Elsevier

Medicina Clínica

Importancia del síndrome metabólico en el controlde la presión arterial y de la dislipemia

Por Enrique Rodilla a, Luis García a, Consolación Merino a, José A Costa a, Carmen González b, José M Pascual a

Fundamento y objetivo: Valorar la importancia del síndrome metabólico (SM) en el tratamiento y control de la hipertensión y dislipemia. Pacientes y método: Estudio transversal de 1.320 pacientes hipertensos no diabéticos (634 mujeres y 686 varones) con una edad media (DE) de 58,1 (13,3) años y con un índice de masa corporal de 29,8 (4,7) (kg/m2). El diagnóstico de SM se estableció según los criterios del NCEP-ATP III. Se consideró con buen control de la presión arterial los que presentaban valores inferiores a 140/90 mmHg. Se calculó el riesgo coronario según los criterios de Framingham y se clasificó en 3 grupos (bajo: inferior al 10%; intermedio: 10-20%; alto: superior al 20%). Se consideraron objetivos del tratamiento hipolipemiante los del ATP III, según su grupo de riesgo. Resultados: Tenían SM 461 pacientes (35%), 246 varones (36%) y 215 mujeres (34%). Los pacientes con SM requerían mayor número de fármacos que los pacientes sin SM para el tratamiento de la presión arterial (2,1 [1,3] frente a 1,7 [1,3]; p < 0,001), pero el grado de control de la hipertensión fue similar en ambos grupos (el 53 frente al 52%; p = ns). Los pacientes con SM tenían mayor riesgo coronario global que los pacientes hipertensos sin SM (10,7 [8,3] frente a 7,9 [6,8]; p < 0,001) y cumplían menos los objetivos terapéuticos del colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (el 57 frente al 74%; p < 0,001). En un análisis de regresión logística, la presencia de SM se asoció de forma independiente, y controlando por la edad, a un 26% menos probabilidades de cumplir el doble objetivo (p < 0,001). Conclusiones: La existencia de un SM se asocia a mayor riesgo coronario, requerir más fármacos antihipertensivos para el control de la presión arterial, menor control de los valores de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad y un 26% menos posibilidades de cumplir ambos objetivos. Los pacientes con SM constituyen un objetivo prioritario en la prevención cardiovascular.

Med Clin (Barc). 2004;123:601-5.

Palabras clave: Hipertensión arterial. Dislipemia. Síndrome metabólico.

La inclusión de una definición clínica sencilla del síndrome metabólico (SM) en la última edición de las recomendaciones del National Cholesterol Educational Program (NCEP-ATP III)¹ ha puesto en primera línea de la atención clínica a este síndrome, también conocido como síndrome dismetabólico, síndrome X o síndrome de resistencia a la insulina^2,3 . Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbimortalidad en nuestro medio, y se asocian a diversos factores de riesgo como la edad, valores elevados de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), hipertensión arterial (HTA), tabaquismo y concentraciones altas de glucosa plasmática, entre otros^4-6 . Muchos de estos factores de riesgo son los que constituyen (en forma menor, como la intolerancia a la glucemia en ayunas) la definición del SM. Los mecanismos subyacentes al SM no se conocen bien, aunque se cree que la resistencia a la insulina puede ser un hecho común a muchos de los pacientes que padecen el SM^7-11 . Esta resistencia a la insulina puede tener una base genética, pero en la gran mayoría de los casos está causada por la interacción con otros factores ambientales como el sobrepeso, el sedentarismo y la obesidad creciente de nuestra población. Comparado con otros documentos de consenso, la nueva definición del SM por el NCEP-ATP III se basa en datos clínicos fáciles de medir en la práctica habitual y el rasgo fundamental es que se considera a los pacientes con SM como objetivo fundamental del tratamiento de prevención cardiovascular. Sólo conocemos en nuestro medio datos muy parciales de cuál es la prevalencia exacta del SM^12-14 ; los estudios epidemiológicos son complejos y requieren testar a un amplio número de sujetos y con frecuencia sólo dan parámetros cuantitativos aislados. Sin embargo, diversas áreas de trabajo están tratando a un gran número de pacientes que padecen probablemente un SM sin conocerlo, y que está enmascarado en otros procesos patológicos. Con frecuencia estos pacientes están sometidos a diversos tratamientos, algunos de los cuales es posible que puedan interferir con la evolución (favorable o no) del SM, como ciertos fármacos antihipertensivos. Además, algunos procesos pueden predecir la aparición o progresión del síndrome más que otros (obesidad o hipertensión) y ser susceptibles de intervención terapéutica antes que otros. Ciertas unidades asistenciales, como las unidades de HTA o las unidades de lípidos, ligadas al tratamiento del riesgo cardiovascular global, deben plantearse su correcta actuación ante la nueva definición del síndrome, ya que se encontraban polarizadas hacia el abordaje terapéutico primordial de un síntoma del SM. Por otra parte, la evolución del SM ligado a una u otra enfermedad predominante (obesidad o HTA) puede ser diferente y verse modificada por ciertos tratamientos o fármacos ya usados en estos pacientes, lo que hace necesario conocer no solamente su frecuencia, sino las acciones terapéuticas ya tomadas, el número de fármacos que se reciben por otros procesos o las complicaciones previas de los mismos, entre otros, para poderse plantear una actuación terapéutica conjunta y global. El objetivo del presente trabajo es valorar si la coexistencia de SM modifica el grado de control de la HTA y el riesgo coronario de una cohorte de pacientes asistidos habitualmente en una unidad de HTA.

