Elsevier

Medicina Clínica

Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en atención primaria. Estudio PRESCAP 2002

Por José L Llisterri Caro a, Gustavo C Rodríguez Roca b, Francisco J Alonso Moreno c, Salvador Lou Arnal d, Juan A Divisón Garrote e, José A Santos Rodríguez f, Anna Raber Béjar g, Rous de Castellar Sansó h, Luis M Ruilope Urioste i, José R Banegas Banegas j

Fundamento y objetivo: Es necesario tener mayor información sobre el grado de control de la hipertensión arterial en condiciones reales de la práctica clínica, lo que incluye realizar al menos 2 lecturas de la presión arterial, así como considerar el horario de la consulta y la toma previa de la medicación antihipertensiva. Los objetivos de este estudio fueron conocer el grado de control óptimo de la presión arterial en una amplia muestra de pacientes hipertensos españoles atendidos en atención primaria y determinar los factores asociados al mal control. Pacientes y método: Estudio transversal y multicéntrico que incluyó a pacientes hipertensos mayores de 18 años que seguían tratamiento farmacológico antihipertensivo desde al menos 3 meses antes; fueron seleccionados mediante muestreo consecutivo durante 3 días por médicos de familia en las consultas de atención primaria del conjunto de España. La medida de presión arterial se realizó siguiendo normas estandarizadas según el horario de consulta (matutina o vespertina) y se calculó la media aritmética de 2 tomas sucesivas. Se consideró control óptimo de la hipertensión al promedio de la presión arterial inferior a 140/90 mmHg (en diabéticos, inferior a 130/85 mmHg). Resultados: Se incluyó a 12.754 pacientes (57,2% mujeres), con edad media (desviación estándar) de 63,3 (10,8) años. El 36,1% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 35,2-36,9) presentó buen control de la presión arterial sistólica y diastólica, el 39,1% (IC del 95%, 38,3-40,0) sólo de la sistólica, y el 73,1% (IC del 95%, 72,3-73,9) únicamente de la diastólica. El porcentaje de pacientes controlados fue significativamente mayor (*2, p < 0,001) por las tardes (43,6%) que por las mañanas (37,1%), así como de los pacientes que habían tomado el tratamiento antihipertensivo el día de la visita (37,2%) frente a los que no lo habían tomado (21,0%). El consumo elevado de alcohol, el sedentarismo, la obesidad y la edad fueron los factores que más se asociaron al mal control de la hipertensión arterial (*2 de Wald, p < 0,001). Conclusiones: Los resultados del estudio PRESCAP 2002 indican que aproximadamente 4 de cada 10 hipertensos tratados farmacológicamente y atendidos en el ámbito de la atención primaria de España tienen un control óptimo de la hipertensión arterial. Existen diferencias apreciables en el grado de control según el horario de consulta y la toma previa de antihipertensivos.

Med Clin (Barc). 2004;122:165-71.

Palabras clave: Hipertensión arterial. Control. Atención primaria. España.

La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular y un poderoso indicador de riesgo para la supervivencia. En España la HTA está relacionada con una de cada 4 muertes totales y una de cada 2,5 muertes cardiovasculares¹. En la actualidad, tanto el séptimo informe del Joint National Committee (JNC-7)² como el informe conjunto de la Organización Mundial de la Salud y de la Sociedad Internacional de Hipertensión (WHO/ISH)³ recomiendan mantener las cifras de presión arterial (PA) por debajo de 140 mmHg para la PA sistólica (PAS) y de 90 mmHg para la diastólica (PAD) en los hipertensos mayores de 18 años. En los individuos con mayor riesgo cardiovascular, como los pacientes diabéticos o con enfermedad renal, el objetivo de PA es conseguir valores inferiores a 130/80 mmHg. A pesar de estas recomendaciones, el porcentaje global de control óptimo a escala nacional en los hipertensos tratados farmacológicamente no suele superar el 20%⁴. Igualmente, el control obtenido en diversos estudios europeos⁵ y americanos^6,7 es muy inferior al deseado. A pesar de ello el control de la HTA en España ha evolucionado positivamente en los últimos años⁸.

Utilizar un método correcto de medición de la PA, con un mínimo de 2 lecturas, es un aspecto crucial en la estimación del grado de control de la HTA. Otros aspectos a considerar poco referidos en otros estudios son las diferencias previsibles en función del horario de la consulta (mañana o tarde) en la atención primaria (AP) y en función de la toma o no de la medicación antihipertensiva antes de acudir a la visita.

