Elsevier

Medicina Clínica

Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento del síndrome de fatiga crónica en Catalunya

Por Jaume Alijotas a, José Alegre b, Joaquim Fernández-Solà c, Josep M Cots d, Joima Panisello e, Josep M Peri f, Ramón Pujol g

La fatiga prolongada, entendida como una sensación persistente de agotamiento o dificultad para realizar una actividad física o intelectual continuada, es un síntoma prevalente, tanto en atención primaria como especializada, además de motivo de consider ...

Med Clin (Barc). 2002;118:73-6.

La fatiga prolongada, entendida como una sensación persistente de agotamiento o dificultad para realizar una actividad física o intelectual continuada, es un síntoma prevalente, tanto en atención primaria como especializada, además de motivo de considerable preocupación tanto para el paciente que la sufre como para el médico que le atiende. Se considera que de un 5 a un 20% de la población general puede presentar fatiga durante más de un mes en algún momento de su vida, hecho que suele estar en relación con enfermedades o situaciones intercurrentes¹.

Entendemos por fatiga crónica la que se presenta de forma continuada o intermitente durante más de 6 meses, lo que acontece entre un 1 y un 10% de la población general¹. Si esta situación tiene una causa conocida o relacionable se denominará fatiga crónica secundaria.

El síndrome de fatiga crónica (SFC) debe diferenciarse de las dos situaciones previamente referidas y su definición requiere el cumplimiento de unos criterios específicos^2,3. Estos criterios incluyen la presencia de fatiga persistente o intermitente, inexplicada e invalidante, que no es producto de un esfuerzo excesivo y no mejora con el descanso. Además, el paciente debe presentar de forma crónica y concurrente 4 o más síntomas de los relacionados como criterios asociados en la definición establecida para esta enfermedad (tabla 1)⁴. Los pacientes que presentan fatiga crónica no explicada pero que no reúnen los criterios de SFC entrarían en la situación de fatiga crónica idiopática³.

Aunque en España se desconoce la prevalencia real del SFC, en un estudio poblacional realizado en 1995 en Estados Unidos⁵ se objetivó que era de 75 a 267 casos por 100.000 habitantes. En otro estudio poblacional australiano efectuado en 1990 se objetivó una prevalencia de 37 casos por 100.000 habitantes⁶. Extrapolando las cifras obtenidas en estas series a la población catalana de más de 16 años, la prevalencia estimada en Catalunya oscilaría entre 2.012 y 13.429 casos³.

En los últimos años hemos asistido a un notable incremento de consultas de pacientes con fatiga, algunos de ellos con fatiga prolongada o SFC. Este hecho, junto con la ausencia de una clara etiología de este proceso^3,7,8 y, por tanto, de un tratamiento satisfactorio, la importante morbilidad asociada, así como la falta de una conducta y actitud diagnóstico-terapéutica homogéneas por parte del personal asistencial, ha movido a este grupo multidisciplinario de trabajo a elaborar este documento de consenso con el fin de constatar el estado del SFC en Catalunya, así como a confeccionar una guía práctica de actuación que facilite y homogeneice la conducta a seguir en este grupo de pacientes.

Definición

El SFC no es una enfermedad de aparición reciente, probablemente ha existido siempre. Desde los tiempos de Hipócrates hasta la actualidad se han descrito situaciones clínicas similares con diversos nombres⁹. En 1988, Holmes et al¹⁰, en colaboración con el Center for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta (EE.UU.), propusieron los primeros criterios diagnósticos de esta enfermedad. Posteriormente, en 1990, Lloyd et al¹¹, el grupo del Green College de Oxford¹² y un grupo de trabajo americano del National Institute of Health¹³ propusieron otros criterios similares, que no llegaron a generalizarse. No fue hasta 1994 cuando Fukuda et al⁴, siguiendo las directrices de los CDC, propusieron y generalizaron con un amplio consenso unos nuevos criterios diagnósticos para el SFC, llamados «criterios internacionales». Estos últimos criterios, ampliamente consensuados y aceptados, se basan en el cumplimiento de dos criterios mayores, definidos por la presencia de fatiga crónica invalidante de duración mayor de 6 meses y la exclusión de enfermedades orgánicas y psiquiátricas inductoras de fatiga crónica, así como en la coexistencia de una serie de criterios asociados, basados predominantemente en sintomatología muscular y neuropsicológica (tabla 1).

