Elsevier

Medicina Clínica

Evolución de la transmisión vertical del VIH en Cataluña durante el período 1987-2003

Por Xavier Rojano i Luque a, Jesús Almeda Ortega b, Emília Sánchez Ruiz c, Claudia Fortuny i Guasch d, Josep Maria Bertrán i Sanguès e, Antonio Mur Sierra f, Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria g, Jordi Casabona i Barbarà a

Fundamento y objetivo: Describir y analizar la evolución de la transmisión vertical (TV) del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), las características clinicoepidemiológicas y el uso de antirretrovirales (ARV) en las gestantes infectadas por el VIH y sus recién nacidos vivos entre 1987 y 2003 en Cataluña. Material y método: Se obtuvieron los datos clinicoepidemiológicos y de tratamiento disponibles de los 4 hospitales de referencia que más hijos de madres infectadas atienden en Cataluña. Dos de ellos disponían de una base de datos propia, diseñada para el seguimiento de sus pacientes, mientras que en los otros 2 los datos se recogieron mediante revisión de historias clínicas. Para el análisis se establecieron 3 períodos en función de las recomendaciones de tratamiento ARV durante el embarazo: 1987-1993; 1994-1996, y 1997-2003. Resultados: Se estudió a 1.105 parejas madres-hijo. La tasa de TV se redujo del 20,4 al 3,5% entre el primer y el tercer períodos de estudio (p < 0,001). La mediana de edad de las madres se incrementó desde los 24,6 a los 30,5 años (p < 0,001). La proporción de mujeres infectadas por transmisión sexual pasó del 17,2 al 58,8% (p < 0,001), mientras que la de transmisión parenteral pasó del 79,2 al 43,5% (p < 0,001). En el último período un 74,1% de parejas madre-hijo recibió profilaxis ARV completa y un 21,6% parcial. Las cesáreas programadas pasaron del 32,2 al 58,2% (p < 0,001). Conclusiones: Las tasas de TV en nuestro medio han seguido la misma tendencia que en otros países de nuestro entorno. Los cambios observados reflejan las variaciones en las características de la epidemia en la población general. La adopción de las recomendaciones de la profilaxis ARV se ha iniciado con prontitud y se ha extendido progresivamente sin llegar a ser total. Son aún necesarias estrategias para la universalización de la prueba de cribado durante el embarazo.

Med Clin (Barc). 2007;129:487-93.

Palabras clave: VIH. Embarazo. Transmisión vertical. Profilaxis.

Cataluña es una de las comunidades autónomas de España con mayor número de personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En 2003 ese número se estimó en 33.110 y la prevalencia en el 0,61%^1,2. Por otro lado, la transmisión vertical (TV) del VIH es la principal vía de infección en los niños, y ha pasado a ser prácticamente la única vía de transmisión desde que en 1985 se instauró la detección del VIH en la sangre procedente de donaciones¹. Desde la aparición de los primeros casos hasta la actualidad se han producido cambios trascendentales en el diagnóstico y tratamiento de la infección, que han posibilitado que la TV haya pasado de un 25% hasta cifras inferiores al 1%³.

Los resultados del protocolo ACTG 076⁴, publicados en 1994, demostraron la eficacia de la zidovudina, administrada durante el embarazo y el parto a la gestante y durante las 6 primeras semanas de vida al recién nacido, en la reducción de un 67,5% de la TV del VIH. A partir de entonces se recomienda su uso para la prevención de la TV del VIH. Posteriormente el empleo de los nuevos antirretrovirales (ARV) y de la combinación de éstos ­tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA)­ en las gestantes infectadas demostró su efectividad en el control de la replicación viral y en la prevención de la infección en sus hijos^5,6.

