiroideos se les debe realizar una ecografía (recomendación de grado B) y que la PAAF es la técnica de elección para la evaluación de los nódulos tiroideos (recomendación de grado A).

Niveles hormonales

La valoración de la función tiroidea se realiza mediante la determinación en suero de la hormona tiroestimulante hipofisaria (TSH), con valores normales entre 0,4 y 5 mU/ml. Si está alterada se miden los niveles de las fracciones de hormona tiroidea libre, la levotiroxina (LT4) y la triyodotironina o T3^16,17.

El único parámetro analítico útil para valorar la posible malignidad de un nódulo es la medición de la calcitonina sérica en pacientes con historia familiar de neoplasia endocrina múltiple tipo II (MEN II). Sus niveles normales están por debajo de los 50 picogramos/dl. Unos niveles altos en estos pacientes sugieren fuertemente la existencia de un carcinoma medular de tiroides. Sin embargo, la calcitonina no se mide de forma rutinaria, pues el carcinoma medular de tiroides sólo aparece en uno de cada 250 pacientes con nódulo tiroideo^8,17, y sólo se valora si la PAAF o la historia familiar sugieren la existencia de un carcinoma medular de tiroides (14: recomendación B).

Pruebas de imagen

Dentro de las pruebas de imagen útiles para valorar el tiroides se incluyen la ecografía, la gammagrafía y otras como la tomografía axial computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) o la tomografía por emisión de positrones (PET).

Ecografía

Sus ventajas la convierten en una herramienta básica^{1,4,8,9,13-15,17,18}:

1. Permite detectar nódulos de hasta 3 mm.

2. Diferencia nódulos quísticos de sólidos.

3. Valora el tamaño exacto de los lóbulos tiroideos y del istmo, salvo en grandes bocios que se introducen por el canal torácico, haciendo entonces necesaria la realización de otras pruebas (TC y RM).

4. Diagnostica la existencia de adenopatías o de otras masas cervicales extratiroideas que pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial.

5. Sirve de guía de imagen para procedimientos intervencionistas diagnósticos (PAAF y biopsia con aguja gruesa) y terapéuticos (aspiración de quistes, inyección de etanol y ablación térmica por láser).

6. Permite definir ciertas características morfológicas de los nódulos que los hacen más sospechosos de malignidad, siendo en éstos en los que se debe realizar PAAF (13,14: recomendación B).

Los signos ecográficos asociados a mayor de riesgo de padecer cáncer de tiroides están ampliamente descritos en la literatura1,4,9,10,13,-15,17-19. Son los siguientes: microcalcificaciones intranodulares, márgenes irregulares o microlobulados, vascularización de predominio intranodular e irregular, aspecto sólido e hipoecogénico respecto al parénquima y morfología redondeada, con eje anteroposterior mayor que el transverso, es decir, nódulo "más alto que ancho".

Su sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo es muy variable, con un rango muy amplio entre unos estudios y otros. Ninguno de ellos tiene a la vez alta sensibilidad y alto valor predictivo positivo para el diagnóstico de cáncer, por lo que la presencia de uno solo no es buen predictor de malignidad¹⁵. En cambio, la presencia de dos o más identifica fiablemente entre un 87 y un 93% de los cánceres. Esto nos permite restringir la realización de PAAF a sólo un tercio del total de los casos (14: recomendación B).

Algunos signos, como las microcalcificaciones, la vascularización intranodular o un diámetro anteroposterior mayor que el transverso tienen alta especificidad y son muy raros en nódulo benignos¹⁵.

La presencia de crecimiento extracapsular del nódulo o de adenopatías cervicales con características ecográficas sospechosas de infiltración metastásica, que se resumen en la tabla 3^9,14,15, también plantean la posible malignidad del nódulo, obligando a realizar una PAAF (14: recomendación B). Cambios quísticos en adenopatías cervicales pueden ser la manifestación inicial de un carcinoma papilar de tiroides hasta en un 15% de los casos⁹.

En la figura 1 se muestran ejemplos de nódulos y adenopatías, con características sugerentes en cada caso de su diagnóstico posterior.