Diagnóstico

En el diagnóstico del SFC, la historia clínica es esencial. Se deberá hacer hincapié en la anamnesis de la fatiga: forma y momento de inicio, factores desencadenantes, con especial atención a los de carácter infeccioso, su relación con la actividad física, la mejoría con el reposo y el grado de limitación que ocasiona en la actividad cotidiana del paciente.

Otro grupo de síntomas de interés son los musculares ­dolor y debilidad muscular generalizada­, los relacionados con la esfera neuropsicológica, tales como alteraciones de la memoria, concentración, facilidad de olvido y sintomatología depresiva, así como los de tipo neurovegetativo, como lipotimias, síncopes, distermia y sudación excesiva. Es muy frecuente constatar en este grupo de pacientes alteraciones del sueño, odinofagia y cefalea de reciente inicio o de características diferentes de la habitual^3,4,9.

Es imprescindible realizar una exploración física general, con especial atención al balance muscular, detección de adenopatías y puntos dolorosos. Estos últimos son de especial utilidad en el diagnóstico diferencial de la fibromialgia, entidad clínica similar al SFC¹⁴, pero que ha sido definida como entidad propia y con unos criterios diagnósticos específicos¹⁵.

Las exploraciones complementarias aportan poco al diagnóstico del SFC, ya que no existe ningún marcador analítico o morfológico específico³. Sin embargo, se recomienda llevar a cabo un estudio básico para un correcto diagnóstico diferencial (tabla 2). Este grupo de trabajo considera que otras pruebas complementarias más sofisticadas deben determinarse según cada caso o efectuarse en el contexto de estudios clínicos controlados. Lo mismo puede decirse de las técnicas de imagen (tabla 3). Por otro lado, se considera imprescindible la realización de una valoración psicopatológica que permita detectar elementos ansiosos o depresivos significativos. Aunque no existen cuestionarios específicos para la orientación psicopatológica de los pacientes con SFC, este grupo de trabajo recomienda el propuesto por Goldberg et al¹⁶, modificado por Lobo et al (tabla 4), que está orientado a cribar estados de ansiedad y depresión en medicina general. Se basa en 4 escalas de preguntas simples, A-1, A-2, D-1 y D-2. Si hay dos o más respuestas afirmativas en la A-1, se pasará a la escala A-2. Posteriormente, el paciente responderá a las preguntas de la escala D-1. Si hay alguna respuesta afirmativa, se le invitará a que conteste las preguntas de la escala D-2. Al final, se suman las puntuaciones y se obtiene una valoración global del estado psíquico del paciente. En casos de puntuación mayor de 2, se recomienda una valoración psiquiátrica específica.

Sistemática asistencial en el síndrome de fatiga crónica

Consideramos que el médico de cabecera o de familia tiene un papel importante en la atención de pacientes con SFC, ya que puede detectar o hacer el diagnóstico de SFC según los criterios antes expuestos⁴. Posteriormente, y siguiendo las recomendaciones del National Institute for Health (EE.UU.), este diagnóstico debería ser confirmado por profesionales con experiencia en esta enfermedad. Este grupo de trabajo está de acuerdo en la necesidad de articular unidades especialmente orientadas al abordaje de pacientes con SFC. Éstos decidirán si es necesario ampliar la batería de pruebas complementarias, especialmente los estudios de enfermedad muscular, neuropsicológicos, endocrinológicos o inmunológicos, entre otros, ya que la realización sistemática de estas exploraciones no esta plenamente justificada³. La relación entre estos profesionales y la asistencia primaria debería ser muy fluida, lo que facilitaría una mayor rapidez diagnóstica y un mejor control evolutivo de los pacientes con SFC.