Pacientes y método

Se ha realizado un estudio descriptivo transversal en pacientes atendidos en una unidad de HTA y riesgo cardiovascular de un servicio de medicina interna durante el año 2002. Se incluyó a todos los pacientes asistidos desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2002 que reunían los siguientes requisitos: a) edad superior a 18 años; b) haber llevado el mismo tratamiento farmacológico durante los 2 meses previos a las determinaciones analíticas de su última visita, y c) tener medidos todos los parámetros clínicos y analíticos para poder diagnosticar un SM. Se excluyó del estudio: a) a los pacientes con HTA secundaria; b) a los pacientes con diabetes mellitus según criterios del ADA (15), y c) los pacientes con insuficiencia renal valorada por una creatinina sérica mayor o igual a 2 mg/dl o proteinuria clínica (excreción urinaria de albúmina > 300 mg/24 h). El estudiofue aprobado por el Comité Ético de ensayos clínicos del hospital. La presión arterial clínica se midió con un esfigmomanómetro de mercurio con el paciente en sedestación tras 5 min de reposo siguiendo las indicaciones de la British Hypertension Society¹⁶ . Además del examen clínico habitual, se determinaron el peso (kg), la altura (cm), el perímetro abdominal y el de la cadera (ambos en cm) y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Se clasificó el grado de HTA de los pacientes según sus datos de historia clínica previos, de acuerdo con el JNC-VI¹⁷ . A todos los pacientes se les realizó una determinación analítica que permitió valorar, entre otros, las concentraciones de colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y triglicéridos. Los valores de colesterol y triglicéridos en suero se analizaron mediante un método colorimétrico enzimático, y el cHDL con un ensayo enzimático homogéneo en el que la separación se produce con enzimas modificadas con polietilenglicol y en presencia de sulfato de magnesio y sulfato de dextrano en el mismo momento del análisis, en un autoanalizador fotométrico multicanal y selectivo (Modular P800, Roche Diagnostics). El cLDL se calculó con la fórmula de Friedewald et al¹⁸ .

TABLA 1 Características generales de los pacientes

Se recogieron de forma informatizada, respetándose la confidencialidad de datos marcada por la ley, los datos clínicos y analíticos citados, junto a los que incluían la edad, el sexo y los factores de riesgo cardiovascular. Se diagnosticó de SM a los pacientes que, de acuerdo con el NCEP-ATP III, cumplieran 3 o más de los siguientes criterios: a) obesidad abdominal (superior a 102 cm en varones y a 88 cm en mujeres); b) valores de triglicéridos mayores o iguales a 150 mg/dl; c) valores de cHDL inferiores a 40 mg/dl en varones y a 50 mg/dl en mujeres; d) valores de presión arterial mayores o iguales a 130/85 mmHg, y e) valores de glucemia plasmática de 110 mg/dl o más en ayunas. Para el cálculo del riesgo coronario en este estudio se consideraron únicamente, y de acuerdo con el NCEPATP III, los siguientes factores de riesgo: a) edad (45 años o más en varones y 55 años o más en mujeres); b) historia familiar de enfermedad coronaria prematura (55 años o menos en varones y 65 años o menos en mujeres familiares de primer grado); c) tabaquismo; d) HTA (presión arterial mayor o igual a 140/90 mmHg o tratamiento antihipertensivo, y e) valores de cHDL inferiores a 40 mg/dl. La existencia de valores de cHDL de 60 mg/dl o superiores descontaba un factor de riesgo a los anteriores. Se incluyó en la base de datos el cálculo del riesgo de enfermedad coronaria a los 10 años según los criterios de Framingham modificados por el NCEP-ATP III para varones y mujeres y se clasificó en 3 grupos: a) grupo de riesgo alto, en el que se incluyó a los pacientes con enfermedad coronaria establecida o con riesgo equivalente, y a los que presentaban un riesgo coronario a los 10 años superior al 20%; b) grupo de riesgo intermedio, compuesto por pacientes con 2 o más factores de riesgo o riesgo coronario calculado del 10 al 20%, y c) grupo de riesgo bajo, formado por pacientes con un factor de riesgo o ninguno, o un riesgo coronario del 10% o menor. Los objetivos terapéuticos a conseguir para los valores de cLDL de cada grupo fueron, de acuerdo con el NCEP-ATP III, inferior a 100 mg/dl para el grupo de riesgo alto; inferior a 130 mg/dl para el grupo de riesgo intermedio, e inferiores a 160 mg/dl para el grupo de riesgo bajo. En los pacientes con cifras de triglicéridos superiores a 200 mg/dl los objetivos terapéuticos secundarios con respecto al
colesterol no HDL fueron, para cada uno de los grupos: menos de 130 mg/dl, menos de 160 mg/dl y menos de 190 mg/dl, respectivamente.