Fig. 1. (A) Nódulo sólido redondeado con microcalcificaciones, de aspecto sospechoso. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) sugirió neoplasia papilar, demostrada en la cirugía. (B) Calcificación grosera; la PAAF sugirió proliferación folicular y la cirugía demostró adenoma. (C) Artefactos en cola de cometa de los nódulos coloides, no confundir con microcalcificaciones. (D) Nódulo sólido de contorno homogéneo con signo del halo en el lóbulo tiroideo izquierdo. La PAAF sugirió proliferación folicular y la cirugía demostró adenoma de células de Hurthle. (E) Adenopatía cervical tumoral en un carcinoma papilar, de aspecto redondeado y heterogéneo. (F) Gran nódulo sólido en el lóbulo tiroideo izquierdo, de contornos redondeados, sin signos ecográficos de sospecha. (G) El mismo nódulo de la imagen anterior en el estudio doppler. Muestra vascularización de predominio central y con presencia de fístulas arteriovenosas, sospechosas de malignidad. La PAAF sugirió carcinoma papilar, confirmado por la cirugía. (H) Nódulo sólido con degeneración quística central y vascularización de predominio periférico. La PAAF reveló el diagnóstico de nódulo coloide.

En los niños, los patrones ecográficos sospechosos de cáncer han sido menos estudiados, pero está descrito que los criterios más fiables son un contorno irregular, una localización subcapsular y un aumento de la vascularización intranodular, siendo menos fiables que en los adultos las microcalcificaciones, la hipoecogenicidad o la heterogeneidad del nódulo⁵.

Gammagrafía

Sus aportaciones en el diagnóstico del nódulo tiroideo son las siguientes¹:

1. Informa de la funcionalidad del tiroides al mostrar si el nódulo o nódulos existentes captan el ¹³¹I, que es el isótopo más utilizado.

2. Algunos patrones de captación son muy sugestivos de patologías concretas. En el bocio multinodular y en la tiroiditis de Hashimoto se aprecian áreas hipercaptantes e hipocaptantes distribuidas de forma anárquica.

3. Define mejor que la ecografía, pero no que la TC o la RM, la extensión intratorácica del bocio.

Los nódulos pueden ser calientes o fríos: los calientes son hipercaptantes del radiotrazador respecto al resto del parénquima, y representan un 10% de los nódulos tiroideos; los fríos son hipocaptantes o no captantes del radiotrazador respecto al resto del parénquima. Suponen el 90% restante.

Los nódulos calientes son casi siempre benignos^4,8,14, con lo que se podría evitar la PAAF⁸. Los cánceres de tiroides son prácticamente siempre nódulos fríos, ya que las células cancerosas no son capaces de concentrar yodo en igual cantidad que el tejido normal. Pero también son fríos los quistes, los nódulos coloides y la mayoría de los adenomas, mucho más frecuentes que el cáncer, que sólo supone un 1-10% de los nódulos.

Por tanto, la gammagrafía no es un método valido para establecer si un nódulo tiroideo es benigno o maligno, salvo para los nódulos calientes, que casi con toda seguridad son benignos^1,4,8,14.

En caso de indicación de gammagrafía tiroidea se debe priorizar ésta frente a cualquier otro estudio radiológico con contraste yodado para evitar el bloqueo en la captación tiroidea de yodo, lo que interferiría en el resultado¹⁷.

Otras pruebas de imagen

Tomografía computarizada y resonancia magnética

Sirven para delimitar la extensión del bocio intratorácico y su relación con estructuras mediastínicas, pero no permiten descartar malignidad⁸.

En pacientes con hipertiroidismo clínico o subclínico, tengan o no nódulos tiroideos, no se debe usar contraste yodado intravenoso al realizar una TC hasta normalizar la función tiroidea, para evitar una crisis tirotóxica (efecto Jod-Basedow)²⁰.

Tomografía por emisión de positrones con 18-fluordeoxiglucosa

Evalúa el metabolismo de la glucosa. Puede ayudar a diferenciar nódulos benignos de malignos, pero es costosa y poco accesible^1,8. Además, el ascenso fisiológico de 18-fluordeoxiglucosa (FDG) dentro del tiroides puede ser moderado o intenso, confundiéndose con una lesión tiroidea⁹.

La TC, la RM y la PET no son pruebas de uso rutinario en la evaluación de los nódulos tiroideos (14: recomendación C).

Procedimientos intervencionistas: punción-aspiración con aguja fina de tiroides con guía ecográfica

Es la prueba de elección en la caracterización de los nódulos tiroideos (13,14: recomendación A) y mejora claramente sus resultados bajo guía ecográfica^{1,4,8,9,12-15}.

Exponemos su técnica de realización, resultados, utilidad y limitaciones.

Técnica de realización

Explicamos cómo se realiza en nuestro centro, basándonos en las recomendaciones de la literatura^4,9,10,12 y en nuestra experiencia.

Antes de comenzar se explica al paciente el procedimiento y se obtiene el consentimiento por escrito. Se le advertirá de que no trague saliva ni haga movimientos bruscos cuando le avisemos, para evitar la punción de zonas no deseadas.

