Elsevier

Anales de Pediatría

Agua de bebida en el lactante

Por I Vitoria Miñana a

Se revisan tipos de aguas de consumo público y aguas de bebida envasadas. Se realizan recomendaciones sobre las características que debe reunir el agua destinada al lactante. Para la reconstitución correcta de todas las fórmulas de inicio comercializadas en España, el contenido en sodio debe ser menor de 25 mg/l. El agua de consumo público debe hervirse un máximo de 1 min (a nivel del mar) para evitar la excesiva concentración de sales. No precisa de ebullición el agua de bebida envasada. El nivel de flúor debe ser menor de 0,3 mg/l en el primer año de vida para evitar fluorosis. La concentración de nitratos en agua debe ser menor de 25 mg/l para evitar metahemoglobinemia. Aguas con una concentración entre 50 y 100 mg/l de calcio suponen una fuente dietética pues aportan entre un 24 y un 56 % de la ingesta adecuada diaria en el lactante.

An Pediatr (Barc). 2004;60:161-9.

Palabras clave: Agua. Agua mineral. Sodio. Fluoruros. Calcio. Nitratos.

Introducción

Entre el 60 y el 80 % del peso corporal del lactante es agua, lo que explica las elevadas necesidades de esta época de la vida (150 ml/kg/día). La principal fuente de agua es la ingestión de agua de bebida como tal o la empleada durante la preparación culinaria. Las necesidades de agua se relacionan con el consumo calórico (100 ml/100 kcal). Así, el lactante normal necesita del 10 al 15 % del peso corporal diario frente al adulto que precisa sólo del 2 al 4 %¹.

Cualquier recomendación sobre componentes ideales del agua para lactantes debe asumir la limitación de los conocimientos sobre los efectos de muchos de sus compuestos^2,3. Esta revisión pretende centrarse en aquellos temas más estudiados (sodio, necesidad de hervir, flúor, nitratos y calcio), ya que su interpretación parece más comprensible a la luz de los cambios de los últimos años. Sin embargo, habrá que estar abiertos al papel de los nuevos contaminantes del agua (trihalometanos, herbicidas y compuestos orgánicos volátiles), así como al de los metales pesados (plomo, selenio, etc.).

En el último año se ha actualizado la normativa española sobre aguas de consumo humano⁴, así como sobre las aguas de bebida envasada⁵. Las aguas de consumo humano no pueden contener ningún tipo de microorganismo, parásito o sustancia en una cantidad o concentración que pueda suponer un riesgo para la salud humana (tabla 1).

Por su parte, las ABE pueden ser naturales, preparadas y de consumo público envasadas⁵.

Aguas minerales naturales

Bacteriológicamente sanas, tienen su origen en yacimiento subterráneo. Brotan de un manantial en uno o varios puntos de alumbramiento. Se distinguen de las restantes aguas potables por su naturaleza y su pureza original.

Estas características se conservan intactas, dado el origen subterráneo del agua, mediante la protección del acuífero contra todo riesgo de contaminación.

Aguas de manantial

Son las aguas potables de origen subterráneo que emergen de forma espontánea en la superficie de la tierra o se captan mediante labores practicadas al efecto.

Tanto las aguas minerales naturales como las de manantial deben cumplir los requisitos químicos establecidos en la tabla 1 para las aguas de consumo humano, excepto en que no se incluye en la normativa el análisis de microcistina y en que los nitritos deben ser menores de 0,1 mg/dl a la salida de las instalaciones.

Aguas preparadas

Son las sometidas a los tratamientos autorizados fisicoquímicos necesarios para que también reúnan las características especificadas en la tabla 1.

Aguas de consumo público envasadas

Son las aguas de consumo humano, envasadas coyunturalmente, para distribución domiciliaria.

Todas las aguas de bebida envasada, sean de tipo minerales naturales, de manantial o preparadas, deben estar tanto en el punto de alumbramiento como durante su comercialización, exentos de:

1. Parásitos y microorganismos patógenos.

2. Escherichia coli y otros coliformes, y de enterococos en 250 ml de la muestra examinada.

3. Clostridium sulfitorreductores , en 50 ml.

4. Pseudomonas aeruginosa, en 250 ml de la muestra examinada.

Cloruros, sodio y potasio en las aguas y alimentación del lactante

Según Fomon⁶, en los primeros 4 meses de vida los requerimientos estimados y la ingestión recomendable de Cl^­, Na ⁺ y K ⁺ son las indicadas en la tabla 2. La leche humana aporta 60-120 mg de Na ⁺ /día (1 mEq/100 kcal)⁷ y no deberían emplearse valores inferiores, sobre todo en pretérminos, pues pueden tener una reducción temporal de la capacidad de retención de sodio⁸.

