x

¿Aún no está registrado?

Cree su cuenta. Regístrese en Elsevier y obtendrá: información relevante, máxima actualización y promociones exclusivas.

Registrarme ahora
Procurar

Indexada em:

PubMed, Scopus, EMBASE, IBECS


Notice: Undefined index: METRICAS in /var/www/html/elsevier/modulos/left/metricas-revista.php on line 5

  • SCImago Journal Rank (SJR):0,22
  • Source Normalized Impact per Paper (SNIP):0,291
doi: 10.1016/j.redar.2013.03.006
Original
Parada cardiaca relacionada con la anestesia en pediatría. Registro en un hospital infantil terciario
Anesthesia-related cardiac arrest in children. Data from a tertiary referral hospital registry
P. Sanabria-Carreteroa,, , C. Ochoa-Osorioa, A. Martín-Vegab, A. Lahoz-Ramóna, E. Rodríguez-Péreza, F. Reinoso-Barberoa, L. Goldman-Tarlovskya
a Servicios de Anestesia, Cuidados Críticos Quirúrgicos y Tratamiento del Dolor en Pediatría, Hospital Infantil Universitario La Paz, Madrid, España
b Departamento de Control de Gestión, Hospital Infantil Universitario La Paz, Madrid, España
Recebido 01 Outubro 2012, Aceitaram 18 Março 2013
Resumen
Objetivos

El objetivo del presente estudio es analizar las paradas cardiacas relacionadas con la anestesia en un hospital infantil terciario, con el fin de identificar factores de riesgo que permitan establecer oportunidades de mejora.

Métodos

Estudio retrospectivo de 5 años, sobre las paradas cardiacas relacionadas con la anestesia que ocurrieron en pacientes pediátricos. Se incluyeron todos los procedimientos anestésicos urgentes y electivos realizados por anestesiólogos. Los datos obtenidos incluyeron características del paciente, del procedimiento, la causa probable y la evolución de la parada cardiaca. Se calculó la odds ratio mediante análisis univariante para determinar los factores clínicos asociados a la parada y a la mortalidad.

Resultados

Se registraron un total de 15 paradas cardiacas relacionadas con la anestesia en 43.391 procedimientos anestésicos (3,4 por 10.000), con incidencia en niños ASA I-II frente ASAIII de 0,28 y 19,27 por 10.000, respectivamente. Los principales factores de riesgo fueron niños con estado físico ASAIII (p<0,001), menores de un mes (p<0,001), menores de un año (p<0,001), procedimientos urgentes (p<0,01), procedimientos cardiológicos (p<0,001) y procedimientos del laboratorio de hemodinamia (p<0,05). Las principales causas del paro cardiaco fueron cardiovasculares (53,3%), debidas principalmente a hipovolemia, seguidas de causas respiratorias (20%) y por efectos adversos de la medicación (20%). La incidencia de mortalidad y lesión neurológica secundaria a la parada en las primeras 24h fue de 0,92 y 1,38 por 10.000, respectivamente. La mortalidad en los primeros 3 meses fue de 1,6 por 10.000. Las principales causas de mortalidad fueron ASAIII, edad menor de un año, hipertensión arterial pulmonar, paradas en áreas alejadas del área quirúrgica, duración de la reanimación cardiopulmonar mayor de 20min y cuando no se aplicó hipotermia tras la parada.

Conclusión

Los principales factores de riesgo para la parada cardiaca fueron ASAIII, edad menor de un año, procedimientos urgentes, cardiológicos y los realizados en el laboratorio de hemodinamia. La causa principal de la parada fue cardiovascular, debida principalmente a hipovolemia. Todos los pacientes que fallecieron o tuvieron lesión neurológica eran ASAIII. La hipertensión arterial pulmonar conlleva riesgo de mortalidad relacionada con la anestesia.

Abstract
Objectives

The aim of this study is to analyze the cardiac arrests related to anesthesia in a tertiary children's hospital, in order to identify risk factors that would lead to opportunities for improvement.

Methods

A 5-year retrospective study was conducted on anesthesia related cardiac arrest occurring in pediatric patients. All urgent and elective anesthetic procedures performed by anesthesiologists were included. Data collected included patient characteristics, the procedure, the probable cause, and outcome of the cardiac arrest. Odds ratio was calculated by univariate analysis to determine the clinical factors associated with cardiac arrest and mortality.

