Elsevier

Anales de Pediatría

La nutrición del niño en estado crítico

Por J. López-Herce Cid a

Los niños tienen menores reservas proteicas y grasas que los adultos y por esto tienen también un mayor riesgo de presentar malnutrición cuando tienen enfermedades graves. La incidencia de malnutrición en el niño crítico varía entre un 40 y un 70%¹. La malnutrición ...

An Pediatr (Barc).2009; 71(01) :1-4

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Los niños tienen menores reservas proteicas y grasas que los adultos y por esto tienen también un mayor riesgo de presentar malnutrición cuando tienen enfermedades graves. La incidencia de malnutrición en el niño crítico varía entre un 40 y un 70%¹. La malnutrición impide una adecuada respuesta del organismo contra la enfermedad y predispone a la infección y al desarrollo de fallo multiorgánico, lo que aumenta la mortalidad^1,2. Estos datos subrayan la importancia del tratamiento nutricional en el niño crítico.

En el niño sano, la nutrición tiene un papel fundamental para permitir el desarrollo y el crecimiento. Por el contrario, el niño enfermo en estado crítico utiliza fundamentalmente los nutrientes para defenderse de la enfermedad y aunque se le administre un elevado aporte calórico no es capaz de utilizarlo para el crecimiento¹. Por tanto, en él el tratamiento nutricional debe orientarse a aportar sustratos que permitan el mantenimiento de las funciones orgánicas y la recuperación de la enfermedad.

A pesar de que cada vez se valora más la importancia de la nutrición en el tratamiento del niño crítico hay muy pocos estudios que analicen de forma sistemática su eficacia^3,4 y las recomendaciones se basan casi siempre en opiniones de expertos¹. En el momento actual hay muchos interrogantes y pocas pruebas sobre el aporte calórico y el tipo de nutrientes que debe recibir el niño crítico, el momento de inicio de la nutrición, la vía más indicada para administrarla y los métodos para controlarla.

Hace unos años se publicó en Anales de Pediatría un estudio prospectivo realizado en 23 unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) españolas que analizaba las características y las complicaciones de la nutrición en los niños críticos⁴. En este número se publica una encuesta realizada en 24 UCIP de 14 países de Latinoamérica⁵. Esta encuesta ofrece una amplia visión de la forma en que se realiza la nutrición en el niño crítico en Latinoamérica, aunque hay que tener en cuenta que la encuesta refleja la opinión de los intensivistas pediátricos y con frecuencia la práctica clínica real no coincide con la visión que tienen los médicos de lo que se debería hacer o lo que se cree que se hace en la UCIP.

¿Qué aporte calórico precisa el niño crítico?

El niño en estado crítico tiene en general un menor consumo calórico que el niño sano debido a la disminución de la actividad motora y del trabajo para respirar y a la sedación, relajación e hipotermia, pero tiene necesidades diferentes de algunos nutrientes^1,2. Solamente un pequeño porcentaje de niños con fiebre elevada mantenida, trauma, grandes quemaduras o ingreso prolongado en la UCIP son hipermetabólicos. No se sabe cuál es el aporte calórico ideal que debe recibir un niño en estado crítico. Un aporte calórico insuficiente llevará a una disminución de las reservas orgánicas y de la capacidad de respuesta del organismo contra la agresión. Por el contrario, un aporte calórico excesivo puede producir una sobrecarga metabólica sin lograr estimular el anabolismo, con aumento de la producción de dióxido de carbono y prolongación de la duración de la ventilación mecánica.

Para calcular el aporte calórico que debe recibir el niño crítico se han utilizado múltiples fórmulas, pero ninguna ha demostrado ser útil^2,6. La calorimetría indirecta, estimada a partir de la medición de los gases respiratorios inspirados y espirados, es el mejor método para valorar el consumo calórico individual^1,2,6. Aunque lo ideal es medir la calorimetría de forma continua, varios estudios han demostrado que una medida durante 30min a 2h permite estimar de forma fiable el consumo calórico diario. Sin embargo, los monitores de calorimetría indirecta son caros y complejos, por lo que su uso no se ha generalizado, y no son fiables si los niños tienen una fracción inspiratoria de oxígeno mayor del 60%, una fuga del tubo endotraqueal mayor del 10% y durante la oxigenación por membrana extracorpórea y las técnicas de depuración extrarrenal continuas venovenosas^1,2,6. Recientemente se han diseñado módulos de calorimetría indirecta adaptados a los monitores habitualmente utilizados en las UCIP, lo que puede permitir generalizar su uso². Los estudios mediante calorimetría indirecta han estimado que el consumo calórico del niño crítico varía entre 40 a 65kcal/100 calorías metabolizadas/día, por lo que si no se dispone de ella, éste el aporte con el que se puede iniciar la nutrición^1,2,6.