Por todo ello, parece necesario obtener una mayor información sobre el grado de control de la HTA en las consultas de AP en condiciones reales de la práctica clínica.

El objetivo del estudio PRESCAP 2002 (PRESión arterial en la población española en los Centros de Atención Primaria) fue conocer el grado de control de la PA en una amplia población hipertensa tratada farmacológicamente y atendida en AP, y además de determinar los factores asociados al mal control de la HTA.

Pacientes y método

Se diseñó un estudio transversal y multicéntrico en pacientes diagnosticados de HTA y atendidos en el ámbito de la AP del sistema sanitario español. El trabajo de campo se realizó los días 25, 26 y 27 de junio de 2002, como un proyecto de investigación del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (Grupo HTA/SEMERGEN), en el que participaron 3.426 médicos generales y de familia que seleccionaron por muestreo consecutivo un máximo de 4 pacientes cada uno. En la tabla 1 puede observarse la distribución por comunidades autónomas de los investigadores participantes y pacientes incluidos. La proporción de pacientes hipertensos españoles encuestados en AP fue similar a la proporción de personas hipertensas registradas en España en el año 1999 por el Instituto Nacional de Estadística⁹. Se observó que en 11 de las 17 comunidades autónomas encuestadas (64,7%) la proporción de pacientes aportados no se diferenciaba en más de un 1% respecto a las cifras de referencia del Instituto Nacional de Estadística, y en 14 de las 17 (82,4%) esta diferencia no superaba el 1,5%.

Los criterios de inclusión en el estudio fueron: pacientes de ambos sexos mayores de 18 años diagnosticados de HTA y con tratamiento farmacológico antihipertensivo desde al menos 3 meses antes a su inclusión en el estudio. Se incluyó a los pacientes una vez que, tras informarles de los objetivos del estudio, daban su consentimiento. Se excluyó a aquellos en los que se había obtenido el diagnóstico de HTA recientemente, así como a los que seguían tratamiento antihipertensivo farmacológico desde hacía menos de 3 meses.

En un cuestionario cumplimentado por el médico a partir de los datos reseñados en la historia clínica, se registraron las siguientes variables: sexo, hábitat ­rural (menos de 5.000 habitantes), semiurbano (5.000-19.999 habitantes y menos de 1.000 dedicados a la actividad agrícola) o urbano (20.000 o más habitantes y menos de 2.000 dedicados a la actividad agrícola)­¹⁰, peso en kilogramos, talla en centímetros, el índice de masa corporal en kg/m², antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular temprana (en mujeres menores de 65 años o varones menores de 55), factores de riesgo cardiovascular asociados (diabetes, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, tabaquismo y obesidad), consumo elevado de alcohol, sedentarismo (sí/no), enfermedades cardiovasculares asociadas (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, ictus, hipertrofia ventricular izquierda y arteriopatía periférica) y si existía un diagnóstico de nefropatía y/o retinopatía.

Se consideró obeso al paciente que tenía un índice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m², hipercolesterolémico o diabético al que tenía registrado en la historia clínica alguna de esas enfermedades y nefrópata al que tenía antecedentes de microalbuminuria (30-299 mg/24 h), proteinuria (300 mg/24 h o más) o creatinina sérica elevada (superior a 2 mg/dl). Se definió como fumador a toda persona que hubiera fumado durante el último mes al menos un cigarrillo al día¹¹ y como no sedentario al individuo que andaba activamente media hora al día o hacía deporte al menos 3 veces a la semana¹². La detección del consumo elevado de alcohol se realizó por medio de la entrevista clínica, y se sospechó que existía cuando la ingesta por día era igual o superior a 4 cervezas, 4 vasos de vino, 2 whiskys (o similar) o 3 carajillos¹³.

La medición de la PA se realizó según recomienda el sexto informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI)¹⁴. Después de que el paciente permaneciera 5 min en reposo, se realizaron 2 mediciones separadas 2 min con aquél en sedestación y se obtuvo la media aritmética de ambas. En caso de encontrar diferencias iguales o superiores a 5 mmHg entre las 2 mediciones se procedía a realizar una tercera. Para la medición de la PA se utilizó un esfigmomanómetro de mercurio o aneroide calibrados recientemente o un dispositivo electrónico automático. Se registraron el tipo de aparato utilizado para medir la PA, el momento de la determinación ­horario matutino (8-14 h) o vespertino (14-20 h)­, y la hora de la visita.