Análisis estadístico

Los resultados se expresan como media y desviación estándar en las variables continuas y como porcentaje en las discretas. Se comprobó la normalidad de las variables mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación de variables continuas entre 2 grupos se utilizó la prueba de la t de Student si su distribución era normal y la U de Mann-Whitney si no lo era. Para medir el grado de asociación entre variables discretas se utilizó la prueba de la χ2. Para estimar la razón de ventaja (odds ratio) y su intervalo de confianza del 95% se utilizó una regresión logística. Los cálculos se realizaron con el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 10. Se estableció como nivel de significación un valor de p inferior a 0,05.

Resultados

De una selección inicial de 1.631 pacientes, se descartó a 141 al comprobar que reunían criterios de diabetes mellitus, a 87 por presentar datos de insuficiencia renal, a 70 por faltarles algún parámetro antropométrico o analítico y a 13 por otros motivos, por lo que se incluyó finalmente a 1.320 pacientes en el estudio. Las características generales de los pacientes se muestran en la tabla 1. Tenían una edad media (desviación estándar) de 58 (13,3) años, un índice de masa corporal de 29,8 (4,7), glucemia de 100,2 (11,9) mg/dl y colesterol total de 203,6 (36,7) mg/dl. El 11% de los pacientes tenían hipertrofiadel ventrículo izquierdo por criterios electrocardiográficos y el 12% presentaban una excreción urinaria de albúmina superior a 30 mg/24 h. Estas características convierten a la muestra en representativa de la población hipertensa en tratamiento habitual de nuestro medio. Cumplían los criterios diagnósticos de SM 461 pacientes (35% del total), 246 varones (36%) y 215 mujeres (34%) (tabla 2). Al comparar a los pacientes con SM con el resto (sin SM) se comprobó que presentaban mayor índice de masa corporal (32,1 [4,7] frente a 28,6 [4,3]; p < 0,001), más antecedentes familiares de diabetes mellitus (el 23 frente al 19%; p = 0,02) y valores más elevados de ácido úrico (6,6 [1,6] frente a 5,8 [1,5] mg/dl; p < 0,001). El 33% de los pacientes que no tenían SM reunía al menos 2 de los criterios que lo componen; los más frecuentes fueron la HTA y el perímetro de cadera. Al diferenciar por sexos, se encontró que los varones con SM tenían más prevalencia de tabaquismo (el 34 frente al 27%; p = 0,04) y las mujeres con SM tenían más antecedentes familiares de HTA (el 66 frente al 56%; p = 0,001) y valores inferiores de colesterol total (204,9 [4,6] frente a 211,5 [35,7] mg/dl; p = 0,01).

