Elsevier

Anales de Pediatría

Guías Prácticas sobre Gastroenterología (VIII). Hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva baja

Por M Calabuig Sánchez a, JMª Ramos Espada b

Hemorragia digestiva alta: protocolo diagnóstico-terapéutico

Introducción

Aunque en la mayoría de los casos, y a diferencia de lo que ocurre en el adulto, la hemorragia digestiva en el paciente pediátrico no suele tener, en general, ...

An Pediatr (Barc). 2002;57:466-79.

Hemorragia digestiva alta: protocolo diagnóstico-terapéutico

Introducción

Aunque en la mayoría de los casos, y a diferencia de lo que ocurre en el adulto, la hemorragia digestiva en el paciente pediátrico no suele tener, en general, consecuencias graves, sigue siendo una de las entidades que más alarma producen en el paciente, sus familiares y en el personal sanitario que los atiende. Los mecanismos de compensación en el niño, sobre todo el niño pequeño, son menos eficaces que los del adulto, lo que hace al paciente pediátrico particularmente vulnerable ante una hemorragia digestiva importante.

De ahí la importancia, a veces vital, de la adecuada evaluación del niño con hemorragia digestiva. En esta exposición se abordarán las características, así como los aspectos etiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos de la hemorragia digestiva en el niño.

Definición

Se entiende como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en segmentos del tracto digestivo por encima del ángulo de Treitz.

Aunque en la mayoría de los casos, su manifestación en la edad pediátrica, suele limitarse a pérdidas de sangre que no comprometen la estabilidad hemodinámica del niño, no hay que olvidar que se trata de una entidad que puede tener, potencialmente, consecuencias graves.

La forma de presentación puede variar en función de determinadas circunstancias como el lugar de origen, la rapidez de la pérdida y su volumen, y puede provocar los siguientes procesos^1,2:

 

1. Hematemesis. Sangre expulsada por la boca, habitualmente con el vómito y que puede variar de color. Desde rojo rutilante (indicaría sangrado proximal intenso) a sangre degradada por el jugo gástrico adoptando un color negro o negruzco (poso de café), y cuyo origen puede localizarse desde el esófago hasta el duodeno.

2. Melena. Expulsión por recto, con las heces, de sangre negra, de consistencia alquitranada y muy mal oliente. Indica hemorragia en tramos altos del tubo digestivo. De manera excepcional, la sangre procedente de aquel origen, puede ser de color rojo o rojizo, indicando que la hemorragia puede ser importante y asociada a un tránsito intestinal acelerado.

3. Sangre oculta³. No visible. Este concepto se refiere a la detección de sangre en heces, mediante técnicas de laboratorio y/o la presencia de anemia por déficit de hierro, sin que haya evidencia de pérdida macroscópica de sangre.

4. Hemorragia de origen oscuro³. Concepto que indica la presencia de hemorragia, que persiste o recurre, de origen desconocido, tras la realización de endoscopia alta y baja. Este tipo de hemorragia se presenta de dos formas: como hemorragia oscura-oculta, manifestada con anemia ferropénica y/o pruebas positivas para sangre en heces, y como hemorragia de origen desconocido pero visible.

Etiología

Las posibilidades de clasificar las causas de hemorragia digestiva alta en el niño son varias^1,2,4-6. Una de ellas, de forma práctica, se refiere a si el sangrado es agudo u oculto y crónico, como se refleja en la tabla 1. La imagen de alguna de estas entidades se aprecian en las figuras 1 y 2.

Figura 1. Algunas causas de hemorragia: A) Úlcera gástrica. B) Síndrome de Mallory-Weiss. C) Úlcera duodenal sangrante. D) Leiomioma.

Figura 2. Algunas causas de hemorragia: A) Gastritis por Helycobacter pylori . B) Esofagitis. C) Varices esofágicas. D) Sangrado activo de vena esofágica.

Valoración clínica del paciente

Es prioritario ante todo paciente en que sea manifiesta o refiera la existencia de una hemorragia digestiva, su valoración clínica, atendiendo fundamentalmente a su estabilidad hemodinámica^1,2,4-7.

Tanto la exploración clínica como la anamnesis pueden hacerse al tiempo o de forma secuencial inmediata valorando los parámetros que se expresan en la tabla 2. La edad orientará hacia aquellas causas más frecuentes en función de aquélla. La presencia de tos durante el episodio puede sugerir un origen respiratorio y la epistaxis una hemorragia nasal.

Se deben valorar otros signos digestivos como dolor abdominal previo o emesis violenta. La cantidad de sangrado es difícil de evaluar sólo por lo emitido, ya que en muchas ocasiones el contenido hemático está mezclado con jugo gástrico y puede haber un falso incremento de volumen. La presencia de melena es un signo claro de hemorragia digestiva alta, aunque puede ocurrir que ante una hemorragia voluminosa y por un tránsito intestinal acelerado, la sangre se emita sin modificar, o parcialmente modificada por el jugo gástrico. Por otra parte, la hematemesis copiosa, de sangre roja, sugerirá una hemorragia procedente de varices esofágicas.

Se investigará la posible ingesta de fármacos gastrolesivos (antiinflamatorios no esteroides, AINE), o incluso cuerpos extraños.

Los antecedentes de enfermedad digestiva como úlcera gastroduodenal o infección por Helicobacter pylori serán factores predisponentes que deben considerarse.

