Elsevier

Gastroenterología y Hepatología

Consenso sobre peritonitis bacteriana espontánea en la cirrosis hepática: diagnóstico, tratamiento y profilaxis

Por M Navasa a, F Casafont b, G Clemente b, C Guarner b, M de la Mata b, R Planas b, R Solà b, J Suh b

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) de la cirrosis hepática ha despertado el interés de diferentes grupos pertenecientes a la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH). Este interés científico se ha ...

Gastroenterol Hepatol. 2001;24:37-46.

El transexualismo es un trastorno que se caracteriza por un rechazo del sexo anatómico, con una identificación interna y externa con el sexo contrario¹. Según la definición de la Harry Benjamin International Dysforia Association², son pacientes sin alteraciones cromosómicas, con gónadas normales para el sexo genético correspondiente, sin alteraciones morfológicas en el ámbito genital, con hormonas sexuales normales para el sexo gonadal y sin alteraciones en su acción periférica, y que no tienen alteraciones somáticas. Son plenamente conscientes del sexo al que pertenecen, pero están en total desacuerdo con él. Acompañando a este sentimiento de rechazo, existe una profunda aversión hacia los caracteres sexuales primarios o secundarios propios. Generalmente, se asocian a complicaciones mayores como suicidio, automutilaciones, trastornos afectivos y rechazo social³. Actualmente, utilizando la última versión del sistema de clasificación de enfermedades psiquiátricas, DSM-IV, el término transexualismo se tiende a cambiar por el de trastorno de la identidad de género, siendo éste el que se está utilizando para nombrar de una forma más etiológica la enfermedad⁴.

Hoy día, a falta de conocimientos exactos sobre su etiopatogenia, el único tratamiento posible se basa en el cambio o reasignación de sexo a través de la administración crónica de hormonas sexuales contrapuestas y de procesos quirúrgicos en ocasiones de gran envergadura, con los que se consigue que estos pacientes mejoren desde el punto de vista clínico, evitando la aparición de complicaciones psicológicas graves y el suicidio⁵.

El trastorno de la identidad de género es una afección poco frecuente, cuya incidencia y prevalencia son desconocidas en la mayor parte de los países. Los datos de prevalencia son muy variables; dependiendo del país y de la década en la que se obtuvieron, varía del 1:100.00 al 1:24.000 para transexuales varón- a-mujer, y del 1:400.000 al 1:100.000 en el grupo mujer-a-varón⁶. Actualmente se está produciendo un incremento en la demanda de asistencia sanitaria por parte de estos pacientes, quienes acuden antes solicitando tratamientos eficaces, por lo que se hace necesario establecer protocolos terapéuticos correctos que aborden el problema de forma multidisciplinaria. En España la medicina pública no contempla el cambio de sexo dentro de su cartera de servicios, salvo en la comunidad autónoma de Andalucía desde 1999, pero probablemente en un futuro muy próximo la Administración asumirá la asistencia de estos pacientes que, cada vez más, son considerados como portadores de un trastorno de base orgánica^7-11.

Dada la importancia de la decisión a tomar, el proceso diagnóstico debe ser lo más cuidadoso y extenso posible. Existen algunas alteraciones somáticas que pueden inducir a errores de diagnóstico serios, fundamentalmente problemas endocrinológicos como los estados de intersexo (hermafroditismos, disgenesias gonadales, hiperplasia suprarrenal congénita [HSC], tumores virilizantes o feminizantes, etc.), hipogonadismos (sobre todo el síndrome de Klinefelter), algunas enfermedades neurológicas como trastornos del lóbulo temporal que cursan con epilepsia, y enfermedades psiquiátricas más o menos graves. Debido a ello es imprescindible la colaboración de psiquiatras, endocrinólogos y neurólogos para realizar un diagnóstico exacto¹².

Según los Standards of Care of the International Harry Benjamin Gender Dysphoria Association¹³, el diagnóstico y decisión de cambio de sexo debe realizarse en dos fases: una inicial de diagnóstico y otra seguida de confirmación del diagnóstico mediante vivencias reales de cambio de sexo sin llegar a tomar decisiones que sean irreversibles (tabla 1):

Fase 1. El diagnóstico debe hacerse según criterios psiquiátricos siguiendo la clasificación DSM-IV o la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades)¹⁴. Además, en esta fase debe recogerse información sobre la situación social, familiar, tipo de trabajo y expectativas en cuanto al cambio de sexo, que será de gran ayuda posteriormente. Asimismo, se debe informar de los riesgos del tratamiento y de los fracasos y limitaciones de la cirugía.

