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Medicina Clínica

Prevalencia y factores de riesgo de las ideas, planes e intentos de suicidio en la población general española. Resultados del estudio ESEMeD

Por Andrea Gabilondo a, Jordi Alonso a, Alejandra Pinto-Meza b, Gemma Vilagu a, Anna Fernández b, Antoni Serrano-Blanco b, Josué Almansa a, Miquel Codony a, Josep Maria Haro b

Fundamento y objetivo: El suicidio es un problema de salud pública y está experimentando un notable aumento en España. El objetivo de este trabajo es el estudio de la prevalencia y los factores de riesgo de ciertos precursores del suicidio (ideación, plan e intento de suicidio) a partir del proyecto ESEMeD-España. Sujetos y método: Se ha realizado una encuesta personal domiciliaria a una muestra de 5.473 individuos representativos de la población española mayor de edad. Se empleó el instrumento Composite International Diagnostic Interview (CIDI 3.0), desarrollado por iniciativa de Encuestas Mundiales de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud. Resultados: La prevalencia de los precursores de suicidio fue del 4,4% (ideas) y del 1,5% (intentos). El riesgo asociado a los precursores del suicidio estudiados fue significativamente mayor en las mujeres (odds ratio [OR] = 2,3-2,7), las cohortes más jóvenes (OR = 21,3-86) y los niveles educativos menores (OR = 5,3-6,4). La presencia de un trastorno mental se asoció con un aumento del riesgo en todas las categorías diagnósticas estudiadas, especialmente alto en el episodio depresivo mayor (OR = 5,3-6,8). El primer año desde el inicio de la ideación fue el de mayor riesgo de realizar un intento (OR = 30,2), para disminuir a partir de entonces. Conclusiones: La prevalencia de los precursores del suicidio estudiados es baja en comparación con la obtenida en otros países. Sin embargo, los resultados permiten identificar un grupo de mayor riesgo (mujer, joven, con enfermedad mental, comorbilidad psiquiátrica e ideación suicida reciente) sobre el que intensificar la prevención del suicidio en nuestra población.

Med Clin (Barc). 2007;129:494-500.

Palabras clave: Ideación suicida. Epidemiología. Tentativa suicida. Factores de riesgo. España.

La mortalidad por suicidio constituye hoy día un problema de salud pública en numerosos países. Se estima que el suicidio provoca cada año en Europa 7.000 muertes más que los accidentes de tráfico y que las tasas globales van en aumento, con un incremento del 60% en los últimos 45 años, según fuentes de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este incremento ha sido especialmente notable entre los más jóvenes, de tal manera que en la actualidad el suicidio supone la tercera causa de muerte y la sexta de incapacidad entre los 15 y 44 años¹. Las tasas de suicidio en España son aproximadamente la mitad de las registradas en otros países (8,2 por 100.000 en el año 2002 frente a 16 por 100.000 mundial, según la OMS). Sin embargo, parece que se ha experimentado uno de los aumentos más significativos en las últimas décadas².

El suicidio es un fenómeno complejo y de etiología multifactorial. Numerosos estudios han investigado los factores de riesgo vinculados a él y han propuesto elementos de carácter socioeconómico, cultural o psicopatológico como favorecedores de la conducta suicida³. El desarrollo de ideas de muerte y suicidio o la realización de tentativas frustradas son precedentes frecuentes del suicidio. Algunos estudios muestran que más del 60% de los individuos que se suicidan presentaban previamente ideas de suicidio⁴ y se ha descrito una proporción del 45-55% de repetidores de los intentos de suicido, con una mortalidad del 10-15% a los 2 años⁵. El estudio de los factores que intervienen en la secuencia que va desde las ideas de muerte al suicidio se ha considerado uno de los elementos clave para la detección precoz del individuo de riesgo y la prevención de la conducta suicida. Sin embargo, la información disponible sobre la prevalencia y los factores de riesgo de estos precursores es muy escasa en muchos países, incluido el nuestro.