Los lactantes menores de 3-4 meses tienen una capacidad disminuida de excreción de sodio por su menor velocidad de filtración glomerular y su incapacidad de transporte tubular. Además, con el aporte limitado de agua del biberón, la capacidad de concentración renal se convierte en el factor limitante de la excreción de minerales. Cada miliequivalente de iones Na ⁺ , K ⁺ y Cl^­ contribuye aproximadamente en un miliosmol a la carga renal de solutos⁹. Por lo tanto, y para evitar la sobrecarga salina, debe restringirse el contenido mineral de las fórmulas de inicio, de modo que sea inferior al de la leche de vaca y semejante al de la leche humana madura. Basándose en el considerable coste en la fabricación que supone la desmineralización, la European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN) recomienda la dilución de la leche de vaca hasta un determinado contenido proteico, resultando así un límite máximo de 12 mEq/l de Na ⁺ (1,76 mEq por 100 kcal) y 50 mEq/l para la suma de iones de Cl^­, Na ⁺ y K ^{+ 10} para la fórmula de inicio.

En el segundo semestre de la vida, la capacidad de excreción renal de sodio es 5 veces la del neonato¹¹ y la capacidad de concentración renal alcanza un 75 % del valor del adulto¹². Por lo tanto, los límites superiores para fórmulas de continuación son menos restrictivos: sodio, 0,7-2,5 mEq/100 ml; potasio, 1,4-3,4 mEq/100 ml y cloruros, 1,1-2,9 mEq/100 ml¹³.

Tras las recomendaciones iniciales, se han propuesto modificaciones sobre la composición de las fórmulas de continuación¹⁴, en las que se especifica textualmente lo siguiente: "En algunas zonas, no se recomienda el uso de agua del grifo para la preparación de la fórmula [...]. Los valores enunciados para la composición de la fórmula se refieren a los productos en el momento de su utilización". Es decir, el aporte de los iones cloro, sodio y potasio es el resultado de la suma de la propia fórmula y el del agua utilizada.

En un trabajo previo¹⁵ se demostró que en 106 de 363 poblaciones españolas estudiadas, la preparación del biberón con agua del grifo supera los límites máximos de aporte de Na ⁺ con 6 fórmulas de inicio comercializadas. Hay 53 poblaciones en las que la preparación sería incorrecta con, por lo menos, 3 fórmulas de inicio. Este problema va a ser mayor en los próximos años, al menos en las zonas costeras de nuestro país donde la creciente presión demográfica exige del aforo de nuevos pozos en zonas más próximas a la costa, con la consiguiente salinización de los acuíferos.

En cuanto a las fórmulas de continuación, y a pesar de que los límites son menos exigentes, había 27 poblaciones en las que 9 fórmulas sobrepasarían los límites máximos de aporte de sodio.

Respecto a las aguas de bebida envasada, de las 83 había al menos siete con más de 75 mg/l de sodio, lo que implica la preparación incorrecta de al menos 8 fórmulas de inicio comercializadas de nuestro país. Respecto a la reconstitución de las fórmulas de continuación, sólo las 3 aguas de bebida envasada con más de 300 mg/l de sodio plantearían problemas, impidiendo una reconstitución correcta en por lo menos 17 fórmulas de continuación. En la tabla 3 se indican los aportes de sodio de las fórmulas para lactantes actualmente comercializadas y en la tabla 4 se indica la composición de 118 aguas de bebida envasada comercializadas.

El valor limitante de Na ⁺ en agua para reconstituir correctamente todas las fórmulas de inicio en España es aproximadamente 25 mg/l (exactamente, 22,99 mg/l), ya que el valor máximo de sodio en 100 ml de fórmula reconstituida es de 1,1 mEq/l (la diferencia con el límite máximo de la ESPGAN es de 0,1 mEq/l). En las fórmulas de continuación, el valor limitante aproximado de Na ⁺ es mucho mayor, pues el valor máximo de sodio en 100 ml de fórmula reconstituida es de 1,8 mEq (la diferencia con el límite máximo de la ESPGAN es de 0,7 mEq/l).

¿Cuánto tiempo debe hervirse el agua para preparar los biberones?

En sus dos primeras ediciones de la Guía de Salud Materno-Neonatal¹⁶ se recomendaba que "se prepare el biberón con agua potable siempre hervida (unos 10 min) y templada".

