Elsevier

Medicina Clínica

Estimación del riesgo coronario en la población de Canarias aplicando la ecuación de Framingham

Por Antonio Cabrera de León a, María del Cristo Rodríguez-Pérez a, José Carlos del Castillo-Rodríguez a, Buenaventura Brito-Díaz a, Lina I Pérez-Méndez a, Mercedes Muros de Fuentes a, Delia Almeida-González a, Marta Batista-Medina a, Armando Aguirre-Jaime a

Fundamento y objetivo: La mortalidad por cardiopatía isquémica en Canarias se sitúa entre las más altas de España. Dada la ausencia de tablas de riesgo coronario específicas para la población del archipiélago, este estudio las elabora y compara a la población canaria con la de Gerona, cuya prevalencia y tablas de riesgo se han publicado previamente. Sujetos y método: Estudio transversal de 4.915 sujetos, de entre 25 y 74 años de edad, incluidos en la cohorte CDC de Canarias. Se les efectuó una entrevista personal, además de exploración física y extracción de sangre, para estimar las prevalencias estandarizadas de tabaquismo, sobrepeso, obesidad, diabetes e hipertensión arterial. Con ellas se calibró la ecuación derivada de la cohorte de Framingham y se elaboraron las tablas de riesgo coronario. Resultados: La prevalencia bruta de obesidad fue del 30% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 28,7-31,3), la de sobrepeso del 39% (IC del 95%, 37,6-40,4), la de tabaquismo del 26% (IC del 95%, 24,8-27,2), la de hipertensión arterial del 40% (IC del 95%, 38,6-41,4) y la de diabetes mellitus del 12% (IC del 95%, 11,1-12,9). Comparada con la estimada en Gerona, la prevalencia de casi todos estos factores de riesgo es desfavorable a la población de las islas desde las edades más jóvenes hasta las más avanzadas. En promedio, el riesgo coronario calibrado en Canarias es un 89% más alto (un 94% en varones y un 87% en mujeres), lo cual se corresponde con la distancia entre ambas poblaciones en las estadísticas nacionales de mortalidad. Conclusiones: La elevada prevalencia de obesidad y otros factores en la población canaria genera importantes riesgos coronarios y explica su posición en las estadísticas de mortalidad por cardiopatía isquémica. El uso de tablas calibradas como las que aquí presentamos puede ser de ayuda para intensificar la prevención cardiovascular.

Med Clin (Barc). 2006;126:521-6.

Palabras clave: Factores de riesgo coronario. Prevalencia. Tablas de riesgo coronario.

Los estudios epidemiológicos de la segunda mitad del siglo xx demostraron que la intervención preventiva en enfermedades cardiovasculares debe basarse en una estrategia multifactorial^1-3. En la pasada década cobró importancia la idea de que la intensidad de actuación sobre los factores de riesgo cardiovascular (RCV) debe depender de la gravedad del riesgo individual global⁴. Las tablas para el cálculo del RCV basadas en el estudio de Framingham se han convertido en referencia para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares⁵. Sin embargo, se ha comprobado que su aplicación en poblaciones diferentes puede sobrestimar el riesgo de acontecimientos coronarios^6-9. Aún no se dispone de datos de cohortes españolas que permitan elaborar un modelo propio para la predicción del RCV, pero se han publicado estudios que reducen esta sobrestimación mediante la calibración de las tablas para la población local^10,11.

A pesar de que España cuenta con una de las tasas más bajas de incidencia y de mortalidad por cardiopatía isquémica entre los países desarrollados¹², las enfermedades cardiovasculares son uno de sus principales problemas de salud¹³. Dentro del país existe gran variabilidad en la distribución de los factores de RCV, así como en las tasas de acontecimientos coronarios, habiéndose estimado que las regiones de mayor incidencia de episodios tienen aproximadamente un riesgo un 50% mayor que las regiones de menor riesgo¹⁴. En las últimas décadas Canarias se ha situado en uno de los primeros lugares entre las comunidades españolas en cuanto a mortalidad por cardiopatía isquémica. Por provincias, Las Palmas tiene la mayor tasa de mortalidad coronaria del país, y Santa Cruz de Tenerife ocupa el quinto puesto en esa misma clasificación¹⁵. Esto indica la gran utilidad que tendría en la práctica clínica el manejo de tablas de riesgo adaptadas a la población de esta comunidad.

