Elsevier

Atención Primaria

Efectividad de las actividades preventivas analizada en el ámbito de centros de salud adscritos al Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la semFYC

Por PJ Subías Loren a, JR García-Mata b, L Pérula de Torres b

Objetivo. Conocer la efectividad de un programa de actividades preventivas en el adulto (hipertensión arterial [HTA], tabaco y alcohol) medida por el número de casos detectados, evaluación de las intervenciones iniciales y el grado de control de los factores detectados. Diseño. Retrospectivo; revisión de historias clínicas. Emplazamiento. Atención primaria. Estudio multicéntrico: centros de salud de toda España. Población. Un total de 7.562 historias clínicas de pacientes de edad mayor de 20 años, extraídos mediante muestreo sistemático de 378 unidades asistenciales (médico + enfermera) de 85 centros de salud adscritos al Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que participaron voluntariamente. El período de estudio fue entre el 1 de mayo de 1995 y el 30 de abril de 1997. Mediciones y resultados principales. Mediante cuestionario, se obtuvo: edad, sexo y datos sobre hábito tabáquico, consumo de alcohol y toma de presión arterial (consta la actividad, fecha del diagnóstico, valoración inicial y control posterior). La proporción de individuos con tabaquismo fue del 28,3%, de consumo excesivo de alcohol 6,9% y de HTA 22,2%. Alrededor de un 20% de casos de cada factor de riesgo fue detectado en el período de estudio. Estaba registrado el abandono del hábito en un 7,6% de fumadores y en el 19,7% de los bebedores excesivos. Un 78,6% de los hipertensos tenía un grado de control aceptable-óptimo. Conclusiones. El número de casos detectados indica un aceptable rendimiento del programa PAPPS. En cuanto al resultado de la intervención, los abandonos del hábito tabáquico y consumo de alcohol, así como el grado de control de la HTA son cercanos a los ensayos publicados. El PAPPS es un programa efectivo para el control de factores de riesgo en atención primaria. Palabras clave: Evaluación de programas. Examen periódico de salud. Atención primaria de salud.

Aten Primaria. 2000;25:35-51.

Introducción

Desde que en 1988 la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) puso en marcha el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS)¹, más de 500 centros de salud distribuidos en las 17 comunidades autónomas de España desarrollan sus recomendaciones mediante actividades preventivas específicas en las tareas asistenciales en las consultas de atención primaria². Se estima que la población incluida en el programa en la actualidad supera los 8 millones de personas.

A diferencia de otros grupos de trabajo implicados en la búsqueda de evidencia y elaboración de recomendaciones en el área de las actuaciones preventivas individuales^3-11, el PAPPS ha establecido un sistema de adscripción de los centros de salud al programa y la evaluación de la aplicación de actividades. Las evaluaciones realizadas desde de 1990 han permitido conocer el cumplimiento de las actividades preventivas^2,12, sirviendo para rediseñar recomendaciones y estrategias. Además ha servido para la formación continuada de los profesionales en el área de prevención^13,14.

En los programas de actividades preventivas resulta difícil y costoso medir su impacto ya que deben introducirse medidas de resultados en términos de morbilidad, invalidez y muerte entre otros, que generalmente requieren estudios con diseños específicos a largo plazo^15,16. Por ello se usan indicadores de resultados intermedios, como las modificaciones de riesgos como consecuencia de la aplicación de una práctica preventiva, basada en la evidencia¹⁷. Por ello, en el PAPPS, es necesario añadir a los factores de riesgo y a la ejecución de intervenciones en los centros adscritos ­datos propocionados regularmente por los informes de evaluación PAPPS­ información sobre la modificación de factores de riesgo como consecuencia del cumplimiento del tratamiento implantado ante la detección del factor de riesgo o la adhesión al consejo de abandono del hábito de riesgo.

Por todo lo anterior, el PAPPS asumió en su IX reunión anual (Granada, 1996) el desarrollo de una línea de trabajo sobre la efectividad de las actividades que se realizan en la aplicación del paquete mínimo del adulto (toma de presión arterial, tabaco y alcohol). En concreto los objetivos específicos son:

1. Conocer el número de casos con factor de riesgo (hipertensión arterial, tabaquismo y consumo excesivo de alcohol), que se detecta en un período de tiempo determinado.