¿Qué tipo de nutrición debe recibir el niño crítico?

Durante mucho tiempo se pensó que los pacientes muy graves no podrían tolerar la nutrición enteral (NE) ya que la motilidad, digestión y absorción del aparato digestivo estarían muy alteradas y, por tanto, la nutrición parenteral (NP) debía ser el método inicial de nutrición. Las principales ventajas de la NP son que el aporte de nutrientes es independiente del estado del aparato digestivo, que se puede asegurar un aporte calórico exacto y que no tiene riesgo de complicaciones digestivas ni de aspiración pulmonar. Sin embargo, en la última década múltiples estudios han demostrado que la mayoría de los niños críticos toleran bien la NE^3,4,7,8,9. La NE es más fisiológica, tiene un efecto trófico sobre la mucosa intestinal, estimula el sistema inmunitario intestinal, disminuye el sobrecrecimiento y la traslocación bacteriana y reduce la incidencia de sepsis y de fallo multiorgánico. Además, la NE produce menos complicaciones hepáticas y metabólicas que la NP, es más barata, no precisa una preparación especial y se puede empezar y modificar en cualquier momento. En el momento actual, aunque muy pocos estudios han comparado la eficacia y las complicaciones de la NP y de la NE y no se ha demostrado que la NE disminuya la mortalidad ni la estancia en la UCIP, la mayoría de los intensivistas pediátricos, como refleja la encuesta latinoamericana, considera que la NE debe ser el método inicial de nutrición en el niño crítico^1,4,5.

La NP debe reservarse a los niños en los que la NE está contraindicada o no se tolera. Las contraindicaciones de la NE se han ido reduciendo a los pacientes con obstrucción intestinal o daño gastrointestinal grave, isquémico o inflamatorio, hemorragia digestiva, peritonitis o íleo paralítico. La cirugía gastrointestinal reciente en principio no debería ser una contraindicación para la NE. Cuando no sea posible alcanzar los aportes nutricionales con la NE puede administrarse nutrición mixta, enteral y parenteral.

¿Nutrición gástrica o duodenoyeyunal?

Como refiere la encuesta latinoamericana, la mayoría de los niños críticos (79%) reciben NE por vía gástrica ya que es más fisiológica, más sencilla y rápida de iniciar, lo que coincide con lo referido en el estudio español^4,5. En muchas UCIP españolas la nutrición gástrica se administra de forma continua, con la creencia de que esto facilita la tolerancia y reduce el volumen de residuo gástrico y, por tanto, el riesgo de aspiración. Por el contrario, en Latinoamérica la nutrición gástrica intermitente se utiliza más que la continua y sólo en el 33% de las UCIP se hace con bomba⁵. No hay estudios que comparen la administración gástrica continua e intermitente en niños críticos, aunque en adultos no se han encontrado diferencias en la incidencia de complicaciones.

La nutrición gástrica es a veces mal tolerada, sobre todo en los niños más graves con ventilación mecánica y sedación profunda. Esto da lugar a que un elevado porcentaje de niños críticos con nutrición gástrica no reciba la alimentación pautada. La nutrición duodenoyeyunal por vía transpilórica (NET) reduce el volumen de residuos gástricos y el número de interrupciones, lo que permite un aumento más rápido de la nutrición y la administración del volumen de alimentación pautado^7,8. Además, en el niño crítico y sobre todo en el lactante, la introducción de la sonda transpilórica es sencilla, por lo que la nutrición puede iniciarse precozmente⁸. La NET se tolera bien, con pocas complicaciones⁷, aunque no se ha demostrado que la NET disminuya la incidencia de aspiración pulmonar ni que aumente la de diarrea con respecto a la nutrición gástrica. Sólo hay un estudio en niños críticos que compara la nutrición gástrica y transpilórica. En éste, los niños con NET alcanzaron mayor aporte calórico con una igual incidencia de complicaciones³. En neonatos prematuros, por el contrario, la NET no ha demostrado ningún beneficio con respecto a la nutrición gástrica y puede aumentar la incidencia de diarrea o de intolerancia a la alimentación¹⁰.