En espera de la evaluación por la asistencia especializada, el médico de atención primaria podría ya iniciar, a su criterio, el tratamiento, basado fundamentalmente en el ejercicio físico progresivo, antiinflamatorios no esteroides si existen mialgias y antidepresivos si aparecen mialgias y/o depresión asociada^3,9,14,17. Otros tipos de tratamiento deben ser evaluados individualmente. Asimismo, se recomienda mantener un seguimiento evolutivo mínimo anual por un centro especializado. Además, el papel del médico de atención primaria es esencial en la prevención y control de las enfermedades intercurrentes, así como en el tratamiento de los múltiples síntomas relacionados con el SFC que frecuentemente presentan estos pacientes. La remisión de todos los pacientes a la atención especializada permitiría conseguir dos objetivos adicionales: disponer de un registro homogéneo de pacientes con SFC y poder realizar estudios de investigación clínica y/o ensayos terapéuticos multicéntricos.

Tratamiento del síndrome de fatiga crónica

En el momento actual no se conoce la etiología del SFC, lo que imposibilita poder ofrecer a los pacientes un tratamiento curativo. Sin embargo, se pueden ofrecer opciones terapéuticas sintomáticas o de soporte^{3,9,14,15,17,18}. La efectividad global de las diversas modalidades terapéuticas no es demasiado alta, y no se ha demostrado que modifiquen el curso natural de la enfermedad³. Los objetivos básicos del tratamiento van dirigidos a reducir los grados de fatiga y dolor, así como a mejorar los niveles de actividad, adaptación y calidad de vida de estos pacientes.

En la tabla 5 se relacionan los principales fármacos recomendados para el SFC de acuerdo con los grados de evidencia científica elaborados por el Grupo de Trabajo Australiano¹ y los niveles de evidencia y grado de recomendación de la Canadian Task Force¹⁹. Asimismo, en la tabla 6 se relacionan los fármacos no recomendados según estas directrices. Hay que mencionar que el Center for Reviews and Dissemination de la Universidad de York (NHS, Reino Unido)²⁰, ha realizado una revisión sistemática de todos los tratamientos utilizados en el SFC, en la que se reafirman los datos expuestos en las tablas 5 y 6.

Tratamientos de efectividad constatada

Las únicas intervenciones que han demostrado un efecto claramente beneficioso son:

1. Ejercicio físico progresivo controlado ^21,22. Debe individualizarse según las características personales del paciente y las diversas fases evolutivas de la enfermedad. La actividad física ha de hacerse de manera regular y en períodos de entre 30 y 45 min. No tiene que ser extenuante, ya que podría empeorar la sintomatología.

2. Terapia cognitiva conductual ^23-25. Ha demostrado claramente su utilidad en la mejoría sintomática, en el grado de adaptación y en la mejoría de la calidad de vida de los pacientes con SFC. La terapia cognitiva debe realizarse por personal cualificado y con experiencia en el tratamiento de pacientes con SFC, ya sean psiquiatras, psicólogos clínicos, enfermeras terapeutas o fisioterapeutas entrenados³. El tratamiento recomendado suele durar de 4 a 6 meses, a razón de 1 h semanal en general, en régimen ambulatorio.

Tratamientos de eficacia relativa

1. Antidepresivos. No hay que administrarlos sistemáticamente^3,18. Son útiles en los cuadros depresivos reactivos asociados al SFC, en el insomnio y en la mejora sintomática de las mialgias. No se ha demostrado que haya un grupo de antidepresivos con mayor efectividad que otro. Sin embargo, usualmente se utilizan los antidepresivos tricíclicos a dosis bajas o medias; por ejemplo la amitriptilina (25-75 mg/día) o los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina a dosis de 20 a 40 mg/día. Tampoco se ha definido la duración del tratamiento. Hasta un 15% de los pacientes con SFC abandonan el tratamiento con antidepresivos a causa de los efectos secundarios.