2. Describir las intervenciones iniciales cuando se detecta un factor de riesgo.

3. Determinar el grado de control posterior de los factores de riesgo detectados.

Población y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo basado en la revisión de historias clínicas. La recogida de datos se realizó durante los meses de mayo y junio de 1998 en 85 centros de salud de España.

Población de estudio

Incluye la totalidad de pacientes con historia clínica abierta antes del 1 de mayo de 1995, de edad igual o superior a 20 años y que hayan sido visitados al menos una vez en el período comprendido entre el 1 de mayo de 1995 y el 30 de abril de 1997. Dichos pacientes pertenecen a los centros de salud o unidades asistenciales básicas/cupos (UAB) participantes adscritos al PAPPS. El período evaluado se define como el comprendido entre el 1 de mayo de 1995 y el 30 de abril de 1997 para los objetivos 1 y 2 y entre el 1 de mayo de 1995 y el 30 de abril de 1998 para el objetivo 3.

Muestra

Se han obtenido muestras de 20 historias por UAB participante en el estudio, por muestreo sistemático entre el total de sus historias; la fracción de muestreo se calculaba para cada UAB dividiendo el total de sus historias clínicas por 20, procediéndose a un sorteo aleatorio por el que se obtenía la historia clínica inicial. Han participado los 85 centros de salud que de forma voluntaria se adhirieron al estudio tras convocar a la totalidad de centros del PAPPS; el número de unidades asistenciales fue de 378. En total el número de historias incluidas en el estudio ha sido de 7.562 (precisión de ± 0,95%, para un nivel de confianza del 95%).

Variables de estudio

Edad, sexo, fecha de la última consulta, constancia del interrogatorio sobre el hábito tabáquico (hasta mayo de 1997), diagnóstico de fumador, registro de algún consejo antitabaco, quién dio el consejo, constancia del seguimiento del hábito en fumadores, constancia del interrogatorio sobre el consumo de alcohol (hasta mayo de 1997), diagnóstico de bebedor excesivo, registro de algún consejo antialcohol, quién dio el consejo, constancia del seguimiento del consumo, constancia de alguna toma de presión arterial (hasta mayo de 1997), diagnóstico de HTA, constancia de la triple y grado de control de la presión arterial (tras 6 meses de diagnóstico: buen control si la PAS era inferior a 140 mmHg y la PAD inferior a 90 mmHg; control aceptable si la PAS se encontraba entre 140 y 160 mmHg y la PAD entre 90 y 94 mmHg).

Preparación de la recogida de datos

Tras la confección de los cuestionarios para la recogida de datos, se realizó una prueba piloto (última quincena de marzo y primera semana de abril de 1998) en la que recogieron datos profesionales ajenos al estudio. Tras la corrección de los problemas detectados, se realizó el diseño definitivo. Cuando se solicitó la participación en el estudio, se puso como condición que fueran al menos 2 UAB por centro para asegurar una recogida de datos cruzada, es decir las historias clínicas de cada UAB eran revisadas por profesionales de otra UAB.

Resultados

La media de edad fue de 48,7 años (DE, 2,0). En la distribución según sexo, 3.235 (43,4%) de las historias eran de varones y 4.218 (55,8%) de mujeres. El tiempo medio transcurrido desde la última visita era de 1,28 años (DE, 0,24).

La cumplimentación de las actividades preventivas se presenta en la tabla 1.

Frecuencia de presentación de los factores de riesgo (objetivo 1)

Hábito tabáquico (fig. 1). El recuento de casos ya conocidos antes del período de estudio fue de 1.655 (21,9%); el recuento de casos detectados en el período de estudio fue de 423 (7,2% de las historias no conocidas al inicio del estudio); en 60 fumadores no constaba la fecha de diagnóstico. La prevalencia total de tabaquismo era de 2.138 casos (28,3%).