El Estudio Europeo de la Epidemiología de los Trastornos Mentales (ESEMeD)⁶ se realizó en 6 países europeos bajo la coordinación de Encuestas Mundiales de Salud Mental de la OMS, como parte de un proyecto dirigido a mejorar el conocimiento sobre la epidemiología de los trastornos mentales en el mundo. Uno de los objetivos de este proyecto fue el estudio de las conductas precursoras del suicidio en la población general, estimando la prevalencia y los factores sociodemográficos y psicopatológicos asociados al desarrollo de estas conductas. El objetivo de este trabajo es analizar la prevalencia y factores asociados a los precursores del suicidio en la población general española a partir de los resultados del estudio ESEMeD-España.

Sujetos y método

El proyecto ESEMeD-España forma parte del estudio ESEMeD, cuyo método detallado se ofrece en artículos previos^7,8. Se realizó a través de encuesta domiciliaria sobre una muestra representativa de la población no institucionalizada mayor de 18 años. La recogida de datos se llevó a cabo durante 12 meses, finalizando en julio de 2002. Para asegurar la representatividad de la muestra se procedió a la estratificación por comunidad autónoma y tipo de municipio, y se seleccionaron 9 hogares por sección censal. A su vez, se realizó un listado de todos los individuos mayores de edad que residían en el domicilio y se eligió aleatoriamente a uno de ellos para la entrevista. La muestra final fue de 5.473 individuos y se obtuvo una tasa de respuesta del 78,6%, la más elevada de los países estudiados. Se solicitó a los participantes el consentimiento informado por escrito tras informarles sobre los objetivos del estudio, sus promotores y la importancia de su participación.

El instrumento empleado fue el CIDI 3.0, una nueva versión del Composite Internacional Diagnostic Interview, desarrollada por iniciativa de Encuestas Mundiales de Salud Mental de la OMS (World Mental Health Survey Inititative)⁹ y diseñada para ser administrada por entrevistadores no expertos en psiquiatría debidamente entrenados. Esta encuesta permite la obtención de diagnósticos de los trastornos mentales según las clasificaciones DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edición)¹⁰ e ICD-10 (International Classification of Diseases)¹¹ y recoge información sobre discapacidad, calidad de vida, uso de servicios, tratamientos psicofarmacológicos y factores de riesgo. Consta de 2 partes. Todos los individuos completaron la primera, orientada al diagnóstico de los trastornos de ansiedad y estado de ánimo más frecuentes, y que incluyó también la evaluación de las variables relacionadas con el suicidio. Los individuos que superaban un cierto número de criterios diagnósticos para los trastornos estudiados y una submuestra aleatoria del 25% restante completaron la segunda parte de la entrevista, orientada a la evaluación del resto de trastornos mentales estudiados, así como la evaluación de los trastornos crónicos y factores de riesgo, entre otros aspectos. Los datos fueron ponderados para tener en cuenta las diferentes probabilidades de selección de los individuos para la segunda parte de la encuesta, las diferentes probabilidades de selección dentro del hogar y para ajustar la muestra a la distribución poblacional de edad y sexo dentro de cada comunidad autónoma. Para facilitar su administración, la CIDI 3.0 se informatizó empleando el programa informático Blaise¹². A fin de asegurar la calidad y fiabilidad de los datos se implementó un riguroso control del trabajo de campo, que incluyó: supervisión de la muestra liberada y de las rutas de campo para confirmar la correcta selección aleatoria de los domicilios; revisión de las hojas de ruta para confirmar que se había intentado establecer contacto en persona con el domicilio en al menos 10 ocasiones antes de aceptar un rechazo; contacto telefónico con el 10% de los entrevistados para estudiar la fiabilidad de las respuestas y asegurar que la entrevista se había realizado según los procedimientos establecidos; revisión informática de las respuestas para la detección de posibles incoherencias; revisión clínica de los cuestionarios (interpretación de las preguntas abiertas y notas introducidas por los entrevistadores), y análisis de las entrevistas para detectar posibles datos incompletos o incongruencias, que se corrigieron estableciendo de nuevo contacto con el entrevistado^7,8.

