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Medicina Clínica

Cambio de sexo: una decisión con riesgo

Por Juan Balasch a

La identificación del sexo se basa en la estructura de los cromosomas (sexo genético), la estructura de las gónadas (sexo gonadal), la morfología de los genitales (sexo genital), el estad ...

Med Clin (Barc). 1999;113:492-3.

La identificación del sexo se basa en la estructura de los cromosomas (sexo genético), la estructura de las gónadas (sexo gonadal), la morfología de los genitales (sexo genital), el estado hormonal (sexo hormonal), los caracteres sexuales secundarios (sexo somático) y el comportamiento sexual (sexo psicológico o psicosocial). La contradicción de uno o más de los criterios morfológicos que definen el sexo (estructura cromosómica, gónadas o genitales) define los estados intersexuales; la contradicción en el sexo hormonal no siempre produce intersexos. Por el contrario, la ausencia absoluta de cualquier alteración cromosómica, gonadal, genital u hormonal es precisamente una de las premisas básicas en la definición de la transexualidad¹. El transexual es plenamente consciente del sexo al que pertenece, pero él/ella se siente como un individuo del sexo opuesto. Este sentimiento, en los casos más típicos, se acompaña de una profunda aversión por los caracteres sexuales primarios y secundarios propios y es absoluto, irrefrenable e inalterable.

Independientemente, pues, de que el transexualismo tenga un sustrato psicogénico o biológico, aspecto por lo demás en debate desde hace años, el cambio de sexo comporta necesariamente connotaciones endocrinas importantes en el sentido de que implica la supresión de los caracteres sexuales secundarios del sexo original y la inducción de los del sexo opuesto. El descubrimiento, síntesis y comercialización de las hormonas sexuales y sus derivados sintéticos en la primera mitad de este siglo ha hecho posible implementar y mejorar progresivamente la terapéutica hormonal para cambio de sexo en un grupo de población que parece ir en aumento^1,2. Fiel exponente de ello es el artículo de Becerra-Fernández et al³ que se publica en este número de Medicina Clínica en el que se presentan los datos de 57 individuos transexuales sobre un total de 148 casos atendidos en la Consulta de Endocrinología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid en el corto intervalo de 4 años. Aun cuando retrospectivo y con inclusión de tan sólo una tercera parte de los casos, el estudio resulta de interés por la escasez de datos disponibles en la bibliografía española³.

Los principios fisiológicos de la interrelación de las hormonas sexuales y su regulación constituyen la base para comprender el tratamiento hormonal del individuo transexual, así como también sus potenciales efectos secundarios. Por otra parte, dicha terapéutica puede constituir un modelo experimental para analizar acciones tanto beneficiosas como deletéreas atribuidas a diferentes tipos de hormonoterapia, especialmente en la mujer, en quien donde más profusión han tenido. Mientras que los individuos genéticamente varones o mujeres tienen tanto estrógenos como andrógenos, la producción cuantitativa de hormonas sexuales está genéticamente predeterminada tanto gonadalmente como en la conversión periférica de precursores. A su vez, las concentraciones hormonales endógenas ejercen efectos de retroalimentación (feedback) (positivo o negativo) sobre el eje hipotálamo-hipofisario, contribuyendo así a la autorregulación de la secreción hormonal. Por tanto, las elevadas dosis de hormonas que se administran para el cambio de sexo van a repercutir tanto periférica como centralmente y pueden, además, tener importantes consecuencias de tipo metabólico. Parte de estos efectos serán positivos en cuanto son los buscados por el transexual, pero otros son efectos claramente indeseables. El objetivo esencial de este «Editorial» y del artículo al que acompaña³ es, precisamente, llamar la atención acerca de la potencial morbilidad que comporta la hormonoterapia en el cambio de sexo, a la vez que analizamos las posibles analogías o discrepancias con algunos de los principios aceptados actualmente en terapéutica hormonal.

En los transexuales varón a mujer (V-a-M) la administración continuada de estrógenos puede constituir un estímulo para el lactotropo hipofisario y ser la causa de hiperprolactinemia que puede ser, a su vez, la manifestación de un adenoma hipofisario cuya existencia debe sospecharse especialmente en presencia de cefaleas y/o trastornos del campo visual. Ésta es una situación bien conocida en el ámbito obstétrico/ginecológico, ya en el embarazo ya en mujeres tratadas con contraceptivos orales, pero que en el caso del transexual V-a-M puede verse agravada por la adición al estrógeno de un antiandrógeno que implica una potenciación de efectos sobre la hipófisis. Al igual que ocurre con la estrogenoterapia en la mujer, los estrógenos administrados en el transexual V-a-M pueden incrementar el riesgo de litiasis biliar y asociarse a elevación de las enzimas hepáticas. Lo mismo puede ocurrir en el transexual mujer-a-varón (M-a-V) tratado con andrógenos. Esta disfunción hepática obliga a descartar potenciales complicaciones como la peliosis, los adenomas, los quistes y el hepatocarcinoma.