El paciente se coloca en decúbito supino con una almohada bajo los hombros, manteniendo el cuello hiperextendido. Por ecografía se elige un trayecto que permita realizar la punción con comodidad y acceder al nódulo sin atravesar los vasos sanguíneos ni la vía aérea. Lo habitual es colocarse detrás de la cabeza del paciente (fig. 2).

Fig. 2. Abordaje del tiroides en situación posterior al paciente.

Tras desinfectar la piel se pueden administrar 3-4 cc de lidocaína a nivel subcutáneo en el punto de punción, aunque hay autores que no lo consideran necesario¹⁰.

El material se muestra en la figura 3. La aguja es de anestesia intradural del calibre 25 G, con similar rendimiento que otras de mayor calibre (21-22 G), pero con menor riesgo de contaminación hemática²¹.

Fig. 3. Material básico para realización de punción-aspiración con aguja fina. a: Pistola de aspiración; b: jeringa de 20 cc; c: aguja de calibre 25 G; d: funda estéril para el transductor del ecógrafo; e: cristales para la citología; f: gasas con povidona yodada; g: guantes estériles; h: paño verde estéril para cubrir el torso del paciente.

La aguja se introduce bajo guía ecográfica, conectada a una jeringa de 20 cc, que se acopla a una pistola de aspiración. Cuando se aprecia que su punta está totalmente en el interior del nódulo, se aspira 1-2 cc y se la mueve despacio durante 5-10 segundos, aspirando material de varias zonas del nódulo. Antes de sacar la aguja se debe dejar de aspirar para evitar la succión de células musculares, grasa o piel, que contaminarían la muestra y la podrían inutilizar para el diagnóstico.

Se retira la aguja de la jeringa, se aspiran 5-10 cc de aire, se vuelve a colocar la aguja y se empuja sobre un cristal de citología vertiendo su contenido.

Se realizan 2-4 pases, de diferentes zonas si el nódulo es grande^{1,4,8,9,10,12,14}, obteniendo 6-8 cristales. Si se obtienen muestras de varios nódulos en un mismo paciente se deben usar agujas y jeringas distintas para cada uno, pues en un mismo tiroides pueden coexistir nódulos de distinta naturaleza.

Las muestras se mandan en fresco si hay un patólogo que pueda valorar si existe material suficiente para el diagnóstico. Si no, se rocían con un fijador citológico y se envían. El material líquido obtenido tras puncionar un quiste se envía en un tubo con alcohol al 50%.

La PAAF es una técnica muy segura y con escasas complicaciones, menos de un 1%⁹, fundamentalmente hematomas cutáneos o intraquísticos. La toma de antiagregantes plaquetarios o la anticoagulación no contraindican su realización, por el escaso riesgo de complicaciones hemorrágicas^8,12.

Resultados citológicos

Existen 4 posibilidades, con los porcentajes indicados en la tabla 4, y que varían ligeramente según las series^{1,4,8-10,12-15}.

La citología benigna incluye: nódulos coloides, tiroiditis de Hashimoto, que tiene hipercelularidad linfocitaria y escaso coloide, y la tiroiditis subaguda granulomatosa, cuyo diagnóstico es difícil por PAAF¹².

La citología maligna incluye diferentes tipos de cáncer, siendo el más frecuente el tipo papilar (60-70%), en el que los cuerpos de psamoma no se identifican la mayoría de las veces, aunque si se ven resultan muy sugerentes. El carcinoma medular (5-10% de los carcinomas de tiroides) es hipercelular, con ausencia de coloide, y puede tener o no sustancia amiloide. El carcinoma anaplásico (5-10%) muestra hipercelularidad desorganizada, con crecimiento muy agresivo.

El carcinoma folicular (15-25% de los cánceres) es indistinguible mediante PAAF de un adenoma folicular. Sólo se puede saber comprobando si hay invasión vascular o extracapsular, lo que requiere exéresis quirúrgica para examinar el nódulo completo con tejido sano circundante^1,4,9,10. Junto con el adenoma folicular y el adenoma y el carcinoma de células de Hurthle constituyen el grupo de "citología indeterminada o sospechosa de malignidad", que supone un 5-15% de los nódulos tiroideos. Necesitan cirugía para su identificación, resultando ser cáncer el 25% aproximadamente^1,8-10,12.

No hay referencias sobre si la ecografía u otras técnicas permiten distinguir entre los subtipos de cáncer.

Utilidad de la punción-aspiración con aguja fina

La PAAF es la técnica de elección para evaluar los nódulos tiroideos (13,14: recomendación A). Es diagnóstica entre el 80 y el 95% de los casos.