Debe realizarse el diagnóstico diferencial con otras alteraciones comprendidas en la disforia de género, como homosexuales afeminados que pueden adoptar transitoriamente estereotipos de comportamiento y vestimenta femenina, heterosexuales sexualmente atraídos por el travestismo (travestidos fetichistas), pacientes asexuales con síndrome escotópico¹⁵, heterosexuales u homosexuales travestidos transitorios, las crisis de identidad sexual en la adolescencia y algunas formas de psicosis graves (esquizofrenia), hecho que en alguna ocasión entraña gran dificultad⁶. Algunos transexuales no demandan tratamiento de cambio de sexo completo (transgeneristas), pues son capaces de integrar aspectos femeninos y masculinos en el mismo individuo precisando tan sólo terapias parciales.

Fase 2. Se realiza el test de vida real en el que el paciente debe comenzar a vivir de forma permanente según el papel del sexo deseado, elegir el nombre, cambiar la vestimenta e informar a los familiares. En esta fase puede iniciarse el tratamiento hormonal, aunque no de forma obligatoria. Ello les dará la oportunidad de sentir in vivo las consecuencias físicas y sociales que implica el cambio de sexo, así como explorar y estudiar posibles dudas antes de realizar cambios irreversibles.

Durante esta etapa algunos pacientes cambian de opinión al comprobar los cambios físicos y las posibilidades reales de vivir el nuevo papel social.

Tratamiento endocrinológico para cambio de sexo en transexuales

El tratamiento hormonal de los transexuales tiene como objetivo adaptar los caracteres sexuales secundarios, suprimiendo los del sexo original e induciendo los del sexo opuesto de la forma más completa y en el menor tiempo posible. Debe preceder al tratamiento quirúrgico, ya que sus efectos (satisfacción o insatisfacción) pueden indicar o contraindicar la cirugía de reasignación de sexo.

No se ha establecido todavía la mejor pauta terapéutica para el cambio de sexo, aunque sí se sabe que algunas son especialmente deletéreas para la salud y que deben evitarse. Hay que tener en cuenta que se trata de un tratamiento para toda la vida y que la prescripción de fármacos feminizantes o masculinizantes comporta riesgos considerables, por lo que la monitorización y el seguimiento de estos pacientes debe llevarse a cabo de forma continuada por parte de un endocrinólogo. Es fundamental insistir en los riesgos añadidos de la automedicación^16,17.

Se recomienda un seguimiento cada 3 meses los 2 primeros años de tratamiento, realizando un examen físico en cada visita, analítica cada 6 meses (transaminasas obligadas, y si se encuentran elevadas ecografía hepática y serologías para virus de hepatitis; en transexuales varón-a-mujer determinación de prolactina). Si en algún momento se sospecha tromboembolia pulmonar o trombosis venosa profunda es obligado realizar una gammagrafía pulmonar, una ecografía o una flebografía. Tras concluir los primeros 2 años de tratamiento se recomiendan revisiones al menos cada 2 años¹⁸.

Tratamiento hormonal en transexuales mujer-a-varón

En general hay acuerdo en que el tratamiento más adecuado para la masculinización de la mujer es la administración intramuscular de ésteres de testosterona (250 mg cada 2 semanas). Se ha comprobado que dosis superiores no consiguen una respuesta más rápida debido a que la acción es vía receptor y el número de receptores es limitado. También se ha utilizado undecanoato de testosterona, 160 mg por vía oral al día. Los esteroides 17 *-alquilados están desechados para su utilización terapéutica por sus efectos secundarios a nivel hepático¹⁸.

Con este tratamiento suelen desaparecer las menstruaciones y se consigue una masculinización progresiva: la voz se hace más grave, se desarrolla hirsutismo en grado variable, aumenta la libido, involucionan las mamas, y el endometrio y el epitelio vaginal presentan signos de atrofia. Cambia la composición corporal, aumentando la masa muscular y disminuyendo la grasa subcutánea. También se induce clitoromegalia, obteniéndose un clítoris máximo de aproximadamente 4,6 cm en un año de tratamiento¹⁹.