La ebullición del agua potable durante 10 min aumenta la concentración de sodio unas 2,5 veces¹⁷, con lo que la reconstitución de las fórmulas de inicio con agua potable supera fácilmente el límite de sodio indicado antes. Según el estudio referido anteriormente¹⁵, 52 de 106 ciudades españolas, sobre todo de las zonas costeras, tienen agua potable con cifras de sodio superiores a 100 mg/l (0,4 mEq/100 ml), por lo que habría que elegir una fórmula que contenga menos de 0,8 mEq/100 ml de sodio, condición que sólo ocurre en 5 de 21 fórmulas de inicio comercializadas en España (tabla 3). Además, el agua hervida durante 10 min multiplica por 2,4 la concentración de nitratos¹⁸, con lo que habría un riesgo adicional de metahemoglobinemia.

Pero, ¿realmente se necesita hervir el agua potable para preparar los biberones? La respuesta debe razonarse en función de la desinfección del agua potable. El tratamiento desinfectante del agua incluye generalmente la cloración. Las condiciones normales de cloración reducen un 99,9 % el riesgo de infección por Escherichia coli , Rotavirus, hepatitis A y poliovirus de tipo 1. Sin embargo, la dosis debe ser 150 veces superior para inactivar los quistes de Giardia y 7 * 10⁶ veces superior para inactivar los ooquistes de Cryptosporidium ¹⁹. Además, en la mayoría de brotes de criptosporidiasis los abastecimientos se habían sometido a la cloración²⁰.

A nivel colectivo, para asegurar la ausencia de quistes y ooquistes se necesita que el agua no solamente se trate con un desinfectante (cloro, hipoclorito u ozono), sino también que sea filtrada de modo lento¹⁹. A nivel individual se pueden utilizar filtros que retengan partículas de menos de 1 m . Alternativamente, el agua puede hervirse antes de su uso, siendo este método el más efectivo para inactivar los ooquistes y, según el Center for Disease Control (CDC), la ebullición del agua durante 1 min aseguraría la inactivación de protozoos, bacterias y virus²⁰. En este mismo sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda hervir el agua durante 1 min (desde que empieza a hervir en la superficie) y añadir 1 min por cada 1.000 m por encima del nivel del mar²¹. Además, y tal como se establece en la legislación española sobre aguas de consumo humano⁴ no se realiza sistemáticamente determinación de parásitos en agua, y tan sólo "si la determinación de Clostridium perfringens es positiva y existe una turbidez mayor de 5 unidades nefelométricas, en cuyo caso si la autoridad sanitaria lo estima oportuno, se determinará Cryptosporidium u otros parásitos" (tabla 1). Por lo tanto, al menos en la época del lactante, en que hay un mayor aporte relativo de agua de bebida, así como una menor capacidad inmunitaria, parece prudente no eliminar la práctica de la ebullición del agua potable.

En resumen, se puede afirmar que con 1 min de ebullición (a nivel del mar) es suficiente y evita el riesgo añadido de exceso de aporte iónico. Por ello, se propuso una modificación de la cartilla de salud materno-neonatal²², lo cual se hizo efectivo en la siguiente edición²³. Indudablemente, sigue siendo importante mantener la actual recomendación de lavarse las manos siempre antes de preparar el biberón. Una alternativa al hervido del agua potable es el empleo de aguas de bebida envasada que, por definición, no contiene microorganismos patógenos ni parásitos. Probablemente deba mantenerse esta recomendación hasta los 9-12 meses, ya que a partir de esta edad el lactante gatea y parece incongruente hervir el agua y no poder evitar que las manos sucias del suelo vayan a su boca.

Flúor en el agua de bebida

La administración de flúor puede realizarse de forma sistémica o tópica. La administración sistémica puede a su vez hacerse de modo colectivo (fluoración del agua potable) o individual. En la década de 1950 era aceptado que el flúor actuaba sobre todo a nivel sistémico preeruptivo. Por ello, la medida de salud pública más importante para prevenir la caries fue la fluoración artificial del agua de consumo humano. En dicha época se estimaba en 1 mg/l el nivel apropiado de flúor en el agua de consumo público.

Actualmente asistimos a una creciente preocupación por la fluorosis dental, situación en la que hay una hipomineralización del esmalte dental debida a una excesiva ingesta de flúor durante el desarrollo del esmalte antes de la erupción (antes de los 6 años de vida).

Las causas más importantes de este aumento de la fluorosis son:

1. El efecto "en cascada" o amplificador por el que numerosos alimentos acaban siendo ricos en flúor. Así, el agua fluorada se usa en la elaboración de bebidas y alimentos.

2. La amplia difusión de dentífricos y colutorios muy ricos en flúor, sobre todo en menores de 6 años en los que puede no haber un adecuado control de la deglución con lo que el flúor tópico puede acabar siendo sistémico.

Por tanto, los países más desarrollados son los que más riesgo tienen de tener fluorosis, ya que hay mayor cantidad de alimentos elaborados con agua fluorada y mayor número de medidas de higiene dental en niños pequeños (mayor flúor tópico).