Dada su elevada mortalidad por cardiopatía isquémica y la inexistencia de tablas de riesgo coronario específicas para la población del archipiélago, el objetivo de este estudio es estimarlo ajustando la ecuación de Framingham con la prevalencia de factores de RCV en la población de las islas. Como segundo objetivo nos proponemos comparar las diferencias existentes entre la población de Canarias y la de Gerona, que ha sido ampliamente estudiada a través del estudio REGICOR (Registre Gironí del Cor)^10,16-19.

Sujetos y método

La cohorte denominada «CDC de Canarias» (CDC corresponde a Cardiovascular, Diabetes y Cáncer) selecciona a sus participantes aleatoriamente a partir del censo de la población canaria con edades comprendidas entre los 18 y los 75 años. El tamaño mínimo estimado fue del 0,5% de la población diana (para los cánceres menos incidentes), aunque aquí analizamos a los primeros 5.344 sujetos incluidos porque son suficientes para la elaboración de tablas de RCV. El reclutamiento se efectuó entre los años 2000 y 2004 mediante muestreo aleatorio bietápico (municipio e individuos) estratificado por isla, edad y sexo. Se informó a los individuos seleccionados y se les invitó a participar por vía postal. La tasa de partici pación alcanzó el 68%. Encuestadores entrenados y exclusivamente contratados para este estudio entrevistaron a los participantes para averiguar sus antecedentes médicos, tanto personales como familiares, su nivel socioeconómico (nivel de estudios, ingreso medio mensual ­obtenido dividendo los ingresos mensuales del hogar por el número de personas que conviven en él­, etc.), su posible exposición a factores de riesgo ambientales y laborales y su estilo de vida (actividad física, dieta, consumo de tabaco y alcohol, hábitos sexuales, etc.).

Tras obtener el consentimiento informado, a cada participante se le realizó una exploración física y se le extrajo sangre venosa. Las muestras se obtuvieron en ayunas, se centrifugaron a temperatura ambiente a 2.000 rpm durante 10 min, se colocaron en hielo dentro de contenedores portátiles y se trasladaron en avión diariamente hasta Tenerife, la isla donde se ubica nuestro hospital. Los valores de glucemia y lipoproteínas se midieron con el autoanalizador Hitachi^® 917 dentro de las primeras 24 h desde la extracción y se expresaron en mg/dl.

Se consideró diabético a todo participante que manifestara padecer la enfermedad y acreditara estar en tratamiento farmacológico, o bien presentara una glucemia en ayunas mayor de 125 mg/dl en la analítica practicada y ésta fuera posteriormente corroborada por su médico de familia mediante una segunda analítica. Se consideró que una persona presentaba obesidad cuando el índice de masa corporal era de 30 kg/m² o más, y sobrepeso cuando se situaba en el intervalo de 25-30 kg/m². La presión arterial se tomó después de que el participante hubiera descansado durante 5 min en sedestación; se utilizó el valor medio de las 2 tomas efectuadas y se consideró que presentaba hipertensión cuando sus valores eran iguales o superiores a 140/90 mmHg o bien se hallaba en tratamiento antihipertensivo.