Variables relacionadas con el suicidio y factores de riesgo

El instrumento CIDI 3.0 contiene un módulo que evalúa la ideación suicida («¿Ha pensado alguna vez seriamente en suicidarse?»), los planes de suicidio («¿Ha realizado alguna vez un plan para suicidarse?») y los intentos de suicidio («Ha intentado alguna vez suicidarse?»). Se examinaron 3 grupos de factores asociados a las variables relacionadas con el suicidio: factores sociodemográficos (sexo, cohorte de edad, educación, historia laboral, historia marital), características de las variables relacionadas con el precursor del suicidio (edad de inicio de la ideación suicida, categorizada en edad temprana ­menos de 18 años­, media ­18-34 años­ y tardía ­más de 34 años­), tiempo desde el inicio de la ideación, presencia de plan suicida, tiempo desde la elaboración del plan y trastornos mentales evaluados en este estudio (episodio de depresión mayor, trastornos de ansiedad, trastornos del control de impulsos, trastornos por abuso o dependencia de alcohol). Se evaluó la presencia a lo largo de la vida y la edad de inicio de cada una de las variables. Además, algunas de las variables sociodemográficas se registraron en relación con el momento de aparición de las variables precursoras del suicidio.

Análisis estadístico

Se calculó la prevalencia de los precursores de suicidio: ideación, planes e intentos. Se realizó un análisis de supervivencia en tiempo discreto¹³ para estimar las asociaciones de cada variable precursora del suicidio con las variables sociodemográficas y los trastornos mentales registrados, retrospectivamente. Los coeficientes del modelo se transformaron en odds ratio (OR) para facilitar la interpretación. Los errores estándar se calcularon por el método de linealización por series de Taylor¹⁴ implementado en SUDAAN¹⁵, paquete estadístico diseñado para el análisis de bases de datos de encuestas con un diseño complejo de selección de casos. La significación estadística de las variables de los modelos multivariantes se evaluó mediante el test de Wald de la *² usando matrices de variancias-covariancias corregidas por el efecto del diseño y fijando un nivel de significación alfa de 0,05. Los análisis se realizaron con el paquete estadístico SAS^®16, versión 8, para Windows y SUDAAN, versión 9.0.

Resultados

Prevalencia

La prevalencia estimada a lo largo de la vida de la ideación suicida, plan e intento de suicidio para el conjunto de la muestra fue del 4,4, el 1,4 y el 1,5%, respectivamente (tabla 1). Entre los individuos con ideación suicida, la probabilidad condicional de elaborar en algún momento un plan suicida fue del 33,1%, y la de realizar un intento suicida, del 33,9%. La probabilidad de realizar un intento entre los que presentaban la ideación suicida y habían elaborado un plan suicida fue claramente superior (73%) a la de quienes no tenían plan (14,4%; p < 0,001).

Factores sociodemográficos

La OR de elaborar ideas o planes de suicidio en la muestra fue significativamente mayor para las mujeres (OR = 2,3 para la ideación y 2,7 para el plan) (tabla 2). Esta relación no alcanzó valores de significación estadística en lo que respecta a los intentos de suicidio, apuntándose incluso un efecto protector para el intento en las mujeres con ideas de suicidio (OR = 0,2). Por otro lado, se observó un aumento significativo del riesgo en las cohortes de edad más joven y en los individuos con niveles educativos inferiores bajos (OR = 5,6-6,4). Este riesgo disminuyó progresivamente a medida que aumentaba la edad del individuo o su nivel educativo. Los antecedentes maritales y el historial laboral no se relacionaron con una modificación del riesgo.

Variables relacionadas con el suicidio como factores de riesgo

Entre los individuos con ideación suicida se examinó la relación entre la edad de inicio de la ideación y el riesgo de transición de la idea al plan o al intento (tabla 2). Una edad más temprana de inicio de la ideación suicida se asoció a un riesgo mayor de elaboración de plan (OR = 4,4) y de tentativa (OR = 7,7). Asimismo, el primer año desde el inicio de la ideación suicida fue el de mayor riesgo de elaboración de un plan o de la realización de un intento de suicidio, disminuyendo el riesgo a partir de entonces. Por otro lado, tener un plan se asoció con un riesgo significativamente mayor de realizar un intento entre quienes tenían ideas de suicidio.

Las curvas de riesgo (fig. 1) muestran que el incremento de riesgo más importante de aparición de la ideación, plan o intento de suicidio se produce en la segunda década de vida. Estos riesgos vuelven a elevarse en la quinta y séptima décadas de vida, especialmente para la ideación suicida.