En los casos (infrecuentes) en que persiste sangrado menstrual tras 2 o 3 meses de tratamiento se recomienda la administración intramuscular de un gestágeno entre las inyecciones de testosterona²⁰.

Los intervalos entre inyecciones se van ajustando según la evolución de las características clínicas y de los parámetros de laboratorio (estado hormonal, lípidos y función hepática). En general, tras 9-12 meses de tratamiento es posible aumentar el intervalo entre inyecciones. Tras la gonadectomía la mayor parte de estos pacientes continúan con testosterona parenteral cada 2-3 semanas. Dosis mayores no consiguen una supresión mayor de gonadotropinas ni crecimientos mayores del clítoris; dosis menores no suprimen las gonadotropinas²¹.

Tratamiento hormonal en transexuales varón-a-mujer

En el transexual no castrado la supresión de los caracteres sexuales originales (desvirilización) puede hacerse mediante la inhibición del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal utilizando análogos de LHRH o bien interfiriendo en la producción y/o acción de los andrógenos con fármacos como la espironolactona (200-600 mg/día), flutamida (750 mg/día) o acetato de ciproterona^6,22,23.

En Europa el acetato de ciproterona es el fármaco más utilizado. La mayor parte de los autores recomiendan la administración oral de 100 mg/día. Con este tratamiento se consigue disminuir drásticamente el crecimiento del vello corporal, siendo el más resistente el pelo de la cara, que generalmente precisa de medidas adicionales; también disminuyen llamativamente el apetito sexual y la frecuencia de erecciones.

Para inducir caracteres sexuales femeninos se precisa tratamiento con estrógenos. El fármaco más utilizado es el eti nilestradiol 100 µg al día por vía oral^18,24,25. En España existe una única formulación genérica de etinilestradiol de 50 µg. Algunos autores recomiendan el uso de estrógenos transdérmicos, porque han demostrado una menor incidencia de fenómenos trombóticos¹⁸. Las formulaciones de estrógenos de depósito producen mayores niveles circulantes de estrógenos y se asocian a elevaciones importantes de la prolactina y mayor incidencia de otros efectos secundarios.

El etinilestradiol parece superior a los estrógenos conjugados en la supresión de testosterona y gonadotropinas, aunque igualmente efectivo para conseguir crecimiento ma mario. Los cambios físicos y hormonales son similares con 100 µg que con 50 µg de etinilestradiol.

Los estrógenos en varones disminuyen la actividad sexual, las erecciones y tumescencia peneana nocturna, aunque algunos estudios no demuestran efectos psicofisiológicos en la respuesta al estímulo sexual²⁶. También inducen infertilidad por disminución llamativa de la densidad espermática y de su motilidad²⁷. El tamaño prostático disminuye en aproximadamente un 31%, sobre todo a expensas de la porción central de la glándula²⁸.

El máximo crecimiento mamario con tratamiento estrogénico en varones requiere 2 años de tratamiento. Se produce formación completa acinar y lobular; se necesitan estrógenos y antiandrógenos para que el tejido de la mama genéticamente varón mimetice la histología natural de la mama femenina. Puede producirse una metaplasia apocrina.

En general, se comienza simultáneamente el tratamiento con acetato de ciproterona más estrógenos, aunque algunos autores recomiendan hacerlo en dos etapas porque la desvirilización con antiandrógenos es reversible y la feminización con estrógenos debe considerarse irreversible²⁹.

Después de la cirugía (orquiectomía) la mayor parte de los transexuales varón-a-mujer no precisan antiandrógenos, pero el tratamiento estrogénico debe mantenerse para mantener el aspecto femenino ya adquirido previamente y para prevenir la osteoporosis. Entonces se utilizan 50-100 µg/día de etinilestradiol; si hay problemas de tolerancia, se recomiendan estrógenos transdérmicos³⁰.

Tratamiento hormonal en transexuales adolescentes

El tratamiento hormonal cruzado precoz en adolescentes jóvenes se considera arriesgado. Sin embargo, desde el punto de vista meramente endocrinológico (sin tener en cuenta aspectos éticos, legales, etc.), hay que reconocer que esperar, dando tiempo a que los caracteres sexuales secundarios (no deseados) se desarrollen para comenzar el tratamiento hormonal, tiene desventajas obvias.