En centros con experiencia en el uso de la PAAF se ha reducido el número de tiroidectomías en un 50%, y en las que se han hecho se ha doblado la confirmación quirúrgica de carcinoma, reduciendo el coste de los cuidados médicos en un 25% si lo comparamos con la cirugía realizada sólo en función de los datos clínicos^4,8,14.

La PAAF también resulta útil para evaluar adenopatías cervicales sospechosas, siendo obligada su realización cuando aparecen, independientemente de las características ecográficas del tiroides (14: recomendación B; 15).

El valor de la ECOPAAF no disminuye significativamente en tiroides con cirugía previa^9,22 ni en tiroides de pacientes sometidos anteriormente a irradiación de cabeza y cuello²³. Se ha observado que la ecografía y la PAAF tienen más sensibilidad en la detección de recurrencias tumorales que la PET, la gammagrafía de cuerpo completo y las mediciones de tiroglobulina⁹.

En la revisión del lecho quirúrgico es esencial comparar con estudios previos para intentar diferenciar las recidivas de adenopatías residuales o granulomas de sutura. Las recidivas suelen tener microcalcificaciones, son mayores en el diámetro anteroposterior que en el transverso, crecen en controles sucesivos y muestran en el estudio doppler color flujo intranodular irregular⁹. Ante la sospecha deben puncionarse.

Limitaciones de la punción-aspiración con aguja fina

Fundamentalmente son dos:

1. Muestras insuficientes para el diagnóstico.

2. Errores diagnósticos: falsos positivos y falsos negativos.

Muestras insuficientes para el diagnóstico

Ocurre en el 10-20% de los casos, disminuyendo a la mitad al repetir la punción^{1,4,8,9,12,14}. Una muestra satisfactoria debe contener al menos 6 tiras de células bien preservadas, con un mínimo de 10-15 células por tira, en dos cristales obtenidos de dos diferentes aspirados de un mismo nódulo^10,12,14,24.

Hay circunstancias que incrementan la probabilidad de obtener muestras insuficientes para el diagnóstico: a) nódulo de difícil acceso; b) nódulo muy pequeño (menor de 1 cm); c) nódulo de gran tamaño (mayor de 4 cm), con lo que puede obtenerse la muestra de una zona no cancerosa si no se obtiene material de varias localizaciones, o si el nódulo está mal definido por hallarse en el contexto de un bocio multinodular, o tiene características hemorrágicas o presenta gran componente necrótico^12,14.

En nuestro hospital las muestras son valoradas sobre la marcha por un patólogo que indica si hay material suficiente para el diagnóstico o se debe repetir la punción. De este modo se intenta evitar tener que repetir la prueba. Esta forma de proceder tiene defensores y detractores: los primeros lo aconsejan de forma sistemática¹⁰ o cuando la PAAF se ha tenido que repetir por muestra insuficiente anteriormente²⁵; los detractores^9,26 estiman que no aumenta de forma significativa la rentabilidad de la PAAF, alarga su duración y aumenta su coste.

Una alternativa en caso de PAAF repetidas no diagnósticas podría ser la biopsia con aguja gruesa (PBC), con calibres 16-18 G. Hay estudios^9,27 que concluyen que la PBC puede ser un valioso complemento de la PAAF cuando ésta es recurrentemente no diagnóstica. Sin embargo, hay otros estudios que no encuentran mayor exactitud diagnóstica respecto a la PAAF, y sí mayor grado de complicaciones¹⁴. En cualquier caso la PBC tiroidea no se incluye actualmente en la rutina del manejo de los nódulos tiroideos¹⁴.

Errores diagnósticos. Falsos positivos y falsos negativos

Los falsos positivos (FP) son aquellas muestras que se interpretan como malignas o sugestivas de malignidad, demostrando posteriormente la cirugía que no son lesiones cancerosas. Su frecuencia oscila entre el 3-6% de los resultados positivos^4,14. La causa más común es la tiroiditis linfocitaria de Hashimoto. Se puede confundir con un linfoma, que supone un 5% de los tumores tiroideos, o con un carcinoma papilar^4,10,12.

Los falsos negativos (FN) son las muestras que se interpretaron como benignas, y al realizar cirugía tiempo después, generalmente por evolución tórpida, se comprueba que el nódulo era un cáncer. Por tanto, son cánceres que la PAAF no es capaz de diagnosticar. El porcentaje es variable según las publicaciones, pero oscila entre el 1-11%^{4,8,10,12-14,27}.

Las principales causas son:

1. Muestra insuficiente para el diagnóstico y que este resultado se interprete como ausencia de malignidad, lo cual es incorrecto^4,9.