Se consideró que el paciente tenía un buen control de la HTA (control óptimo) cuando la PAS y la PAD (media aritmética de las 2 medidas efectuadas en la visita) eran inferiores a 140 y 90 mmHg, respectivamente. En la población diabética se consideraron control óptimo valores de PAS inferiores a 130 mmHg y de PAD menores de 85 mmHg. Posteriormente se investigó también cuál era el grado de control de la población diabética con los valores de la PA que actualmente se recomiendan como óptimos para estos pacientes², es decir, una PAS inferior a 130 mmHg y una PAD menor de 80 mmHg. Se clasificaron las diferentes cifras de PA por categorías, según indica el JNC-VI¹⁴.

En cuanto al tratamiento de los pacientes, se registraron la clase y el número de subgrupos terapéuticos de antihipertensivos utilizados en el tratamiento de la HTA, así como la antigüedad del tratamiento (meses o años). Igualmente se preguntó a los pacientes si habían tomado la medicación antihipertensiva el día de la visita y la hora aproximada de la toma.

Se realizaron revisiones manuales e informáticas de los datos clínicos, para determinar la coherencia y calidad de los datos registrados de acuerdo con el protocolo del estudio.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se llevó a cabo con los paquetes estadísticos SPSS versión 11.5 y SAS versión 8. Los resultados se expresaron como frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas y como medidas de centralización y dispersión (media, desviación estándar, mediana y extremos) para las cuantitativas. Se calculó el intervalo de confianza (IC) del 95% para las variables de interés asumiendo normalidad y utilizando el método exacto para proporciones pequeñas¹⁵. Para la comparación de medias se utilizó la prueba de la t de Student para datos independientes; cuando se compararon datos cuantitativos que no seguían una distribución normal se empleó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney, y para la posible asociación entre variables cualitativas la prueba de la * ², estableciéndose la significación estadística en un valor de p inferior a 0,05. Por último, para determinar qué variables se asociaban con el mal control de la HTA (PA igual o superior a 140 y/o 90 mmHg) se utilizó el método de regresión logística no condicional stepwise backward.

Resultados

Se evaluó un total de 14.137 encuestas, de las que se rechazaron 1.383 (9,8%) por incumplir el protocolo o presentar datos incoherentes o incompletos, de modo que la muestra final fue de 12.754 pacientes (un 57,2% eran mujeres), los cuales tenían una edad media (desviación estándar) de 63,3 (10,8) años. En la tabla 2 se reflejan las características sociodemográficas y clínicas más relevantes de los pacientes incluidos. Los 3 factores de riesgo cardiovascular más prevalentes fueron el sedentarismo (50,9%), la obesidad (31,9%) y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular temprana (29,5%). Un 21,6% de los pacientes eran diabéticos (2.375 padecían diabetes mellitus tipo 2). Entre los antecedentes personales de enfermedad cardiovascular los más frecuentes fueron la cardiopatía isquémica (8,6%), la hipertrofia ventricular izquierda (7,2%), la insuficiencia cardíaca (4%) y el ictus (2,8%).

Los individuos que habitaban en el medio rural eran más obesos y consumían regularmente más alcohol que los del ámbito urbano y semiurbano ( * ², p < 0,001).

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas para todas las variables demográficas según el sexo del paciente, de modo que, en promedio, la población femenina resultó ser la de mayor edad y la más obesa (t de Student, p < 0,001). De igual modo, las mujeres fueron más sedentarias que los varones y mostraron mayor incidencia de diabetes ( * ², p < 0,001). Por el contrario, los varones presentaron una mayor frecuencia en los hábitos de fumar y consumir alcohol, así como una superior incidencia de enfermedades cardiovasculares ( * ², p < 0,001).

El método de medición de la PA más utilizado fue el esfigmomanómetro de mercurio (70,4%), seguido de los dispositivos electrónicos (17,2%) y del esfigmomanómetro aneroide (12,4%).

Un 20,3% de los pacientes precisó una tercera medida de la PA por existir diferencias superiores a 5 mmHg entre las 2 primeras mediciones.