La estrategia de muestreo de la cohorte reclutó inicialmente mayor proporción de mujeres, por lo cual el cálculo de prevalencias y medias globales se ponderó por sexo para corregir el desequilibrio. Para estandarizar las prevalencias se utilizó la distribución mundial porque fue la empleada en el estudio REGICOR, con el que pretendíamos comparar nuestros resultados¹⁰. Esta distribución pondera los grupos de edades 25-34, 35-44, 45-54 y 65-74 años con un peso de 14, 12, 11, 8 y 5, respectivamente. Las prevalencias se presentan acompañadas de su intervalo de confianza (IC) del 95%. La elaboración de las tablas se efectuó con el modelo general de acontecimientos coronarios aplicado por Wilson et al²⁰ en la cohorte de Framingham. El ajuste para la población canaria se realizó empleando el método de calibración descrito por Marrugat et al¹⁰. Conforme a ello se sustituyó el elemento de comparación promedio de Framingham por otro local calculado a partir de los datos de prevalencia de los factores de riesgo en la cohorte CDC y de la tasa regional de incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) sintomático a 10 años, obtenida de los datos de morbilidad hospitalaria más los de mortalidad coronaria²¹. Puesto que en la ecuación de Wilson²⁰, además de los IAM sintomáticos, se incluye los casos de angina y de IAM silentes, aplicamos el factor de corrección a la tasa de IAM para varones (1,4) y mujeres (1,91) tal como se ha realizado en estudios previos^16,18. Las tablas se han calculado para el valor promedio de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad de Canarias en la población de 35 a 74 años (46,5 mg/dl en varones y 54,6 mg/dl en mujeres). Se ha utilizado el habitual código de color de intensidad de riesgo para las distintas combinaciones de factores para varones y mujeres, separando diabéticos y no diabéticos. Se ha anotado el riesgo redondeado al entero más próximo en cada casilla. Para facilitar la comparación, en las tablas se ha utilizado la misma clasificación de presión arterial y colesterol publicada para el estudio REGICOR¹⁰. Por último, se calculó la razón de riesgos obtenidos con las calibraciones de la ecuación para Canarias y Gerona cuando se aplican ambas sobre la población del archipiélago. Los IC del 95% y las desviaciones estándar para las prevalencias se estimaron conforme a lo descrito por Woolson²² para la distribución binomial. Los cálculos se efectuaron con el paquete estadístico SPSS (versión 12.0 en español).

Resultados

Tras excluir a los participantes menores de 25 años o mayores de 74, sólo 4.915 sujetos fueron elegibles. En ellos, la prevalencia bruta de obesidad fue del 30% (IC del 95%, 28,7-31,3), la de sobrepeso del 39% (IC del 95%, 37,6-40,4), la de tabaquismo del 26% (IC del 95%, 24,8-27,2), la de hipertensión arterial del 40% (IC del 95%, 38,6-41,4) y la de diabetes del 12% (IC del 95%, 11,1-12,9). En la tabla 1 se muestran las prevalencias y medias específicas de los factores de RCV estudiados para los grupos de edad y sexo. Se presentan también el tamaño muestral, grado educativo e ingresos económicos en cada grupo, que informan de la representatividad respecto al conjunto de la población adulta de Canarias. Esta tabla permite apreciar que el perfil desfavorable a la población de las islas se inicia desde las edades más jóvenes y se mantiene hasta las más avanzadas en la mayoría de los factores de RCV. Únicamente el tabaquismo resulta más prevalente en los grupos jóvenes de Gerona.

En la tabla 2 se presentan los valores (prevalencia o media) brutos y estandarizados de estos factores de RCV en varones y mujeres de la población de Canarias. Se incluye también la tasa estimada de todos los acontecimientos coronarios, y se acompaña de la diferencia respecto a la población de Gerona y de la razón de prevalencias o incidencia. Puede observarse que la población canaria es en promedio unos 6 a 7 años más joven, que presenta peores indicadores de obesidad, triglicéridos, hipertensión, diabetes e incidencia de episodios coronarios, y que el riesgo basal de episodios coronarios en Canarias es un 15% mayor en varones y un 18% en mujeres.

En las figuras 1 y 2 se muestran las tablas de riesgo coronario que presentan los varones y mujeres, no fumadores y fumadores, respectivamente, en los grupos de edad de 45-54 años y de 55-64. El riesgo está calibrado con las prevalencias en la población del archipiélago y se estima por separado para diabéticos y no diabéticos, presentándose junto a las tablas del estudio REGICOR a efectos de su comparación. Cuando calculamos el cociente entre el riesgo propio de la población de Canarias y el riesgo que esta población tendría si le aplicáramos la ecuación calibrada para Gerona, obtuvimos que, en promedio, el riesgo con la calibración de Canarias es un 89% más alto (1,94 en los varones y 1,87 en las mujeres).

Fig. 1. Tablas de riesgo coronario para los varones y mujeres no fumadores de Canarias y Gerona en los grupos de edad de 45-54 años y de 55-64. PA: presión arterial (mmHg); CT: colesterol total (mg/dl).

Fig. 2. Tablas de riesgo coronario que presentan los varones y mujeres no fumadores de Canarias y Gerona en los grupos de edad de 45-54 años y de 55-64. PA: presión arterial (mmHg); CT: colesterol total (mg/dl).