Algunos autores han recomendado en este tipo de pacientes la administración de agonistas de LHRH con el fin de retrasar el desarrollo de caracteres sexuales secundarios mientras son estudiados y seguidos desde el punto de vista psicoterapéutico. Si se llega a la conclusión de que el paciente se beneficiará del tratamiento hormonal cruzado, se administran estrógenos a los varones y andrógenos a las mujeres. Se han descrito buenos resultados tanto desde el punto de vista físico como psicológico, aunque si el tratamiento se prolonga mucho pueden desarrollarse proporciones eunucoides^6,31.

Efectos esperables del tratamiento hormonal cruzado

Cambios cognitivos y psicológicos

Algunos estudios en transexuales demuestran que los no tratados presentan una posición intermedia en las capacidades cognitivas entre varones y mujeres, que se alteran con el tratamiento hormonal³².

En los transexuales mujer-a-varón el tratamiento androgénico tiene un efecto positivo pronunciado sobre la habilidad espacial, evidente a los 18 meses de tratamiento, que persiste 5 semanas después de suspenderlo³³. Algunos autores han demostrado mejoría de la capacidad verbal con el tratamiento estrogénico en varones, mientras que otros no encuentran diferencias en el área verbal ni en otras funciones cognitivas. Los efectos del tratamiento hormonal sobre la memoria son controvertidos.

El tratamiento hormonal aumenta el bienestar de los transexuales³⁴; a los estrógenos se les ha adjudicado un efecto «biotranquilizante», pero aun así se mantiene un alto índice de suicidios en los transexuales varón-a-mujer tratados hormonalmente. Por tanto, el tratamiento hormonal no debe ser considerado como una cura, sino como una parte de la terapia, a pesar de la cual persiste un alto grado de aislamiento social y dificultades de relación.

En un estudio con 19 transexuales seguidos durante 5 años, el 68% habían mejorado en al menos dos áreas de funcionamiento psíquico; para el 16% el resultado fue insatisfactorio, 3 pacientes se encontraban igual y uno juzgó como un error el proceso. Las mujeres obtuvieron mejores resultados, sobre todo en lo referente al estatus socioeconómico³⁵.

En otro estudio con 13 transexuales varón-a-mujer y 4 mujer-a-varón seguidos durante más de 5 años³⁶ se observó que los varones presentaban unas condiciones sociales y una calidad de vida deterioradas: vivían muy aislados, ocho no tenían ningún placer sexual, 10 presentaban depresión, ansiedad y/o adicciones, tres demandaron cambio de operación y dos de ellos llegaron a revertirla. De las 4 mujeres, dos tenían una vida profesionalmente activa y con relaciones estables de varios años de duración, y dos referían depresión y adicciones. Se concluye que la integración social y profesional es fundamental antes y después del tratamiento.

Es muy importante que la indicación de tratamiento se acompañe de seguimiento psicoterapéutico al menos durante un año, valorando la estabilidad emocional y la tolerancia a la frustración.

Cambios hormonales

El tratamiento de los transexuales ha proporcionado una oportunidad de estudiar los efectos de la testosterona y el etinilestradiol sobre el resto de las hormonas; este tra tamiento a dosis suficientes inhibe el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal. Los andrógenos suprarrenales sulfato de dehidroepiandrostendiona (DHEA-S) y androstendiona disminuyen un 27-48% en los varones tratados con estrógenos; en mujeres tratadas con testosterona el DHEA-S disminuye y la androstendiona aumenta, probablemente por la conversión desde la testosterona en el hígado. El cortisol aumenta por los estrógenos debido al aumento de transcortina. La globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG) aumenta con el tratamiento estrogénico y disminuye con la terapia androgénica³⁷.

El tratamiento estrogénico en varones, pese a producir grados similares de feminización, produce concentraciones de testosterona total muy variables, desde su supresión hasta valores normales, afectándose sobre todo el grado de testosterona libre.

La somatomedina C no sufre variaciones significativas tras el tratamiento con estrógenos ni con testosterona³⁸.