En 1997 aparecieron las primeras evidencias del posible efecto protector de la cesárea programada en las mujeres infectadas por el VIH en nuestro medio⁷. Más tarde un ensayo clínico⁸ y un metaanálisis⁹ confirmaron esa observación. Durante los años siguientes la cesárea programada se recomendó como una medida más en la prevención de la TV. En la actualidad, atendiendo a la drástica reducción de la transmisión tras la introducción del TARGA, la indicación de la cesárea programada ha de ser individualizada, y no está indicada en mujeres en tratamiento combinado y con control de la replicación vírica al final de la gestación^10,11.

En Cataluña, desde 1994, el Departament de Salut recomienda ofrecer el cribado diagnóstico de la infección durante el primer trimestre a todas las gestantes¹². Esta recomendación se recogió como una acción prioritaria del Plan de Salud de Cataluña de 1996-1998¹³ y se tradujo en la incorporación de esas pruebas de cribado al protocolo de seguimiento y control del embarazo editado en 1998¹⁴. A pesar de esto, en el año 2000 un 6% de las mujeres que dieron a luz en hospitales públicos y un 29% de las atendidas en hospitales privados desconocían su situación frente al VIH^15,16.

Además de la adopción de medidas preventivas para reducir el riesgo de infección, otro aspecto clave para el control de la epidemia es la vigilancia epidemiológica. Sin embargo, no hay un sistema de vigilancia epidemiológica específico para la transmisión materno-infantil, con seguimiento de hijos de mujeres infectadas por el VIH. En nuestro medio se dispone de un estudio de cohortes sobre la TV realizado entre 1984 y 1992^17,18, que, por lo tanto, finalizó antes de la aparición de las medidas de prevención de la transmisión materno-infantil. Posteriormente algunos hospitales catalanes han continuado el seguimiento de esas cohortes^19,20. El presente estudio se llevó a cabo con el propósito de completar el seguimiento de la TV de la infección en el período siguiente al de la implementación de la profilaxis ARV y la cesárea programada. Sus objetivos son describir y analizar la evolución de la TV del VIH, las características clinicoepidemiológicas y el uso de ARV en las gestantes infectadas por el VIH y sus recién nacidos vivos entre 1987 y 2003 en Cataluña.

Población y método

Se obtuvieron los datos clinicoepidemiológicos y de tratamiento correspondientes a los nacimientos de niños de madres infectadas por el VIH en el período 1987-2003, que se hallaban disponibles en 4 hospitales de referencia del área metropolitana de Barcelona, con seguimiento prospectivo de sus pacientes (Agrupación Sanitaria Hospital Clínic-Hospital Sant Joan de Déu, Hospital Vall d'Hebron, Hospital del Mar y Hospital Germans Trias i Pujol). Dos de ellos disponían de una base de datos propia, diseñada para el seguimiento, mientras que en los otros 2 los datos se recogieron mediante revisión de las historias clínicas. A partir del año 2000 se dispone de una base de datos común. A efectos de este estudio, el período de seguimiento finalizó el 31 de diciembre de 2004.

La población de estudio está compuesta por mujeres embarazadas con infección por el VIH a quienes se identificó antes de la gestación, durante ésta o en el momento del parto y sus hijos nacidos en el período de estudio y controlados en alguno de los hospitales participantes. Se incluyen también a las madres y sus recién nacidos identificados hasta 2 días después del parto, período máximo para iniciar la profilaxis posnatal de la TV del VIH^6,21.

Se recogieron datos epidemiológicos de la madre (edad en el momento del parto, fecha de diagnóstico de la infección por el VIH, vía de transmisión, datos de la gestación, tratamiento ARV y fases de administración, tipo de parto, muerte) y del hijo (sexo, edad gestacional, peso al nacer, ARV durante el período posnatal, infección por el VIH y muerte). Los hijos de una misma madre, nacidos dentro del período de estudio, se han considerado de forma independiente.