Discusión

Este estudio presenta por primera vez tablas de RCV adaptadas a las singularidades de la población canaria y muestra que ésta sufre mayor obesidad, diabetes, hipertensión arterial e hipertrigliceridemia que la población gerundense, lo cual nos parece suficiente para explicar la diferencia entre la mortalidad coronaria de ambas poblaciones. En las más recientes estadísticas ofrecidas por el Centro Nacional de Epidemiología²¹, correspondientes al año 2001, Canarias continúa siendo la comunidad autónoma con mayor mortalidad por cardiopatía isquémica. Comparada con la de Gerona (63/10⁵), esa mortalidad es un 89% mayor en la provincia de Las Palmas (119/10⁵) y un 50% mayor en la de Santa Cruz de Tenerife (94/10⁵). Este exceso de mortalidad es muy similar al cociente entre los riesgos que hemos estimado con las calibraciones de Canarias y Gerona aplicadas en nuestra población. La diferencia entre el exceso de riesgo basal (15-18%) y este exceso de mortalidad o el exceso estimado por el cociente de riesgos (89%) merece nuevas investigaciones sobre aspectos como un subregistro de casos de infarto o angina, bajo cumplimiento de los tratamientos y recomendaciones preventivas o mal control clínico de factores de RCV.

Consideramos que la obesidad debe contemplarse como el factor central que marca el perfil desfavorable de la población canaria. El incremento en casi 10 puntos porcentuales respecto al 19% de obesidad descrito para Gerona¹⁸ implica que Canarias, con una población de 1.260.000 personas en edades de 25 a 74 años¹⁵, cuenta con 126.000 obesos más que los que tendría si disfrutara de la prevalencia de obesidad de Gerona. Está bien documentado el papel determinante de la obesidad en la hipertensión, la diabetes y la hiperlipoproteinemia^23-25; por tanto, era de esperar la mayor prevalencia de hipertensión en la población de las islas (el 41 frente al 30% descrito para Gerona), que se traduce en la existencia de un «exceso» de 126.000 hipertensos. Otro tanto ocurre con la diabetes, que excede en un 2% la prevalencia del 10% atribuida a Gerona y originaría un «exceso» de 25.000 diabéticos para el citado intervalo de edad. La concentración sérica de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y de triglicéridos es igualmente desfavorable para la población de Canarias. Sólo el tabaquismo resulta menor en los varones y mujeres más jóvenes del archipiélago. Pero lamentablemente es de temer que también este factor pueda empeorar, dado el conocido incremento de fumadores que se ha producido en los niños canarios²⁶.

Al comparar las tablas de riesgo adaptadas a Canarias con las de Gerona vemos que, en cualquiera de los grupos analizados, el riesgo de episodios coronarios es netamente superior en la población canaria como reflejo de la mayor prevalencia de los factores incluidos en el modelo y la más elevada incidencia de episodios isquémicos. Estas tablas pueden ser de utilidad para el sistema sanitario en el archipiélago porque, aunque los fundamentos de la prevención cardiovascular son similares en poblaciones con diferentes grados de RCV²⁷, el conocimiento del superior riesgo en la población atendida puede requerir el incremento de la intensidad en la prevención.

Entre las limitaciones de nuestro estudio hay que mencionar que los datos de Gerona (estudio REGICOR) se recogieron, en promedio, unos 6-7 años antes que los de Canarias (estudio CDC), pero es poco probable que este hecho tuviera repercusiones importantes en la comparación entre ambas poblaciones. El método empleado en ambos estudios para la recogida de datos, el procesamiento de muestras y las definiciones empleadas han sido similares, lo cual hace improbable la existencia de sesgos importantes. Nunca puede excluirse por completo la existencia de un sesgo de participación, pero la tasa alcanzada (68%) es habitual y aceptable en este tipo de estudios, y no hemos encontrado diferencias importantes en la distribución de edad y sexo de los participantes con los no participantes, ni en su grado de educación o ingresos económicos con respecto a la población censada en el archipiélago²⁸. Además, algunos estudios poblacionales previos efectuados en Canarias simultáneamente al REGICOR obtuvieron también prevalencias elevadas de obesidad y diabetes^29,30. No obstante, la calibración de la ecuación se ha hecho con datos de prevalencia y debe considerarse provisional, a la espera de los datos de incidencia que produzca la cohorte CDC. La estimación de la incidencia de infarto en Canarias a través de los datos de morbilidad hospitalaria más los de mortalidad coronaria es otra limitación, pero en todo caso subestimaría la incidencia real y atenuaría las diferencias. Se ha descrito un aumento artificioso de la mortalidad coronaria en las zonas que reciben gran cantidad de turismo europeo, cuyas defunciones quedan reflejadas en el numerador de las tasas sin que su presencia esté incluida en el denominador³¹, pero tanto Canarias como Gerona son zonas con gran población flotante de turistas.

