Elsevier

Medicina Clínica

Presión arterial ambulatoria e hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos no tratados

Por José María Pascual a, Emilio Baldó a, Vicente Bertolín a, Eduardo Rovira a, Fernando Gonzalvo a, Carmen González b, Josep Redon c

Fundamento: Valorar los parámetros de la presión arterial (PA) relacionados con la presencia ecocardiográfica de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en un grupo seleccionado de pacientes hipertensos de pocos años de evolución y sin tratamiento previo.
Pacientes y método: Estudio transversal en 149 pacientes de 25-50 años con hipertensión arterial (HTA) esencial ligera y/o moderada definida como presión arterial diastólica (PAD) de 90-114 mmHg. Se les determinaron la PA clínica, la PA ambulatoria durante 24 h y el índice de masa ventricular izquierda (IMVI) por ecocardiografía. Se consideró la existencia de HVI cuando el IMVI fue > 134 g/m2 en los varones y > 110 g/m2 en las mujeres.
Resultados: El 43% de los pacientes presentaron HVI. Los pacientes con HVI tuvieron valores de PA clínica y ambulatoria superiores a los que no tenían HVI. Las diferencias mayores se alcanzaron en la presión arterial sistólica (PAS) a las 24 h (p = 0,001) y la presión arterial diastólica (PAD) a las 24 h (p = 0,006) y con un perfil horario superior de la PA a las 24 h (p < 0,005), sin diferencias en el ritmo circadiano en ningún sexo ni en la variabilidad absoluta o relativa (VA o VR) de la PA. El IMVI guardó correlación con la PAD clínica (p = 0,24) y con varios parámetros de la PA ambulatoria como la PAS a las 24 h (r = 0,41), la presión del pulso (PP) (r = 0,36) y la VA de la PA (r = 0,23). Al realizar el análisis de regresión lineal múltiple, sólo la PAS a las 24 h y el sexo se asociaron con el IMVI tras corregir por los otros factores. El tener una PAS a las 24 h > 150 mmHg aumentaba notablemente el riesgo de presentar HVI (odds ratio [OR] = 9,2; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,8-29,3; p = 0,002).
Conclusiones: Aun considerando diversos parámetros de la PA (ritmo circadiano y variabilidad de la PA), la PAS a las 24 h es el principal factor relacionado con la existencia de HVI en los pacientes con HTA ligera y moderada que no han sido tratados

Med Clin (Barc). 1999;112:166-70.

Existen numerosas evidencias epidemiológicas que demuestran que los valores de la presión arterial (PA) tomados de forma casual o PA clínica guardan relación directa con la aparición de complicaciones cardiovasculares. No obstante, los valores de la PA ambulatoria obtenidos por medio de aparatos de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) a lo largo de 24 h se correlacionan mejor con la lesión orgánica visceral provocada por la hipertensión arterial (HTA)^1-3.

La existencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) identificada por electrocardiografía es un factor de riesgo cardiovascular bien conocido^4-6. Estudios más recientes han demostrado que también la HVI diagnosticada por ecocardiografía es un factor de riesgo cardiovascular añadido en los pacientes con HTA⁷ e, incluso, en la población general^8,9. En los estudios ecocardiográficos, la HVI guarda más relación con los valores de la PA ambula-toria que con los valores de la PA clínica^10-15. Sin embargo, la importancia de cada una de las variables que constituyen la PA y su relación con la HVI se encuentran algo confusas. La HVI se ha relacionado preferentemente con el valor de la PA durante el día y/o a las 24 h^16,17, con el ritmo circadiano de la PA¹⁸, con la ausencia de ritmo circadiano de la PA sólo en las mujeres^19,20 y con el grado de variabilidad de la PA²¹. Es probable que la selección inicial de los pacientes estudiados, el diverso grado de gravedad de la HTA y el tratamiento farmacológico previo sean, entre otros, los responsables de estos resultados discordantes.