Se clasificó al niño como infectado cuando presentó evidencia clínica de infección según los criterios establecidos o cuando se detectaban proteínas virales o genoma del VIH en 2 muestras de sangre separadas en el tiempo, o si persistían los anticuerpos anti-VIH más allá de los 18 meses de edad. Se descartó la infección por el VIH cuando no había evidencia clínica de infección, se disponía de al menos 2 pruebas negativas de detección del genoma viral (después del mes de vida y al menos una de ellas más allá de los 4 meses) o se confirmaba la pérdida de anticuerpos específicos frente al VIH en 2 determinaciones separadas en el tiempo²². Cuando los niños no podían clasificarse en ninguno de los grupos anteriores, el estado de infección se consideró indeterminado.

Las causas de muerte se clasificaron en: a) relacionadas con la infección por el VIH/sida, según las definiciones vigentes de los Centers for Disease Control and Prevention^22,23, y b) otras causas, cuando no pudo establecerse dicha relación.

Análisis estadístico

Para los análisis se establecieron 3 períodos en función de las recomendaciones de tratamiento ARV durante el embarazo: 1987-1993, período para el cual no estaba indicado el tratamiento ARV como profilaxis de la TV; 1994-1996, período con uso fundamentalmente de monoterapia con zidovudina como profilaxis de la TV, y 1997-2003, período en que las gestantes siguen las mismas recomendaciones de tratamiento con ARV y TARGA que las mujeres no embarazadas.

La tasa de TV se calculó como el cociente entre el número de niños infectados y el número de niños infectados más los no infectados ­no se incluyó a aquéllos con estado de infección indeterminado­, y se expresó como porcentaje. El análisis descriptivo se expresó mediante la mediana y el rango intercuartílico para las variables cuantitativas, y en porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95% para las variables cualitativas. Para la comparación de las proporciones entre los diferentes períodos se utilizó el test de la *², o el test exacto de Fisher cuando las frecuencias esperadas fueron inferiores a 5. Además, la comparación de las medidas de tendencia central entre los diferentes períodos se realizó mediante pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis) al no seguir las variables cuantitativas la distribución normal.

Se estudiaron las tendencias temporales en las proporciones mediante el test de Mantel, y en las variables cuantitativas que no seguían una distribución normal se utilizó la prueba no paramétrica de Jonckheere-Terpstra. Además, se calculó el riesgo relativo (RR) de muerte y su respectivo IC del 95% en los niños infectados o con estado de infección indeterminado en relación con los no infectados.

En el grupo de niños infectados se realizó un análisis de supervivencia considerando como evento la muerte. Se estimaron las probabilidades acumuladas de supervivencia para cada período mediante el estimador de Kaplan-Meier y se compararon mediante el test de rangos logarítmicos. Se tomó como fecha de censura administrativa la fecha de finalización del seguimiento.

Para el análisis estadístico se estableció un nivel de significación del 5% y se utilizaron los programas SPSS versión 12.0.1 y EpiInfo versión 6.04.

Resultados

Se incluyó a un total de 1.105 parejas madre-hijo (540 niñas y 565 niños). Se recogieron 13 embarazos gemelares y uno de trigéminos. En 267 (24,2%) los datos se obtuvieron por revisión de historias clínicas. Durante el seguimiento se confirmó la infección en 106 niños, se descartó en 867 y no pudo determinarse en 132 (fig. 1). No se encontraron diferencias por sexos.

Fig. 1. Tasas de transmisión vertical (TV) del VIH, infectados, no infectados y estado de infección indeterminado. TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad.