TABLA 2 Características generales de los pacientes agrupados por la presencia de síndrome metabólico

TABLA 3 Presión arterial y tratamiento empleado en pacientes con y sin síndrome metabólico

Los pacientes con SM habían tenido en el diagnóstico inicial mayor grado de HTA, el 67% tenían HTA moderada o grave frente al 52% del grupo sin SM (p < 0,001); las diferencias se encontraron en ambos sexos el 64 frente al 53% en los varones y el 71 frente al 53% en las mujeres (p < 0,001). Sin embargo, los valores clínicos y de la presión arterial sistólica y diastólica medidos en el estudio fueron similares en los pacientes con y sin SM (tabla 3). Los pacientes con SM estaban tomando mayor número de fármacos para el tratamiento de la HTA (2,1 [1,3] frente a 1,7 [1,3]; p < 0,001). El 12% de los hipertensos con SM recibían sólo tratamiento no farmacológico, mientras que lo hacían el 23% de los pacientes sin SM (p < 0,001). El grado de control de la HTA fue similar en ambos grupos (el 53 frente al 52%; p = NS). Los pacientes con SM tenían mayor riesgo coronario global que los pacientes hipertensos sin SM (10,7 [8,3] frente a 7,9 [6,8]; p < 0,001). En la distribución en los diferentes grupos, el 50% de los pacientes con SM pertenecían a los grupos de riesgo coronario intermedio o alto, lo que sólo ocurría en el 37% de los pacientes sin SM (p < 0,001) (tabla 4). El 33% de los pacientes con SM estaban recibiendo tratamiento con fármacos hipolipemiantes, frente al 23% de los hipertensos sin SM (p = 0,001). El 74% de los pacientes sin SM cumplían los objetivos terapéuticos de cLDL, frente al 57% de los pacientes con SM (p < 0,001). La diferencia fue más acusada en los varones, en especial en los grupos de riesgo cardiovascular intermedio o bajo. En 168 pacientes (41 sin y 127 con SM) que tenían valores de triglicéridos superiores a 200 mg/dl, se calculó el cumplimiento (como objetivo terapéutico secundario) del colesterol no HDL; lo cumplían el 60% de los pacientes con SM y el 80% sin SM (p = 0,001). Las diferencias se encontraron en los 3 grupos de riesgo coronario (tabla 4), y preferentemente en los varones. El número de fármacos totales (antihipertensivos más hipolipemiantes) que recibían los pacientes con SM fue superior al del grupo de pacientes sin SM (2,5 [1,5] frente a 1,9 [1,5]; p < 0,001), sin diferencias entre sexos. Un 38,9% (n = 514) de los pacientes cumplían tanto el objetivo de un buen control de presión arterial como el de control del cLDL acorde con su riesgo coronario. En una análisis de regresión logística (tabla 5), la presencia de SM se asoció de forma independiente, y controlando por la edad, a un 26% menos probabilidades de cumplir el doble objetivo. Los pacientes que tomaban 3 fármacos ( odds ratio [OR] = 0,75) o más (OR = 0,33) tenían menos probabilidades que los pacientes que tomaban 2 o menos. Los varones tenían menor probabilidad de alcanzar el doble objetivo que las mujeres (OR = 0,52).

TABLA 4 Riesgo coronario y cumplimiento de objetivos terapéuticos de cLDL y colesterol no HDL de los pacientes según la presencia de síndrome metabólico

TABLA 5 Factores asociados al cumplimiento conjunto de objetivos terapéuticos de presión arterial y de cLDL