La PAS media (DE) fue de 141,4 (14,8) mmHg y la PAD media de 82,6 (8,8) mmHg. En el subgrupo de pacientes hipertensos diabéticos estas cifras fueron de 143,5 (15,7) y 82,4 (9,2) mmHg, respectivamente.

Los pacientes que no habían tomado la medicación antihipertensiva el día de la visita (7,0%) mostraron un prome dio de PAS/PAD de 149,6/86,5 mmHg, y los que la habían tomado (93,0%), de 140,8/82,3 mmHg (t de Student, p < 0,001).

Un 76,7% (n = 9.785) de las encuestas especificaron la hora de la consulta, y se observó que en los pacientes que acudieron a consulta por las mañanas (80,9%) el promedio de PAS/PAD fue de 140,9/ 82,3 mmHg y en los que acudieron por las tardes (19,1%) ese promedio resultó de 138,5/81,4 mmHg (t de Student, p < 0,001).

Se observó que el 35,4% de los pacientes presentaba criterios para ser clasificados en la categoría de hipertensión sistólica aislada, definida por el hallazgo de una PAS igual o superior a 140 mmHg y una PAD inferior a 90 mmHg. Un 26,2% tenía valores de PA considerados por el JNC-VI como normales-altos (tabla 3).

El 36,1% (IC del 95%, 35,2-36,9) de los pacientes presentó buen control de la PAS y la PAD, el 39,1% (IC del 95%, 38,3-40,0), sólo de la PAS y el 73,1% (IC del 95%, 72,3-73,9), únicamente de la PAD. Sus características clínicas comparadas con las de los pacientes no controlados (63,9%; IC del 95%, 63,1-64,8) se describen en la tabla 4.

Se encontraron diferencias significativas en los porcentajes de pacientes controlados según su edad (fig. 1), y se observó que ésta influía negativamente en el control de la PA ( * ², p < 0,001).

Fig. 1. Porcentaje de pacientes con buen control (control óptimo) de la hipertensión arterial (presión arterial sistólica inferior a 140 mmHg y presión arterial diastólica inferior a 90 mmHg) por intervalos de edad. PA: presión arterial.

Al analizar por separado ambos componentes de la PA (fig. 2), se observó que el porcentaje de pacientes con PAD controlada se incrementaba con la edad, mientras que el del control de la PAS disminuía ( * ², p < 0,001). El control óptimo de la PA fue ligeramente mayor en los varones (36,3%) que en las mujeres (35,9%), aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas ( * ², p > 0,05).

Fig. 2. Porcentaje de pacientes con la presión arterial sistólica (PAS) controlada (inferior a 140 mmHg) y porcentaje de pacientes con la presión arterial diastólica (PAD) controlada (inferior a 90 mmHg) por intervalos de edad.

Con la primera medición de la PA el control óptimo de la HTA se observó en el 30,3% de los pacientes y con la segunda, en el 35,3% ( * ², p < 0,001). El porcentaje de pacientes bien controlados fue significativamente mayor ( * ², p < 0,001) en los que acudieron a la consulta por las tardes (43,6%) que en los que lo hicieron por las mañanas (37,1%). Los pacientes que no habían tomado la medicación antihipertensiva el día de la visita presentaron un significativo ( * ², p < 0,001) peor control (21,0%) que los que la habían tomado (37,2%). El tiempo medio transcurrido, en horas, entre la toma de la medicación antihipertensiva por el paciente y la lectura de la PA fue mayor en los individuos que presentaron buen control de la HTA que en los que no lo mostraron (t de Student, p < 0,001).

Se encontraron diferencias significativas ( * ², p < 0,001) en los pacientes bien controlados según los distintos hábitats de procedencia (el 32,1% en el hábitat rural, un 36,6% en el semiurbano y un 37,0% en el urbano), pero no se hallaron según los diferentes métodos de medición empleados (el 36,9% con el esfigmomanómetro de mercurio, un 39,0% con el esfigmomanómetro aneroide y un 36,6% con dispositivos electrónicos).

El porcentaje de pacientes diabéticos con la PA por debajo de 130 y 85 mmHg fue del 13,2% (IC del 95%, 12,0-14,5). Considerando como criterio de control óptimo una PA inferior a 130 y 80 mmHg ese porcentaje resultó del 9,1% (IC del 95%, 8,0-10,2).