La afectación hemodinámica se puede valorar con arreglo a los 4 grados de shock definidos por el subcomité para la supervivencia del paciente traumático del American College of Surgeons¹ (tabla 3).

Diagnóstico de la hemorragia digestiva alta

En ocasiones ante un paciente se plantea la duda de si realmente es sangre lo emitido en el vómito o en las heces, y si lo es, valorar si su origen es digestivo o extrad igestivo. Habrá que tener en cuenta estas situaciones que se reflejan en la tabla 4.

Confirmación de la existencia de la hemorragia y localización del origen

Dentro del grupo de falsa hemorragia, la del recién nacido ocupa un lugar especial ya que puede presentar tanto melena o rectorragia franca como hematemesis y, sin embargo, que la procedencia de la sangre sea de origen extradigestivo, bien sea por haberla deglutido en el canal del parto, o en caso de ser lactado a pecho, por sangrado de una fisura en el pezón o areola. En este caso, una prueba sencilla, el test de Apt-Downey^1,2, indicará si la sangre pertenece al niño o a la madre.

La prueba consiste en mezclar una parte de la sangre emitida (por ano o aspirado gástrico) con cinco partes de agua. Se centrifuga durante 1 o 2 min a 2.000 resp./min. Después se decanta o filtra el sobrenadante y se mezclan 5 ml del mismo con 1 ml de hidróxido sódico al 0,25 N (1 %). Tras esperar 2 min se observa la coloración. Si es rosada la sangre procederá del niño (hemoglobina fetal). En caso contrario, será de color amarillo-marrón indicando que se trata de hemoglobina adulta. Esta prueba no debe realizarse con sangre desnaturalizada (melena o sangre en poso de café), ya que la oxihemoglobina ha sido convertida en hematina y puede ser falsamente interpretada como hemoglobina adulta.

Otra exploración que nunca debe ser olvidada en el niño con hemorragia digestiva es la realización de un tacto rectal, que pondrá en evidencia sangre en recto que no hubiera sido expulsada.

Consideración aparte merece la detección de hemorragias ocultas. En la actualidad se dispone de una técnica basada en anticuerpos monoclonales que detectan de forma exclusiva hemoglobina humana. Esta prueba puede realizarse fácilmente a la cabecera del paciente, y con ella se obvian muchos de los inconvenientes de otras técnicas: tanto en la preparación del paciente como en la valoración de resultados (falsos positivos y negativos).

Otra de las formas de aproximación diagnóstica consiste en comprobar mediante aspirado gástrico la presencia o no de sangre en éste.

La utilización de la sonda nasogástrica debe limitarse a este fin, evitando aspiraciones vigorosas que pudieran provocar lesiones de la mucosa o agravar una lesión preexistente.

La única indicación para lavado a través de ésta consiste en la preparación previa a la endoscopia para dejar el campo libre de restos hemáticos, pero aun así debe realizarse con precaución. Se debe omitir en lactantes y, sobre todo, realizarla con soluciones de lavado frías.

Otra prueba que puede ayudar a discriminar el origen del sangrado es la relación nitrógeno ureico en sangre (BUN)/creatinina, mayor de 30 en la hemorragia digestiva alta y menor de 30 en la hemorragia digestiva baja.

Finalmente, dentro del apartado de exploraciones diagnósticas, la endoscopia será la técnica que definitivamente proporcione la mayor y mejor rentabilidad diagnóstica. En más del 95 % de los casos se podrá establecer el origen de la hemorragia. La endoscopia facilitará varias posibilidades diagnósticas^1,8,9 (tabla 5). Se realizará preferentemente en las primeras 12-24 h siempre que el paciente esté estabilizado hemodinámicamente y no haya contraindicaciones para su realización (la perforación constituye una contraindicación absoluta de endoscopia)⁹. Una vez establecido el diagnóstico endoscópico e identificada la fuente de la hemorragia, la posibilidad de una recidiva de ésta viene dada por los denominados criterios de Forrest (tabla 6)⁶.

Si no se establece un diagnóstico y la hemorragia es grave, será necesario utilizar otras técnicas diagnósticas como la arteriografía selectiva y gammagrafía con pernectato de tecnecio 99 (⁹⁹Tc), o con hematíes marcados con ⁹⁹Tc en el caso de hemorragia activa intermitente, o con sufuro coloidal en el caso de la hemorragia de bajo flujo. Si con ello tampoco se alcanza a determinar el lugar de sangrado, la laparotomía con o sin enteroscopia dirigida será la última exploración para detectar el origen de la hemorragia.

Manejo terapéutico del paciente con hemorragia digestiva alta

La variedad de causas que motivan hemorragia digestiva en el niño, su mayor o menor vulnerabilidad ante la pérdida sanguínea en función de la edad y otras características, la intensidad del sangrado y la disponibilidad de medios, hace que no se pueda establecer una pauta uniforme y rígida para el tratamiento de un episodio de hemorragia aguda, salvo en una circunstancia común, que es el mantenimiento o la recuperación de la estabilidad hemodinámica del niño^1,2,5,6.

Una forma práctica de enfocar el tratamiento es atendiendo a si la hemorragia es intensa o no y si la hemorragia es de origen varicoso o no varicoso.