En la tabla 1 se indican el estado de la infección por el VIH en los niños y las características relacionadas con el embarazo y parto según los períodos de estudio establecidos. El número total de parejas madre-hijo estudiadas en cada período fue de 420, 186 y 499, respectivamente. La TV pasó del 20,4% en el período 1987-1993 al 3,5% en el período 1997-2003 (fig. 1). En los 2 primeros períodos de estudio (1987 a 1996) las tasas de transmisión fueron superiores en los hospitales donde los datos se recogieron retrospectivamente frente a aquellos en que se recabaron de forma prospectiva, pasando del 38 al 17% en los primeros y del 14 al 6% en los segundos (p = 0,028). Por otro lado, se observó (tabla 1) un incremento significativo de la prematuridad, que pasó del 18,3% en el primer período al 25,2% en el último (p = 0013); del porcentaje de cesáreas programadas, que varió del 32,2 al 58,2% (p < 0,001), y de la mediana de edad de la madre, que aumentó de 24,6 a 30,5 años (p < 0,001). Las madres del primer período adquirieron la infección principalmente por uso de drogas por vía parenteral (79,2%), mientras que las del último la contrajeron en su mayoría por transmisión sexual (58,8%) (p < 0,001). Asimismo, se constató el aumento de la mediana del tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la infección y el momento del parto: fue de 0,5 años en el primer período y de 5,8 en el último (p < 0,001).

En la tabla 2 se describen las características maternas, del embarazo y del parto, según la vía de transmisión. En ella se observa una tendencia al incremento de la edad mediana, aunque no se encontraron diferencias entre grupos de transmisión. Las madres del último período eran 5,2 años mayores (IC del 95%, 4,6-5,8) y tenían un tiempo de diagnóstico de la infección de 5,8 años (IC del 95%, 5,1-6,5), superior a las del primero, pero no difirieron en la edad de diagnóstico de la infección por el VIH, que globalmente se situó en los 23,8 años (IC del 95% 23,3-24,3).

En general, los hijos de madres infectadas por transmisión heterosexual tuvieron, en promedio, una edad gestacional 4 días (IC del 95%, 2-6) superior y pesaron al nacer 277 g (IC del 95%, 205-349) más que los hijos de madres infectadas por transmisión parenteral ­usuarias de drogas por vía parenteral (UDVP) o ex-UDVP­. Por el contrario, estas últimas tenían un RR de 1,3 (IC del 95%, 1,2-1,4) de tener un parto pretérmino.

Globalmente, observamos una tendencia descendente respecto a la tasa de TV en todos los grupos de transmisión de la madre. Aunque las estimaciones puntuales de la tasa de TV por grupos de transmisión fueron diferentes en los períodos estudiados, estas diferencias no eran significativas. Por ejemplo, la tasa de TV en el período 1987-1993 fue del 15,7% (43/274; IC del 95%, 11,6-20,6%) para los hijos de madres que adquirieron el virus por vía parenteral y del 30,8% (20/65; IC del 95%, 19,90-43,4%) para los hijos de madres infectadas por transmisión heterosexual.

En relación con el tipo de parto, y teniendo en cuenta los datos conocidos sobre el estado de infección de los niños, globalmente se realizaron 40 cesáreas, de las que 21 eran programadas, entre los niños que resultaron infectados. Estas cifras fueron de 546 y 402, respectivamente, entre los niños no infectados. La cesárea resultó protectora frente al parto vaginal (odds ratio = 0,38; IC del 95%, 0,24-0,59; p < 0,001). La protección ofrecida por la cesárea programada fue todavía mayor (odds ratio = 0,30; IC del 95%, 0,18-0,51; p < 0,001).

Por otra parte, en el período 1994-1996 el 22% (4/18) de los niños infectados y el 57% (82/145) de los no infectados (RR = 3,91; IC del 95%, 1,36-11,52) estuvieron expuestos a ARV durante la gestación. Estos porcentajes pasaron al 50% (8/16) y el 86% (381/442), respectivamente, en el período 1997-2003 (RR = 5,64; IC del 95%, 2,19-14,52).

Respecto al tratamiento ARV durante el embarazo, el 67% de las madres infectadas por transmisión heterosexual realizó tratamiento o profilaxis con zidovudina, frente al 36,1% de las madres UDVP o ex-UDVP (p < 0,001). La indicación de cesárea programada fue asimismo más frecuente en el grupo de las madres no UDVP (el 52,8 frente al 40,4%; p < 0,001), fundamentalmente a expensas del tercer período.