Efectos sobre el metabolismo óseo

El tratamiento hormonal cruzado influye claramente sobre el metabolismo mineral y la masa ósea. Estudios histomorfométricos del hueso en transexuales mujer-a-varón tratados con testosterona demuestran que, a corto plazo, este tratamiento protege al hueso del efecto deletéreo del déficit estrogénico, que mantiene un recambio óseo bajo con preservación del hueso trabecular y engrosamiento del cortical, lo que sugiere un efecto anabólico de la testosterona³⁸. Los estudios con densitometría en la columna lumbar (hueso trabecular) tras un año de tratamiento no encuentran cambios³⁹. Sin embargo, cuando se hace un seguimiento más prolongado de estos pacientes, incluyendo también el período postooforectomía, se observa una densidad ósea, medida en columna lumbar, significativamente menor que la basal y que esta disminución se correlaciona llamativamente con los valores de LH (que aumentan significativamente durante este tiempo). Se concluye que es muy importante mantener la LH inhibida si se quiere evitar la osteoporosis en estos pacientes y tener en cuenta las concentraciones de esta hormona (más que las de testosterona) a la hora de ajustar el tratamiento³⁰. Algunos autores recomiendan suplementos de calcio como tratamiento adyuvante⁴⁰.

No se encuentran diferencias dependientes del preparado de testosterona que se utilice (testosterona parenteral o undecanoato de testosterona por vía oral).

En transexuales varón-a-mujer, tratados durante un año con antiandrógenos y estrógenos, se observa un aumento significativo de la densidad ósea medida en la columna lumbar, con disminución de los valores de osteocalcina y fosfatasa alcalina (marcadores de formación ósea) y de los cocientes calcio/creatinina e hidroxiprolina/creatinina en orina (marcadores de reabsorción). Algunos autores constatan también un aumento de la densidad ósea en huesos corticales. Estos cambios pueden explicarse por la disminución de los ciclos de remodelado óseo y también, en parte, por el aumento de peso inducido por los estrógenos, habiéndose comprobado que los estrógenos transdérmicos inducen cambios menores, lo que se explica por su menor potencia biológica^39,41. Resultados similares han podido demostrarse en estudios histomorfométricos⁴².

Tras la orquiectomía la densidad ósea disminuye de nuevo, alcanzando valores similares a los basales. Aunque existe mucha variación interindividual, se observa que las variaciones en la masa ósea se correlacionan inversamente con los cambios en los valores de LH. Por tanto, también en este grupo de pacientes se propone la determinación de LH como marcador de sustitución adecuada y de prevención de la osteoporosis mejor que la determinación de esteroides sexuales y marcadores de remodelación ósea³⁰.

Efectos sobre la leptina y la composición corporal

El tratamiento hormonal de los transexuales también induce cambios en las cifras circulantes de leptina. En situación fisiológica, las mujeres tienen valores de leptina circulantes superiores a los de los varones. La terapia con estrógenos y antiandrógenos aumenta de forma muy llamativa los valores de leptina mientras que la administración de testosterona los disminuye, siendo estas diferencias independientes de los cambios de peso⁴³.

Por otra parte, las hormonas sexuales son determinantes importantes de la localización específica del sexo de la grasa corporal. El tratamiento con etinilestradiol y antiandrógenos en transexuales induce un aumento significativo de los depósitos grasos subcutáneos, con aumento también significativo, aunque proporcionalmente menor, de la grasa visceral y disminución de la masa muscular.

La testosterona en transexuales mujer-a-varón aumenta notablemente el área muscular del muslo, disminuye la grasa subcutánea a todos los niveles y aumenta la grasa visceral. El aumento de grasa visceral es más pronunciada en pacientes que ganan peso a lo largo del seguimiento^44,45.

Efectos secundarios

Tromboembolismo

La complicación más importante del tratamiento hormonal de los transexuales es el tromboembolismo en los varones tratados con estrógenos. La estrogenización en el varón multiplica por 20 el riesgo de sufrir un episodio tromboembólico, la mayoría en el primer año de tratamiento (con una incidencia del 2,6%), y posteriormente con una incidencia del 0,4% anual, sobre todo en mayores de 40 años. El riesgo es mayor cuando se utilizan estrógenos orales que con transdérmicos y se dispara en pacientes que se autoadministran estrógenos por vía parenteral^37,38. Van Kesteren et al¹⁸ preconizan el uso de estrógenos transdérmicos en pacientes mayores de 40 años, con lo que consigue una incidencia de fenómenos trombóticos menor que en otras series.