Hemorragias de origen no varicoso

Hemorragia leve

Mínimo sangrado alto, con nula repercusión hemodinámica. Éste podría ser el caso de niños que en el curso de un episodio de emesis presentan una pequeña hematemesis de sangre roja o en poso de café. Suelen corresponder a pequeñas laceraciones de la mucosa gastroesofágica. La actitud del pediatra consiste en colocar una sonda nasogástrica, comprobar que no existe sangrado activo, atender a la causa desencadenante, probar tolerancia oral unas horas y, si cede el sangrado, realizar un seguimiento durante 48 h más. En esta circunstancia, no sería necesario administrar fármacos que eleven el pH gástrico. Está indicada la administración de protectores de mucosa como el sucralfato, en dosis de 0,5 a 1 g cada 6 h.

Hemorragia moderada

Es la hemorragia activa que se ha comprobado a través de sonda nasogástrica. Anemia. Signos de leve-moderada afectación hemodinámica. El manejo del paciente con este tipo de hemorragia consiste en establecer una vía y perfundir suero fisiológico o cristaloides hasta la estabilización hemodinámica. Debe valorarse la administración de sangre isogrupo en función del hematocrito.

Realizar extracción para analítica: hemograma, hemostasia, iones, BUN/creatinina, bioquímica y pruebas cruzadas.

Administrar ranitidina por vía intravenosa u omeprazol. Una vez estabilizado hemodinámicamente, debe procederse a realizar endoscopia alta. Ésta dará información sobre al origen del sangrado en el 95 % o más de los casos⁹.

Si aún existe hemorragia activa (Forrest Ia y Ib) se utilizarán métodos para hemostasia in situ : adrenalina al 1:10.000 en suero fisiológico o aplicación de calor con argón (gas y láser) o Nd:YAG (neodinium: Yttrium Aluminium Garnet) o sin contacto tisular: coagulación monopolar y su variante de EHT-C o coagulación bipolar o multipolar (provoca menos lesión que la monopolar) o con sonda de calor (Heater Probe) . Este último ha demostrado ser más eficaz que el láser argón, ya que el 10 % de su energía calórica llega a 4 mm de profundidad.

Hemorragia severa (shock)

Esta situación, por fortuna, muy poco frecuente en la infancia obliga al ingreso del paciente en UCI^12,13. Una vez recuperado del shock, proceder como en el caso de la hemorragia moderada. Posteriormente será necesaria una estrecha vigilancia del paciente por si hubiera recidiva del sangrado.

Las dosis y vías de administración de los fármacos que se utilizan en la hemorragia digestiva se indican en la (tabla 7).

Hemorragia de origen varicoso

Las hemorragias por varices esofágicas son, al igual que las hemorragias graves de otro origen, poco frecuentes en la edad pediátrica, aunque potencialmente muy peligrosas, y pueden comprometer seriamente al niño.

El tratamiento de la hemorragia varicosa se debe enfocar bajo tres aspectos: el primero de ellos como preventivo del primer sangrado, el segundo como tratamiento del episodio agudo, y el tercero como profilaxis de la recidiva.

Prevención del primer episodio de sangrado

Debe realizarse ante un paciente que es diagnosticado por primera vez de varices esofágicas. Se utilizan fármacos que disminuyen la circulación del territorio esplácnico.

El fármaco de elección es el propranolol¹⁴. La dosis estimada de propranolol está en 1-2 mg/kg/día, en dos administraciones. En niños valorar su administración en función de las colaterales que desarrolle, el aumento de la frecuencia cardíaca ante la hipovolemia y la duración indefinida del mismo.

Tratamiento del episodio agudo

Se utilizarán dos modalidades terapéuticas: el tratamiento farmacológico, para que el que se dispone de dos fármacos: la vasopresina¹, que se administra en dosis inicial de 0,1-0,3 U/kg en perfusión lenta intravenosa, siendo la dosis de mantenimiento de 0,12-0,6 U/kg/h.

El octreótido^15,16 es otro fármaco con propiedades similares a la vasopresina, pero con escasos efectos secundarios y buenos resultados, siendo una buena alternativa a aquella en el momento actual. La dosis es de 1-2 m g/kg y posteriormente 1 m g/kg/h.

El tratamiento endoscópico, mediante inyección de sustancias esclerosantes (etanolamina, polidonacanol y cianocrilato, este último indicado en varices gástricas). Otra modalidad es la de aplicar bandas elásticas¹⁷ en la base de la variz, yugulándola. Esta técnica es la de mayor uso en la actualidad, preferida a la esclerosis por su menor número de complicaciones.

En la hemorragia difícilmente controlable por otros medios, la utilización, siempre en manos expertas, de la sonda de Sengstaken-Blakemore podrá contribuir al cese temporal de la hemorragia^1,2.

Profilaxis de la recidiva

Mediante fármacos (propranolol) y mediante técnicas como la derivación portosistémica percutánea intrahepática (TIPS)¹⁸ la embolización transhepática percutánea de la vena coronaria gástrica. En el caso de fracaso de estos tratamientos y como última solución, se recurrirá al trasplante hepático.

Para terminar, el algoritmo de decisión que se muestra en la figura 3 dará una visión rápida de todo lo expuesto en esta revisión.

Figura 3. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la hemorragia digestiva alta.

 

 

Hemorragia digestiva baja: protocolo diagnóstico-terapéutico

Introducción

La hemorragia digestiva baja en los niños es más frecuente que la procedente del aparato digestivo superior, por lo que para la mayoría de los padres la presencia de sangre en las heces o acompañando al vómito ocasiona una importante preocupación que provoca la consulta por lo general en un centro hospitalario, aun siendo la pérdida de sangre pequeña, describiéndola como heces negruzcas y con más frecuencia rojas o rojizas. En estos casos, la valoración por parte del médico explorador requerirá paciencia, evaluación rápida y poco o ningún tratamiento, respondiendo así a las expectativas de la familia¹⁹. En raras ocasiones, la pérdida de sangre ocasionará situaciones graves y comprometidas para el paciente que necesite un tratamiento de urgencia.