2. Ansiolíticos. Tampoco hay que administrarlos de manera sistemática. Pueden utilizarse de forma transitoria como tratamiento sintomático de la ansiedad y el insomnio. Hay que ser cauteloso con el uso de dosis altas de ansiolíticos en estos pacienes, ya que pueden empeorar la debilidad muscular asociada al SFC.

3. Corticoides. Se ha propuesto un potencial efecto beneficioso de los mineralocorticoides en el SFC, especialmente cuando coexiste hipotensión ortostática neurogénica²⁶ o disfunción corticosuprarrenal^27,28, aunque su utilización es discutida. La teoría de la disfunción del eje corticohipofisosuprarrenal ha llevado a algunos autores a hablar del SFC como un síndrome de fatiga hipoinmune²⁹. Las dosis a utilizar serían de 0,1 a 0,4 mg/día de fluhidrocortisona, de 10 a 15 mg/día de hidrocortisona o dosis equivalentes de otros glucocorticoides.

4. Antiinflamatorios no esteroides (AINE). Pueden mejorar sintomáticamente las mialgias y la cefalea, pero no tienen acción sobre la fatiga. No hay suficiente evidencia para recomendar su uso sistemático. De los diversos AINE, probablemente los COX-1 selectivos, al tener una semivida larga, lo que permite una única toma diaria, y menos efectos adversos, podrían ser más recomendables en los pacientes con SFC (resultados no publicados).

5. Relajantes musculares. No han demostrado su utilidad en el SFC y pueden incluso empeorar la sintomatología muscular y la sensación de fatiga por la hipotonía muscular que provocan. Podrían tener una posible indicación en aquellos casos concretos que presentasen hipertonía o contracturas musculares. En estos casos, las benzodiacepinas como diazepam o tetrazepam o la ciclobenzaprina podrían ser los fármacos a utilizar.

Tratamientos no eficaces

En la bibliografía médica se han publicado múltiples trabajos que evalúan la potencial utilidad de varios fármacos en el SFC. Los resultados, en general, han sido negativos. Incluso en aquellos casos en que parecen haber sido de alguna utilidad, la revisión detallada de los mismos no permite aconsejarlos en el tratamiento de pacientes con SFC, según los criterios de recomendación de la Canadian Task Force de 1979¹⁹, o los del Grupo Australiano¹ (tabla 6).

Tratamientos no recomendables

El reposo prolongado no es beneficioso, sino todo lo contrario, ya que puede perpetuar tanto la fatiga como algunos otros síntomas asociados al SFC.

Los antibióticos y antivíricos no han demostrado ningún efecto beneficioso en ninguno de los síntomas agudos ni crónicos asociados al SFC³ (tabla 6). Sólo hay que utilizarlos cuando haya evidencia de una enfermedad infecciosa intercurrente.

Addendum

Finalmente, nos parece importante reseñar que en Catalunya se ha constituido una asociación de pacientes con SFC. Su objetivo es sensibilizar y ayudar al mejor conocimiento, difusión y reconocimiento de esta enfermedad, así como facilitar la ayuda mutua entre los afectados y sus familias. Se pretende lograr una mejor integración social de estos pacientes y una mejor adaptación a su enfermedad con mayor calidad de vida. El nombre y dirección de esta asociación es: Asociación Catalana de Afectados por el Síndrome de Fatiga Crónica. Registre d'Associacions de la Generalitat de Catalunya nº 22620, sección 1.ª. Moragas, 2. 08022 Barcelona. Teléfono: 93 346 83 84. Correo electrónico: acsfcem@acsfcem.org.

Web: http: /www.acsfcem.org.

Agradecimiento

Queremos mencionar la ayuda y el apoyo que hemos recibido de la Unitat d'Atenció Hospitalària del Àrea Sanitària del Servei Català de la Salut, así como de la Societat Catalana de Medicina Interna y de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària, ambas sociedades científicas integrantes de la Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears.

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