2. Variabilidad en la interpretación de las muestras por parte de los patólogos⁴.

Para minimizar este riesgo es importante sistematizar la realización de la PAAF por parte del radiólogo y que el patólogo sea riguroso en la valoración del material. Aun así seguirá existiendo un porcentaje de casos de cáncer no diagnosticados, lo que plantea la necesidad de realizar un seguimiento de los nódulos benignos, e incluso de repetir la PAAF pasado cierto tiempo para intentar reducir en lo posible la tasa de falsos negativos.

En general se acepta que se debe hacer un seguimiento clínico y ecográfico de los nódulos diagnosticados de benignidad en una primera PAAF a los 6-18 meses, repitiéndola sólo si hay crecimiento significativo (mas del 20% en el diámetro del nódulo, con un incremento mínimo en dos o más dimensiones de al menos 2 mm) o aparición de características ecográficas sospechosas. Si el tamaño permanece estable y no hay otros cambios el intervalo de tiempo hasta la próxima revisión puede aumentar (13: recomendación B; 14).

Recomendaciones para el diagnóstico de los nódulos tiroideos

Una vez vistas las herramientas de las que disponemos hay dos recomendaciones fundamentales a destacar:

1. La ecografía será el primer escalón diagnóstico, pues debe realizarse a todos los pacientes con sospecha de tener nódulos tiroideos. La presencia de características ecográficas sospechosas decidirá qué nódulos puncionar (13, 14: recomendación B).

2. La PAAF será posteriormente el procedimiento de elección para el diagnóstico de dichos nódulos (13, 14: recomendación A).

Pero en la práctica diaria nos encontramos a menudo con dos situaciones que complican el manejo diagnóstico: una es el descubrimiento de nódulos asintomáticos mientras se realiza otra exploración, por ejemplo un doppler carotídeo, y otra es la existencia de varios nódulos en un mismo paciente. La duda que se plantea en ambos casos es qué nódulos se deben puncionar.

En lo referente a los nódulos descubiertos casualmente, casi siempre menores de 1 cm, su riesgo intrínseco de desarrollar cáncer es igual que el de los mayores de 1 cm^{8,9,10,14,15,18,19}, aunque no está tan claro si se deben puncionar por varias razones¹⁵: a) la punción puede ser difícil, aumentando la tasa de falsos negativos; b) no está claro si el diagnóstico de cánceres menores de 1 o incluso de 2 cm mejora la expectativa de vida del paciente, al ser casi siempre tumores de crecimiento lento y con buen pronóstico; c) no está claro si los beneficios de extirpar tumores tiroideos menores de 1 cm superan los riesgos de la intervención quirúrgica; d) la realización de PAAF a todos los nódulos aumentaría no solo el número de punciones, sino también de intervenciones quirúrgicas, con enormes consecuencias en el gasto sanitario.

Por otro lado, hay artículos^14,19 que sugieren que algunos microcarcinomas pueden tener un comportamiento agresivo, por lo que la medida arbitraria de 1 cm como límite de corte para no realizar PAAF no estaría justificada, y sí el diagnóstico precoz y el tratamiento (14: recomendación C).

Por todo ello, parece que lo más razonable es una combinación de ambos criterios (tamaño y características ecográficas), de manera que es preferible puncionar un nódulo de 1 cm con características sospechosas que uno de 2 cm sin ellas¹⁵.

En cuanto al tiroides con nódulos múltiples o bocio multinodular (BMN), teóricamente cualquiera de ellos podría ser maligno, multiplicando las posibilidades de cáncer. Sin embargo, la incidencia de cáncer de tiroides en estos pacientes no es estadísticamente superior respecto de aquéllos con un nódulo^13-15, ni se han visto diferencias significativas entre zonas con BMN y sin él^10,28.

Una tiroidectomía subtotal no resolvería el problema, pues quedaría tejido residual tras la cirugía en el que no se podría descartar la existencia de cáncer. Incluso si no se suministra hormona tiroidea a dosis supresoras la cirugía podría servir de estímulo a la proliferación neoplásica de tejido tiroideo²⁸.

El tamaño de los nódulos en el BMN no es un criterio fiable a la hora de decidir cuál se debe puncionar. En los nódulos de mayor tamaño o dominantes se encuentran dos tercios de los casos de cáncer en pacientes con BMN¹⁵, pero en un tercio de las situaciones el cáncer se localizará en un nódulo más pequeño, como se muestra en la figura 4. Por tanto, son las características ecográficas las que deben decidir cuál puncionar^13-15.