Antes de la era de la endoscopia los pólipos eran la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja, y han cambiado poco el resto de las diversas causas que la provocaban. La introducción y el desarrollo paulatino en estos últimos años de las diversas técnicas, como la endoscopia, radioimagen, etc., han favorecido el diagnostico de un mayor número de casos.

Definiciones

Por hemorragia digestiva baja, se entiende toda pérdida valorable de sangre por lesiones que afectan al tubo digestivo más allá del ángulo de Treitz. Tomada esta referencia anatómica, clínicamente la hemorragia se presentará en forma de melena, hematoquecia, rectorragia, sangre oculta en heces, síntomas y signos de pérdida sanguínea (debidos a hipovolemia) que pasan a definirse a continuación²⁰:

 

1. Melena . Deposiciones de sangre negruzca, untuosas y malolientes mezcladas con material fecal, que suelen provenir de tramos altos del tubo digestivo, siendo más negra cuanto más tiempo permanezca en el aparato digestivo, debido a la degradación de la hematina procedente de la hemoglobina extravasada.

2. Rectorragia . Es la emisión de sangre por vía rectal, cualquiera que sea su origen.

3. Hematoquecia. Son deposiciones de sangre rutilante, roja, fresca y brillante que pueden preceder a la defecación, ir mezcladas, o ser independientes de ellas. En general su origen obedece a lesiones localizadas por debajo del ángulo de Treitz, aunque a veces proviene de sangrados altos abundantes que puedan provocar aceleración del tránsito intestinal y por tanto mínimo contacto con los fermentos digestivos, apareciendo por el recto como sangre no modificada.

4. Sangre oculta. Hallazgo químico (test del guayaco) o microscópico de sangre en el material fecal, cuya cantidad no es suficiente para ser observada macroscópicamente. Puede provenir de cualquier parte del aparato digestivo.

5. Síntomas y signos de pérdidas sanguíneas . Debidos a hipovolemia, cuya forma de presentación es muy poco frecuente en la infancia.

Incidencia

La hemorragia digestiva baja, aunque es un problema no excesivamente frecuente, por lo incierto de su diagnóstico, obliga a realizar un número importante de colonoscopias, igual o superior a la mitad de las que se realizan por otras causas, según nuestra propia experiencia, compartida así mismo por otros compañeros gastroenterólogos pediátricos del país.

La incidencia dentro de la pediatría extrahospitalaria es menos conocida que en el adulto; sin embargo, Teach y Fischer²¹ afirman que el 0,3 % de las visitas que se realizan a una consulta de urgencias extrahospitalaria en Estados Unidos en un período de 10 meses se debieron a sangrados por vía rectal.

Tanto el número de causas como la frecuencia de la hemorragia digestiva baja, cuando se presenten, están condicionadas en gran medida por la edad que tenga el paciente pediátrico. Casi todos los autores están de acuerdo en dividir en cuatro apartados los grupos de edades de presentación:

 

1. Período de recién nacido o neonatal.

2. Período de lactante que se extiende generalmente hasta los 12-18 meses.

3. Período de edad preescolar hasta los 6 o 7 años.

4. Período escolar-adolescente.

 

El estudio de la hemorragia en edades tan diversas obliga a realizar un enfoque diagnóstico racional, seleccionando de manera adecuada los métodos diagnósticos de los que se dispone en la actualidad (fig. 4).

Figura 4. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la hemorragia digestiva baja.

Anamnesis

En la obligada entrevista que se ha de tener con los padres, debe preguntarse especialmente por:

 

1. Antecedentes familiares y personales, para descartar poliposis colónicas familiares, enfermedades hemorrágicas, enfermedades ulcerosas gastroduodenales, enfermedades hepáticas, etc. Se preguntará por la posible presencia de procesos que afecten al árbol bronquial y/o al área otorrinolaringológica, que afectan con gran frecuencia a los niños en el período de lactante y en la edad preescolar (síndromes febriles, epistaxis, etc.).

2. Descartar la ingestión de ciertos alimentos o medicamentos que puedan alterar el color de las heces, pudiendo presentarse éstas de color rojo ante la ingestión de algunos dulces, ponches de frutas, remolacha, algunos laxantes y rifampicina, o de color más negruzco tras la ingestión de alimentos como las espinacas, regaliz, morcilla o medicamentos como el carbón activado, hierro, etc. Se utilizará la prueba del guayaco para detectar sangre ocul ta en la materia fecal, teniendo en cuenta los falsos positivos ante la ingestión de carne poco hecha, rábanos, tomates, cerezas, o falsos negativos por ingestión de vitamina C, almacenamiento de la muestra más de 4 días o reactivo vencido² (tabla 8).

3. Investigar el historial de rectorragia, si es la primera vez que la tuvo o por el contrario si tuvo episodios previos, tratando de relacionarla con la edad de presentación y con las características de las heces, valorando la recurrencia de los episodios.

4. Preguntar acerca del tipo de hemorragia, tratando de aclarar el origen, la magnitud y la duración del sangrado, a veces difíciles de objetivar tanto por el paciente como por el médico.

