Elsevier

Gastroenterología y Hepatología

Documento de consenso de indicaciones de trasplante hepático

Por M Prieto a, G Clemente b, F Casafont c, N Cuende d, V Cuervas-Mons e, J Figueras f, L Grande g, JI Herrero h, P Jara i, A Mas j, M de la Mata k, M Navasa j

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS

El trasplante hepático (TH) constituye uno de los cambios fundamentales, desde el punto de vista terapéutico, que se han producido en hepatología en las últimas décadas. Esta opción terapé ...

Gastroenterol Hepatol. 2003;26:355-75.

El trasplante pulmonar en el año 1999 es una alternativa terapéutica útil en pacientes con enfermedades pulmonares terminales. En la última década, la actividad trasplantadora se ha expandido rápidamente a nivel mundial con una progresiva mejoría en los resultados. Esta experiencia acumulada a nivel internacional por los múltiples programas de trasplante pulmonar ha permitido un desarrollo progresivo de las indicaciones clínicas, de la técnica quirúrgica, de los cuidados y tratamiento postoperatorios, y en definitiva una mejoría en los resultados. En la actualidad, se consiguen excelentes resultados funcionales a corto plazo, una alta supervivencia en el primer año (superior al 80%) y un aumento paulatino de la supervivencia por encima de los 5 años postrasplante. Por lo tanto, el trasplante pulmonar ya no se considera una técnica experimental, sino que se encuentra totalmente establecida, y en la actualidad, nuestros esfuerzos se dirigen a seleccionar mejor los receptores, aprovechar más adecuadamente los donantes y a disminuir las complicaciones quirúrgicas, infecciosas y las derivadas del tratamiento inmunodepresor, para mejorar los resultados.

El Registro Internacional de la Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) recoge los trasplantes pulmonares realizados desde 1983, año en que se lleva a cabo con éxito el primer trasplante pulmonar en la Universidad de Toronto por el Dr. Cooper y colaboradores a un paciente con fibrosis pulmonar, hasta la actualidad. En este registro se contabilizan más de 8.000 trasplantes pulmonares, de los que prácticamente la mitad son bipulmonares, desde que en 1986 se realiza el primero por enfermedad obstructiva crónica pulmonar. El número de trasplantes ha sido progresivo hasta 1994, cuando parece alcanzarse una meseta alrededor de los 1.200 trasplantes/año debido fundamentalmente a la disponibilidad en el número de donantes.

La aportación española, tanto en donación como en trasplante, ha sido excelente, estando canalizada por el trabajo ejemplar de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) a través de su Red Nacional de Coordinadores Hospitalarios, tanto en hospitales donantes como implantadores. El Registro Nacional de Trasplante Pulmonar (ONT) se inicia en 1990 con el primer trasplante realizado en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Desde entonces, el número ha ido creciendo hasta superar en 1997 los 100 trasplantes pulmonares y habiéndose realizado en 1998 128 trasplantes, siendo el total acumulado hasta el 1 de enero de 1999 de 428 trasplantes pulmonares, de los que 286 han sido bipulmonares. Las indicaciones más frecuentes en nuestro país han sido el enfisema (29%), la fibrosis quística (27%) y la fibrosis pulmonar idiopática (25%). El resto de indicaciones se dividen entre la hipertensión pulmonar, las bronquiectasias, el retrasplante y otras, datos que se asemejan a los aportados por el registro ISHLT.

Según datos proporcionados por la ONT, nuestro país es el que mayor número de donantes proporciona, con una tasa por millón de habitantes de 31,5 en 1998. Esto ha significado 1.250 donantes, de los cuales el 84,5% han sido multiorgánicos. Las causas de muerte cerebral han sido en el 53,5% secundarias a hemorragia cerebral y el 24,9% traumatismos craneoencefálicos debido a accidentes de circulación. El número de donantes pulmonares válidos durante este último año ha sido de 129, lo que representa un poco más del 12% de los donantes multiorgánicos. Éste es un punto clave que tenemos que mejorar, puesto que existen países que tienen cifras del 40% (Australia) y muchos otros se acercan al 20% (Canadá, EE.UU., Inglaterra, Escandinavia y Suiza), lo que se traduce en un mejor cuidado del potencial donante pulmonar.

