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Anales de Pediatría

Circuncisión infantil: revisión de la evidencia

Por A Orsola a

Sr. Editor:

El motivo de esta carta es aportar algunos comentarios en referencia al artículo "Circuncisión infantil: revisión de la evidencia", publicado en Anales de Pediatría (2003; 59: 448-453)¹, que resume la historia de la circunci ...

An Pediatr (Barc). 2004;60:484-6.

Sr. Editor:

El motivo de esta carta es aportar algunos comentarios en referencia al artículo "Circuncisión infantil: revisión de la evidencia", publicado en Anales de Pediatría (2003; 59: 448-453)¹, que resume la historia de la circuncisión infantil y los orígenes de sus motivos religiosos y culturales. El artículo propone asimismo una revisión de un tema tan controvertido como son las evidencias científicas sobre los posibles beneficios médicos de esa intervención.

Aunque aporta una extensa bibliografía, algunos datos de tan resumidos resultan inexactos. En las conclusiones se citan las organizaciones médicas anglosajonas y sus guías de práctica clínica para aparentemente hablar a favor de la circuncisión. Es importante señalar que ninguna de ellas recomienda la circuncisión neonatal, que es un acto ritual o supuestamente profiláctico, pero en ningún caso terapéutico^2-4. De hecho, para las asociaciones médicas australianas, los esteroides tópicos son el tratamiento recomendado cuando el niño desarrolla una fimosis². Así mismo, aunque el artículo no cita asociaciones europeas, la European Association of Urology⁵ tampoco recomienda la circuncisión neonatal y ofrece el tratamiento tópico como alternativa a la cirugía. Estrictamente hablando, la circuncisión no permite prevenir las infecciones del tracto urinario (ITU) como se expone en las conclusiones del articulo de Puig-Sola et al¹, sino reducir su incidencia el primer año de vida. El estudio de To et al⁶, considerado un referente desde su publicación en Lancet, demostró que el riesgo relativo de presentar una ITU con ingreso el primer año de vida es sólo 3,7 veces superior en los niños no circuncidados y, por tanto, se requerirían 195 circuncisiones neonatales para prevenir una ITU con ingreso⁶. Por otro lado, la circuncisión no protege a los varones de la adquisición de las enfermedades de transmisión sexual; serán los patrones personales de comportamiento sexual los que determinarán si serán contraídas⁴. Algo similar sucede con el cáncer de pene, que tiene igual incidencia en Estados Unidos que en Noruega (donde raramente se lleva a cabo la circuncisión), y parece estar más vinculado a hábitos de higiene y conducta sexual^4,7.

Otro dato relevante que se minimiza en el artículo de Puig-Sola et al son las complicaciones, de los que la circuncisión no está exenta. Tras una circuncisión entre el 2,8 y el 11 % de los niños presentarán una estenosis de meato por meatitis, hasta al 6 % puede sangrar y hasta el 14 % presentar complicaciones anestésicas^8-11. Así pues, la incidencia de complicaciones de la circuncisión no sólo se aproxima sino que incluso excede el posible beneficio si se reconoce que la incidencia total de ITU en lactantes varones es del 1 al 2 %⁴. Finalmente, el artículo no presenta una evaluación de los costes del tratamiento de la fimosis. Éstos incluyen además de intervención y anestesia, la estancia hospitalaria, el absentismo laboral (materno o paterno) y la tasa de reoperaciones. Van Howe recogió en un elegante estudio las diferencias de las tres opciones terapéuticas (corticoides tópicos, prepucioplastia o circuncisión) concluyendo que el tratamiento tópico es el más coste efectivo¹².

Por todo ello, de la revisión de Puig-Sola et al¹ sorprende, en especial, la escasa y sesgada referencia que se hace al uso de corticoides: " En los últimos años se ha extendido el uso tópico de corticoides como tratamiento alternativo a la circuncisión. Éstos sólo facilitan el descenso de la piel en las adherencias balanoprepuciales ligeras y no son útiles en las verdaderas fimosis. Además existe la posibilidad de provocar lesiones cutáneas atróficas y efectos sistémicos si su uso es continuado ". Ninguna de estas afirmaciones está sustentada en evidencias científicas ni citas bibliográficas. Desde 1993¹³, más de 23 publicaciones avalan la eficacia de este tratamiento y más de 1.600 niños han sido tratados con resultados favorables en el 65-95 %¹³. En la primera serie española¹⁴ mostramos la eficacia del tratamiento en 124 de 137 pacientes (90 %) y en los dos tipos de fimosis descritos por Dewan (fisiológica y verdadera)¹⁵, así como la relación de las recidivas con la falta de cumplimiento de la retracción prepucial diaria. Ninguna serie de más de 50 casos (tabla 1), reportó atrofia cutánea ni efectos sistémicos y Golubovitz et al¹⁶ demostraron que no se modifica significativamente el cortisol sérico¹⁶. Finalmente, no hemos hallado estudios que demuestren que los corticoides actúan sobre las adherencias, sino que se ha sugerido que restablecen la síntesis de colágeno por los fibroblastos en el anillo prepucial fimótico¹⁴.

Si la circuncisión neonatal no está recomendada por ninguna asociación médica, los costes y riesgos exceden los beneficios en el caso de las ITU y las indicaciones se restringen a las fimosis verdaderas y a la balanitis xerótica obliterans ; existiendo disponible un tratamiento conservador y tópico parece lógico pensar que ésa deba ser la propuesta de entrada para el manejo de los prepucios no retraíbles (sean de causa fisiológica o secundario a una fimosis verdadera). Aunque en las normas editoriales de Anales Españoles de Pediatría no queda claro si los "Artículos especiales" reflejan la posición de la Asociación Española de Pediatría (AEP) tal vez ésta sea una buena ocasión para abrir un debate respecto a la circuncisión infantil y que la AEP, al margen de motivaciones rituales o religiosas, establezca unas recomendaciones para el cuidado del prepucio en la infancia.

Quisiera terminar con una importante reflexión de Lindhagen: "en el contexto de los datos epidemiológicos que muestran la resolución espontánea de la fimosis en la mayoría de los casos, [...], el argumento de que la circuncisión es un procedimiento quirúrgico menor y sin complicaciones es no sólo erróneo sino irrelevante. Es éticamente así como económicamente cuestionable operar a un niño para tratar un proceso fisiológico"¹⁷.

Bibliografía

1. Puig-Sola C, García-Algar O, Vall Combelles O. Circuncisión infantil: revisión de la evidencia. An Pediatr (Barc) 2003;59: 448-53.[Medline]
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4. Disponible en: http://www.cps.ca/english/statements/FN/ fn96-01.htm.
5. Disponible en: http://www.uroweb.org/.
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