5. Valorar la presencia de vómitos y sus características, de síntomas generales como fiebre, epistaxis, de dolor abdominal, tenesmo (enfermedad inflamatoria intestinal), dolor al defecar (fisuras, hemorroides), y la presencia de síntomas generales coincidentes como serían la presencia de lesiones dermatológicas, púrpuras, diversas pigmentaciones, petequias, etc.

Exploración física

Se debe practicar una exploración física completa en la que se incluirá la búsqueda de signos que aparezcan como consecuencia de la hemorragia digestiva baja.

 

1. Valoración del estado general y del color de la piel, si es ictérica o se acompaña de lesiones cutáneas (petequias, telangiectasias, púrpuras, pigmentaciones, eritema nudoso), si es pálida y coincidente con signos de anemia indicará que la pérdida de sangre puede haber sido relevante, también se valorará las cifras de presión arterial, frecuencia cardíaca, perfusión capilar, etc.

2. Exploración nasofaríngea buscando signos de sangrado procedentes de la nariz (rinitis, traumatismos) o de las amígdalas (hipertrofia, congestión amigdalar).

3. Palpación y percusión abdominal tratando de buscar organomegalias, masas, distensión, dolor a la palpación.

4. Exploración perianal y ano rectal, realizando no sólo inspección, sino también tactos rectales cuidadosos que nos ayudarán a descubrir posibles fisuras, fístulas, induraciones, pólipos, siendo obligado descartar en una niña la presencia de hemorragia vaginal.

5. El examen de las heces (tabla 9) puede ayudar a aclarar el origen o la zona de sangrado, de forma que ante un sangrado agudo, las características de las heces serían por lo general en forma de melena o hematoquecia. Si se sospecha sangre oculta en heces se pensará en esofagitis o enfermedad inflamatoria intestinal. Si la presencia de sangre es masiva irá a favor de úlcera gastroduodenal o de varices esofágicas, si es escasa e intermitente iría a favor de pólipos o poliposis intestinal. Si el sangrado es indoloro e inferior se pensará en un divertículo de Meckel, si además es con moco, en una invaginación y si las heces son rojas y brillantes, en una fisura anal²².

Etiología

El elevado número de causas que pueden producir hemorragia digestiva baja y su relativa frecuencia, van a estar condicionadas por la edad de presentación del paciente.

Período de recién nacido

Las causas más frecuentes en este período se exponen a continuación (tabla 10).

Enfermedad hemorrágica del recién nacido

Se presenta en su forma primitiva en recién nacidos sanos, entre el segundo y cuarto día de la vida, con expresión clínica en forma de extravasaciones de sangre por vía digestiva, nasal, umbilical, etc., debida a déficit temporales de factores dependientes de vitamina K, que remiten fácilmente con el tratamiento parenteral de esta vitamina. En su forma secundaria se presenta en neonatos pretérmino, de bajo peso, con sufrimiento fetal durante el parto, presentando clínicamente un cuadro semejante al de la coagulación intravascular diseminada.

Sangre materna deglutida

Procedente del canal del parto o de pezones fisurados al mamar que producen no sólo vómitos de sangre digerida, sino con más frecuencia melenas. Con la realización del test de Apt-Downey, se diferenciará fácilmente la sangre de origen fetal o materna.

Enterocolitis necrosante

Afecta fundamentalmente a niños pretérmino que han sufrido estrés perinatal. Presentan un cuadro clínico característico con distensión abdominal, vómitos biliosos y sangre en heces que suelen preceder a los signos de aire en la pared intestinal y a veces a la perforación.

Cuadros quirúrgicos

Los más importantes son los siguientes:

 

1. Vólvulo de intestino delgado por malrotación intestinal. Provoca cuadros de obstrucción intestinal alta, con vómitos biliosos, distensión abdominal y a veces melenas cuando hay obstrucción vascular del intestino delgado, como consecuencia de la interrupción del flujo sanguíneo mesentérico que produce el vólvulo intestinal. El recién nacido presentará signos de obstrucción gastrointestinal alta y puede encontrarse en shock grave²³.

2. Duplicaciones entéricas cuya localización más habitual es en el interior del intestino delgado, que pueden provocar melenas sobre todo en recién nacidos.

3. Malformaciones vasculares , con expresión clínica en forma de melena.

4. Úlcera aguda péptica de estrés. De incidencia no bien conocida. Su aparición se ve favorecida por situaciones clínicas que cursen con infecciones, deshidrataciones, hipoglucemias, traumatismo de parto, etc. Se localizan más en el duodeno que en el estómago y pueden producir hematemesis y melena.

5. Colitis por proteínas vacunas. La colitis va a causar la presencia de moco sanguinolento en las heces, por lo que deben realizarse coprocultivos que descarten la presencia de gérmenes patógenos infecciosos comunes, antes de indicar una fórmula hidrolizada.

Período de lactante

La enfermedad más frecuente a esta edad que causa hemorragia baja viene determinada por la presencia de los cuadros siguientes (tabla 10).

Fisura anal

Es la causa más frecuente, debida en un alto porcentaje de casos al estreñimiento. A la larga ocasiona un círculo vicioso consistente en que a mayor estreñimiento, mayor dolor rectal, con la consiguiente inhibición del reflejo para defecar.

Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca y/o soja

Provocan enterocolitis que pueden cursar con diarrea con sangre (hematoquecia), vómitos, dolor abdominal y retraso ponderoestatural, que se demuestran al practicar coloscopias observando una mucosa colónica friable y eritematosa.