Results

There were a total of 15 cardiac arrests related to anesthesia in 43,391 anesthetic procedures (3.4 per 10,000), with an incidence in children with ASA I-II versus ASA≥III of 0.28 and 19.27 per 10,000, respectively. The main risk factors were children ASAIII (P<.001), less than one month old (P<.001), less than one year old (P<.001), emergency procedures (P<.01), cardiac procedures (P<.001) and procedures performed in the catheterization laboratory (P<.05). The main causes of cardiac arrest were cardiovascular (53.3%), mainly due to hypovolemia, and cardiovascular depression associated with induction of anesthesia, followed by respiratory causes (20%), and medication causes (20%). The incidence of mortality and neurological injury within the first 24h after the cardiac arrest was 0.92 and 1.38 per 10,000, respectively. The mortality in the first 3 months was 1.6 per 10,000. The main causes of death were ASAIII, age under one year, pulmonary arterial hypertension, cardiac arrest in areas remote from the surgery area, a duration of cardiopulmonary resuscitation over 20min, and when hypothermia was not applied after cardiac arrest.

Conclusion

The main risk factors for cardiac arrest were ASAIII, age under one year, emergency procedures, cardiology procedures and procedures performed in the catheterization laboratory. The main cause of the cardiac arrest was due mainly to cardiovascular hypovolemia. All patients who died or had neurological injury were ASAIII. Pulmonary arterial hypertension is a risk of anesthesia-related mortality.

Palabras clave
Anestesia pediátrica, Anestesia, Parada cardiaca, Mortalidad
Keywords
Pediatric anesthesia, Anesthesia, Cardiac arrest, Mortality
Introducción

El análisis de la parada cardiaca relacionada con la anestesia (PCRA) es un indicador preciso de morbilidad y permite una evaluación de la calidad en un servicio de Anestesiología. Es necesario su estudio para establecer con mayor exactitud los factores de riesgo, su prevención y consecuencias. Su utilidad está avalada por la reciente Declaración de Helsinki en materia de seguridad del paciente en anestesia, que recomienda la comunicación de incidentes anestésicos1. Actualmente en España se ha establecido una interesante iniciativa de registro de incidentes críticos en anestesia (SENSAR) para su análisis y fomentar la cultura en seguridad2. Estudios en adultos determinan una incidencia de PCRA entre 1,1-2,6/10.000, con mayor incidencia en pacientes ASA III-IV (7,8/10.000) y mayores de 80 años (12,4/10.000), con una mortalidad de 0,6/10.000 en pacientes ASA I-II y 4,9/10.000 si el estado físico es ASAIII3,4. El registro Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) recoge la PCRA de 63 instituciones5; describe una incidencia en anestesia pediátrica mayor que en el adulto, oscilando desde 1,5 hasta 22,9/10.000, siendo los principales factores de riesgo ser neonato (54,2/10.000), niño menor de un año de edad, estado físico ASAIII, cirugía de urgencia y los procedimientos cardiológicos5–8. Las causas de la PCRA son mayoritariamente de origen cardiovascular, seguidas de las respiratorias y las debidas a la medicación. El registro POCA demuestra que la medición permanente de los incidentes críticos y la identificación de factores de riesgo permite establecer oportunidades de mejora, introduciendo cambios que disminuyen la morbimortalidad perioperatoria. Además, el mejor conocimiento de los pacientes de riesgo permite optimizar recursos materiales y humanos, y aporta más información preoperatoria9.

El objetivo del presente estudio fue determinar, en un hospital pediátrico terciario, la incidencia, causas y evolución de la PCRA en la población quirúrgica, con el fin de identificar factores de riesgo.