Fig. 4. Importancia de valorar los signos ecográficos a la hora de decidir qué nódulo puncionar en un paciente con bocio multinodular. Mujer de 35 años derivada por nódulo palpable cervical derecho. En la ecografía se aprecia un gran nódulo de aspecto bociógeno en el lóbulo derecho (flecha fina) y un nódulo algo irregular en el istmo (flecha gruesa), no palpable y discretamente sospechoso. Se decide realizar punción-aspiración con aguja fina en ambos, con resultado de nódulo coloide en el lóbulo derecho y carcinoma papilar en el istmo con posterior confirmación quirúrgica. Las medidas del lóbulo tiroideo izquierdo eran normales, como se señala en la imagen.

En los niños y en las mujeres embarazadas las recomendaciones diagnósticas son similares a las del resto, salvo en la prohibición de usar agentes radiactivos durante el embarazo (13,14: recomendación A; 5,6).

Tratamiento de los nódulos tiroideos

Exponemos unas nociones mímimas, pero necesarias, para conocer el manejo de esta patología de forma global. Además, en la inyección percutánea de etanol (PEI) o la termoablación^14,29-33, guiadas por ecografía, nuestra participación es directa.

Quistes

Una vez realizado el diagnóstico de benignidad, el tratamiento de elección es la aspiración sólo en caso de producir afectación estética o compresiva. Si recidivan la PEI será el tratamiento de elección (14: recomendación B; 1, 10, 32, 33).

Nódulo sólido

Diagnóstico previo mediante PAAF.

1. Cáncer: tiroidectomía casi total o total. Se completa el tratamiento con ablación por radioyodo para eliminar los restos de tejido tiroideo^7,13,14. En los niños y en las mujeres embarazadas el tratamiento es similar, salvo por la prohibición de usar agentes radiactivos durante el embarazo (13,14: recomendación A; 5,6). Salvo que tenga una evolución muy agresiva, en el embarazo se puede demorar el tratamiento hasta después del parto^34,35, pues no empeora el pronóstico.

2. Proliferación folicular, indeterminada o sospechosa: lobectomía. Si el estudio posterior de la pieza demuestra cáncer, habrá que reoperar para completar la tiroidectomía y realizar ablación con radioyodo, salvo en los tumores intratiroideos menores de 1 cm y con ganglios negativos^7,13,14.

3. Benigno: distinguiremos entre no funcionante o funcionante. En el no funcionante realizaremos seguimiento. El tratamiento con levotiroxina es de eficacia discutible^1,12, por lo que no se recomienda de rutina (13: recomendación F).

Si produce clínica compresiva las alternativas son la lobectomía (de elección) o la PEI, aunque las evidencias sobre la eficacia y seguridad de la PEI en estos nódulos no son suficientes^1,8,14, por lo que no se recomienda, salvo si la cirugía está contraindicada (14: recomendación D).

En el caso del nódulo funcionante, si presenta hipertiroidismo, el tratamiento de elección será el radioyodo. Como alternativas tenemos la lobectomía o la PEI, ésta última con mejores resultados que en los nódulos fríos^1,8,14,29,33.

Algoritmos de manejo de los nódulos tiroideos

En la figura 5 se expone un algoritmo de manejo para el nódulo tiroideo solitario y el BMN^{1,4,8,13,14,17}, que completamos con algunas recomendaciones:

Fig. 5. Algoritmo de manejo de los nódulos tiroideos palpables. Incluye el nódulo tiroideo solitario mayor de 1 cm y el bocio multinodular. BMN: Bocio multinodular; 131I: radioyodo 131; L: láser; PAAF: punción-aspiración con aguja fina; PBC: biopsia con aguja gruesa; PEI: inyección percutánea de etanol; Qx: cirugía; TSH: hormona tiroestimulante.

1. Se debe realizar ecografía de tiroides en todos los pacientes con sospecha de tener uno o varios nódulos tiroideos (13,14: recomendación B).

2. La medición rutinaria de la TSH en la evaluación de los nódulos tiroideos no está indicada salvo sospecha de alteración de la función tiroidea, pues suele encontrarse en niveles normales o altos, al ser el 90% de los nódulos no funcionantes (13; recomendación F). Si se sospecha hipertiroidismo sí debe medirse, y si sus niveles están bajos, realizar gammagrafía. Si el nódulo es caliente, se puede descartar malignidad^4,8,14.

3. La PAAF es el procedimiento de elección en la evaluación de los nódulos tiroideos (13,14: recomendación A). Las características ecográficas del nódulo son las que determinan en qué casos realizar punción. La guía ecográfica aumenta claramente su rendimiento^{1,4,8,9,12-15}. La existencia de adenopatías sospechosas anula el valor de los patrones ecográficos del nódulo y obliga a realizar PAAF del ganglio y del nódulo ipsilateral (14: recomendación B; 15).