En la tabla 3 se muestran los datos relativos al uso de ARV en general. Su utilización durante el embarazo y el parto y en el recién nacido se ha considerado profilaxis completa (incluye los 3 tiempos: gestación, parto y primeras 6 semanas de vida del recién nacido), mientras que los ARV administrados sólo en uno o 2 tiempos se han considerado profilaxis parciales. El uso de los ARV para la profilaxis de la TV se inició a finales de 1994. Antes de esta fecha el uso de zidovudina estaba restringido a 6 mujeres, que recibieron tratamiento como indicación de su enfermedad y no como profilaxis.

En los niños, el uso de los ARV hasta finales de 1994 estaba limitado a los pacientes infectados. La profilaxis se realizó de manera casi exclusiva con zidovudina, aunque en el período 1997-2003, de los 461 niños que realizaron profilaxis de la TV durante las primeras 6 semanas de vida, en 49 se utilizaron combinaciones de 2 fármacos (zidovudina y nevirapina) y de 3 ARV en 7 casos (zidovudina, lamivudina, nevirapina; las madres de 6 de estos pacientes no habían realizado ningún tratamiento durante la gestación y/o parto).

En la tabla 4 pueden verse los datos de mortalidad de los niños. Entre 1987 y 2003 se constató el fallecimiento de 50 niños: 5 no infectados (2 por causa desconocida), 15 con estado de infección indeterminado (uno por causa desconocida) y 30 infectados, sin que se encontraran diferencias de mortalidad entre niños y niñas. En la figura 2 se presentan las curvas de supervivencia de los niños infectados por período de estudio. Del total de 30 niños fallecidos (34,9%), 4 se excluyeron del análisis por no disponer de la fecha de fallecimiento. En los niños fallecidos a causa de la infección por del VIH, la mediana de edad de la defunción fue de 22,5 meses en el primer período y de 18,6 en el segundo, aunque la diferencia no fue significativa (p = 0,345). A partir de 1996 no se constataron fallecimientos de niños infectados.

Fig. 2. Curvas de supervivencia de los niños infectados en los diferentes períodos de estudio.

Discusión

En los resultados de este estudio, que coinciden con los observados en otros países de nuestro entorno^24-27, destaca el descenso de las tasas de TV en el período considerado. Asimismo se ha podido apreciar la disminución del porcentaje de madres que se han infectado por uso de drogas por vía parenteral y el incremento del porcentaje de mujeres infectadas por relaciones sexuales. Estos cambios concuerdan con los datos reflejados en la población de mujeres con diagnóstico de infección por el VIH y en las diagnosticadas de sida en el conjunto de Cataluña¹. Este hecho puede deberse a la falta de percepción del riesgo de infección y del uso de medidas preventivas en las relaciones sexuales ante el mayor éxito de los programas de reducción de riesgo en UDVP, como los de intercambio de jeringuillas²⁸, y el cambio observado en el patrón de consumo de drogas durante los últimos años²⁹.

Se observa un incremento de la edad de las madres durante el período de estudio, que podría explicarse en parte por el aumento de la supervivencia de las mujeres infectadas tras la introducción de los nuevos tratamientos, así como por la disponibilidad de medidas cada vez más efectivas para prevenir la TV del VIH. Por otro lado, es bien conocido que en todos los países desarrollados la edad media en que las mujeres afrontan su maternidad es cada vez mayor. No obstante, la edad media de diagnóstico de la infección ha permanecido sin cambios significativos en el tiempo.