La población canaria actual desciende principalmente de la mezcla de los españoles con la población aborigen que habitaba las islas antes de la llegada de aquéllos. Esto se ha investigado en estudios antropológicos y genéticos³², que han mostrado que la población canaria tiene cierta proximidad genética a las poblaciones del noroeste de África, de donde eran originarios los aborígenes, pero queda incluida en el grupo de las poblaciones ibéricas. Es improbable, por tanto, la existencia de determinantes genéticos que justifiquen su mayor prevalencia de obesidad, diabetes o hipertensión. Más bien habría que buscar la explicación en la importante mejoría económica experimentada por el archipiélago en las últimas décadas, que ha llevado a la rápida introducción de cambios sociales que han repercutido en la dieta, la actividad física y otros factores.

En conclusión, la elevada prevalencia de los factores de RCV en la población canaria genera importantes riesgos coronarios en ella y explica su posición a la cabeza de las estadísticas de mortalidad por cardiopatía isquémica en España. El uso de tablas calibradas como las que aquí presentamos puede ser de ayuda para intensificar la prevención cardiovascular.

Agradecimientos

A Rafael Fernández Cuenca, del Centro Nacional de Epidemiología, por su ayuda con la información de mortalidad y morbilidad. A Jaume Marrugat, del estudio REGICOR, por su ayuda con las tablas de estimación de riesgo.