Fig. 1. Riesgo de primera ideación, plan e intento de suicidio en España.

La curva de probabilidad acumulada (fig. 2) muestra de nuevo un incremento muy importante de la probabilidad de aparición de las variables precursoras del suicidio en la segunda década de vida. En la sexta década aparece un cierto estancamiento en el aumento del riesgo, para producirse en la séptima década un nuevo aumento significativo asociado a estas variables.

Fig. 2. Probabilidad acumulada de primera ideación, plan o intento de suicidio en España.

Las curvas de probabilidad condicional (fig. 3) muestran que la probabilidad de progresión de la idea al plan o al intento es claramente mayor en el primer año de aparición de la idea. Esta probabilidad es especialmente alta para la realización del intento entre aquellos que desarrollan la idea suicida y tienen un plan suicida. A partir del primer año la probabilidad de elaboración de plan suicida continúa incrementándose y lo hace en mayor medida que el resto.

Fig. 3. Probabilidad condicional de transición entre las variables precursoras de suicidio en España.

Trastornos mentales como factores de riesgo

La presencia de un trastorno mental se asoció con un aumento significativo de la probabilidad de desarrollar ideas, planes o intentos de suicidio (OR = 3,1-10) incluso después de ajustar por factores sociodemográficos (tabla 3).

El mayor riesgo global (ideas, planes y tentativas de suicidio) se observó entre las personas que presentaban un trastorno del humor (OR = 5,3-6,8). Considerando únicamente el intento de suicidio, este trastorno continuó siendo el de mayor riesgo (OR = 6,8), aunque seguido de cerca por el trastorno del control de impulsos (OR = 6,6). Por otro lado, a pesar de presentar las OR más elevadas para las variables de carácter cognitivo (ideas y planes), con valores comprendidos entre 3,2 y 9,7, los individuos con trastorno de ansiedad no presentaron en la mayoría de las categorías diagnósticas un riesgo significativamente elevado de realizar un intento de suicidio, a excepción del trastorno por ansiedad generalizada (OR = 7,2). Los riesgos, en el caso del trastorno por uso de alcohol, también fueron elevados (OR = 4,9-10,0), especialmente para la elaboración de planes suicidas (OR = 10,0), quedando comparativamente algo más atenuado el riesgo de tentativa (OR = 4,9), que, no obstante, siguió siendo importante.

Entre los que tenían ideas de suicidio, el riesgo condicional de intento de suicidio impulsivo o sin plan previo fue significativo para el trastorno por estrés postraumático (OR = 28,5), seguido del trastorno por control de impulsos (OR = 6,5) y del episodio de depresión mayor (OR = 6,0). Otros trastornos de ansiedad y el abuso de alcohol parecieron actuar como factores protectores contra este tipo de tentativas (OR = 0), pero en este último hay que tener en cuenta el bajo número de efectivos (información no publicada, disponible a petición).

Finalmente, el estudio de la comorbilidad psiquiátrica mostró una relación dosis-respuesta entre el número de trastornos mentales y el riesgo de ideación, plan o intento de suicidio.

Discusión

Los resultados de este estudio coinciden en general con los datos de estudios internacionales previos^17-20 e identifican el sexo femenino, la edad joven y la presencia de algún trastorno mental como factores asociados al desarrollo de ideas e intentos de suicidio en la población general de España.