 

Figura 1. Diagnósticos de tabaquismo en el período de mayo de 1995 a abril de 1997. Los porcentajes se han calculado en cada estrato del

Consumo de alcohol (fig. 2). El recuento de casos ya conocidos antes del período de estudio fue de 414 (5,5%); el recuento de casos detectados en el período de estudio fue de 105 (1,5% de las historias no conocidas al inicio del estudio); en 4 bebedores excesivos no constaba la fecha de diagnóstico. La prevalencia total de consumo excesivo de alcohol era 523 casos (6,9%).

 

Figura 2. Diagnósticos de consumo excesivo de alcohol en el período de mayo de 1995 a abril de 1997. Los porcentajes se han calculado en cada

 

Toma de presión arterial (fig. 3). El recuento de casos ya conocidos antes del período de estudio fue de 1.228 (16,2%); el recuento de casos detectados en el período de estudio fue de 370 (5,8% de las historias no conocidas al inicio del estudio); en 80 hipertensos no constaba la fecha de diagnóstico. La prevalencia total de HTA era 1.678 casos (22,2%).

 

Figura 3. Diagnósticos de hipertensión arterial en el período de mayo de 1995 a abril de 1997. Los porcentajes se han calculado en cada estrato del organigrama.

 

Descripción de las intervenciones iniciales (objetivo 2)

Hábito tabáquico (fig. 1). A 701 (32,8%) fumadores se les había dado consejo antitabaco. De los fumadores en los que consta consejo, en 414 (59,1%) éste fue dado por el médico, en 207 (29,5%) por la enfermera, en 57 (8,1%) por ambos y en 23 (3,3%) no fue reconocible o no consta. Del total de UAB, 187 (49,4%) no cuentan con material escrito de apoyo, 131 (34,7%) tienen material pero no lo utilizan y en las 60 (16,9%) restantes se utiliza habitualmente.

Consumo de alcohol (fig. 2). A 234 (44,7%) consumidores excesivos de alcohol se les había dado consejo de reducción del consumo. De los bebedores excesivos en los que consta consejo, en 152 (65,0%) el consejo fue dado por el médico, en 40 (17,1%) por la enfermera y en 42 (17,9%) no fue reconocible o no consta. Del total de UAB, 308 (81,5%) no cuentan con material escrito de apoyo, 52 (13,7%) tienen material pero no lo utilizan y en las 18 (4,8%) restantes se utiliza habitualmente.

Toma de presión arterial. De los 370 casos de hipertensión detectados durante el período de estudio tan sólo 12 (3,2%) tenían cumplimentada esta pregunta, por lo que no puede obtenerse ninguna información útil.

Determinación del grado de control posterior (objetivo 3)

Hábito tabáquico. En 834 (39,0%) fumadores consta seguimiento del hábito en la historia clínica. Se produjo el abandono del hábito en 163 fumadores (7,6% del total de fumadores y 19,5% de los fumadores en los que consta seguimiento del hábito).

Consumo de alcohol. En 247 (47,2%) de consumidores excesivos de alcohol consta el seguimiento del consumo. En 103 casos se registró el paso al consumo moderado o no consumo (19,7% del total y 41,7% de aquellos a los que se ha seguido el consumo)

Toma de presión arterial. Del total de hipertensos, 604 (36,0%) presentaban un control óptimo de sus cifras tensionales. El grado de control fue óptimo o aceptable en 1.319 (78,6%).

Discusión

Este estudio es el primero publicado en nuestro país en el que se analiza la efectividad de las actividades preventivas en un amplio conjunto de centros de salud en las condiciones habituales de trabajo en la consulta.

Al interpretar los resultados, es necesario valorar algunas limitaciones del estudio. Por una parte, al tratarse de un diseño retrospectivo, hemos de considerar el infrarregistro y la variabilidad de las fuentes utilizadas. Está descrito que la revisión de historias clínicas puede tener algunas limitaciones para la evaluación de determinadas actividades preventivas¹⁸. No obstante, pensamos que esta limitación, que sería importante para un ensayo que estudiara la eficacia, no representa pérdida de información en nuestro caso, ya que estamos evaluando efectividad real de la aplicación de un programa en su conjunto. Así pues, los resultados reflejan una visión global de las diferentes situaciones que representan todos los centros participantes. En estos términos el registro en la historia clínica es una parte importante de la actividad. Otra limitación del estudio está en relación con la complejidad en la definición de los períodos de estudio que pudo inducir a algunos errores en la cumplimentación de los cuestionarios. Esto tuvo importancia en la evaluación de la calidad del diagnóstico inicial de HTA por lo que estos datos no se han incluido en el presente artículo. Se ha incluido población con historia clínica y no población general, por lo que los resultados sólo pueden inferirse a esa población. Finalmente, los profesionales participantes lo han hecho de forma voluntaria, por lo que nuestros datos no pueden generalizarse a la totalidad de profesionales de la atención primaria españoles.

