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Medicina Clínica

Mortalidad de causa cardiovascular en España y sus comunidades autónomas (1975-1992)

Por Fernando Villar Álvarez a, José Ramón Banegas Banegas b, Fernando Rodríguez Artalejo c, Juan del Rey Calero d

Al igual que en el resto de los países occidentales, las enfermedades del aparato circulatorio (EAC) representan la primera causa de muerte en España, y provocan el 40% de todas las defunciones ocurridas en el a& ...

Med Clin (Barc). 1998;110:321-7.

Al igual que en el resto de los países occidentales, las enfermedades del aparato circulatorio (EAC) representan la primera causa de muerte en España, y provocan el 40% de todas las defunciones ocurridas en el año 1992 (el 34,2% en varones y el 46,7% en mujeres). La tasa bruta de mortalidad cardiovascular en ese año fue de 340,1 por 100.000 habitantes (316,7 en varones y 362,6 en mujeres)¹.

En España, la principal enfermedad cardiovascular es la enfermedad cerebrovascular (ECV), que produce casi una tercera parte (31,7%) de la mortalidad cardiovascular total (el 28,5% en varones y el 34,4% en mujeres) en el año 1992. A continuación se sitúa la enfermedad isquémica del corazón (EIC), que produce algo más de la cuarta parte (26,6%) de la mortalidad cardiovascular total (el 33,9% en varones y el 20,5% en mujeres).

Los estudios existentes indican diferencias geográficas importantes en la mortalidad cardiovascular en España², por ello es importante conocer la tendencia de la mortalidad, ya que puede servir de orientación a la hora de encontrar las causas que subyacen a estas diferencias.

En los últimos años se han publicado distintos trabajos que ponen de manifiesto una tendencia decreciente en la mortalidad cardiovascular a partir de mediados de los años setenta, sobre todo debida a un importante descenso de la mortalidad por ECV, pero estos trabajos se refieren al conjunto de toda España^3,4 o a alguna de sus comunidades autónomas (CCAA), como el País Vasco, Cataluña, Murcia o Madrid^5-8. En este sentido, falta conocer si esta tendencia es o no homogénea para todas y cada una de las CCAA, y si este descenso también se produce con la mor talidad por EIC, que para el conjunto de España sólo presenta un leve descenso.

Por todo ello, el objetivo de este trabajo es describir la mortalidad cardiovascular en las CCAA españolas y su tendencia durante el período 1975-1992. Esto va a permitir identificar a aquellas CCAA cuya población tiene un riesgo elevado de muerte por estas enfermedades y realizar una reflexión argumentada sobre los posibles factores que puedan estar motivando esas tendencias.

Material y métodos

Las defunciones de cada rúbrica estudiada se han obtenido de las Estadísticas del Movimiento Natural de la Población correspondientes a los años 1975 a 1992^9,10. Los denominadores necesarios para el cálculo de las tasas, para los años 1975 a 1980, proceden de las estimaciones de la población de derecho calculada a primero de julio, según el sexo y la edad, por el Ministerio de Sanidad y Consumo¹¹. En el perío do 1981-1992 se ha utilizado la proyección calculada, a partir de los resultados del Censo de Población de 1981 y 1991, por el Instituto Nacional de Estadística¹².

Se ha realizado el ajuste de las tasas de mortalidad por edad empleando un método directo^13,14 y la población española a uno de julio de 1970 como estándar. Los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (octava y novena revisiones)¹⁵ que se analizaron, según la clasificación de tres y dos dígitos, fueron los siguientes: 390-459 = EAC (61-69); 410-414 = EIC (64, 65), y 430-438 = ECV (67).

La tendencia de la mortalidad en cada CCAA se ha cuantificado a través del cambio porcentual medio anual durante el período 1975-1992 de las tasas de mortalidad ajustadas por edad. Para ello, se ha utilizado un modelo de regresión log-lineal, mediante la transformación logarítmica de las tasas ajustadas de mortalidad¹⁶.

Resultados

Al examinar las tasas de mortalidad correspondientes al año 1992, que se presentan en las figuras 1-3 y las tablas 1 y 2, se observa un grupo de CCAA que destacan por presentar una mortalidad cardiovascular más alta (con tasas ajustadas superiores a 250 por 100.000 habitantes, cuando la tasa para toda España es de 223).