Material y métodos

El estudio forma parte de los objetivos de calidad del Servicio de Anestesia Pediátrica del Hospital Infantil Universitario La Paz. Se recogieron todas las PCRA desde el 1 de enero de 2007 hasta el 31 de diciembre de 2011 (5 años); en ese periodo se realizaron 43.391 procedimientos anestésicos. El Hospital Infantil Universitario La Paz es un centro pediátrico de nivel iii en el que se asisten pacientes de alta complejidad de todas las especialidades médicas y quirúrgicas (incluidas cirugía cardiaca) y con programas de trasplante cardiaco, intestinal, hepático, multivisceral, renal y de progenitores medulares. Los niños fueron clasificados según la edad, en 6 grupos: recién nacidos hasta 30 días, 31 días-6 meses,>6 meses-1 año, edad global1 año, 1 año-6 años y>6 años-18 años. Se incluyeron todos los procedimientos anestésicos realizados por anestesiólogos, que incluye todas las intervenciones quirúrgicas electivas y urgentes, trasplantes y procedimientos bajo anestesia (TAC, RM, PET, radioterapia, endoscopias, estudios angiográficos, hemodinámicos, electrofisiológicos y procedimientos de la Unidad del Dolor con anestesia). Se registró el sexo, estado físico ASA, procedimiento electivo o de urgencia y procedimiento realizado en quirófano o en áreas alejadas del quirófano (Radiología, Laboratorio de Hemodinamia, Endoscopia, Sala de Radioterapia, Unidad del Dolor). Se consideró parada cardiaca cuando la situación hemodinámica del paciente requería reanimación cardiopulmonar (RCP) mediante compresiones torácicas o era causa de la muerte del paciente. Se contabilizaron aquellas que ocurrieron durante el periodo anestésico (premedicación, inducción, mantenimiento, despertar y durante las primeras 24h del cuidado postanestésico). Las causas de la parada cardiaca fueron analizadas por 4 anestesiólogos del servicio con un promedio de 22 (18-28) años de actividad laboral en anestesia pediátrica. Se consideró parada cardiaca relacionada totalmente con la anestesia (PCRTA) cuando esta fue el factor contribuyente principal en la parada, y parada cardiaca relacionada parcialmente con la anestesia (PCRPA) cuando la enfermedad del niño o el procedimiento quirúrgico fueron los factores desencadenantes y la anestesia pudo ser un factor adicional en la etiología de la parada. Se excluyeron y no se consideraron relacionadas con la anestesia cuando la etiología de la parada fue desconocida o relacionada totalmente con la enfermedad del paciente o con el procedimiento quirúrgico, la imposibilidad de desconexión de la circulación extracorpórea, bajo gasto cardiaco post-bypass y las ocurridas en las unidades de cuidados críticos pasadas las primeras 24h del cuidado postanestésico. En cada caso recogido se anotaron datos demográficos, estado físico ASA, procedimiento quirúrgico, causa y momento de la aparición de la parada, duración de la reanimación, evolución y complicaciones. Para cuantificar el grado de afectación neurológica tras el alta de la unidad de críticos10 empleamos la escala Pediatric Cerebral Performance Category (PCPC), que asigna 6 grados: 1=normal, 2=leve discapacidad, 3=discapacidad moderada, 4=discapacidad severa, 5=coma o estado vegetativo y 6=muerte. Desde 2009 utilizamos un protocolo de hipotermia inducida de 34°C durante 24-48h como terapia de reanimación cerebral en pacientes con una duración de la reanimación cardiopulmonar5min y/o que permanecían en coma tras la misma.

Análisis estadístico

La ratio de PCRA se calculó dividiendo el número de paradas durante el periodo de estudio entre el número de procedimientos anestésicos realizados en el mismo periodo; se expresó en número de PCRA por cada 10.000 procedimientos anestésicos. La estimación de la proporción de PCRA con su intervalo de confianza al 95% se calculó siguiendo la distribución de Poisson, tanto en la proporción total como en la estratificada por las variables clínicas. Los factores clínicos asociados con la PCRA se calcularon con la odds ratio mediante análisis univariante, calculando la significación estadística mediante el test exacto de Fisher. Las diferencias en la escala de afectación neurológica posterior a la parada (PCPC) entre grupo de hipotermia y normotermia se expresaron con la mediana y se analizaron con el test U de Mann-Whitney. Todas las pruebas estadísticas se han considerado bilaterales y como valores significativos aquellos con p0,05. La descripción de variables y el análisis estadístico se realizó con el programa SPSS® v. 12.0 (IBM® corporation, 2004).

Resultados

Durante los 5 años de registro se realizaron 43.391 procedimientos anestésicos (PA) en menores de 18 años de edad. La distribución por sexo, edad, tipo de cirugía, ASA y lugar de realización se expresa en las tablas 1 y 2. Se registraron 15 PCRA, con una incidencia de 3,4/10.000 (tabla 2). En la tabla 3 se describen los casos de PCRA. En 7 casos se consideró PCRTA (1,6/10.000, casos 4, 5, 6, 7, 8, 11 y 13) y los 8 casos restantes se consideraron PCRPA (1,8/10.000), siendo la cirugía o la enfermedad del niño el factor desencadenante principal. Tras la parada, 5 pacientes sobrevivieron sin secuelas (33,3%; 1,15/10.000, casos 1, 5, 8, 13 y 15), 4 pacientes (26,6%; 0,92/10.000, casos 9, 10, 12 y 14) fallecieron en las primeras 24h tras la parada, 6 pacientes (40%; 1,38/10.000, casos 2, 3, 4, 6, 7 y 11) tuvieron secuelas neurológicas, de los que 3 fallecieron como consecuencia de las mismas en los 3 primeros meses (casos 4, 6 y 11), un paciente (caso 7) persiste con lesión neurológica severa (estado vegetativo) y 2 pacientes (casos 2 y 3) tuvieron secuela neurológica temporal, que recuperaron tras rehabilitación. La mortalidad global durante los 3 primeros meses tras la PCRA fue de 7 pacientes (46,6%; 1,6/10.000) (tabla 4).

Tabla 1.