Estos resultados, no obstante, deberían interpretarse en el contexto de varias limitaciones. La primera se relaciona con el procedimiento de recogida de información, ya que es el propio individuo, a través de declaración retrospectiva, el que proporciona la información relevante para el estudio. En estos casos la información obtenida puede carecer de la objetividad y el rigor suficientes al no poder contrastarse con fuentes externas más objetivas, con lo que se genera un sesgo de recuerdo e infranotificación. A pesar de estos inconvenientes, la declaración ha mostrado ser una técnica válida y fiable en estudios previos sobre la epidemiología del suicidio. Varias revisiones sistemáticas han demostrado que los adultos pueden recordar experiencias pasadas con suficiente exactitud para proporcionar información válida, datos especialmente útiles cuando no hay posibilidad de obtener información retrospectiva²¹. Otra limitación del estudio es que no se han evaluado algunos trastornos mentales estrechamente relacionados con el riesgo de suicidio, entre ellos los psicóticos, que al parecer se sobrestiman en las entrevistas administradas por sujetos no expertos en psiquiatría²², o el trastorno bipolar. La tercera limitación podría radicar en el hecho de que los diagnósticos psiquiátricos fueron realizados por entrevistadores no expertos en psiquiatría. Sin embargo, estudios previos han mostrado que los diagnósticos CIDI pueden tener buena validez y fiabilidad^23,24. Otra limitación es la relativamente baja prevalencia de los precursores del suicidio en el estudio, debido a lo cual el número de efectivos en alguno de los subgrupos es demasiado pequeño al estudiar los factores asociados. Esto implica una posible inestabilidad de las estimaciones, a pesar de que todos los modelos presentados han convergido. Por ello, la magnitud de las estimaciones debe interpretarse con cautela. La última limitación guarda relación con el carácter transversal del estudio, que impide hablar de relaciones causales entre las variables. Sin embargo, el estudio recogió información retrospectiva que permitió identificar su secuencia temporal, lo que justifica que se consideren factores de riesgo o asociados al desarrollo de las ideas, planes o intentos de suicidio, aunque no pueda afirmarse que resulten factores causales de éstos²⁵.

Frente a estas limitaciones es importante tener en cuenta que el estudio ESEMeD-España es el primer estudio epidemiológico sobre las variables relacionadas con el suicidio en una muestra representativa de la población general española mayor de edad, y supone una novedosa fuente de información sobre el suicidio en nuestro país. En un artículo previo de este estudio se ofreció la prevalencia de algunos precursores del suicidio para el conjunto de los países europeos participantes, incluida España. Sin embargo, no se aportó información detallada sobre la prevalencia ni sobre los factores asociados a estos precursores en nuestro país. Así, el análisis comparativo de los resultados deberá hacerse fundamentalmente con estudios epidemiológicos internacionales. Por su especial similitud metodológica con nuestro estudio emplearemos como principal referencia otros trabajos realizados a escala mundial¹⁹, europea²⁰ y norteamericana^17,18.

La prevalencia de ideas de muerte e intentos de suicidio obtenida para la población general española es relativamente baja si tenemos en cuenta los valores estimados a escala mundial, que son prácticamente el doble (un 9,2 y un 2,7%, respectivamente)¹⁹. En lo que respecta al continente europeo, la ideación suicida es también más prevalente que en España (7,8%), pero no el intento de suicidio, cuyas cifras son similares a las de nuestro país (1,3%)²⁰. Estos resultados concuerdan con las bajas tasas de suicidio consumado que ha presentado España durante décadas, una de las más bajas en todo el mundo. Es importante recordar, no obstante, que en los últimos años nuestro país está experimentando uno de los incrementos mundiales más notables de las tasas de suicidio², lo que se ha relacionado con los intensos cambios socioeconómicos que se han producido en los últimos años²⁶.

Por otro lado, el riesgo de ideación o plan suicida es mayor en las mujeres que en los varones, con diferencias que resultan prácticamente el doble de las registradas en estudios internacionales^17-20. La mujer en España parece tener especial riesgo de plantearse el suicidio o de elaborar un plan, a pesar de lo cual no muestra un mayor riesgo de realizar un intento de suicidio, lo que contrasta con estudios previos internacionales en los que el sexo femenino también es un factor de riesgo de la tentativa de suicidio^3,19,20,27. A diferencia de lo observado con las conductas precursoras del suicidio, el suicidio consumado es más frecuente en el varón, siendo la razón de tasas media mundial de 2,8/1²⁸, con cierta tendencia a la disminución de estas diferencias en los últimos años²⁹. Esta diferencia de sexo por lo que se refiere al riesgo de ideas o intentos y el de suicido consumado podría relacionarse, entre otros aspectos, con factores culturales vinculados a los roles de género, como una mayor dificultad del varón para asumir y pedir ayuda en situaciones de malestar emocional o la diferente influencia de los factores socioeconómicos en el varón y la mujer³⁰.

