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Anales de Pediatría

Versión española del Pediatric Sleep Questionnaire. Un instrumento útil en la investigación de los trastornos del sueño en la infancia. Análisis de su fiabilidad

Por M Tomás Vila a, A Miralles Torres b, B Beseler Soto c

Introducción Los cuestionarios de sueño son instrumentos útiles, tanto para el cribado de pacientes a los que hay que realizar pruebas complementarias, como para la investigación epidemiológica. El Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) tiene dos versiones, una reducida, que ha sido validada para la detección de los trastornos respiratorios relacionados con el sueño (TRS) y una completa que contempla una gama más amplia de trastornos del sueño. Material y métodos Tras realizar la traducción del PSQ, se llevó a cabo un estudio de fiabilidad mediante los métodos de consistencia interna y el test-retest entre 99 pacientes escogidos al azar. Resultados El 91 % de las preguntas presentaron una buena concordancia siguiendo los criterios previamente establecidos en el método test-retest. Respecto a la consistencia interna fue buena en los apartados A (conducta durante la noche y mientras duerme) y C (preguntas dirigidas a identificar el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) de la encuesta y débil en el apartado B (conducta durante el día y otros problemas), por lo cual pensamos que la fiabilidad del cuestionario se puede considerar adecuada a excepción de la consistencia interna del apartado B. Conclusiones La versión española del PSQ es un instrumento adecuado, tanto para el cribado de pacientes a los que haya que realizar pruebas complementarias, como para la investigación epidemiológica.

An Pediatr (Barc). 2007;66:121-8.

Palabras clave: Trastornos del sueño en la infancia. Cuestionario. Fiabilidad. Test-retest. Consistencia interna. TDAH.

Introducción

Los trastornos del sueño en el niño y el adolescente es un fenómeno de elevada frecuencia, documentada ampliamente en la literatura especializada sobre todo en los últimos 10-15 años. Así entre el 25 y el 46 % de la población infantil puede llegar a presentar algún tipo de trastorno del sueño ^1-3. Algunos problemas como los despertares nocturnos afectan hasta un 42 % de la población ¹. Los trastornos relacionados con el inicio del sueño y el mantenimiento de éste entre el 10 y el 20 % ⁴, la somnolencia diurna a un 10 % ⁵ y por último los trastornos respiratorios relacionados con el sueño (TRS) entre el 1 y el 3 % ^6,7.

La valoración de los TRS y de los trastornos del sueño en general, requiere además de la anamnesis, la exploración física y la cumplimentación de diarios de sueño por parte de los padres, pruebas auxiliares como la actigrafía, polisomnografía nocturna, electroencefalografía nocturna con videogravación, oximetría nocturna y pruebas de latencia múltiple de sueño entre otras, siendo la polisomnografía nocturna la prueba de referencia para el diagnóstico de los trastornos del sueño en la infancia ⁸.

La utilidad de los cuestionarios de sueño parece por tanto innegable por dos motivos. En primer lugar como herramienta clínica para la detección de trastornos de sueño y selección de pacientes que requieran la realización de pruebas de laboratorio. En segundo lugar para la investigación epidemiológica, en la que este tipo de cuestionarios se han convertido en un instrumento especialmente útil.

Existen diferentes escalas publicadas para la valoración del sueño en la infancia ^9-14. En general han sido construidas con objetivos diferentes, dirigidas a grupos etarios distintos dentro de la edad pediátrica y no todas ellas validadas. Hemos escogido el Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ), desarrollado por Ronald et al ¹⁴ por diferentes motivos. En primer lugar el cuestionario ha sido validado en su versión original. En segundo lugar va dirigido a un grupo de edad muy amplio (entre 2 y 18 años). Tiene la ventaja además de que existen dos versiones. La forma reducida que consta de 22 preguntas y va dirigida a la detección del TRS y una versión extensa en la que se investigan además del TRS y el ronquido una amplia gama de problemas como la excesiva somnolencia diurna, trastornos conductuales, parasonmias, insomnio, movimientos periódicos de las piernas, mala higiene del sueño, etc. Es la versión reducida, la que ha sido validada.

Las preguntas de este cuestionario se han construido de la forma más concisa posible y el formato de respuesta fue "sí", "no", "no sabe" a excepción de las preguntas acerca de inatención e hiperactividad tomadas de los criterios diagnósticos del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su cuarta edición (DSM-IV), en las que se utilizó para las respuestas cuatro niveles (nunca, a veces, a menudo y casi siempre) basándose para ello en estudios poblaciones previos ¹⁵.

Para construir y validar el cuestionario reducido en su versión original, sus autores, seleccionaron primero aquellos ítems que más se asociaban con las alteraciones respiratorias relacionadas con el sueño, es decir el ronquido, la excesiva somnolencia diurna y los síntomas conductuales en relación con la hiperactividad y la desatención. El cuestionario con los ítems seleccionados en un principio, se pasó a los padres de 54 sujetos diagnosticados por polisomnografía de TRS y a 108 pacientes que consultaron en clínicas pediátricas de atención ambulatoria. Los 22 ítems seleccionados mostraron un relación muy estrecha (p < 0,0001) con el diagnóstico de TRS por polisomnografía. El diagnostico de TRS también se relacionó con las subescalas que se establecieron para ronquidos, excesiva somnolencia diurna y alteraciones conductuales. Finalmente se pudo establecer un punto de corte en una curva ROC (receiver operator characteristic) establecido en 0,33 (el 33 % de las 22 preguntas contestadas afirmativamente) que clasifica correctamente al 86,4 % de los sujetos y presenta una sensibilidad de 0,85 y una especificidad de 0,87.