Hay evidencia científica de que el empleo de los suplementos de flúor puede ser un factor adicional de fluorosis. Por ello, aunque actualmente el Departamento de Salud Pública de Estados Unidos²⁴ continúa recomendando las concentraciones que se expresan en la tabla 5 (dosis diarias recomendadas por la Asociación Dental Americana en conjunción con la American Academy of Pediatrics²⁵), solamente lo hace en referencia a niños con riesgo de caries dental. En este sentido, tanto la European Academy of Pediatric Dentistry²⁶, como el Canadian Consensus Conference sobre el empleo de flúor en la prevención de la caries dental²⁷ recomiendan aportes mucho menores y sólo en los grupos de riesgo (tabla 6).

Basándose en la ingesta máxima diaria de flúor para evitar la fluorosis dental (70 m g/kg/día) y en el contenido que aportan la leche artificial y la alimentación complementaria, Fomon concluye que en el primer año de vida el agua debe tener menos de 0,3 mg/l de flúor²⁸. A partir del año, sin embargo, y dado que los niveles máximos tolerables son más elevados, no habría ningún inconveniente en recomendar la bebida de agua fluorada (hasta 1 mg/l de fluor) para aprovechar el efecto tópico y continuado de la bebida. Así pues, si el niño toma aguas de bebida envasada deberemos conocer la concentración en flúor del agua empleada (tabla 4)²⁹.

Nitratos en el agua de bebida y riesgo de metahemoglobinemia

La toxicidad del nitrato en el lactante se atribuye principalmente a su reducción a nitrito. El mayor efecto biológico del nitrito es la oxidación de la hemoglobina normal a metahemoglobina, la cual es incapaz de transportar oxígeno a los tejidos. Tanto la OMS como nuestra legislación establecen como valor máximo 50 mg/l de nitratos⁴. Asimismo, se considera que la concentración de nitritos en el agua debe ser menor de 0,5 mg/l en la red de distribución y menor de 0,1 mg/l a la salida de la estación de tratamiento de agua potable y debe cumplirse la condición:

[nitratos en mg/l]/50 + [nitritos en mg/l]/3 < 1

A pesar de todo este exhaustivo control en los nitratos y nitritos en agua, siguen presentándose casos de metahemoglobinemia en nuestro país, pero fundamentalmente por exposición a purés de verduras conservados más de 12 h en la nevera³⁰ o por la reconstitución de la fórmula infantil con agua de verduras³¹.

Calcio y magnesio en las aguas de consumo público

La dureza del agua es un constituyente inespecífico debido principalmente al calcio y al magnesio. Ni nuestra legislación ni la OMS establecen un límite máximo, basándose en la falta de evidencia de asociación entre dureza del agua y salud.

Cuando se revisan las recomendaciones sobre el tipo de agua de consumo público en la infancia se acostumbra a restarle importancia al calcio. Los dos motivos fundamentales son los inconvenientes de las incrustaciones en los sistemas de conducción de las aguas duras, así como la posible asociación entre aguas duras y nefrolitiasis. Sin embargo, el calcio del agua es un componente nutricional que no debería ser despreciado y más ante la tendencia de nuestra sociedad de consumir bebidas refrescantes ricas en fosfatos desde la infancia con lo que hay una menor absorción de calcio^32,33.

Las aguas duras se someten a menudo a procesos de intercambio iónico o de ósmosis inversa para eliminar el calcio, generando aguas poco recomendables por el exceso de sodio o déficit de flúor, respectivamente. El calcio del agua tiene una biodisponibilidad semejante a la de la leche³⁴. Por ello, en niños y personas sin nefrolitiasis, el agua con concentración de calcio, entre 50 y 100 mg/l puede suponer una fuente no desdeñable de calcio, ya que supone entre el 24 y el 56 % de la ingesta adecuada recomendada diaria de calcio en el caso del lactante (tabla 7)^35,36.

En resumen, hay que recordar que tanto el agua como la leche deben seguir siendo las bebidas básicas en la infancia frente a los zumos de frutas y las bebidas de refresco cuyo consumo ha aumentado sobremanera en los últimos años³⁷.

Como conclusiones, el agua ideal para lactantes debe ser hipomineralizada para asegurar una reconstitución correcta de la fórmula ( < 25 mg/l de sodio para la fórmula de inicio); si es agua potable debe hervirse un máximo de 1 min; si es agua de bebida envasada no precisa su ebullición; debe contener menos de 0,3 mg/l de flúor (dando suplementos a los mayores de 6 meses si pertenecen a grupos de riesgo); debe contener la mínima cantidad posible de nitratos ( < 25 mg/l); y nutricionalmente, puede ser interesante el empleo de aguas con 50 a 100 mg/l de calcio.

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