Diarreas infecciosas

Cursan con fiebre, vómitos y rectorragia en aquellos lactantes infectados por patógenos como Salmonella , Shigella , Campylobacter , etc.

Invaginación intestinal

Es un cuadro que debe sospecharse en un lactante sano con dolores cólicos abdominales bruscos, sudoración, inquietud, irritabilidad, masa palpable en hemiabdomen derecho y heces con aspecto de jalea de grosella, que a veces salen de manera espontánea o tras la realización del tacto rectal.

Divertículo de Meckel

Se forma cuando la obliteración del conducto onfalomesentérico no es completa. Con él se cumple la regla de los dos²⁴, que engloba a los apartados siguientes: ocurre en el 2 % de la población, es 2 veces más frecuente en niños que en niñas, se ubica a 2 pies (100 cm) de la válvula ileocecal y tiene aproximadamente 2 pulgadas (5 cm) de largo. El divertículo provoca episodios de sangre rectal de carácter indoloro, que pueden ser masivos y conducir a shock o episodios mínimos de sangrado pero de forma repetida.

Hiperplasia folicular linfoide del colon

Son lesiones de carácter benigno, descubiertas al realizar colonoscopias y biopsias en pacientes que presentan rectorragia de carácter leve en alguna de sus deposiciones, que se atribuyen a esta entidad cuando no se encuentran otros cuadros que justifiquen el sangrado. Son cuadros autolimitados y de resolución espontánea.

Período de edad preescolar de 2 años hasta los 6 o 7 años

Las causas que con mayor frecuencia ocurren en este grupo de edad se analizan seguidamente (tabla 11).

Diarreas de origen infeccioso

Causadas en general por bacterias y parásitos, con el cortejo de síntomas habituales de fiebre, malestar, a veces vómitos, dolor abdominal y diarreas con sangre, en ocasiones abundante y roja.

Fisura anal

Es la enfermedad proctológica más frecuente en la infancia, suele tener, más allá del período de lactante, una localización posterior, a veces recubierta de un capuchón cutáneo (ectropión cutáneo). La hemorragia es mínima, unas gotas de sangre que recubren las heces o manchan el papel al limpiarse. Habitualmente ocurren por el paso de heces anchas y duras por el canal anal que se acompaña de dolor y a veces de tenesmo, irritabilidad y dolor cólico. La identificación de una o varias fisuras en la inspección del canal anal con el niño en la posición adecuada contraindica la realización del tacto rectal.

Criptitis

Secundaria a diarrea y más comúnmente a estreñimiento. Es causa de defecación muy dolorosa, tenesmo y espasmo del esfínter anal interno. Con frecuencia aparece sangre roja al final de la deposición.

Pólipos juveniles

La aparición de pequeñas rectorragias, recubriendo y mezclando las heces, aisladas pero recidivantes, sin defecación dolorosa en un niño por lo demás sano, expresan en la mayoría de los pacientes la presencia de pólipos únicos localizados en el rectosigma. La colonoscopia confirma el diagnóstico, y la extracción mediante polipectomía permite la comprobación histológica. Ocasionalmente los pólipos son hamartomatosos (síndrome de Peutz-Jeghers) y las lesiones mucocutáneas orientan el diagnóstico en la exploración física del paciente. Con poca frecuencia determinados números de pólipos juveniles solitarios son múltiples y de localización proximal. Necesitan colonoscopia todos los pacientes con sangrado rectal que no tenga el origen en el canal rectal²⁵. Los pólipos juveniles pueden tener un mínimo pero definitivo potencial neoplásico, necesitando polipectomía en todos los casos²⁶.

Invaginación intestinal

Previamente mencionada, aunque más frecuente en los primeros 2 años, puede ocurrir también más allá de esta edad. En estos niños debe investigarse la presencia de pólipos, duplicaciones intestinales o un divertículo de Meckel, desencadenantes de la invaginación intestinal. Tanto la duplicación intestinal con mucosa gástrica heterotópica, como el divertículo de Meckel son causa de la aparición de sangre, roja brillante u oscura, por lo habitual sin dolor abdominal. Estas hemorragias pueden ser particularmente importantes con anemización del niño e incluso shock.

Púrpura reumatoide de Henoch-Schönlein

Las lesiones digestivas de este tipo de púrpura, aparecen en el 30 % de los pacientes. Las hemorragias intraparietales afectan preferentemente al yeyuno e íleon y más raramente al duodeno y colon. Preceden a veces a la aparición de la púrpura. Pueden manifestarse con melenas y/o rectorragias acompañadas con frecuencia de dolor abdominal y vómitos. La endoscopia, raras veces indicada, muestra una mucosa edematosa y congestiva con petequias.

Síndrome hemolítico-urémico

Puede aparecer en el transcurso y como complicación de cuadros similares a una colitis aguda infecciosa con diarreas, con sangre a veces abundante, edemas, anemia hematuria y dolor abdominal. El diagnóstico se realiza por pruebas de laboratorio.