En el transexual M-a-V se constatan fácilmente los efectos deletéreos de los andrógenos administrados sobre el perfil lipídico y sobre la reactividad vascular^1,4. Por el contrario, al igual que ocurre en la mujer, la estrogenoterapia en el transexual V-a-M se asocia a hipertrigliceridemia (habiéndose aconsejado la moderna estrogenoterapia transdérmica frente a la vía oral para mitigar este efecto adverso)⁵, a un perfil lipoproteico más favorable y a una mejor reactividad vascular^6,7. Sin embargo, frente a esta aparente favorable situación vascular, resulta interesante destacar los siguientes aspectos:

1. Ni en la mujer posmenopáusica^8,9 ni en los transexuales¹ la estrogenoterapia se asocia a una reducción en la incidencia de accidentes cardiovasculares a pesar de la mejoría en el perfil de marcadores metabólicos subrogados y de los índices de reactividad vascular en un momento dado.

2. El estudio de la relación de los cambios inducidos por la estrogenoterapia en los lípidos y lipoproteínas con las alteraciones en el sistema de la coagulación indica que si bien algunos de estos cambios pueden reducir el potencial aterogénico y trombogénico, otros promueven la coagulabilidad¹⁰. Y así, el incremento de riesgo de tromboembolismo venoso constituye una de las complicaciones bien establecidas tanto para la estrogenoterapia del transexual V-a-M⁵ como de la mujer posmenopáusica¹¹, independientemente de que la vía de administración de los estrógenos sea oral o transdérmica. De hecho, los estudios ya clásicos del Coronary Drug Project Research Group americano en los que se investigaba el valor de los estrógenos en la profilaxis del reinfarto en el varón concluían que el tratamiento no sólo no era beneficioso sino que aumentaba el índice de accidentes cardiovasculares y trombóticos posteriores. A la misma conclusión llegan estudios más recientes realizados en la mujer^8,12.

3. Datos epidemiológicos en la mujer⁹ y estudios en transexuales M-a-V tratados con altas dosis de andrógenos⁴ sugieren que la mayor incidencia de los problemas cardiovasculares en el varón en relación con la mujer se debería más a la existencia de un factor deletéreo sobre la fisiología arterial en el primero que a la acción beneficiosa de los estrógenos en la segunda. Para algunos, este factor deletéreo está directa o indirectamente relacionado con los andrógenos¹³ y aun cuando no sabemos si el efecto de los andrógenos observados en el varón pueden extrapolarse al individuo genéticamente mujer, lo cierto es que las pacientes con hiperandrogenismo asociado al ovario poliquístico presentan las características del síndrome metabólico con un incremento de riesgo de diabetes e infarto de miocardio de hasta siete veces¹⁴. Es de interés destacar al respecto que mientras que estudios histopatológicos de hace algunos años suge rían que el tratamiento con altas dosis de andrógenos a transexuales M-a-V inducía los cambios morfológicos propios del ovario poliquístico en la gónada, estudios más recientes con los modernos ecógrafos transvaginales de alta resolución indican que en realidad los trastornos hiperandrogénicos (en forma de síndrome de ovarios poliquísticos y/o hiperrespuesta adrenocortical a la ACTH) son muy frecuentes (50-90%) entre los transexuales M-a-V ya antes de iniciar la hormonoterapia para cambio de sexo¹⁵.

Otros efectos secundarios de la hormonoterapia considerados poco frecuentes o menores son la posibilidad de cáncer de mama y de próstata, la sequedad de piel y fragilidad ungueal, el cloasma y las estrías abdominales en los transexuales V-a-M, y el acné, la retención acuosa y salina, el aumento de la eritropoyesis, la obesidad y/o resistencia a la insulina y la apnea del sueño en los transexuales M-a-V^1,5. Curiosamente, en cambio, no se describe el riesgo de cáncer de mama en transexuales M-a-V a pesar de que en la terapéutica hormonal sustitutiva de la posmenopausia el importante incremento del riesgo de neoplasia mamaria constituyó uno de los principales motivos para abandonar la administración de andrógenos asociados a los estrógenos. Así mismo, los estrógenos y la testosterona administrados a los transexuales V-a-M y M-a-V, respectivamente, parecen ser suficientes para el mantenimiento de la masa ósea^16,17, a diferencia de lo que ocurre en el climaterio, en el que el hiperandrogenismo relativo de esta etapa de la vida de la mujer no puede compensar el déficit de acción estrogénica sobre el hueso. Finalmente, hay que destacar que parte de esta morbilidad se debe a la autoterapia hormonal a la que se someten los transexuales, con frecuencia durante años³.

En definitiva, el cambio de sexo es una decisión difícil per se que desde el punto de vista psicológico y sociocultural parecen asumir mucho mejor los transexuales M-a-V que los transexuales V-a-M^18,19. Es posible que, en el futuro, los avances en nuestros conocimientos acerca del efecto de las hormonas sexuales masculinas o femeninas en individuos genéticamente del sexo opuesto, la introducción de nuevas formas de administración hormonal (p. ej., la vía transdérmica), la disponibilidad de nuevas moléculas agonistas/antagonistas y una disminución en los índices de autoterapia hormonal entre los transexuales permitan mejorar la eficacia y la seguridad para la consecución de un elemento esencial en el tratamiento de este problema: la supresión de los caracteres sexuales secundarios del sexo original y la inducción de los del sexo opuesto. Hoy por hoy, el cambio de sexo es una decisión con riesgo... endocrinológico.

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