En el período de estudio (2 años) se han detectado, en las 3 actividades preventivas, alrededor del 20% de los casos conocidos. Considerando que los porcentajes de partida presentaban unos niveles apreciables, el elevado número de casos nuevos detectados indica un aceptable rendimiento del programa PAPPS en cuanto a la detección de casos. El factor de riesgo con una mayor prevalencia conocida es el tabaquismo, la HTA se encuentra en segundo lugar y el consumo excesivo de alcohol ocupa el tercero.

La proporción de fumadores y más de bebedores excesivos en los que consta consejo para abandonar el hábito es muy importante, considerando el infrarregistro característico de estas actividades; no obstante, se trata de índices lejanos del ideal, por lo que debe continuar la recomendación tanto de la práctica como del registro del consejo. Esto es coherente con el actual énfasis del PAPPS en la intervención sobre los factores de riesgo y no sólo sobre su detección.

La proporción de consejos emitidos por el médico es superior a la enfermera. Este hecho es más relevante en el alcohol que en el tabaco y ya se intuía en los resultados de la evaluación del PAPPS¹², en los que se detectó que la consulta en la que se llevaban a cabo más actividades preventivas era lo consulta programada del médico, y vuelve a poner de manifiesto la necesidad de una mayor implicación de los profesionales de enfermería en las actividades preventivas. El porcentaje de UAB que disponen y utilizan material de apoyo escrito para el consejo antitabaco o antialcohol es bajo. Este hecho es relevante sobre todo si tenemos en cuenta que los principales ensayos clínicos en los que se ha demostrado la eficacia de estos consejos utilizaban material escrito.

A pesar de que no pueden valorarse recaídas o persistencia en el abandono del hábito, sí se objetiva una importante tasa de abandonos del hábito tabáquico (7,6% de la totalidad de fumadores y 19,5% de fumadores en los que se ha hecho seguimiento del hábito). Los ensayos realizados obtienen unos resultados que oscilan entre el 5% de una actuación mínima y el 22% de intervenciones más intensivas^19-22.

Los resultados obtenidos en cuanto a la disminución del consumo de alcohol (19,7%) son menores a los ensayos de intervención publicados en los que se alcanza una reducción de bebedores excesivos que oscila en un 45-70%^23-29. Se acerca a estas cifras el resultado obtenido en aquellos bebedores excesivos en los que se ha hecho seguimiento del consumo (41,7%). Este resultado puede ser explicado tanto por un mensaje antialcohol poco efectivo como por la ausencia de registro de la actividad.

La tasa de control óptimo de las cifras de presión arterial (36,0%) en HTA es superior a otros estudios publicados y se sitúa en el 13-26%^30,31. Este hecho puede estar en relación con que los profesionales participantes en el estudio tengan un mayor grado de motivación para las actividades de prevención. También lo hemos de relacionar con la población estudiada (institucional) en la que los pacientes con peor cumplimiento pueden estar subrepresentados. La proporción de pacientes con un control aceptable es importante. Se trata de la actividad preventiva más medicalizada, de las tres estudiadas, y en la que se obtienen resultados muy superiores a las ya descritas, que se basan en el consejo.

Nuestros resultados evidencian que la inclusión de actividades preventivas en la práctica de la atención primaria es efectiva, por lo que habría de impulsarse más la orientación preventiva de nuestras consultas e implantar estrategias que mejorasen su cumplimentación. Habría que poner énfasis en la actuación sobre los factores detectados ya que es nuestra asignatura pendiente.

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