Estas CCAA, y por este orden, son: Comunidad Valenciana, Extremadura, Andalucía y Murcia. En lo que se refiere a la mortalidad por EIC, sobresale Canarias, que tiene la tasa más alta de toda España, situándose a continuación las cuatro CCAA señaladas anteriormente. Estas mismas cuatro CCAA son las que muestran las tasas mayores de mortalidad por ECV.

Del mismo modo, hay un grupo de CCAA que presentan una menor mortalidad cardiovascular (con tasas ajustadas inferiores a 190 por 100.000 habitantes): Madrid, Navarra, Castilla y León y Aragón. En relación a las tasas más bajas por EIC, habría que añadir a estas cuatro CCAA el País Vasco y Galicia. Finalmente, el País Vasco junto con estas cuatro mismas CCAA es el que presenta menor mortalidad por ECV.

Cabe destacar la situación de Canarias, que tiene la tasa más alta en mortalidad por EIC y, sin embargo, su tasa por ECV es de las más bajas (posición 12). Por su parte, Murcia presenta la tasa más alta por EAC en mujeres e intermedia en varones (posición 6). En Castilla-La Mancha, los varones tienen una tasa baja por EIC (posición 12) e intermedia-alta por ECV (posición 5). En Galicia, las mujeres tienen una tasa baja por EIC (posición 13) e intermedia por ECV (posición 6).

En todas las CCAA las EAC son más frecuentes en los varones que en las mujeres (las tasas de mortalidad ajustadas son un 40% mayores en los varones que en las mujeres en España en 1992). Las tasas por EIC son el doble o más en varones que en mujeres en todas las CCAA (excepto en Murcia, donde son sólo un 70% mayores). Sin embargo, la ECV es sólo un 10% más frecuente en varones que en mujeres para el conjunto de España. En las ECV se observan dos CCAA en las que la tasa en varones no es mayor que en mujeres, y éstas son Castilla-La Mancha (con la misma tasa) y Cantabria (con una tasa un 10% menor en varones).

En cuanto a las tendencias, se observa que en todas las CCAA se ha producido un descenso en la mortalidad por las EAC durante el período estudiado, tanto en varones como en mujeres. Este descenso va desde un cambio medio anual de las tasas ajustadas que no alcanza el 2% en Murcia (1,8%) y Baleares (1,9%), hasta más del 3% en Navarra (3,7%) y Madrid (3,4%), siendo la media nacional del 2,6% (tabla 3).

La disminución de la mortalidad más acusada se presenta en todas las CCAA en la ECV, como Canarias que tiene un descenso medio anual del 5,2%, o Navarra con el 5,1%, produciéndose el descenso menor en Murcia (2,6%). El descenso medio anual para España fue del 3,8% para las ECV.

Sin embargo, la mortalidad por EIC presenta una tendencia más discreta con una disminución máxima en Navarra del 3,1% y una disminución mínima en Aragón (0,2%), siendo el descenso medio nacional del 1% (tabla 3).

Finalmente, las tendencias de las tasas de mortalidad por EAC, EIC y ECV de las cuatro CCAA con tasas más altas y más bajas, durante el período 1975-1992, se presentan en las figuras 4-6.

Discusión

Este trabajo demuestra una consistente caída de la mortalidad cardiovascular en todas las CCAA españolas, aunque con distinto ritmo, y unas diferencias notables en el nivel de la mortalidad entre las diversas CCAA durante todo el período estudiado. Estas tendencias son razonablemente consistentes con las publicadas por otros autores en algunas de las CCAA de nuestro país^5-8. Con los datos obtenidos se configura un mapa de riesgo cardiovascular, útil para la investigación etiológica y la prevención, pues la diferencia de tasas correspondiente a las CCAA con mayor y menor mortalidad refleja, asumiendo una dependencia fundamental de factores exógenos modificables, el potencial de prevención alcanzable.

Volviendo a las tendencias temporales, ¿por qué elegir el período 1975-1992 para este estudio? La razón estriba en que aproximadamente a mediados de los años setenta se produjo el punto de inflexión de la hasta entonces creciente mortalidad cardiovascular en España³. El año 1992 es, por otro lado, la fecha más actualizada de que disponemos para el conjunto de las CCAA. ¿Son creíbles los cambios descritos? Los índices de validez de las causas de muerte obtenidos en España indican una buena fiabilidad de las estadísticas de mortalidad, siendo de los más altos los correspondientes a las EAC, cuya validez se sitúa por encima del 80% (tasa de detección del 87,6% y tasa de confirmación del 80,5%)¹⁷. Además, la procedencia de la información sobre los decesos cardiovasculares es homogénea para todas las CCAA.