En enero de 1999, se encuentran en nuestro país en lista de espera activa 51 pacientes, de los cuales 40 precisan un trasplante bipulmonar. El 83% de estos receptores tardan entre 3 y 6 meses en recibir el trasplante.

Uno de los problemas del trasplante pulmonar sin resolver en la actualidad es el presentado en esta Revista por Anglés et al¹, sobre la lesión de reimplantación en el postoperatorio inmediato que se caracteriza por un cuadro de alteraciones en el intercambio gaseoso y en la distensibilidad pulmonar junto a la aparición de infiltrados radiológicos e hipertensión pulmonar. Se relaciona fundamentalmente con alteraciones en la permeabilidad vascular pulmonar secundarias a fenómenos de isquemia y reperfusión del injerto. Estudios histopatológicos evidencian edema intersticial de predominio perivascular, acompañado de secuestro de neutrófilos en los espacios alveolares y septales, característica fundamental que lo diferencia del rechazo agudo, en el que predominan los infiltrados de células mononucleares. El diagnóstico clínico implica la exclusión de otros procesos, entre los que se incluyen exceso de secreciones bronquiales, edema pulmonar cardiogénico, infección y especialmente rechazo. En cualquier caso, es habitual que el diagnóstico de edema por respuesta de reimplantación se confirme retrospectivamente por la mejoría clínica sin terapia específica. De todas formas, la incidencia de edema y disfunción del injerto en el seno del trasplante pulmonar no se ha determinado con precisión, quizá por falta de criterios diagnósticos bien definidos. Infiltrados radiológicos pulmonares compatibles con edema de reperfusión aparecen en el postoperatorio inmediato en la práctica totalidad (97%) de los pacientes sometidos a trasplante. Sin embargo, alteraciones en el intercambio gaseoso con hipoxemia clínicamente significativa (relación PaO₂/FiO₂ < 150) tienen una incidencia entre el 20 y el 40% en las series publicadas. En definitiva, en la bibliografía no existe uniformidad en la nomenclatura ni en los criterios diagnósticos estandarizados que nos permita establecer con precisión la incidencia, la evolución y el pronóstico del cuadro.

Existen unos factores que posiblemente tengan que ver con la aparición de este cuadro. La isquemia y la reperfusión producen lesión celular tanto endotelial como parenquimatosa, y se liberan mediadores que activan el complemento y los sistemas de coagulación, produciéndose liberación de potentes mediadores de la respuesta inflamatoria. El aumento de permeabilidad capilar y de edema intersticial se ha demostrado experimentalmente que es proporcional a la duración de la isquemia.

Existen múltiples factores, tanto técnicos como farmacológicos, que pueden mejorar la preservación pulmonar y, por tanto, hacer que disminuya el porcentaje de disfunción del injerto en el postoperatorio inmediato. En una reciente revisión de lo publicado en la bibliografía, hemos encontrado factores de aplicación clínica inmediata y otros de aplicación potencial.