En lo referente al control y seguimiento del embarazo, las medidas de prevención de la TV se instauran en la práctica clínica casi inmediatamente después de que se publiquen las recomendaciones sobre su uso. Sin embargo, el número de cesáreas siempre ha sido superior al de la población general³⁰. Esta situación podría explicarse por la participación de varios de los hospitales en el ensayo clínico que demostró la eficacia de la cesárea programada como intervención preventiva³¹. Esta medida coincide en el tiempo con la introducción de los nuevos ARV y del TARGA. La exposición del feto y el recién nacido a fármacos ARV, no exenta de posibles efectos secundarios a corto, medio y largo plazo, determina la necesidad del seguimiento de los hijos de madres infectadas hasta la edad adulta³².

El TARGA durante el embarazo, especialmente si incluye inhibidores de la proteasa, se ha relacionado con un aumento del riesgo de prematuridad³³. En el estudio presentado se observa un incremento de la proporción de partos pretérmino (menos de 37 semanas) en ese tiempo, con un descenso de la media de edad gestacional en los sucesivos períodos, circunstancia que es más evidente en el caso de la madres UDVP. Una posible explicación de este hecho estaría en que la finalización del parto por cesárea programada, en los centros participantes, se establece entre las semanas 37 y 38.

Respecto a la mortalidad infantil, en algunos hospitales los niños no infectados han podido tener un seguimiento menos exhaustivo que los infectados, y es más probable que, en caso de fallecimiento, su muerte no se haya reflejado en la historia clínica, lo que hace que la mortalidad en este grupo pueda estar infravalorada. Una de las posibles causas podría ser la clasificación de niños infectados entre aquéllos con estado de infección indeterminado, sobre todo en la primera fase del estudio, cuando no se disponía de pruebas de biología molecular para el diagnóstico precoz de la infección por el VIH. Si bien hay un descenso de la mortalidad en los niños infectados, el escaso número de niños infectados entre 1994 y 1996 no permite encontrar diferencias si las hubiera. Cabe destacar que no se ha producido ninguna muerte en los niños infectados nacidos a partir de 1997.

El estudio presentado cuenta con una serie de limitaciones. Por una parte, hemos asistido a un cambio durante ese tiempo en la indicación del cribado de la infección por el VIH en las gestantes, que no se universalizó hasta finales de 1994, y esto puede haber introducido un sesgo de selección de las madres. Las gestantes asintomáticas y/o infectadas por transmisión sexual no tendrían la misma probabilidad de ser identificadas antes del parto que aquéllas con enfermedad sintomática y/o UDVP³⁴, y quizá la proporción de estas últimas estaría sobrevalorada en los períodos iniciales. Este efecto se ve corregido hacia el final del período de estudio, cuando el cribado de la infección se generaliza en todas las mujeres gestantes, llegando a tener coberturas del 94% en hospitales públicos¹⁵. Por otra parte, la tasa de TV durante el primer período es superior a la obtenida en estudios previos realizados en los mismos centros⁷; para esos años, los datos se recogieron retrospectivamente y durante éstos no se disponía de pruebas de biología molecular para el diagnóstico precoz de la infección en el recién nacido y el lactante. Esta situación indica que también puede haberse producido un sesgo de selección debido a una mayor probabilidad de recuperar los datos de los registros hospitalarios de aquellos niños infectados y al mayor número de niños con estado de infección indeterminado o no definido que se han perdido en el seguimiento y que probablemente eran niños no infectados, con lo que puede haberse sobrestimado la TV. Asimismo, el hecho de seleccionar a las mujeres diagnosticadas hasta 2 días después del parto hace que las tasas de transmisión obtenidas en nuestro estudio no sean directamente comparables con otros que emplean criterios más restrictivos²⁵.

El presente estudio incluye aproximadamente al 63% de los hijos de mujeres infectadas por el VIH nacidos en Cataluña entre 1987 y 1992, si se compara con los datos del estudio publicado previamente para el mismo período¹⁷, y el 53% de los nacidos entre 1994 y 2003, si la relación se establece con los datos provenientes del estudio de cribado anónimo no relacionado de recién nacidos, que utiliza muestras sobrantes del Programa de Cribado Neonatal de Metabolopatías y proporciona una estimación del número de niños hijos de madre con infección por el VIH que nacen en Cataluña cada año¹.