4. Si la citología es "indeterminada" o "sospechosa" o "proliferación folicular o de células de Hurthle" habrá que realizar gammagrafía. Si el nódulo es caliente, de malignidad descartada, evitaremos la cirugía (13,14: recomendación B). De esta recomendación quedan excluidas las mujeres embarazadas, en las que está prohibido usar agentes radiactivos para usos diagnósticos o terapéuticos (13,14: recomendación A).

5. En presencia de varios nódulos, puncionar aquéllos con características sospechosas (13: recomendación B).

6. Si ninguno de los nódulos tiene características ecográficas sospechosas y hay múltiples nódulos coalescentes de aspecto similar, la probabilidad de malignidad es baja, siendo lo razonable aspirar sólo el de mayor tamaño (13: recomendación C).

7. En caso de BMN con nódulos calientes y fríos debemos correlacionar los fríos con su aspecto ecográfico, y puncionar sólo los que tengan características sospechosas (13: recomendación B). 

La figura 6 es el algoritmo del nódulo asintomático. También se expone alguna recomendación.

Fig. 6. Manejo del incidentaloma tiroideo. PAAF: punción-aspiración con aguja fina.

1. El crecimiento no es un indicador de malignización, pero obliga a repetir la PAAF (13: recomendación B).

Conclusión

El radiólogo se ha convertido en pilar fundamental del manejo de la patología nodular tiroidea. Esto conlleva la responsabilidad de tener un conocimiento global de la misma para rentabilizar al máximo las herramientas de las que dispone.

Agradecimientos

Agradecemos a la Dra. María Dolores Martín, del Servicio de Medicina Interna y al Dr. Pablo Valdés, del Servicio de Radio-diagnóstico, sus aportaciones para la documentación de este artículo.

Declaración de conflicto de intereses.
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

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AUTOEVALUACIÓN

1. Respecto al cáncer de tiroides, señale la respuesta correcta:

a) La mortalidad en España es mayor en varones.
b) La presencia de un nódulo tiroideo elástico y no adherido a planos profundos es un factor de alto riesgo para cáncer.
c) En los niños es una patología más agresiva que en adultos.
d) El rápido crecimiento de un nódulo tiroideo sólido indica una causa inflamatoria, nunca tumoral.
e) La aparición de disfagia en un paciente con un nódulo tiroideo implica un alto riesgo de cáncer de tiroides.

2. En cuanto al diagnóstico de los nódulos tiroideos, señale la respuesta correcta:

a) La medición de la hormona tiroestimulante no es una prueba de indicación rutinaria ante toda sospecha de existencia de nódulos.
b) La ecografía y la gammagrafía son superponibles en su capacidad para diferenciar entre nódulos benignos y malignos.
c) Ante la sospecha de la presencia de uno o varios nódulos tiroideos en la exploración física, la primera prueba de imagen a realizar es una gammagrafía.
d) La proporción entre nódulos fríos y calientes en gammagrafía es del 30%-70%.
e) El 25% de los nódulos calientes en gammagrafia son cánceres de tiroides.

3. Señale la respuesta falsa:

a) La ecografía es la primera prueba de imagen a solicitar ante toda sospecha de existencia de nódulos tiroideos.
b) La presencia de microcalcificaciones intranodulares es muy rara en nódulos benignos.
c) La presencia de un nódulo "más alto que ancho" es un típico signo de benignidad.
d) Los nódulos benignos suelen presentar en el estudio doppler mayor vascularizacion periférica que central.
e) Las características ecográficas de los nódulos nos permiten seleccionar aquellos que son necesarios puncionar, reduciendo así significativamente el número de punciones-aspiraciones con aguja fina (PAAF).

4. Señale la respuesta correcta:

a) En los niños, el signo ecográfico más sugestivo de malignidad en un nódulo es la presencia de microcalcificaciones intranodulares, al igual que en los adultos.
b) La guía ecográfica no incrementa de forma estadísticamente significativa el rendimiento de la PAAF tiroidea respecto de la realizada por palpación.
c) La resonancia magnética tiene una gran especificidad para diferenciar nódulos tiroideos benignos de malignos.
d) La presencia de adenopatías cervicales con cambios quísticos prácticamente descartan la posibilidad de metástasis de cáncer de tiroides.
e) En presencia de un nódulo tiroideo de características benignas la existencia de adenopatías cervicales ipsilaterales sospechosas obliga a realizar PAAF del nódulo y de las adenopatías.