Lesiones vasculares

La aparición de sangre roja por el recto, de forma aguda o con más frecuencia de manera crónica, puede ser la manifestación de una malformación vascular del tubo digestivo. Estas anomalías son una causa rara de sangrado rectal en los niños. Son de 3 tipos: a) angiodisplasias: aparecen en la enfermedad de Von Willebrand y en pacientes con insuficiencia renal con diálisis; b) telangiectasias: se observan en el síndrome de Rendu-Osler-Weber, de Turner y en el seudoxantoma elástico; c) hemangiomas cavernosos difusos: son las malformaciones vasculares que con más frecuencia causan hemorragia digestiva. Pueden ocurrir en el síndrome de Blue Rubber Bleb Nevus , de Maffucci y en el de Klippel-Trenaunay-Weber. La colonoscopia resulta rentable en estos pacientes ya que en más de la mitad de los casos los angiomas, de dimensión variable, aparecen en el colon. En muchas ocasiones el diagnóstico de las malformaciones vasculares puede realizarse por otros signos físicos y/o la historia familiar.

Hiperplasia nodular linfoide del intestino

Puede ser también causa de la aparición de rectorragias recidivantes en este período de la vida. La colonoscopia demuestra las lesiones características y la toma de biopsias permite confirmar la presencia de agregados linfoides. En la mayoría de los casos no se asocia a otras enfermedades y no tiene ninguna repercusión hematológica. Ocasionalmente se ha observado en pacientes con alergia alimentaria, déficit inmunológicos y enfermedad de Hirschsprung. Asimismo puede ser un hallazgo casual en niños a los que se realiza una colonoscopia por otras indicaciones y nunca han tenido un sangrado digestivo.

Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa

La aparición de sangre en las heces, a menudo mezclada con moco, puede estar causada por la presencia de una enfermedad inflamatoria del intestino. Aunque poco frecuente a esta edad, no es excepcional. La asociación con otros síntomas debe hacer sospechar su presencia. La colonoscopia con toma de biopsias establece el diagnóstico en la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn con afectación cólica.

Causas de hemorragia digestiva baja en el niño escolar y adolescente

La mayoría de las causas referidas en el grupo de edad anterior pueden ser también causa de hemorragia digestiva baja en este período de la vida. Sin embargo, la frecuencia es diferente y aparecen otras entidades causales. Excluidas las de origen infeccioso, las más frecuentes en este grupo de edad son las que se analizan a continuación (tabla 11).

Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn

La presencia de pequeñas o moderadas cantidades de sangre roja u oscura mezclada con heces blandas y con frecuencia mucosas sugieren este diagnóstico.

Colitis asociada a antibióticos

La presencia de dolor abdominal y diarrea sanguinolenta en un niño que recibe o acaba de recibir antibióticos, debe hacer pensar en esta entidad. La determinación de toxina de Clostridium difficile es positiva. El diagnóstico puede hacerse con una rectoscopia que muestra la presencia de placas blanco-amarillentas en la mucosa. Ocasionalmente puede aparecer en niños que no han tomado antibióticos.

Pólipos hiperplásicos

Poco frecuentes a esta edad, pueden ocasionar rectorragia. La aparición de melena o rectorragia puede asociarse a la presencia de una poliposis familiar, síndrome de Gardner y de Peutz-Jeghers.

Esofagitis péptica o enfermedad ulcerosa

La aparición de melena en un niño escolar o adolescente orienta inicialmente el diagnóstico de hemorragia digestiva alta, especialmente cuando se asocia a dolor epigástrico y/o subxifoideo. Sin embargo, conviene tener presente que la hemorragia alta, procedente del esófago, estómago o duodeno, cuando es importante, puede producir la aparición de sangre roja por el ano.

Varices esofágicas y/o gástricas por hipertensión portal

Van a ocasionar situaciones de sangrado similares a las entidades clínicas anteriores. Aproximadamente en el 10 % de las hemorragias digestivas bajas, con emisión de sangre roja abundante por el ano, mezclada o no con heces más o menos melénicas, se producen por encima del ángulo de Treitz. Una cuidadosa historia clínica y exploración física orientarán, la mayoría de las veces, a un diagnóstico de sospecha correcto.

Úlcera solitaria rectal

Es una causa rara de sangrado intestinal. Recientemente se ha comunicado un caso asociado a un paciente adolescente con hemofilia A, que ha provocado como complicación importantes pérdidas de sangre y moco que necesitaron de transfusiones²⁷.

Sangrados rectales no identificados

En algunas ocasiones, la causa no puede ser aclarada, a pesar de realizar una adecuada anamnesis y una exploración clínica exhaustiva, junto a unos estudios radiológicos y endoscópicos.

Actitud diagnóstica

Una historia clínica detallada y una cuidadosa exploración física, en las que se contemplen las características de la hemorragia digestiva baja junto a la edad de presentación, ayudará a obtener un diagnóstico correcto. Con el arsenal de exploraciones diagnósticas de que se dispone en la actualidad y tratando de evitar peticiones desordenadas, lo más aconsejable sería actuar en equipo frente al niño críticamente enfermo, colaborando el pediatra, intensivista, gastroenterólogo y cirujano pediátrico.

La prueba de Apt-Downey ayuda a establecer si se trata de un sangrado de origen fetal o materno.

En las ocasiones en que los pacientes presentan un sangrado activo es conveniente identificar la localización de éste, para diferenciar si se trata de una hemorragia digestiva alta o tiene un origen cólico. Se colocará una sonda nasogástrica que permita examinar el aspirado, previa introducción de solución fisiológica a temperatura ambiente (no helada para evitar hipotermia central, sobre todo en el lactante).

La ausencia de sangre en el líquido y la presencia de bilis en el aspirado descartan una hemorragia anterior al ligamento de Treitz. Cuando no hay bilis, aunque no exista sangre, no puede excluirse una hemorragia de origen duodenal y si el sangrado es abundante, será necesario realizar una endoscopia alta.