La fiabilidad se puede definir como la constancia o estabilidad de los resultados que proporciona un instrumento de medida. Existen varios métodos para evaluar la fiabilidad, pero nosotros hemos utilizado el método de consistencia interna, basados en obtener coeficientes de consistencia de los datos recogidos en los diferentes tests cumplimentados y el método de test-retest, basado en aplicar la prueba en dos ocasiones distintas a los mismos sujetos y evaluar la correlación entre ambas mediciones ¹⁶.

El objetivo de este trabajo es presentar la versión española del PSQ y estudiar su fiabilidad.

Material y métodos

La versión amplia del PSQ nos fue facilitada por el Dr. Chervin. Uno de los autores realizó la traducción al castellano y posteriormente se remitió de nuevo al Dr. Chervin para que se llevara a cabo una traducción en espejo (back translation) por una de sus colaboradoras de habla española. Se incorporaron las modificaciones propuestas por el Dr. Chervin después de que la traducción en espejo fuese llevada a cabo.

Para estudiar la fiabilidad se optó por los métodos test-retest y de la consistencia interna. Con esa finalidad, se seleccionó al azar una muestra de 99 sujetos, entre los pacientes que acudían a las consultas externas del Hospital Francesc de Borja de Gandía, Hospital Marina Alta de Denia y el Centro de Salud de Beniopa de Gandía. Para el test-retest, se indicó a los padres de los pacientes seleccionados que un mes más tarde se les remitiría por correo el mismo cuestionario, con el fin de que volvieran a contestarlo. Los padres devolvieron la segunda copia del cuestionario por correo postal.

En el tratamiento estadístico se ha utilizado el programa SPSS para el procesamiento de los datos. El criterio de significación estadística se estableció en 0,05.

Para estudiar el grado de concordancia por el método test-retest, entre las preguntas tratadas como variables cualitativas se utilizaron los siguientes indicadores/métodos:

1. Porcentaje de acuerdo global.

2. Prueba de Mcnemar para datos apareados, para comprobar la diferencia entre los dos tests.

3. Coeficiente kappa de concordancia.

Para establecer el grado de concordancia de los diferentes ítems o preguntas se han utilizado los siguientes criterios:

1. Porcentaje de acuerdo global superior al 80 %.

2. Chi cuadrado de Mcnemar no significativa.

3. Índice kappa significativamente superior a cero.

4. Índice kappa superior a 0,50.

Se consideró que una pregunta presentaba una buena concordancia entre los dos pases del cuestionario, cuando presentaba más de dos criterios de los mencionados con anterioridad.

Para estudiar el grado de concordancia entre las preguntas consideradas como variables cuantitativas se utilizaron los siguientes indicadores/métodos:

1. Coeficiente de correlación de interclase.

2. Comparación de medias para datos apareados.

Para establecer el grado de concordancia de los diferentes ítems o preguntas se han utilizado los siguientes criterios:

1. Coeficiente de correlación interclase superior a 0,5.

2. Coeficiente de correlación significativo.

3. Diferencias de medias no significativa.

La concordancia de una pregunta se consideró como buena cuando entre los dos pases del cuestionario, cuando presentaba más de dos criterios de los mencionados con anterioridad.

Para la consistencia interna se utilizó el coeficiente alfa de Cronbach y de acuerdo con la bibliografía consultada ¹⁶ se consideró que un alfa de Cronbach inferior a 0,5 indicaba una fiabilidad no aceptable, valores entre 0,5 y 0,6 se consideraría un nivel pobre, entre 0,6 y 0,7 un nivel débil, entre 0,7 y 0,8 un nivel aceptable, entre 0,8 y 0,9 bueno y valores superiores a 0,9 excelentes.

Resultados

De los 99 pacientes seleccionados, 56 contestaron ambos cuestionarios (56,5 %), siendo lógicamente esta muestra la que se utilizó para el análisis test-retest. El intervalo de tiempo transcurrido entre la cumplimentación del primer cuestionario y el segundo fue de 35 días (media) con un rango que oscilaba entre 23 y 40 días.

El estudio de la consistencia interna se llevó a cabo entre la muestra de 99 pacientes que cumplimentaron el primer pase de la encuesta.

De las 71 preguntas consideradas como variables cualitativas estudiadas, solamente una variable cumple únicamente uno de los cuatro criterios establecidos para definir la concordancia como buena y seis cumplen solamente dos. El resto de las preguntas cumplen tres o cuatro de los criterios establecidos. Por tanto el 90,2 % de las preguntas que se han tratado como variables cualitativas, tienen una buena concordancia. En la tabla 1 se muestran las variables cualitativas que han mostrado dos o menos criterios de concordancia.