¿Qué tipo de nutrientes debe recibir el niño crítico?

No hay estudios que analicen cuál es la dieta ideal en el niño crítico ni hay productos específicamente diseñados para él. Muchos autores administran leche materna o leche infantil en los menores de uno o 2 años debido a su disponibilidad, digestibilidad, excelente tolerancia y baja osmolaridad y administran dietas enterales completas en los niños mayores de esta edad. Recientemente, se ha empezado a comercializar una dieta enteral para lactantes enfermos. Son necesarios estudios que analicen su eficacia en niños críticos y la comparen con la leche infantil. Tampoco hay trabajos que demuestren las ventajas de los hidrolizados de proteínas sobre las dietas completas.

En los pacientes críticos el catabolismo está muy aumentado lo que impide conseguir un equilibrio nitrogenado positivo. El aporte proteico generalmente recomendado en el niño crítico es de 2,5 a 3g/kg/día. Algunos estudios han encontrado que una dieta hiperproteica aumenta la síntesis proteica y mejora el equilibrio nitrogenado, aunque no frena el catabolismo ni mejora el pronóstico.

En los últimos años se han generalizado los términos de inmunonutrición y farmaconutrición que están basados en la idea de que la nutrición no sólo sirva para administrar sustratos energéticos, sino también otras sustancias que son deficitarias en el paciente crítico o que modifican su respuesta inflamatoria e inmunitaria. En adultos críticos se han utilizado dietas inmunomoduladoras suplementadas con glutamina, arginina, ácido ribonucleico, antioxidantes y ácidos grasos omega 3 con resultados clínicos muy discordantes; algunos autores han encontrado una disminución de la incidencia de infección nosocomial e incluso de la mortalidad, mientras que otros han referido efectos negativos¹¹. Aunque no hay dietas inmunomoduladoras específicas para niños, un estudio encontró mayor incidencia de diarrea al administrar una dieta inmunomoduladora de adultos a niños críticos¹².

¿En qué momento iniciar la nutrición?

Los niños críticos son especialmente vulnerables a los efectos del ayuno y de un estrés prolongado, ya que tienen un menor porcentaje de músculo y de grasa y mayores requerimientos calóricos basales que los adultos. Varios estudios han demostrado que la mayoría de los niños críticos tolera bien la NE precoz sin aumentar la incidencia de complicaciones^1,8. Parece, por tanto, razonable recomendar que el niño crítico no pase más de 24 a 48h a dieta, lo que coincide con la opinión referida en la encuesta latinoamericana en la que el 83% de los médicos inicia la nutrición en las primeras 48h⁵. Sin embargo, es frecuente observar que muchos niños críticos inician muy tarde la nutrición o no reciben el aporte calórico prescrito, en general por necesidad de restricción de líquidos, interrupción por procedimientos, mala tolerancia o por problemas mecánicos (se sale o se obstruye la sonda). En un estudio reciente se encontró que, aunque el 93% de los niños críticos recibía nutrición al tercer día del ingreso, el aporte calórico prescrito sólo se alcanzaba al quinto día⁹.

Características de la nutrición parenteral

Los mayores avances en la NP en los últimos años se relacionan con los lípidos. Los lípidos en la NP disminuyen la gluconeogenia y el depósito de grasa y estimulan la oxidación de lípidos y la retención de proteínas. Llama la atención que, a pesar de que múltiples estudios han mostrado la compatibilidad de los lípidos con el resto de los sustratos de la NP y una administración conjunta disminuye la necesidad de vías y la manipulación, lo que reduce el riesgo de infección, todavía en un tercio de las UCIP en Latinoamérica se administran los lípidos por separado⁵. En los últimos años se han desarrollado nuevos preparados de lípidos para la NP con un aumento de ácidos grasos omega 3 y omega 6 basados en el aceite de soja, aceite de pescado y aceite de oliva. Estos productos se metabolizan mejor y han demostrado efectos antinflamatorios e inmunomoduladores¹³. Sin embargo, no hay estudios que analicen sus efectos en el niño crítico.

En Latinoamérica sólo el 29% de las UCIP prepara la NP en el Servicio de Farmacia, práctica muy diferente a la de España. Un estudio reciente retrospectivo ha mostrado que la NP con soluciones comerciales en niños críticos reduce el coste económico con respecto a la preparada en el servicio de Farmacia, aunque no comparó la seguridad, contaminación y efectos secundarios de los preparados¹⁴.