Está por establecer la utilidad que podría tener la detección de un déficit de proteína C, proteína S, antitrombina III, o la mutación del factor V de Leiden previamente al tratamiento hormonal del transexual^18,46.

Lípidos

Los varones tratados con estrógenos, con o sin cirugía, presentan un patrón lipoproteico femenino, con valores de cHDL significativamente más altos que en varones sin terapia hormonal, y concentraciones de SHBG en valores típicos de mujeres, lo cual podría implicar un menor potencial aterogénico y una disminución del riesgo cardiovascular⁴⁷.

El tratamiento con testosterona en las mujeres produce disminución de los valores de SHBG con aumento de triglicéridos, disminución de cHDL y aumento de cLDL y apolipoproteína B, todo lo cual puede aumentar la aterogenicidad y el riesgo cardiovascular⁴⁸.

Cardiopatía isquémica

Las diferencias sexuales de la enfermedad coronaria entre varones y mujeres han sido atribuidas a los efectos beneficiosos de los estrógenos sobre la función vascular y los lípidos. Estudios de la función vascular (vasodilatación mediada por nitroglicerina) demuestran una mejoría en los varones tratados con estrógenos, pese al aumento de triglicéridos y la presencia de LDL pequeñas y densas⁴⁹.

La incidencia de cardiopatía isquémica no aumenta con el tratamiento hormonal, o incluso podría disminuir en los transexuales varón-a-mujer¹⁸.

La reactividad vascular está comprometida en mujeres tratadas con andrógenos, lo cual podría tener un efecto deletéreo en la fisiología arterial.

La homocisteína es un factor independiente de riesgo cardiovascular, que está aumentado en varones respecto a mujeres premenopáusicas. En los transexuales varón-a-mujer disminuye la homocisteína con el tratamiento hormonal mientras que en mujer-a-varón aumenta⁵⁰.

Accidentes cerebrovasculares agudos

Importantes estudios demuestran asociación de los anticonceptivos orales con altas dosis de estrógenos y accidentes cerebrovasculares en mujeres menores de 45 años; el consumo de tabaco y edad superior a 35 años aumentan el riesgo. Se han descrito accidentes isquémicos transitorios y hemorragias intracraneales relacionados con el uso de estrógenos en transexuales^51,52.

Hiperprolactinemia

La exposición a estrógenos se asocia a un aumento de la síntesis y liberación de prolactina, así como a proliferación de las células lactotropas hipofisarias⁵³; el estradiol también disminuye el efecto inhibidor de la dopamina en las lac totropas⁵⁴, de ahí que la hiperprolactinemia sea el efecto secundario más frecuente en transexuales varones tratados hormonalmente. El acetato de ciproterona también puede aumentar la prolactina, aunque en menor grado, contribuyendo a la hiperprolactinemia. Se ha sugerido la posibilidad de que la administración exógena de estrógenos, en particular los anticonceptivos orales, pudiera causar prolactinomas en mujeres. En transexuales se han descrito prolactinomas asociados a tratamiento con estrógenos a dosis altas^55,56. Permanece sin aclarar la cuestión de si el efecto estimulante de los estrógenos sobre las lactotropas es tumorogénico per se o está mediado por otros factores.

El tratamiento con estrógenos de depósito supone mayor hiperestrogenismo y se asocia a mayores alteraciones de la prolactina. El estradiol y sus derivados inducen más hiperprolactinemia que etinilestradiol.

La administración de testosterona en mujeres no modifica los valores de prolactina.

Hígado y vía biliar

En los transexuales varón-a-mujer, el tratamiento hormonal puede producir aumento de transaminasas, que no suele exceder de 2,5 el límite de la normalidad. En la hepatotoxicidad pueden implicarse tanto los estrógenos como el acetato de ciproterona, pero siempre hay que descartar otras causas como alcohol, hepatitis, etc.

Se ha descrito un caso de hemoperitoneo bajo tratamiento con etilestilbestrol y etinilestradiol⁵⁷.