El objetivo del presente trabajo ha sido analizar los diversos componentes de la PA ambulatoria y su relación con la presencia de HVI, medida por ecocardiografía, en un grupo seleccionado de hipertensos ligeros o moderados, que nunca habían recibido tratamiento farmacológico previo de su HTA.

Pacientes y método

Se diseñó un estudio transversal, y se seleccionó una muestra de pacientes con HTA ligera y/o moderada que nunca habían recibido tratamiento farmacológico y controlados en régimen ambulatorio en la unidad de HTA de nuestro centro.

Pacientes

Se incluyeron en el estudio pacientes con HTA esencial atendidos durante 2 años consecutivos en una policlínica hospitalaria de hipertensión y que reunían las siguientes características: a) edad comprendida entre 25 y 50 años; b) HTA ligera o moderada definida como una presión arterial diastólica (PAD) comprendida entre 90 a 114 mmHg²², y c) que nunca habían recibido un tratamiento farmacológico para su HTA. Se excluyeron los pacientes con HTA secundaria, los que presentaban historia o datos clínicos de cardiopatía isquémica y los que tenían valores de glucosa plasmática > 120 mg/dl (6,6 mmol/l). A todos los pacientes se les realizaron un estudio clínico para descartar causas secundarias de HTA, una MAPA de 24 h y un estudio ecocardiográfico para calcular la masa ventricular izquierda (MVI). Los pacientes fueron informados de los propósitos del estudio y dieron su consentimiento al inicio del mismo.

Medida de la presión arterial clínica

La PA clínica fue medida con un esfigmomanómetro de mercurio con el paciente en sedestación tras 5 min de reposo siguiendo las indicaciones de la British Hypertension Society²³. La presión arterial sistólica (PAS) y la PAD se identificaron por los ruidos I y V de Korotkov, y se tomó la media de tres determinaciones obtenidas en un intervalo de 5 min.

Medida de la presión arterial ambulatoria

La MAPA se realizó con un monitor oscilométrico (Spacelabs 90202 o 90207, Redmond, Washington, EE.UU.) durante un día laborable. Antes de comenzar la monitorización, se comprobaron que las medidas de la PA del monitor diferían menos de 5 mmHg con las realizadas con un esfigmomanómetro de mercurio. Se realizaron lecturas de la PA cada 20 min entre las 6 y las 24 h y cada 30 min entre las 24 y las 6 h. Se calcularon los valores medios horarios y de 24 h de la PA, del período de actividad («día», desde las 8 a las 22 h) y del reposo nocturno («noche», desde las 24 a las 6 h), así como la carga sistólica y diastólica (porcentaje de medidas superiores a 140 y 90 mmHg en 24 h, respectivamente) y la presión del pulso (PP) como media de las diferencias de la PAS y la PAD en todas las lecturas efectuadas. La variabilidad circadiana se valoró calculando las diferencias de las medias de la PA del período día y noche, y como el cociente de las medias de la PA de los períodos día y noche (índice día/noche). Se consideró que los pacientes tenían alteración del ritmo circadiano cuando tenían un descenso de la PAS y la PAD nocturnas (en el período «noche») < 10% de las del período «día»¹⁹. La variabilidad intrínseca se estimó como la desviación estándar de las medias de la PA en cada período estudiado (variabilidad absoluta o VA) y como el cociente entre las medias de la PA dividido por su DE (variabilidad relativa o VR). Los pacientes que tuvieron unos valores de PAS y PAD durante el día < 135/85 fueron diagnosticados de HTA de bata blanca.

Estudio ecocardiográfico

Se realizó un ecocardiograma para medir las dimensiones del ventrículo izquierdo siguiendo los criterios de la Convención de Penn con un transductor de 3,5 MHz. La MVI fue calculada en gramos con la siguiente fórmula:

 

MVI = 1,04 ([SIV + DdVI + PPVI]³ - DdVI³) - 13,6

 

donde SVI es el grosor del septo interventricular al final de la diástole, en la válvula mitral, PPVI el grosor de la pared posterior del ventrículo izquierdo en diástole y DdVI el diámetro del ventrículo izquierdo al final de la diástole²⁵.