¿Cómo controlar la nutrición en el niño crítico?

El control de la nutrición en el niño crítico debe tener como objetivos la valoración de su efecto sobre el estado nutricional y la vigilancia de los efectos secundarios. La valoración nutricional en el niño crítico es complicada ya que los métodos antropométricos, peso y pliegues subcutáneos, que son los más sencillos, son poco sensibles a corto plazo y pueden modificarse por variaciones en la composición corporal (edemas o deshidratación). Algunas proteínas séricas con vida media corta, como la prealbúmina y la proteína ligadora del retinol pueden ser indicadores bastantes sensibles y específicos del estado nutricional, aunque la experiencia en los niños críticos es todavía escasa. La calorimetría indirecta es el mejor método para medir el consumo calórico y, junto con el equilibrio nitrogenado, que es fácil de calcular y permite valorar el catabolismo proteico, y el análisis de la nutrición administrada, se puede obtener el equilibrio entre el aporte y el consumo de calorías y principios inmediatos.

La mayor limitación para conseguir una adecuada NE en el niño crítico es la aparición de complicaciones gastrointestinales⁷. La medición del residuo gástrico es el método más utilizado para valorar la tolerancia de la NE en el niño crítico, como refleja la encuesta latinoamericana⁵, aunque no se ha definido cuál es el volumen que debe considerarse excesivo. Las complicaciones gastrointestinales más frecuentes son la distensión abdominal, el excesivo residuo gástrico, los vómitos, la diarrea y el estreñimiento^4,7. En el estudio español la incidencia de complicaciones fue: vómitos (17,9%), distensión abdominal (13,2%), diarrea (11,3%) y restos gástricos excesivos (4,7%)⁴. Según la experiencia del autor, la incidencia de las complicaciones gastrointestinales en 526 niños críticos con NET fue de un 11,5%, con necesidad de suspender definitivamente la nutrición solamente en el 2,1% de los pacientes⁷. Los factores de riesgo más importantes de complicaciones gastrointestinales son el shock, la insuficiencia renal aguda, la hipofosfatemia y la administración de catecolaminas, sedantes y relajantes musculares. No hay estudios clínicos que evalúen la utilidad de la dieta, los procinéticos (los más utilizados en adultos son la eritromicina y la metoclopramida) y los laxantes en la prevención y tratamiento de estas complicaciones en el niño crítico.

En conclusión, aunque actualmente no hay suficientes pruebas científicas, sobre la base de la experiencia clínica se puede recomendar iniciar la NE en el niño crítico en las primeras 24 a 48h de su ingreso cuando no es posible la alimentación por vía oral. El aporte calórico debe adecuarse al consumo energético y, si esto no es posible, se deben administrar de 40 a 65kcal/100 calorías metabolizadas por día, con un aporte proteico de 2,5 a 3g/kg/día para alcanzar el aporte calórico en las primeras 48 a 72horas. La alimentación gástrica puede ser el método inicial de nutrición en la mayoría de los niños críticos, lo que reserva la vía transpilórica para los pacientes más graves, con ventilación mecánica y administración de sedantes y relajantes en dosis elevadas, los que tengan riesgo de aspiración pulmonar, y aquellos que no toleren la nutrición gástrica o en los que no se alcance un adecuado aporte calórico. La NP debe utilizarse sólo cuando se contraindica o no se tolera la NE. Deben realizarse frecuentes controles nutricionales, metabólicos y vigilancia de las complicaciones.

En un futuro próximo el objetivo será administrar una nutrición individualizada de acuerdo con las características específicas de cada niño crítico y poder ajustarla continuamente según los cambios metabólicos y del estado nutricional, al igual que ocurre con los fármacos vasoactivos y la ventilación mecánica. Para esto, es importante desarrollar estudios que evalúen métodos sensibles de valoración de la nutrición que sean aplicables a la mayoría de los niños críticos. Además, son necesarios estudios clínicos prospectivos que comparen la administración gástrica e intermitente, analicen la utilidad de la dieta orientada por la calorimetría, las dietas hiperproteicas, las hidrolizadas y las inmunomoduladoras, la efectividad de los procinéticos y laxantes para la prevención y tratamiento del aumento del residuo gástrico, la distensión abdominal y el estreñimiento y comparen los efectos metabólicos de los nuevos preparados de lípidos parenterales.

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