Otra variable sociodemográfica de relevancia en numerosos estudios es la edad. Los resultados de este y otros estudios anteriores^17-20,31 reflejan que el riesgo de presentar conductas precursoras del suicidio aumenta a medida que disminuye la edad, de manera que son los individuos más jóvenes los de mayor riesgo de elaborar ideas o planes de suicidio y realizar tentativas autolíticas. El suicidio consumado, sin embargo, continúa siendo más numeroso en los individuos de mayor edad, si bien los jóvenes comienzan ya a constituir en muchos países el grupo de mayor riesgo de suicido debido al notable incremento del suicidio en este grupo durante las últimas décadas¹. De persistir este fenómeno, podría esperarse un aumento de las tasas de suicidio poblacionales en los próximos años.

La relación entre el suicidio y el trastorno mental es bien conocida desde hace tiempo y se ha propuesto una relación entre ambos en el 90% de los casos³². Los resultados de este estudio corroboran esta relación, ya que se ha encontrado un aumento del riesgo en todos los grupos diagnósticos estudiados. Al igual que en estudios anteriores^17-20,33, el episodio de depresión mayor es el que presenta un mayor riesgo asociado a la ideación e intento de suicidio, si bien algunas categorías concretas de otros grupos han mostrado también riesgos de gran relevancia, como es el caso del trastorno por abuso de alcohol o el trastorno de pánico^17-20,34-36. Es importante resaltar el protagonismo del episodio de depresión mayor, por ser una entidad especialmente prevalente en nuestro medio, lo que confiere a esta enfermedad un mayor riesgo atribuible poblacional y, por lo tanto, una mayor importancia a la hora de diseñar estrategias poblacionales de prevención del suicidio.

Por otro lado, al igual que se ha observado en estudios previos^17-20,36, la presencia de comorbilidad psiquiátrica parece incrementar el riesgo de intento de suicidio en una relación creciente con el número de trastornos. Estos hallazgos corroboran la importancia de la detección y el tratamiento precoces de los trastornos mentales en la prevención del suicidio, al disminuir la probabilidad de aparición de enfermedad comórbida y, con ello, un mayor riesgo añadido de conducta suicida.

Otro hallazgo de interés es el intenso riesgo de realizar un intento de suicidio en el primer año de elaboración de la idea suicida. Pocos estudios previos han examinado la probabilidad y rapidez de transición desde la idea a los planes e intentos y, en líneas generales, muestran resultados coincidentes^17,19,20. Este hallazgo permite, por lo tanto, proponer un nuevo subgrupo de riesgo alto sobre el que podrían considerarse estrategias de seguimiento o tratamiento intensivos.

En líneas generales los resultados de este estudio pueden tener implicaciones para la investigación y para la práctica de la salud pública. Desde un punto de vista científico, los resultados ofrecen información novedosa sobre la prevalencia de las variables relacionadas con el suicidio y los factores asociados a éste en la población general española, si bien son necesarios nuevos estudios para confirmar la consistencia de estos hallazgos aplicados a nuestra población. Desde el punto de vista de la salud pública, pueden contribuir a la elaboración de un perfil de riesgo (edad joven, sexo femenino, presencia de enfermedad mental, especialmente si existe comorbilidad, y desarrollo reciente de la ideación suicida) sobre el que plantear la aplicación de estrategias de prevención de la conducta suicida.

Agradecimiento

Al comité asesor del proyecto ESEMeD-España, formado por: Prof. Juan José López Ibor (presidente), Prof. Enrique Baca Baldomero, Dr. Antoni Bulbena, Dra. Antonia Domingo, Prof. José Giner Ubago, Prof. Carmen Leal Cercós, Dr. Marcelino López, Dr. Luis Rajmil, Dr. Josep Ramos, Prof. Julio Vallejo Ruiloba y Prof. José Luis Vázquez-Barquero.

El Estudio ESEMED-España se ha realizado en coordinación con la Iniciativa Encuestas Mundiales de Salud Mental de la OMS (WHO World Mental Health Survey Initiative, http://www.hcp. med.harvard.edu/wmh/). Agradecemos a los miembros del equipo de coordinación de dicha Iniciativa su ayuda en el uso de los instrumentos y en el diseño de los procedimientos de campo. Una lista completa de las publicaciones se puede encontrar en http://www.hcp. med.harvard.edu/wmh/

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