El índice de masa ventricular izquierda (IMVI) se calculó al dividir la MVI por la superficie corporal (g/m²). Se consideró que presentaban HVI cuando los pacientes presentaban un IMVI > 134 g/m² (varones) y > 110 g/m² (mujeres)²⁶. Se excluyeron del estudio los pacientes con ecocardiogramas técnicamente inadecuados, y los que presentaban alteraciones valvulares.

Análisis estadístico

Los resultados se expresan como media (DE) en variables continuas y como porcentaje en las discretas. Para la comparación de los parámetros entre distintos grupos se utilizó la prueba de la t de Student cuando las distribuciones eran normales, se comprobó la homogeneidad de las variancias mediante la prueba de Levene y se corrigieron los grados de li-bertad en caso de no igualdad de las variancias. Se calculó la diferencia de las medias y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Para la comparación de proporciones se utilizó la prueba de la *² y el test exacto de Fisher. Para comparar los valores medios horarios de la PA entre los grupos de pacientes se utilizó el análisis de la variancia y, para comparar el perfil horario de la PA a lo largo de las 24 h, el procedimiento MANOVA para medidas repetidas.

Se analizó la relación lineal entre la MVI y otras variables continuas mediante el coeficiente de correlación de Pearson (r). La asociación entre estas variables y la MVI se analizó mediante regresión lineal múltiple, y se calcularon el coeficiente de determinación (R²) del modelo, los coeficientes ß de cada variable predictiva y su error estándar (EE). Para estimar el riesgo se calculó la odds ratio (OR) multivariante mediante regresión logística. Los cálculos se realizaron con el paquete estadístico SPSS para Windows v6. Se estableció como valor de significación una p < 0,05.

Resultados

Durante el período de estudio se atendió a 218 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, 67 pacientes se descartaron por dificultades anatómicas para realizar un estudio ecocardiográfico correcto que permitiese medir la MVI, y otros dos porque no completaron la MAPA durante 24 h. Para el análisis final se estudió a 149 pacientes, cuyas características se describen en la tabla 1.

Hipertrofia ventricular izquierda

En el estudio ecocardiográfico, 43 de los 100 varones (43%) y 21 de las 49 mujeres (43%) presentaron HVI. Al comparar las principales características clínicas y los parámetros bioquímicos de inclusión entre los pacientes con y sin HVI, únicamente se observaron diferencias estadísticamente significativas en el índice de masa corporal (IMC) (tabla 2). Así, se apreció que los pacientes con HVI presentaron un IMC medio de 1,52 kg/m² (IC del 95%: 0,3-2,7 kg/m²) mayor que los pacientes sin HVI (tabla 2).

Presión arterial clínica

En lo que respecta a los valores tensionales (tabla 3), los pacientes con HVI presentaron unos valores de PA clínica sig-nificativamente superiores a los de los pacientes sin HVI. Se estimó una diferencia de medias de 7,2 mmHg (IC del 95%: 2,4-12,1 mmHg) para la PAS y de 2,9 mmHg (IC del 95%: 0,4-5,5 mmHg) para la PAD.

Presión arterial ambulatoria

Al analizar los resultados de la MAPA, los dos grupos difirieron significativamente en todos los parámetros estudiados, excepto en la frecuencia cardíaca (FC), y se observó que los pacientes con HVI presentaron cifras tensionales más elevadas que los pacientes sin HVI. La diferencia de las medias fue para la PAS a las 24 h de 9,3 mmHg (IC del 95%: 4,7-13,7 mmHg) y para la PAD a las 24 h de 5,2 mmHg (IC del 95%: 1,5-8,9 mmHg). Los valores medios horarios de PA a lo largo de las 24 h fueron mayores en los pacientes con HVI que en los que no presentaban HVI (p < 0,005) (fig. 1).

Al analizar los resultados de la MAPA, se evidenció que 33 pacientes (22%) cumplían los criterios de hipertensión de bata blanca. Las frecuencias de la hipertensión de bata blanca en el grupo con HVI (16%) no difirieron significativamente de las del grupo sin HVI (27%) (*² = 2,7; p = 0,11).