Si la endoscopia no revela el origen de la hemorragia la colonoscopia es el siguiente examen a realizar. En aquellos pacientes que, una vez realizadas las exploraciones previas, no se establecen las causas del sangrado, la escintigrafía con hematíes marcados o con ⁹⁹Tc es de utilidad para detectar pequeños sangrados, excepto cuando este es intermitente o se localiza en la zona de proyección hepática o esplénica. Si este proceder no resulta positivo es necesaria la realización, por un radiólogo experto, de una arteriografía-angiografía selectiva, que detectará la localización de la hemorragia activa en curso (si su ritmo es de 0,5 ml/min o más) y a veces la causa¹.

Una radiografía simple de abdomen permite identificar neumoperitoneo, megacolon tóxico, dilataciones del intestino delgado y neumatosis intestinal. Un estudio con contraste del intestino delgado puede confirmar el diagnóstico de enfermedad de Crohn e identificar otras alteraciones como tumores o estenosis, que se asocian con hemorragia intestinal²⁸.

Cuando el sangrado ha ocurrido previamente o se trata de sangrados intermitentes la actitud diagnóstica varía en función de los datos obtenidos en la historia clínica y la exploración física, valorando si se trata de una rectorragia o una melena.

Ante una rectorragia (descartada la presencia de fisura anal secundaria a estreñimiento) estamos obligados a realizar una rectosigmoidoscopia y, si no es diagnóstica, una colonoscopia con ileoscopia.

La observación de una melena cuyo origen no puede ser orientado por la anamnesis y la exploración física, obligará a realizar de forma sucesiva una endoscopia alta, un tránsito baritado esofagogastrointestinal y una gammagrafía intestinal con ⁹⁹Tc, que aporta una especificidad y sensibilidad del 95 y 85 %, respectivamente, para detectar una ectopia gástrica (divertículo de Meckel o duplicación intestinal). Los resultados falsamente negativos son debidos a una escasa superficie gástrica ectópica, a la hipoperfusión por una torsión o invaginación o a la dilución del marcador por una hemorragia digestiva grave, de forma que si de acuerdo a la clínica hay una firme sospecha de divertículo no debiera retrasarse la intervención quirúrgica.

Las técnicas como la ecografía abdominal identifican edema de asas o signos de invaginación intestinal, el enema con aire o con bario puede ser necesario para confirmar y tratar la invaginación (reducción hidrostática), la tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) se deben reservar para los casos en que se sospechen lesiones ocupantes de espacio en relación con hemorragias o complejas malformaciones vasculares.

En los raros casos en que estos exámenes no conduzcan al diagnóstico y las melenas son frecuentes o importantes será necesario realizar una laparotomía exploradora con enteroscopia.

Tratamiento

El primer paso en el tratamiento de la hemorragia digestiva baja, en caso de sangrado abundante, es la estabilización del paciente con líquidos intravenosos, productos hemáticos y medicación adecuada para la reanimación²⁹, aunque estas situaciones clínicas son muy poco frecuentes.

El paso siguiente depende de la etiología del sangrado. En la mayoría de los casos el tratamiento será médico aunque en ocasiones, dependiendo de la evolución del proceso, será quirúrgico; por ello es indispensable una íntima colaboración entre el pediatra, el radiólogo y el cirujano pediátrico.

El tratamiento médico de la gastroenteritis aguda se basará en la rehidratación, nutrición y eventualmente antibióticos que, sin embargo, se utilizarán en las colitis bacterianas enteroinvasivas. La colitis eosinofílica responde rápidamente a la retirada del antígeno agresor³⁰. La enfermedad inflamatoria intestinal se tratará en función del diagnóstico, del nivel y del grado de afectación, será principalmente médico, reservando el aspecto quirúrgico para las complicaciones y las afectaciones graves del tubo digestivo.

El tratamiento fundamental por vía endoscópica (a través de una colonoscopia que debe realizarse siempre que se pueda hasta íleon terminal) es la polipectomía de los pólipos juveniles y de los pólipos malignos, extremadamente raros, para su diagnóstico histológico. En anomalías vasculares puede aplicarse rayos láser. En el síndrome de Blue Rubber-Bled Nevus consistente en una rara asociación cutánea gastrointestinal y malformación venosa con sangrado que provoca anemia, el tratamiento con ablación quirúrgica de las malformaciones venosas, no impide frecuentes sangrados recurrentes. Para ello, se ha utilizado octreótido comprobando la disminución de sangrado en estos niños por disminución del flujo sanguíneo gastrointestinal y directamente sobre las malformaciones venosas³¹.

En el tratamiento de la enfermedad anal, frecuente sobre todo por estreñimiento, se utilizarán las medidas apropiadas para mejorarlo y de forma local en el ano recto con baños de asiento y pomadas.

El tratamiento quirúrgico se realizará en las invaginaciones intestinales no reductibles, en las malformaciones vasculares y en las complicaciones graves de la enfermedad inflamatoria intestinal. En las ocasiones en que sea necesario examinar la mucosa del intestino delgado se indicará laparotomía, realizando una enterostomía pasando el endoscopio a través del intestino.

 

Correspondencia: Dr. J.M.ª Ramos Espada. Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Servicio de Pediatría. Complexo Hospitalario Xeral-Cíes. Pizarro, 22. 36204 Vigo. España. Correo electrónico: Ramos. espada@cmpont.es

Recibido en abril de 2002. Aceptado para su publicación en junio de 2002.

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