En lo que respecta a las preguntas tratadas como variables cuantitativas, de las 8 que hay en el cuestionario, todas ellas cumplen los criterios de concordancia establecidos, aunque la pregunta B22a no se ha podido analizar por el escaso número de casos válidos (tabla 2).

Al estudiar la consistencia interna hemos obtenido los siguientes resultados. En el apartado A del cuestionario (conducta durante la noche y mientras duerme) hemos obtenido un valor del coeficiente alfa de Cronbach de 0,8098, en el apartado B (conducta durante el día y otros problemas posibles) el valor del alfa es de 0,6257 y en el apartado C (preguntas dirigidas a identificar el trastorno por déficit de atención e hiperactividad [TDAH]) el valor del coeficiente alfa es de 0,8625.

Discusión

En el estudio de fiabilidad realizado por el método test-retest, el 91 % de las preguntas presenta una buena concordancia entre los dos pases del cuestionario. Pensamos por tanto que la fiabilidad, estudiada por el método test-retest, es adecuada. Todas las preguntas tratadas como variables cuantitativas han presentado buena concordancia, a excepción de la B22a que no se pudo analizar por el escaso número de casos válidos. Respecto a la consistencia interna se puede considerar que es buena en los apartados A y C de la encuesta, sin embargo es débil en el apartado B. Curiosamente, Chervin et al ¹⁴, encuentran también una consistencia interna débil (alfa = 0,66) en los ítems dirigidos a detectar la somnolencia diurna (B1, B2, B4, B6) ­ellos sólo estudiaron la consistencia interna de la versión reducida de la escala­. En nuestro caso la explicación puede encontrarse en el hecho de que dicho apartado es muy heterogéneo y engloba preguntas que hacen referencia a la somnolencia diurna, antecedentes médicos del paciente, hábitos higiénicos, etc., aunque cuando se aplica el coeficiente alfa a los ítems B1, B2, B4 y B6 éste también es débil, de 0,65.

El cuestionario está estructurado en tres partes, una que hace referencia a la conducta durante la noche y mientras duerme (apartado A), otra que hace referencia a la conducta durante el día y otros problemas posibles (apartado B) y finalmente una tercera parte con preguntas dirigidas a identificar el TDAH siguiendo los criterios del DSM-IV (apartado C). Las preguntas son cerradas en las que la respuesta sólo puede ser "sí", "no" o "no sabe" a excepción de las del apartado C que como se ha comentado con anterioridad, la respuesta está estructurada en cuatro niveles (nunca, a veces, a menudo o casi siempre), aunque posteriormente en el tratamiento estadístico se ha categorizado en nunca, a veces como "no" y a menudo o casi siempre como "sí". El PSQ está validado para la identificación del TRS y permite el cribado de problemas como la somnolencia diurna, el insomnio, los movimientos periódicos de las piernas ¹⁷, los problemas relacionados con mala higiene del sueño, trastorno de sueño por fijación de límites y parasonmias.

En la versión que nos proporcionó el Dr. Chervin, únicamente se incluían 6 preguntas relacionadas con el TDAH (apartado C), aquellas que habían mostrado una relación significativa con el TRS. Fueron, por tanto estas 6 preguntas (C3, C5, C8, C10, C14 y C18) las que inicialmente se tradujeron del PSQ y fueron sometidas al estudio de fiabilidad. Sin embargo, dado que la relación entre trastornos del sueño y TDAH es un tema objeto de numerosas investigaciones en los últimos años ^18-21, hemos creído de interés incluir las 18 preguntas que hacen referencia a cada uno de los criterios establecidos en el DSM-IV para el diagnóstico del TDAH. Nos hemos basado para ello en un cuestionario previamente publicado en nuestra lengua y que mostró una amplia consistencia interna en su desarrollo ²².

Es importante no olvidar que este cuestionario, como la mayoría de cuestionarios, es un instrumento diseñado fundamentalmente para la investigación epidemiológica y para el cribado de aquellos pacientes a los que se debe someter a pruebas médicas (p. ej., polisomnografía). Su uso en la práctica clínica debe hacerse con mucha cautela.

Por último es cierto que es un cuestionario amplio, de 91 preguntas con un tiempo de cumplimentación de aproximadamente 10 min, pero hay que tener en cuenta que está pensado para que sean los padres quienes lo contesten sin ayuda de profesionales, por ejemplo mientras están en la sala de espera de la consulta.

Creemos que la versión española del PSQ va a suponer un instrumento útil para todos aquellos profesionales interesados en el estudio de los trastornos del sueño en niños, tanto como instrumento de cribado o como herramienta en la investigación epidemiológica.

La versión española del PSQ se encuentra en el anexo 1 y la forma reducida de ésta en el anexo 2.

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Correspondencia:

Dr. M. Tomás Vila.
Servicio de Pediatría. Hospital Francesc de Borja de Gandía.
P.º de Les Germanies, 71. 46702 Gandía. Valencia. España.
Correo electrónico: tomas_mig@gva.es

Recibido en julio de 2006.

Aceptado para su publicación en diciembre de 2006. 

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