Ritmo circadiano y variabilidad de la presión arterial

Los índices de PA día/noche no fueron diferentes estadísticamente entre los dos grupos, pero los pacientes con HVI tuvieron mayor VA de la PAS durante las 24 h, y mayor VA de la PAS durante el día (tabla 3).

Con el fin de valorar mejor la importan-cia de la variabilidad de la PA y su descenso nocturno en la HVI, se analizó la frecuencia de pacientes con alteración del ritmo circadiano de la PA, y 24 pacientes (16 varones y 8 mujeres) care-cían de ritmo circadiano. La distribución de los pacientes con y sin ritmo circadiano era similar, entre los que presentaban HVI y los que no tenían HVI, tanto en los varones como en las mujeres (tabla 4).

Aunque existían diferencias entre los valores de IMVI en los pacientes varones «sin ritmo circadiano» con respecto a los pacientes «con ritmo circadiano» (145 [52] y 130 [32] g/m², respectivamente), la diferencia no alcanzó significación estadística (p = 0,13). En las mujeres, la diferencia de IMVI entre los dos grupos fue algo mayor, pero sin llegar a alcanzar un valor significativo (128 [31] y 110 [26] g/m², respectivamente; p = 0,09).

Correlación de la presión arterial y la hipertrofia ventricular izquierda

Considerando a todos los pacientes hipertensos, se observó una correlación lineal significativa entre el IMVI y la PAD clínica (p = 0,24) y, especialmente, con varios parámetros de la PA ambulatoria, como la PAS a las 24 h (r = 0,41), la PP (r = 0,36) y la VA de la PA (r = 0,23) (tabla 5). Al ajustar una función mediante regresión lineal simple se destacó la importancia de la PA en la HVI. La PAS a las 24 h explicaba un 17% de la variabilidad del IMVI con un coeficiente b = 1,05 (fig. 2).

Cuando se realizó el análisis de regresión lineal múltiple para explicar el IMVI, en función de la PAS a las 24 h y la variabilidad de la PA, controlando por la edad y el sexo, sólo la PAS a las 24 h se asoció significativamente con el IMVI (tabla 6). Este modelo explicaba el 21% de la variabilidad del IMVI, mejorando levemente la bondad del ajuste simple.

Por otra parte, al analizar el riesgo de presentar HVI en función de la PA se observó que controlando por el sexo el tener valores de PAS a las 24 h elevados aumentaba notablemente el riesgo de HVI y alcanzaba unos valores muy significativos para la PAS a las 24 h > 150 mmHg (OR = 9,2; p = 0,002) (tabla 7).

Discusión

Los resultados del presente estudio indican que en los pacientes con hipertensión ligera o moderada, de edad media y que nunca habían recibido tratamiento farmacológico, la existencia de HVI está más relacionada con los valores de la PA ambulatoria obtenida por medio de la MAPA que con los valores de la PA clínica; estos resultados confirman resultados previos con diversas poblaciones de hipertensos^2,3,6,11-14. En nuestro estudio, sin embargo, la PA a las 24 h fue el principal factor determinante de la existencia de HVI y enmascaró notablemente la importancia de otros factores tensionales ocasionalmente implicados en la génesis de la HVI, como el ritmo circadiano de la PA, el valor de la PA nocturna y la variabilidad de la PA, tanto en los varones como en las mujeres. Finalmente, en los pacientes con HTA ligera o moderada y nunca tratados farmacológicamente, la existencia de valores de PAS a las 24 h > 150 mmHg aumenta considerablemente las posibilidades de tener HVI valorada por ecocardiografía.