Desde el punto de vista técnico, habría que destacar que, tras una encuesta a los programas actuales de trasplante pulmonar a nivel internacional, la mayoría continúan utilizando la solución de preservación Euro-Collins, extracelular, de alto contenido en potasio. Últimamente, se ha comprobado a nivel experimental que esta solución preserva perfectamente la función pulmonar después de 4 h de isquemia, y aunque después de 6 h sigue siendo aceptable, comienza entonces una progresiva disminución de la función pulmonar². Teniendo en cuenta que cada vez es más frecuente el trasplante pulmonar bilateral secuencial, los tiempos de isquemia se alargan y se ha comprobado la superioridad de otras soluciones de preservación como el LPD (low-potasio-dextrano), que ha demostrado su superioridad en unos 100 trabajos publicados y últimamente tras 48 h de isquemia³. También existen otras soluciones que han demostrado su superioridad sobre la estándar, como son la solución de Wisconsin baja en potasio, el Euro-Collins bajo en potasio y la solución de Kyoto. Desde el punto de vista de la técnica de infusión de estas soluciones, aunque tradicionalmente se ha hecho a través de la arteria pulmonar, cada vez existe más evidencia de que la preservación no es completa al obviarse la circulación bronquial (como nuestro grupo ha podido demostrar experimentalmente y en la clínica) y, por tanto, la mayoría de grupos añaden una preservación retrógrada a través de las venas pulmonares, consiguiendo así una distribución más completa de la solución de preservación^4,5. La temperatura también es un tema controvertido en preservación, y aunque se acepta que el pulmón tolera mejor la isquemia en hipotermia que en normotermia, se ha comprobado que un tiempo de isquemia caliente previo a la reperfusión de unas 2 h no repercute en la función pulmonar posterior, que es el tiempo medio de implante de un pulmón⁶. También hay evidencia de que el pulmón tolera mejor la isquemia cuando es inflado con FiO₂ de 1, comprobándose últimamente que el volumen óptimo de insuflación es el 50% de su capacidad pulmonar total^7-9. Previamente, se había comprobado que la hiperinsuflación aumentaba la permeabilidad capilar pulmonar y, por tanto, la producción de edema postoperatorio. También se ha comprobado que el preacondicionamiento con isquemia en el donante, previo al trasplante pulmonar, al igual que ocurre en el corazón, inhibe la acumulación de polimorfonu-
cleares activados y reduce la producción de radicales libres de oxígeno. Ésta es una maniobra fácil de hacer en la práctica clínica que consiste en dejar de ventilar y perfundir el pulmón donante durante unos 10 min, para posteriormente ventilar y perfundir 15 min antes de la preservación y extracción del pulmón. Otro concepto clave es la reperfusión controlada a baja presión, lo que parece crítico para la integridad del injerto¹⁰. Esta maniobra se realiza desclampando lentamente la arteria pulmonar o iniciando la reperfusión a través de las venas pulmonares y posteriormente de forma lenta a través de la arteria pulmonar.

Desde el punto de vista del pretratamiento farmacológico del donante, últimamente ha habido innovaciones experimentales pero con escasa repercusión clínica. Todos estos fármacos han demostrado la efectiva reducción del daño de reperfusión. El NPC18915 es miembro del grupo de los nuevos antiinflamatorios llamados «NACTINS» (inhibidores de la activación de los neutrófilos)¹¹ que, administrado una hora después de la reperfusión, mejora de forma significativa la función pulmonar del injerto. El VIP (péptido intestinal vasoactivo) igualmente mejora la función pulmonar administrado tanto con la solución de preservación o justo después de la reperfusión¹². La aprotinina, además de reducir las pérdidas perioperatorias sanguíneas, tiene propiedades antiproteolíticas y estabilizantes de la membrana y añadida a las soluciones de preservación mejora la viabilidad celular endotelial y, por tanto, la preservación pulmonar¹³. El tratamiento antioxidante con lazaroides también ha demostrado que reduce significativamente la lesión de isquemia-reperfusión después de isquemia prolongada¹⁴. El inhibidor de la C1 esterasa (C1-INH) ha demostrado ser efectivo en la inhibición del sistema de contacto de la coagulación sanguínea y, por tanto, del sistema de activación del complemento disminuyendo el daño de reperfusión (Grupo del Hospital Reina Sofía)¹⁵. Nuestro grupo está trabajando en la repercusión del trasplante pulmonar sobre el surfactante¹⁶, así como en el tratamiento temprano con surfactante exógeno, que al igual que en otros grupos ha demostrado que mejora el daño de reperfusión, resultando en una función pulmonar normal después de 20 h de isquemia¹⁷. El óxido nítrico inhalado reduce significativamente la lesión de isquemia-reperfusión incluso en pulmones extraídos de donantes con corazón parado, posiblemente por inhibición del secuestro de neutrófilos¹⁸. Por último, y como estrategia de futuro, se ha comprobado que la transferencia genética mediada por adenovirus en el momento de la extracción pulmonar, y la expresión de genes funcionales en los injertos, puede servir como estrategia profiláctica del daño de reperfusión e incluso del rechazo¹⁹.

En definitiva, tenemos a nuestro alcance una serie de medidas que pueden mejorar la preservación de los injertos, a la vez que disminuir la alta incidencia de lesión de reimplantación en el postoperatorio del trasplante pulmonar, e incluso últimamente se especula con que pueda tener alguna implicación con el desarrollo posterior de la bronquiolitis obliterante.

Como conclusión, y por la experiencia adquirida durante estos años, estamos en condiciones de seleccionar mejor los receptores, aprovechar más adecuadamente los donantes y disminuir las complicaciones quirúrgicas e infecciosas y las derivadas del tratamiento inmunodepresor.

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