¿A qué pueden obedecer los cambios descritos? Aunque contestar a esta pregunta no es el objetivo principal de este artículo y el conocimiento parcial existente sobre la constelación causal de las enfermedades cardiovasculares impide establecer la influencia concreta de cada componente, sí es posible argumentar sobre la influencia de algunos de los factores subyacentes. En primer lugar, hay que considerar que los posibles factores que subyacen a los diferentes niveles de mortalidad cardiovascular y los responsables de las tendencias podrían ser distintos, o podrían tener una contribución diferente en ambos fenómenos. Si examinamos los factores de riesgo de cara a la discriminación del diferente riesgo en las CCAA a lo largo del período estudiado, podemos decir que, a pesar de existir estudios epidemiológicos en casi todas las CCAA, la información es escasamente comparable debido a los problemas derivados del empleo de diferentes metodologías¹⁸. Por lo que se refiere a la mortalidad coronaria y la dieta^19,20, cabe destacar que el consumo actual de lípidos totales y de los tres tipos de ácidos grasos en las CCAA, en términos absolutos y relativos, es casi inverso al esperado según su nivel de mortalidad coronaria, por lo que no explica la distribución geográfica de esta enfermedad²¹. En cuanto a las tendencias entre 1980 y 1990, si bien el consumo en g/persona/ día disminuyó para las grasas totales y saturadas en casi todas las CCAA, su contribución al aporte calórico aumentó en general.

A pesar de estas incoherencias, un estudio reciente²² proporciona cifras de colesterol sérico total y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) mayores en las Comunidades de Levante y Andalucía, que están entre las de mayor mortalidad coronaria actual, y menores en las de Castilla y León y nordeste peninsular, que tienen menor riesgo de muerte coronaria. Desafortunadamente, no se dispone de series temporales de colesterolemia comparables entre CCAA, aunque algunos estudios regionales ponen de manifiesto un incremento de la concentración media de colesterolemia en adultos respecto a las últimas décadas²³. De todos modos, todavía no ha pasado un tiempo suficiente como para que esto se traduzca en las cifras de mortalidad.

Las tasas ajustadas de obesidad a finales de los años ochenta eran mayores en Canarias y menores en Madrid, Castilla y León y el País Vasco²; pero la obesidad aumenta en ese mismo período en casi todas las CCAA, lo que no es coherente con el patrón evolutivo coronario. Las cifras de sedentarismo no presentaban un patrón muy consistente con la mortalidad por EIC. En cuanto a la evolución del sedentarismo entre 1987 y 1993, disminuye en casi todas las CCAA en su componente principal, el tiempo libre², lo que es coherente con el descenso de la mortalidad coronaria.

En cuanto al consumo de tabaco^24,25, medido como número de cajetillas por persona y año, es mayor en CCAA con una mayor mortalidad coronaria como Murcia, Extremadura, Andalucía, Valencia y Canarias, y más bajo en algunas de las de menor mortalidad como Castilla y León y Galicia, pero hay también inconsistencias en algunas CCAA. Por otra parte, el consumo pasó de 75,5 cajetillas/persona/año en 1980 a 81,2 en 1990 para el total nacional, no siendo consistentes, en general, los cambios temporales en las CCAA. El consumo de alcohol, y de vino de mesa en particular^21,24-26, presenta un patrón coherente con lo esperado según la distribución geográfica de la mortalidad coronaria. En definitiva, aunque algunos factores encajan en general con las diferencias geográficas de la mortalidad coronaria, que no son necesariamente los mismos relacionados con las tendencias temporales, otros no lo hacen. Sin embargo, no es razonable esperar una consistencia para cada factor aisladamente considerado, pues lo que vemos reflejado en la mortalidad es el efecto resultante del conjunto de factores, conocidos y no conocidos, de riesgo cardioisquémico.

En cuanto al riesgo de muerte cerebrovascular, debido a la escasa homogeneidad metodológica entre los diversos estudios regionales sobre hipertensión arterial (HTA) y diferentes colectivos estudiados, no es posible una comparación razonable entre regiones. Esto se refleja en que, a pesar de encontrar una cierta coherencia entre algunas de las más altas prevalencias de HTA en CCAA con mayor mortalidad cerebrovascular como la andaluza y gallega, la relación es contraria a la esperada, bajo la sola consideración de la HTA, en otras como la navarra²⁷. La situación es todavía de peor comparabilidad si miramos las tendencias temporales y el grado de control de la HTA, para los que se dispone de escasísima información comparativa.