Se efectuó un ajuste simultáneo de las variables incluidas en el estudio asociadas al mal control de la PA mediante un modelo de regresión logística binaria, con un nivel de significación bilateral de 0,01 para todas las pruebas estadísticas. Las variables en las que se estudiaron las interacciones que pudieran presentar colinealidad desde el punto de vista biológico fueron: sexo, edad, obesidad, obesidad abdominal, factores de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y de HTA, tabaquismo, consumo de alcohol y sedentarismo), componentes de riesgo cardiovascular (diabetes, dislipemia, enfermedad cardiovascular y nefropatía), tiempo en tratamiento de la HTA y horario de toma de la PA. En la tabla 5 se exponen las variables resultantes del modelo final. Se observó que la probabilidad de presentar mal control entre los pacientes con consumo elevado de alcohol era 1,86 veces mayor que entre los no consumidores; entre los pacientes sedentarios, 1,46 veces mayor que entre los no sedentarios, entre los pacientes obesos, 1,35 veces mayor que entre los no obesos y entre los mayores de 64 años, 1,33 veces mayor que entre los de 64 años o menos.

Los pacientes incluidos en el estudio estaban recibiendo tratamiento para la HTA desde hacía una media de 6,2 (5,1) años, con una mediana de un fármaco (extremos, 1-6 fármacos). El 56% de los individuos recibía monoterapia antihipertensiva, el 35,6%, combinaciones de 2 fármacos y el 8,4%, 3 o más fármacos.

Los antihipertensivos más utilizados en monoterapia fueron los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, seguidos de los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II, antagonistas del calcio y diuréticos. Las combinaciones de 2 fármacos a dosis fijas estaban presentes en el 27,4% de los pacientes, y las combinaciones libres, en el 8,2%. En la tabla 6 se describen los tratamientos farmacológicos (monoterapia y asociaciones) más utilizados.

Un 44,1% de los pacientes se hallaban controlados con monoterapia, un 38,7% con 2 fármacos y un 34% con 3 fármacos ( * ², p < 0,001).

Discusión

Los resultados del estudio PRESCAP 2002, realizado en una amplia muestra de hipertensos españoles tratados farmacológicamente y atendidos en AP, muestran que el control óptimo de la HTA se alcanza en el 36,1% de los hipertensos que acuden al primer nivel del sistema sanitario español, en el que se evalúa a la mayoría de estos enfermos¹⁶. El control del componente diastólico se consigue en el 73,1% de los casos, mientras que el del sistólico se logra en tan sólo el 39,1%.

El estudio incluye una muestra homogénea que presumiblemente refleja a la población hipertensa que acude a los centros de salud de AP, con un ligero predominio de las mujeres, en las que abunda el sobrepeso. La gran mayoría de los pacientes están en estadio I-II del JNC-VI¹⁴. La edad media en el estudio PRESCAP 2002 coincide con la de otros estudios realizados en España^8,17.

Algunas limitaciones del presente trabajo son que la medida de la PA en una visita puntual al azar puede no representar la situación tensional habitual de un individuo concreto, y que la selección de médicos y pacientes, no aleatoria, no permite extrapolar los resultados a la población general hipertensa de España. Sin embargo, lo que se pretende examinar es la situación del control de la HTA en la práctica clínica habitual.

Dejando de lado las diferencias metodológicas entre estudios, nuestros resultados no confirman el hallazgo repetidamente señalado en España de un porcentaje de control óptimo de la PA (inferior a 140/90 mmHg) menor del 30%. Encuestas poblacionales previas, que consideraban valores de control inaceptables hoy día, evidenciaban menores porcentajes de control^18-20. En los estudios Controlpres 95²¹ y 98²², realizados en AP, el porcentaje de control (PA inferior a 140/90 mmHg) fue muy inferior al nuestro, probablemente debido al registro de una sola determinación de la PA. La doble determinación de la PA en cada visita puede ser clave en el grado de control observado en nuestro estudio, constituye una recomendación unánime de las diversas sociedades científicas^2,3,23,24 y, paradójicamente, no se suele realizar de forma habitual en la práctica clínica, como se desprende de un estudio reciente²⁵ en la AP española en el que sólo se hacía en un 25% de las ocasiones.

