Elsevier

Revista Clínica Española

Dolor lumbar y fiebre prolongada

Por V Navarro López a, J Urios Durá a, J Gregori Colomé a

Caso clínico

Se comunican dos casos de absceso del músculo psoas secundarios a espondilodiscitis de localización en columna lumbar. Ambos se presentaron como un cuadro de fiebre sin foco aparente junto a leucocitosis e incremento de reactantes de fase agud ...

Rev Clin Esp. 2001;201:485-6.

Caso clínico

Se comunican dos casos de absceso del músculo psoas secundarios a espondilodiscitis de localización en columna lumbar. Ambos se presentaron como un cuadro de fiebre sin foco aparente junto a leucocitosis e incremento de reactantes de fase aguda. Mediante tomografía axial computarizada (TAC) se localizó una colección en el músculo psoas junto a un foco compatible con espondilodiscitis. En ambos casos el absceso del músculo psoas y la espondilodiscitis se resolvieron tras un tratamiento adecuado.

Caso 1

Paciente varón de 70 años con antecedentes de obesidad e hiperuricemia. Ingresa por cuadro confusional agudo, fiebre y poliartralgias de grandes y pequeñas articulaciones. En la exploración física se constata un área de celulitis en brazo derecho, siendo el resto de exploración normal. Entre las exploraciones complementarias destaca una leucocitosis de 15.450 leucocitos con desviación izquierda y una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 72 mm. Se inició tratamiento con amoxicilina-clavulánico por vía endovenosa previa extracción de hemocultivos con mala evolución, ingresando al día siguiente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por fallo multiorgánico. El mismo día se reciben hemocultivos positivos para S. aureus, por lo que se continúa antibioterapia con cloxacilina a dosis de 2 gramos cada seis horas con mejoría progresiva del paciente, trasladándose a planta de Medicina Interna al décimo día de ingreso. Cuatro días después, coincidiendo con el inicio de la deambulación presenta dolor en flanco izquierdo con irradiación a fosa renal.

Caso 2

Paciente varón de 54 años de profesión jardinero, sin antecedentes de interés, que presenta 20 días antes del ingreso traumatismo lumbar accidental. A los pocos días del mismo comienza con fiebre de 39° C y dolor a nivel de vacío derecho. Recibió tratamiento empírico con cefuroxima durante diez días, cediendo la fiebre aunque reapareciendo al suspender el mismo, motivo por el que ingresa en hospital para estudio. Al ingreso el enfermo presenta regular estado general con temperatura axilar de 38,5° C. La auscultación cardiopulmonar y el abdomen son normales. El hemograma de ingreso muestra leucocitosis de 14.440 con desviación izquierda y VSG de 44 mm, siendo el resto de analítica de ingreso normal. Los hemocultivos seriados fueron negativos, así como la prueba de Mantoux.

Comentario de los casos clínicos

En el caso 1 se realizó una TAC abdominopélvico, observándose una colección prevesical y otra en músculo psoas izquierdo (fig. 1), procediendo al drenaje percutáneo del último aislando del líquido S. aureus. Tras un mes de tratamiento antibiótico el paciente permanece afebril, aunque con molestias mecánicas a nivel de la columna lumbar. Se realiza entonces una gammagrafia ósea con tecnecio y galio que muestra captación en columna lumbar y articulaciones sacroilíacas y una resonancia magnética nuclear (RMN) que demuestra una espondilodiscitis L4-L5. Se completó tratamiento antibiótico por vía endovenosa con cloxacilina durante seis semanas y posteriormente otras seis semanas vía oral con buena evolución. Tras dos años de seguimiento permanece asintomático, siendo la RMN de control normal.

Fig. 1. Tomografía axial computarizada (TAC) abdominal en la que se observa una colección líquida compatible con absceso del músculo psoas derecho.

En el caso 2 se realizó una TAC abdominal que muestra una imagen compatible con espondilodiscitis L3-L4 (fig. 2) y absceso de 1 cm de diámetro a nivel del músculo psoas derecho. El paciente recibió antibioterapia empírica con cloxacilina hasta completar seis semanas de tratamiento. A los cinco meses de finalizar el mismo el enfermo se encuentra asintomático, siendo la TAC de control normal.

Fig. 2. Tomografía axial computarizada (TAC) de columna lumbar que demuestra la existencia de un aumento de señal a nivel del disco vertebral L4-L5.

Diagnóstico

Absceso de psoas (AP) secundario a espondilodiscitis lumbar.

Comentarios

La incorporación de nuevas técnicas diagnósticas, en especial la ecografía y la TAC, ha sido clave en el aumento del número de diagnósticos de AP. También ha influido en ello la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con un número importante de casos en pacientes con sida^1-3. La etiología del AP ha sufrido cambios importantes en estos años^4,5. Hasta principios de los ochenta predominan los primarios, mientras que en las dos últimas décadas los AP secundarios son más frecuentes. Este dato es especialmente relevante en países desarrollados como el nuestro^4-7. La mayoría de los AP primarios ocurren en pacientes inmunodeprimidos y en países en vías de desarrollo, aunque en estos países también se observa un incremento progresivo de AP secundarios^8,9. Los focos de infección en el caso de AP secundarios también han variado en este tiempo. Mientras que el foco más prevalente hasta los años ochenta era el intestinal¹⁰, desde entonces su incidencia ha disminuido en favor del foco óseo, que es en la actualidad el más frecuente, seguido del genitourinario y en tercer lugar el intestinal. Son excepcionales otros focos^4,5. El estudio diagnóstico de todo AP tendría que ir encaminado a descartar infección en estas estructuras adyacentes, realizando TAC, gammagrafía ósea o bien RMN de columna lumbar y sacroilíaca. En caso de normalidad de éstas debería realizarse urografía, así como colonoscopia y/o enema opaco para descartar otros focos distintos al óseo. Sólo en el caso de pacientes inmunodeprimidos sería justificable la no realización del estudio completo para descartar infección de las estructuras adyacentes al músculo psoas, asumiendo en estos enfermos que la infección del músculo podría provenir de una bacteriemia primaria facilitada por el deficiente estado inmunológico del paciente. No obstante, si por la clínica se sospechara una infección de estructuras adyacentes al músculo debería confirmarse la misma con las pruebas complementarias ya mencionadas.

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