No obstante, dado que la disminución del riesgo de mortalidad cardiovascular en todas las CCAA ha ocurrido sobre todo a expensas de la mortalidad cerebrovascular, es razonable pensar que la mejor detección y control de la HTA ha debido influir apreciablemente. De hecho, mientras que a comienzos de los años ochenta las proporciones de hipertensos detectados, tratados y controlados en nuestro país rondaban en torno al 50, 25 y 7%, respectivamente, en los años sucesivos se alcanzaron cifras de alrededor del 60, 50 y 20%, respectivamente en algunas zonas²⁷.

Paralelamente a esto, en algunas áreas como L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona), el incremento de la tasa de control del 7,5 al 35,4% en el período 1981-1987 se acompañó de un descenso del 1,42 al 1,20 por 1.000 de la tasa de mortalidad cerebrovascular²⁸, del mismo modo que ha sucedido en otros países. Por tanto, el progreso en el control de la HTA en España parece haber tenido una influencia, al menos suplementaria, sobre el descenso de la mortalidad cerebrovascular. No obstante, en un reciente estudio realizado en todo el territorio peninsular español se señala que sólo el 13% de los hipertensos esenciales tratados farmacológicamente están controlados de forma óptima (presión arterial menor de 140/90 mmHg) y un 18% no controlados óptimamente (menor de 160/90 mmHg)²⁹, lo que indica un insuficiente control todavía de los hipertensos.

En cuanto al consumo de sodio²⁰, suele presentar un patrón razonablemente consistente, con mayores cifras en las CCAA con más mortalidad cerebrovascular y viceversa. A manera de ejemplo, cabe destacar la situación epidemiológica en Canarias, paradigma de la llamada paradoja mediterránea. Mientras que su mortalidad por EIC es la más alta de España actualmente, el consumo de grasas totales y saturadas es de los más bajos^19,20. Sin embargo, Canarias presenta el menor consumo de grasas monoinsaturadas en España (42,8 g/pc/día en 1990, que suponen sólo el 15,9% de las calorías aportadas por las grasas). Consonantemente, los canarios son los españoles que menos aceite de oliva consumen (18,9 g/pc/día en 1990); así mismo, son los que menos vino de mesa (20,4 g/pc/día, cifra que podría considerarse cardioprotectora, en comparación con 70,4 g/pc/día a nivel nacional), bebidas alcohólicas y pescado (52,5 g/pc/día, en comparación con 75,9 g/pc/día a nivel nacional) consumen en España.

La posible explicación de dicha paradoja se completa, con los datos que manejamos, con la consideración de otros factores como la elevada concentración de colesterol sérico total y cLDL y la menor de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), en relación con otras CCAA⁷. Canarias presenta también uno de los mayores consumos de tabaco en España^24,25, una de las mayores tasas ajustadas de obesidad (tanto en varones como en mujeres) y unos índices de sedentarismo intermedios en el conjunto de las CCAA². Además, Canarias, que descendió en un 1,4% anual su mortalidad coronaria ajustada por edad, es la única que entre 1987 y 1993 disminuye (discretamente) sus tasas ajustadas de obesidad², aunque, por otra parte, aumentó el consumo de tabaco entre 1980 y 1990. Por otra parte, la mortalidad cerebrovascular canaria es de las más bajas en España. ¿Es menor la prevalencia de HTA y mejor su grado de control en las islas? En el estudio de Dorta en Tenerife en 1979 se relataba una prevalencia de HTA relativamente más baja que la existente en esas fechas en otras regiones españolas³⁰. Por otra parte, la cantidad de sodio contenido en los alimentos consumida en Canarias es la menor en la actualidad en España (1,72 g/pc/día, en comparación con 2,28 g/pc/día a nivel nacional)²⁰.

Por último, como se señala en el título de este artículo, en función de los datos obtenidos en este estudio, puede decirse que sí se confirma el descenso en la mortalidad cardiovascular en todas las CCAA, sobre todo a expensas de la gran disminución de la mortalidad cerebrovascular.

Agradecimiento

Los autores agradecen al Dr. Enrique Regidor y a la Dra. Carmen Rodríguez su valiosa colaboración y su amable facilitación de los datos de mortalidad utilizados en este estudio.

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