Otros estudios realizados en nuestro país^26-28, con criterios similares a los de éste, muestran también un control óptimo de la PA muy inferior, pero estos trabajos incluyen a población general con muchos hipertensos desconocidos y no tratados. Sin embargo, el Controlpres 2001⁸, que analiza específicamente a la población hipertensa atendida en AP y se diseñó con un método muy parecido al nuestro, muestra un porcentaje de control del 28,8%. Es posible, como reconoce su autor, que el efecto del redondeo pueda haber penalizado la evaluación del grado de control hasta en un 10% de los pacientes tratados, por lo cual el porcentaje de control se elevaría hasta una cifra similar a la nuestra. En nuestro estudio, para evaluar la influencia de errores debidos al observador y al posible efecto de redondeo, comparamos el control de la HTA según el método de medición empleado, que resultó ser del 36,9% con el esfigmomanómetro de mercurio, de un 39,0% con el esfigmomanómetro aneroide y de un 36,6% con dispositivo electrónico, sin observarse diferencias significativas entre ellos.

Otros investigadores²⁹ han encontrado unos porcentajes de control muy superiores, que han mejorado con el tiempo, pasando del 50 al 67% en los últimos años. Esta mejoría en el control de la HTA también se observó en el Estudio de L'Hospitalet de Llobregat³⁰, y en los Controlpres^8,21,22. A pesar de esta mejoría, una reciente publicación basada en estudios de ámbito nacional en 6 países europeos, EE.UU. y Canadá³¹ concluyó que el control de la HTA en España es similar al de otros países europeos (un 8% de media para Europa en su conjunto) y bastante inferior al de EE.UU. y Canadá (23%). Estas cifras probablemente no corresponden a la situación específica en la AP, ya que los porcentajes obtenidos en estudios poblacionales muestran en general un control sensiblemente inferior a los de las encuestas asistenciales, de tal manera que la mayoría de éstas evidencian un control superior al 20% en condiciones reales de práctica clínica.

Otros hallazgos del estudio PRESCAP 2002 están en consonancia con lo descrito en la bibliografía^8,21,22. Así, mientras que el control de la PAD aumentaba con la edad a partir de los 55 años, el de la PAS bien controlada descendía significativamente con el paso de los años. Este hecho determina que, globalmente, a mayor edad encontremos peor grado de control de la PA.

Como en otros estudios^32,33, el grado de control de la HTA en los pacientes diabéticos es muy bajo. Aunque no disponemos de datos en España sobre el control de los hipertensos diabéticos con las nuevas recomendaciones de las sociedades científicas^2,23,24 (objetivo de la PA inferior a 130/80 mmHg), los resultados que obtenemos (9,1%) parecen muy mejorables. La menor proporción de control en las poblaciones rurales puede estar relacionada con su mayor prevalencia de obesidad. En nuestro estudio, el mal control de la HTA se relacionó principalmente con el consumo elevado de alcohol, el sedentarismo, la obesidad y la edad, factores suficientemente conocidos como generadores de mal control^2,3,23,24, aunque con el diseño del presente estudio no pueden establecerse relaciones concluyentes.

Como en otro estudio⁸, la mayoría de los pacientes seguía un régimen terapéutico de monoterapia (56%); los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina fueron los fármacos más prescritos (34,8%), seguidos de los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (21,3%) y los antagonistas del calcio (17,4%). La proporción de pacientes a los que se les había prescrito una combinación de 2 fármacos fue del 35,6%, porcentaje superior al 28% observado en el Controlpres 2001⁸, y la combinación de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina con un diurético fue la más utilizada. Estos datos revelan 2 aspectos que podrían haber influido en el grado de control, al evaluar indirectamente la «agresividad terapéutica» de los médicos de familia españoles: por una parte, aunque la utilización del tratamiento combinado, condición fundamental para alcanzar objetivos de control adecuados, sigue siendo baja, encontramos un discreto incremento en su prescripción; por otra, los cambios experimentados en los últimos años en el perfil terapéutico prescriptor muestran un incremento importante de los antagonistas de los receptores de la angiotensina. Como era de esperar, el control de la HTA fue menor conforme más fármacos antihipertensivos se requerían para lograr el control de la PA.