En resumen, se constata una reducción progresiva y sostenida de la TV coincidiendo con el uso del tratamiento ARV y la indicación de la cesárea programada como medidas de prevención de la TV del VIH. La efectividad de la profilaxis ha animado a muchas mujeres que se saben infectadas a quedarse embarazadas, y la indicación del cribado universal del VIH en las gestantes ha contribuido a la identificación e indicación de tratamiento ARV en la población de embarazadas. Estos hechos han determinado que sea cada vez mayor el número de niños no infectados, pero expuestos a los fármacos ARV durante el embarazo, parto y período neonatal, y a sus posibles efectos secundarios, lo que hace necesario su seguimiento a largo plazo. En lo que respecta al perfil de las mujeres, puede apreciarse un incremento de las gestantes infectadas por transmisión sexual.

Por tanto, para evitar la TV del VIH resultan fundamentales 2 estrategias. La primera, dirigida a prevenir la infección en las mujeres jóvenes, contempla 2 enfoques: por un lado, reforzar las medidas de protección o barrera en las relaciones heterosexuales sin riesgo aparente, y por el otro, promover la educación para la salud en los jóvenes a fin de que conozcan los riesgos del consumo de drogas y de compartir material de inyección, así como fomentar los programas de deshabituación e intercambio de jeringuillas entre los UDVP. La segunda estrategia va dirigida a identificar de forma precoz a todas las gestantes infectadas, con el fin de evaluar su situación clínica y planificar el tratamiento ARV y las medidas obstétricas adecuadas para evitar la infección del recién nacido. Debido a que las técnicas de diagnóstico o cribado se basan en la detección de anticuerpos específicos frente al VIH y hay un período ventana entre la infección y la positividad de la prueba, sería recomendable disponer de una segunda prueba de cribado en el tercer trimestre del embarazo en las gestantes que resultaron negativas en la prueba realizada en el primer trimestre. Esta recomendación debería establecerse como norma siempre que haya conductas de riesgo para la infección y/o no se disponga de resultados previos^16,35. En los casos en que se desconozca la situación frente al VIH en la sala de partos, deberá realizarse una prueba rápida, que se confirmará posteriormente durante el parto y/o en el período neonatal inmediato (primeras 48 h de vida del recién nacido), con el fin de identificar a todas las madres infectadas y/o los recién nacidos expuestos al VIH y así poder planificar las medidas de profilaxis pertinentes. La importancia de esta recomendación estriba en que las medidas preventivas han demostrado ser efectivas aun cuando se inician de forma tardía³⁶.

Agradecimiento

Los autores quieren expresar su agradecimiento a la Sra. Alexandra Montoliu por su asesoramiento en el análisis de supervivencia; al Sr. Rafael Muñoz por el apoyo técnico en la recogida de información; a las Sras. Mercè Rivas y Begoña Martínez por su apoyo como documentalistas, y al personal de archivos de los centros participantes por las facilidades ofrecidas para el desarrollo de este estudio.

Miembros del grupo NENEXP

CEESCAT: J. Almeda, J. Casabona, A. Esteve, M.T. García-Fructuoso y X. Rojano; Hospital Sant Joan de Déu: J.M. Boguñá, C. Fortuny y A. Noguera; Hospital Clínic-Casa Maternitat: J.M. Pérez; Hospital Materno-Infantil Vall d'Hebron: J.M. Bertrán, M. Boronat, M. Casellas, M.C. Figueras, L. García y P. Soler; Hospital del Mar: A. Mur, A. Payà; Hospital Germans Trias i Pujol: N. Grané, M.A. Jiménez-Ortuño y C. Rodrigo; Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas: E. Sánchez.

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