5. Respecto a la PAAF de tiroides señale la respuesta correcta:

a) La toma de anticoagulantes orales la contraindica, obligando a demorarla tras sustituir el tratamiento por heparina de bajo peso molecular (HBPM).
b) La PAAF es diagnóstica del 80-95% de los casos, según las series.
c) La biopsia tiroidea con aguja gruesa está desplazando la PAAF como procedimiento de elección para la valoración del tiroides.
d) La presencia de un nódulo frío en gammagrafía sugiere fuertemente malignidad, por lo que el nódulo debe ser extirpado. Realizar una PAAF demora el diagnóstico y el tratamiento.
e) La cirugía o la irradiación previa disminuyen significativamente el rendimiento diagnóstico de la PAAF.

6. Señale la respuesta falsa:

a) En pacientes con hipertiroidismo no se debe realizar una tomografía computarizada con contraste yodado hasta normalizar la función tiroidea, para evitar una crisis tirotóxica.
b) Según las series, el porcentaje de cáncer de tiroides oscila entre el 1-10% de todos los nódulos tiroideos.
c) El subtipo de cáncer tiroideo más frecuente es el papilar, de crecimiento lento y buen pronóstico.
d) La realización de una punción-aspiración con aguja fina de tiroides no precisa de la obtención previa de un consentimiento por escrito, al ser una prueba mínimamente invasiva.
e) La citología indeterminada o sospechosa de malignidad incluye la proliferación folicular y de células de Hurthle y el carcinoma folicular y de células de Hurthle.

7. Respecto a los resultados de la PAAF de tiroides, señale la respuesta correcta:

a) La principal causa de falso positivo es la proliferación de células de Hurthle.
b) El diagnóstico de proliferación folicular es específico de benignidad, no obliga a nuevas exploraciones.
c) La tasa de falsos negativos de la PAAF es menor del 1%.
d) Para diferenciar entre adenoma y carcinoma folicular es necesaria la extirpación completa del nódulo para comprobar si hay invasión vascular o extracapsular.
e) La biopsia con aguja gruesa (PBC) tiroidea es útil para diferenciar entre adenoma y carcinoma de células foliculares.

8. Respecto al manejo del bocio multinodular señale la respuesta falsa:

a) La incidencia de cáncer de tiroides es mayor en pacientes con bocio multinodular (BMN) que con nódulo solitario, pues la presencia de muchos nódulos aumenta las posibilidades de padecer un cáncer.
b) A la hora de decidir qué nódulo o nódulos puncionar, el criterio más importante son las características ecográficas de los mismos.
c) Cualquiera de los nódulos de un BMN puede desarrollar un cáncer, sea cual sea su tamaño.
d) Si se ha realizado una gammagrafía por sospecha de hipertiroidismo, sólo serán candidatos a punción los nódulos ecográficamente sospechosos y fríos en la gammagrafía.
e) Si todos los nódulos son de características similares, lo recomendado es puncionar sólo el dominante.

9. Respecto al tratamiento de los nódulos tiroideos, señale la respuesta correcta:

a) En mujeres embarazadas el tratamiento del cáncer de tiroides debe ser lo más precoz posible, e igual que en el resto de la población, pues el embarazo empeora el pronóstico.
b) En los niños el tratamiento del cáncer de tiroides es igual que en los adultos.
c) En los quistes tiroideos, si son muy grandes o recidivan tras múltiples aspiraciones, el tratamiento de elección es la lobectomía.
d) El tratamiento de los nódulos sólidos benignos es el mismo, sean funcionantes o no funcionantes.
e) El radioyodo sólo se utiliza en el tratamiento adyuvante del cáncer de tiroides, nunca para nódulos benignos.

10. Señale la respuesta correcta:

a) Ante PAAF repetidas no diagnósticas podemos considerar excluida la malignidad de la lesión y manejarla como un nódulo benigno, aconsejando seguimiento ecográfico.
b) Tras detectar uno nódulo o más de uno en la ecografía, se debe realizar una gammagrafía para intentar diferenciar nódulos benignos de malignos.
c) Los nódulos asintomáticos y menores de 1 cm, descubiertos casualmente, sólo deberían ser puncionados si presentan características ecográficas sospechosas o existen factores de riesgo para padecer un cáncer de tiroides.
d) Un nódulo diagnosticado de benignidad mediante PAAF no debe ser sometido a más seguimientos.
e) El crecimiento de un nódulo entre un control ecográfico y otro se considera significativo si es de más de 2 mm en una dimensión.

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Correspondencia:
RAMÓN CORTÁZAR GARCÍA.
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Costa del Sol. Carretera Nacional 340, km. 187. 29600 Marbella. Málaga. España.
mipilili@yahoo.es

Recibido: 17-VII-07
Aceptado: 30-I-08

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