Otros factores pueden haber influido en el grado de control que observamos. En primer lugar, la utilización de un método riguroso, efectuando un mínimo de 2 medidas de la PA, puede ser un aspecto fundamental, dadas las diferencias significativas encontradas entre la primera y segunda mediciones. En segundo lugar, haber analizado las diferencias en el grado de control en función del horario de la consulta y de la toma previa de los fármacos antihipertensivos, circunstancia que hasta donde sabemos ningún estudio realizado en el ámbito de la AP había investigado específicamente. Se recomienda que la medida de la PA se efectúe en condiciones estandarizadas^2,3 sin haber ingerido fármacos que pudieran influir en dicha medición, lo cual resulta harto difícil de llevar a cabo en la práctica clínica de la AP, pues los hipertensos acuden a las consultas en horarios muy flexibles, lo que hace que la inmensa mayoría de ellos hayan tomado el tratamiento antihipertensivo prescrito por su médico cuando son evaluados por el personal sanitario. En el estudio PRESCAP 2002, el 93% de los pacientes manifestó haber tomado la medicación cuando acudieron a la consulta, y se encontraron importantes diferencias en el grado de control cuando los comparamos con los que no la habían tomado. Además, acudió a las consultas en horarios de tarde un 19,1% de los pacientes, que presentaron un grado de control significativamente superior a los evaluados por la mañana. En estos hallazgos ha influido la toma previa de la medicación, dado que se observó que en los pacientes bien controlados el tiempo transcurrido desde la toma de la medicación antihipertensiva era superior al de los mal controlados. En tercer lugar, aunque más del 17% de los médicos utilizan ya dispositivos automáticos de medición de la PA, con los que se evita el sesgo del observador³⁴, no se encontraron diferencias apreciables en el grado de control logrado con estos aparatos respecto al obtenido con el esfigmomanómetro de mercurio o aneroide. En cuarto lugar, haber realizado el estudio durante los meses del verano puede haber influido en los resultados observados, ya que durante estos meses la PA puede descender³⁵. Sin embargo, también es probable que existan diferencias entre los meses de verano entre sí, por lo cual, con el fin de reducir al máximo la variabilidad intermensual, llevamos a cabo el estudio con una actuación simultánea de todos los investigadores en un período de 3 días del mismo mes.

Finalmente, aunque el PRESCAP 2002 es un estudio observacional transversal, los datos recogidos y la magnitud de la población analizada lo convierten en el más amplio de los realizados en España. Por otro lado, aunque nuestros resultados parecen indicar, respecto a encuestas previas, que se ha producido una importante mejora en el grado de control de los hipertensos que siguen tratamiento farmacológico y son atendidos en el ámbito de la AP, el control óptimo dista mucho de ser el idóneo, por lo cual nos parece necesario continuar investigando en esta línea para obtener un mejor conocimiento de la magnitud del problema y poder tomar las medidas correctoras necesarias.

 

Agradecimiento

Agradecemos su colaboración a todos los médicos de atención primaria y a los miembros del Grupo HTA/SEMERGEN que han participado en el estudio PRESCAP 2002, por proporcionar los datos necesarios para su realización, así como a Almirall Prodesfarma, S.A. por facilitarnos la infraestructura necesaria para que pudiera llevarse a cabo, y a BIOMÉTRICA por el tratamiento estadístico de todos los datos.

 

 

 

Miembros del Grupo HTA/SEMERGEN

J.L. Llisterri Caro (Alaquas, Valencia), G.C. Rodríguez Roca (La Puebla de Montalbán, Toledo), F.J. Alonso Moreno (Ocaña, Toledo), S. Lou Arnal (Utebo, Zaragoza), J.A. Divisón Garrote (Casas Ibáñez, Albacete), J.A. Santos Rodríguez (Rianxo, A Coruña), J. Chamorro Romero (Madrid), A. Gáldamez Núñez (Albacete), E.I. García Criado (El Carpio, Córdoba), O. García Vallejo (Madrid), L.M. Artigao Ródenas (Albacete), R. Durá Belinchón (Godella, Valencia), M. Ferreiro Madueño (Sevilla), E. Carrasco Carrasco (Abarán, Murcia), T. Rama Martínez (Badalona, Barcelona), P. Beato Fernández (Badalona, Barcelona), J. Mediavilla Bravo (Pampliega, Burgos), T. Sánchez Ruiz (Benasal, Castellón), C. Santos Altozano (Marchamalo, Guadalajara), A. Ramos Calvo (Vic, Barcelona), M.A. Pérez Llamas (Boiro, A Coruña), I. Mabe Angulo (Getxo, Bizkaia), J.L. Carrasco Martín (Estepona, Málaga), J.V. Lozano Vidal (Valencia) y J.M. Fernández Toro (Cáceres).

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