En nuestro estudio, la prevalencia ecocardiográfica de HVI fue del 43% de los pacientes, tanto varones como mujeres; es necesario destacar que se rechazaron el 31% de los pacientes inicialmente seleccionados por carecer de ventana apropiada para medir correctamente la MVI. Aunque esta proporción de HVI es globalmente elevada, se encuentra dentro del rango habitual de las diversas series estudiadas, que oscila entre valores del 12-20% en los hipertensos ligeros²⁷, el 50% en los hipertensos ligeros y moderados asintomáticos remitidos a centros de referencia^28,29 y llega al 90% en los pacientes hospitalizados³⁰. Estos datos indican claramente que la prevalencia de HVI en la HTA está muy influenciada por los criterios empleados en la selección de los pacientes.

En el presente estudio, los pacientes con hipertensión ligera o moderada que tienen HVI presentan unos valores de la PA clínica superiores a los que carecen de HVI. Pero, sobre todo, presentan unos valores de la PA ambulatoria más elevados, con un perfil de la PA superior, tanto durante el día como durante la noche, preferentemente de la PAS a las 24 h que tiene, además, mayor variabilidad. En diversas publicaciones se ha encontrado que existe una asociación general entre la lesión visceral provocada por la HTA y la alteración del perfil de la PA a las 24 h^18,19,31-33. Además, en algunas series existe una relación entre la ausencia de ritmo circadiano de la PA y mayor MVI en las mujeres^19,34,35. Sin embargo, nuestros pacientes con HVI no presentaron globalmente mayores incrementos tensionales nocturnos, ni había mayor proporción de pacientes sin ritmo circadiano (non-dipper), en los varones. En las mujeres hipertensas sin ritmo circadiano existía una tendencia a tener valores más elevados de MVI que en las pacientes con ritmo circadiano, pero sin llegar a alcanzar significación estadística.

Estas diferencias de nuestros resultados con respecto a algunos trabajos previos pueden explicarse por los siguientes motivos. En primer lugar, es necesario destacar que los períodos día/noche utilizados en los diversos estudios para el cálculo del ritmo circadiano no son similares, por lo que su comparación no siempre es posible, y que existe una amplia discusión (inacabada) acerca del sistema a utilizar³⁶. En nuestro estudio, la valoración de la PA nocturna se realizó limitada sólo al período de descanso (24 6 h), ya que previamente hemos encontrado a este período el más apropiado para estudios clínicos del ritmo circadiano³⁷. Por otra parte, es bien conocido que las PA diurnas guardan mucha relación con el grado de actividad física desarrollado³⁸, que suele ser mayor en los varones que en las mujeres. Debido a estas circunstancias, y probablemente a la estricta selección de los pacientes em-pleada, no se evidencia en nuestros pacientes hipertensos relación entre la existencia de HVI y alteraciones del ritmo circadiano y variabilidad de la HTA.

Una de las conclusiones principales del presente trabajo es que, tras corregir por diversas variables, el principal factor tensional relacionado con la MVI es la PAS a las 24 h y que el riesgo relativo de tener HVI aumentaba muy llamativamente con valores de PAS a las 24 h > 150 mmHg. Es necesario destacar que los criterios de inclusión se basaban en la PAD²², por lo que en el mismo grupo de hipertensos ligeros y/o moderados pueden coexistir pacientes con un riesgo de tener HVI muy diferente, según la PAS. No es de extrañar que la nueva clasificación de la HTA se base tanto en los valores de la PAS como de la PAD³⁹.

A pesar de la importancia primordial de la PAS a las 24 h en la presencia de HVI, es evidente que existen otros factores tanto o más importantes que los hemodinámicos, implicados en su aparición^40,41, y que en la valoración del paciente hipertenso se deben considerar todas las circunstancias que condicionan su riesgo cardiovascular global para instaurar una terapia apropiada⁴².

En resumen, la HVI valorada por ecocardiografía es frecuente en la HTA ligera y moderada no tratada, y la medida de la PAS a las 24 h por medio de la MAPA permite identificar a los pacientes con altas posibilidades de su existencia (PAS a las 24 h > 150 mmHg). Estas determinaciones pueden ser muy útiles en los pacientes hipertensos seleccionados en los que se sospeche un alto riesgo cardiovascular con el fin de elaborar estudios prospectivos sobre la eficacia terapéutica de regresión de la lesión visceral causada por la HTA.

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