Discusión

Los pacientes hipertensos con SM en tratamiento reciben mayor número de fármacos antihipertensivos para conseguir los mismos valores de presión arterial y grado de control de la HTA que el resto de hipertensos. Sin embargo, a pesar de recibir también más fármacos hipolipemiantes, no alcanzan los objetivos terapéuticos de los valores de cLDL ni de colesterol no HDL en la misma proporción que los pacientes sin SM. Es imprescindible resaltar la importancia de los cambios en el estilo de vida en el tratamiento inicial y precoz de los pacientes con SM¹⁹ . Si se considera la pérdida de peso y la prevención de la diabetes como complicaciones finales equivalentes al control de 2 de los componentes del SM, la eficacia de estas medidas higiéni-co-dietéticas está fuera de toda duda en ensayos controlados^20,21 . Sin embargo, en muchos pacientes estas medidas deben complementarse con un tratamiento farmacológico para alguno de los componentes del SM. Algunos autores consideran que un tratamiento con fármacos que actuasen contra la resistencia a la insulina, como mecanismo patogenético común de los componentes del SM, podría considerarse de elección en estos pacientes²² . Aunque ciertos fibratos, la metformina y los agonistas de los receptores de proliferación de los peroxisomas alfa y gamma pueden englobarse en ese grupo, su eficacia no está en modo alguno probada²³ ni su uso clínico, autorizado para esa indicación, por lo que parece razonable analizar el tratamiento clásico de los componentes del SM. Aunque algunos expertos plantean que los objetivos terapéuticos a alcanzar deben ser incluso más estrictos en estos pacientes, no existe un consenso al respecto, por lo que se deben valorar los mismos objetivos terapéuticos que usamos en el tratamiento del resto de los pacientes. Aunque hay ciertos datos que indican una prevalencia aumentada del SM en la población hipertensa²⁴ , no hay resultados acerca de la influencia de este síndrome en el control de los objetivos terapéuticos en los hipertensos. En lo que se refiere a la presión arterial, de nuestro estudio se deduce que las medidas higiénico-dieté-ticas son menos eficaces en los pacientes con SM (1 de cada 4 pacientes de nuestro grupo sin SM controlaba su presión arterial sólo con dieta, pero únicamente lo conseguía 1 de cada 8 de los pacientes con SM). Los pacientes con SM en tratamiento tienen cifras de presión arterial similares a los pacientes sin SM, aunque requieren mayor número de fármacos para conseguirlo. Si bien nuestros pacientes con SM tenían en su clasificación inicial un grado más elevado de HTA que los controles (relacionado probablemente con su mayor índice de masa corporal), es evidente que el control de la presión arterial no constituye el mayor problema en el tratamiento de los componentes del SM. El diagnóstico de SM comporta un riesgo cardiovascular mayor que la suma de sus respectivos componentes^25,26 . Los pacientes con SM tienen en nuestro estudio mayor riesgo coronario que los pacientes que no lo presentan y 1 de cada 2 pertenece al grupo de riesgo coronario intermedio o alto. Como algunos componentes (HTA y valores de cHDL) se emplean tanto en el cálculo del riesgo coronario como en los criterios cualitativos del SM, se explicaría en parte esta situación, pero recientemente se ha publicado el primer estudio prospectivo que indica que al menos los pacientes varones con SM tienen mayor mortalidad cardiovascular y global⁹ . Estos datos confirman los criterios del NCEP-ATP III de considerar a los pacientes con SM como prioritarios en la prevención cardiovascular. Al igual que ocurre con los fármacos antihipertensivos, los pacientes con SM reciben en mayor proporción fármacos hipolipemiantes que los pacientes sin SM, pero en este aspecto del tratamiento cumplen menos los objetivos terapéuticos del cLDL, especialmente en los grupos de riesgo intermedio y bajo, pero no en el grupo de riesgo coronario alto, lo que indica que no es un problema de intensidad del tratamiento, sino de indicar o no un tratamiento hipolipemiante correcto. Probablemente se deba a que no se optimiza el tratamiento hipolipemiante, tal vez por el hecho de que estos pacientes están recibiendo ya de forma global más fármacos que el resto de hipertensos. Además, para conseguir el objetivo de colesterol no HDL es probable que requieran más dosis de estatinas o tratamiento hipolipemiante combinado. El cálculo de riesgo coronario según los criterios de Framingham se ha valorado en nuestro medio en un estudio de casos y controles²⁷ , lo que resalta la importancia del SM en la práctica clínica habitual de nuestro entorno. En nuestro estudio, los hipertensos con SM de sexo masculino tienen menos posibilidades de alcanzar conjuntamente ambos objetivos (control de la presión arterial y lipídico). Asimismo, el hecho de estar recibiendo más de 3 fármacos disminuye paradójicamente las posibilidades de alcanzarlos, lo que destaca indirectamente la importancia de las medidas no farmacológicas en el tratamiento del SM. En resumen, el control de la presión arterial en los pacientes con SM se realiza de forma similar que en el resto de hipertensos, a expensas de tomar mayor número de fármacos antihipertensivos. Sin embargo, a pesar de recibir asimismo más fármacos hipolipemiantes, no alcanzan con la misma frecuencia los objetivos terapéuticos de cLDL ni de colesterol no HDL. Debido a su mayor riesgo coronario, los pacientes con SM constituyen un grupo preferente en la prevención y tratamiento del riesgo cardiovascular. El uso inicial y mantenido de medidas higiénico-dietéticas debe ir seguido, si es necesario, del uso apropiado de fármacos antihipertensivos y de la optimización del tratamiento hipolipemiante. Así, es posible que en un futuro el uso de fármacos que actúen contra la resistencia a la insulina pueda ser el tratamiento de elección y sustituir al tratamiento polifarmacológico que llevan en la actualidad^28,29 .

Correspondencia: Dr. J.M. Pascual . Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Cardiovascular. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Sagunt. Avda. Ramón y Cajal, s/n. 46520 Port de Sagunt. Valencia. España. Correo electrónico: pascual_jma@gva.es

Recibido el 19-1-2004; aceptado para su publicación el 15-4-2004.

 

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