El número de colelitiasis es ligeramente mayor de lo esperado, en relación con el hecho de que los estrógenos y/o progestágenos parecen estar implicados en la génesis de litiasis biliar. En transexuales mujer-a-varón también se pueden producir aumentos leves de transaminasas.

Se han descrito reacciones de hepatotoxicidad asociadas al uso de acetato de ciproterona, con elevación de transaminasas y carcinoma hepatocelular. En transexuales la elevación de transaminasas podría estar en relación con el uso de este fármaco⁵⁸.

Carcinoma de mama y próstata

Se han descrito algunos casos de carcinoma de mama en transexuales varón-a-mujer en relación con la administración de estrógenos^59-61. También se ha descrito algún caso aislado de carcinoma prostático, aunque estudios sistemáticos, incluyendo biopsias, no han demostrado asociación de este tipo de tumores con la terapia hormonal⁶².

Otros

La aparición de acné en mujeres con tratamiento androgénico es muy frecuente y puede ser grave, sobre todo en la parte superior de la espalda, requiriendo tratamiento dermatológico específico.

El tratamiento de transexuales varón-a-mujer puede producir piel seca, cloasma y estrías abdominales por disminución de la actividad de las glándulas sebáceas. Los estrógenos, en ocasiones, pueden provocar cefalea.

La terapia hormonal cruzada también tiene efecto sobre la eritropoyesis. En varones transexuales tratados con estrógenos, la hemoglobina desciende a valores similares a los de las mujeres y, por el contrario, el tratamiento con testosterona de transexuales mujer-a-varón aumenta los valores de hemoglobina hasta los habituales en varones normales. En vista de este efecto eritropoyético de los andrógenos hay que tener en cuenta que ciertas enfermedades respiratorias crónicas, como enfisema, bronquitis crónica y asma bronquial, son contraindicaciones relativas para la terapia hormonal cruzada, especialmente en fumadoras importantes⁴⁶.

Mortalidad

En un importante estudio sobre morbimortalidad en transexuales con 816 transexuales varón-a-mujer y 293 mujer-a-varón la mortalidad global no fue mayor que en la población general. Sin embargo, en el grupo de transexuales varón-a-mujer de edades entre 25 y 39 años el número de muertes fue mayor de lo esperado, aunque la mortalidad observada no se relacionaba con el tratamiento hormonal, sino con un aumento de muertes por suicidio y sida en relación con la población general. En el grupo de edad mayor de 65 años la mortalidad fue menor de la esperada, aunque en este grupo había pocos pacientes como para que las conclusiones fueran fiables¹⁸.

El tratamiento hormonal se sigue de tratamiento quirúrgico. Los transexuales varón-a-mujer deben someterse a una castración con extirpación de testículos, resección del pene con escisión completa de los cuerpos esponjosos y recolocación del meato uretral, formación de una neovagina (neovaginoplastia) y reconstrucción de los labios mayores y del clítoris a partir de un segmento de cuerpo cavernoso. Las estenosis de la neovagina suelen ser una de las complicaciones más frecuentes⁶³. Algunos pacientes, bien por razones cosméticas o por necesidad de cambiar el tono de voz, requieren una laringoplastia, lo que les da una apariencia y tono más femenino. Asimismo, en la mayoría de los casos requieren prótesis mamarias, ya que con tratamiento estrogénico no suele conseguirse una mama de tamaño adecuado.

En los transexuales mujer-a-varón el proceso quirúrgico de reasignación de sexo consiste en una mastectomía bilateral, y castración mediante histerectomía y salpingooforectomía por vía vaginal, si es posible. La faloplastia todavía se encuentra en fase experimental, por lo que en la mayoría se realiza un neoescroto con implantación de prótesis testiculares a lo que se asocia una metaidoioplastia que transforma el clítoris hipertrófico en un microfalo⁶⁴.

Los resultados del tratamiento quirúrgico son variables. Los datos publicados no son comparables entre sí, difieren en metodología, criterios a evaluar, y las series son muy cortas. En general, los datos actualizados ofrece alrededor de un 87% de éxito para transexuales varón-a-mujer y un 97% en los transexuales mujer-a-varón⁶⁵. Están descritos hasta en un 22% de pacientes resultados negativos con arrepentimiento poscirugía y solicitud de reconversión, en los que probablemente el diagnóstico fue erróneo^66,67.

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