Bibliografía

1. Kottke TE, Puska P, Salonen JT, Tuomilehto J, Nissinen A. Projected effects of high-risk versus population-based prevention strategies in coronary heart disease. Am J Epidemiol. 1985;121: 697-704.[Medline]
2. Hubert HB, Eaker ED, Garrison RJ, Castelli WP. Life-style correlates of risk factor change in young adults: an eight-year study of coronary heart disease risk factors in the Framingham offspring. Am J Epidemiol. 1987;125:812-31.[Medline]
3. Puska P, Tuomilehto J, Nissinen A, Salonen JT, Vartiainen E, Pietinen P, et al. The North Karelia project: 15 years of community-based prevention of coronary heart disease. Ann Med. 1989; 21:169-73.[Medline]
4. Grundy S, Pasternak R, Greenland PH, Smith S, Fuster V. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation. 1999;100:1481-92.[Medline]
5. Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation. 1991; 83:356-62.[Medline]
6. D'Agostino RB, Grundy S, Sullivan LM, Wilson P. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation. JAMA. 2001;286: 180-7.[Medline]
7. Menotti A, Puddu PE, Lanti M. Comparison of the Framingham risk function-based coronary chart risk function from an Italian population study. Eur Heart J. 2000;21:365-70.[Medline]
8. Menotti A, Lanti M, Puddu PE, Kromhout D. Coronary heart disease incidence in northern and southern European populations: a reanalysis of the seven countries study for a European coronary risk chart. Heart. 2000;84:238-44.[Medline]
9. Liu J, Hong Y, D'Agostino RB Sr, Wu Z, Wang W, Sun J, et al. Predictive value for the Chinese population of the Framingham CHD risk assessment tool compared with the Chinese Multi-Provincial Cohort Study. JAMA. 2004;291:2591-9.[Medline]
10. Marrugat J, Solanas P, D'Agostino R, Sullivan L,Ordovás JM, Cordón F, et al. Estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol. 2003;56:253-61.[Medline][Artículo]
11. Aranceta J, Pérez Rodrigo C, Foz Sala M, Mantilla T, Serra Majem L, Moreno B, et al. Tablas de evaluación del riesgo coronario adaptadas a la población española. Estudio DORICA. Med Clin (Barc). 2004;123:686-91.[Medline][Artículo]
12. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation. 1994;90:583-12.[Medline]
13. Regidor E, Gutiérrez-Fisac JL, Calle ME, Otero A. Patrón de mortalidad en España, 1998. Med Clin (Barc). 2002;118:13-5.[Medline][Artículo]
14. Marrugat J, Elosua R, Aldasoro E, Tormo MJ, Vanaclocha H, Segura A, et al. Regional variability in population acute myocardial infarction cumulative incidence and mortality rates in Spain 1997 and 1998. Eur J Epidemiol. 2004;19: 831-9.[Medline]
15. Instituto Nacional de Estadística [consultado 15/10/2005]. Disponible en: http://www.ine.es
16. Masiá R, Pena A, Marrugat J, Sala J, Vila J, Pavesi M, et al. High prevalence of cardiovascular risk factors in Gerona, Spain, a province with low myocardial infarction incidence. J Epidemiol Community Health. 1998;52:707-15.[Medline]
17. Senti M, Masia R, Pena A, Elosua R, Aubo C, Bosch M, et al. Determinantes antropométricos y dietéticos de la concentración sérica del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad en un estudio de base poblacional. El estudio REGICOR. Rev Esp Cardiol. 1998;51:979-87.[Medline][Artículo]
18. Marrugat J, D'Agostino R, Sullivan L, Elosua R, Wilson P, Ordovás J, et al. An adaptation of the Framingham coronary heart disease risk functions to European Mediterranean areas. J Epidemiol Community Health. 2003;57:634-8.[Medline]
19. Masia R, Sala J, Rohlfs I, Piulats R, Manresa JM, Marrugat J; Investigadores del estudio REGICOR. Prevalencia de diabetes mellitus en la provincia de Girona, España: el estudio REGICOR. Rev Esp Cardiol. 2004;57:261-4.[Medline][Artículo]
20. Wilson PWF, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998;97:1837-47.[Medline]
21. Centro Nacional de Epidemiología [consultado 15/10/2005]. Disponible en: http://www.isciii.es
22. Woolson RF. Confidence interval and hypothesis testing: general considerations and applications. En: Woolson RF, editor. Statistical methods for the analysis of biomedical data. New York: John Wiley & Sons; 1987. p. 116-44.
23. Jonsson S, Hedblad B, Engstrom G, Nilsson P, Berglund G, Janzon L. Influence of obesity on cardiovascular risk. Twenty-three-year follow-up of 22,025 men from an urban Swedish population. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;26: 1046-53.[Medline]
24. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, Dietz WH, Vinicor F, Bales VS, et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA. 2003;289:76-9.[Medline]
25. Carr MC, Brunzell JD. Abdominal obesity and dyslipidemia in the metabolic syndrome: importance of type 2 diabetes and familial combined hyperlipidemia in coronary artery disease risk. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2601-7.[Medline]
26. Cabrera de León A, Almeida González D, Pérez Méndez L, Carrillo Fernández L, Cueto Serrano M, Real Valcárcel E, et al. Tabaquismo en adolescentes. Prevalencia estimada mediante declaración y cotinina sérica. Gac Sanit. 1999;13: 270-4.[Medline][Artículo]
27. Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364:937-52.[Medline]
28. Instituto Canario de Estadística [consultado 15/10/2005]. Disponible en: www.istac.org
29. Álvarez León E, Ribas Barba L, Serra Majem L. Prevalencia de síndrome metabólico en la población de la Comunidad Canaria. Med Clin (Barc). 2003;120:172-4.[Medline][Artículo]
30. De Pablos-Velasco PL, Martínez-Martín FJ, Rodríguez-Pérez F. Prevalence of obesity in a Canarias community. Association with type 2 diabetes mellitus: the Guía Study. Eur J Clin Nutr. 2002;56:557-60.[Medline]
31. Saavedra Rodríguez JM, Bello Luján LM, Núñez Gallo D, Ortega González P, Medrano MJ. Mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en las Islas Canarias. Errores en la certificación de la variable «residencia» de los fallecidos en las zonas turísticas. Boletín Epidemiológico Semanal (Ministerio de Sanidad y Consumo). 2001;9: 161-3.
32. Maca-Meyer N, Villar J, Pérez-Méndez L, Cabrera de León AN, Flores C. A tale of aborigines, conquerors and slaves: Alu insertion polymorphisms and the peopling of Canary Islands. Annals of Human Genetics. 2004;68:600-5.[Medline]