Incidencia y factores asociados a la parada cardiaca relacionada con la anestesia

Variable  Porcentaje  ASAIII %  PCRA (n)  Estimación/10.000 (IC 95%)  OR (IC 95%) 
Procedimientos anestésicos  43.391  100  16,7  15  3,46 (1,93-5,7)     
Sexo
Masculino  25.051  57,7    3,19 (1,38-6,29)  0,8 (0,30-2,31)  0,8 
Femenino  18.340  42,3    3,82 (1,53-7,86)  Referencia   
ASA
ASAIII  7.266  16,7    14  19,27 (10,53-32,33)  69,7 (9,2-530)  0,00001 
ASA I-II  36.125  83,3    0,28 (0,01-1,54)  Referencia   
Edad
0-30 días  1.547  3,56  44,6  19,39 (4-56,67)  11,8 (2,4-58,4)  0,008 
31 días-6 meses  2.650  6,1  36,4  11,32 (2,33-33,08)  6,9 (1,4-34)  0,030 
>6 meses-1 año  3.629  8,4  23,6  5,51 (0,67-19,91)  3,3 (0,56-20)  0,195 
Global1 año  7.826  18  32,1  10,22 (4,41-20,14)  6,2 (1,7-23,4)  0,0020 
>1 año-6 años  17.289  39,9  12  2,31 (0,63-5,92)  1,4 (0,31-6,26)  0,720 
>6-18 años  18.176  41,9  11,3  1,65 (0,34-4,82)  Referencia   
Tipo de cirugía
Programada  36.167  83,3  10,3  2,21 (0,95-4,36)  Referencia   
Urgente  7.224  16,6  34,6  9,69 (3,9-19,96)  4,4 (1,6-12)  0,007 
Área anestésica
Quirúrgica  27.533  63,5  9,2  11  4 (1,99-7,15)  Referencia   
Área alejada  15.858  36,5  12,6  2,52 (0,69-6,46)  0,63 (0,20-1,98)  0,594 
Áreas alejadas
Sin hemodinamia  14.324  90,3  6,9  1,4 (0,17-5,04)  Referencia   
Solo hemodinamia  1.534  10,7  65,2  13,04 (1,58-47,1)  9,35 (1,3-66,4)  0,049 
Tipo de procedimiento
No cardiológico  40.636  93,6  11  10  2,46 (1,18-4,53)  Referencia   
Cardiológico  2.755  6,4  72,5  18,15 (5,89-42,35)  7,4 (2,5-21,6)  0,002 
Procedimientos cardiológicos
CCV  1.221  43,3  81,9  24,57 (5,07-71,8)  1,89 (0,31-11,3)  0,66 
Hemodinamia  1.534  56,7  65,2  13,04 (1,58-47,1)  Referencia   

AA: áreas alejadas del área quirúrgica; CCV: cirugía cardiovascular; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; p: test exacto de Fisher; PCRA: parada cardiaca relacionada con la anestesia.

Tabla 2.

Incidencia de parada cardiaca relacionada con la anestesia en procedimientos anestésicos cardiológicos y no cardiológicos en los grupos de edad del registro

Edad  Procedimientos anestésicosProcedimientos anestésicos no cardiológicosProcedimientos anestésicos cardiológicos
  n (%)  PCRA  Estimación/10.000 (IC 95%)  PCRA  Estimación/10.000 (IC 95%)  PCRA  Estimación/10.000 (IC 95%) 
0-30 días  1.547 (3,56)  19,39 (4-56,67)  1.257  23,87 (4,92-69,75)  290  0 (0-0) 
31 días-6 meses  2.650 (6,1)  11,32 (2,33-33,08)  2.296  4,36 (0,11-24,27)  354  56,5 (6,84-204,09) 
>6meses-1 año  3.629 (8,4)  5,51 (0,67-19,91)  3.311  3,02 (0,08-16,83)  318  31,45 (0,8-175,21) 
Global1 año  7.826 (18)  10,22 (4,41-20,14)  6.864  7,28 (2,37-17)  962  31,19 (6,43-91,14) 
>1año-6 años  17.289 (39,9)  2,31 (0,63-5,92)  16.734  1,79 (0,37-5,24)  655  15,27 (0,39-85,06) 
>6años-18 años  18.176 (41,9)  1,65 (0,34-4,82)  17.038  1,17 (0,14-4,24)  1.138  8,79 (0,22-48,96) 

IC 95%: intervalo de confianza del 95%; PCRA: parada cardiaca relacionada con la anestesia.

Tabla 3.

Descripción de los casos de parada cardiaca relacionada con la anestesia del registro

Número  Edad  Sexo  ASA  Prioridad  Procedimiento  Lugar  Antecedentes  Causa PCRA  Evolución  PCPC 
6 meses  III  Electiva  Tumor hepático  AQ  Ascitis, coagulopatía  Hipovolemia  Recuperacióna 
14 años  IV  Urgente  Implantación marcapasos  AQ  Bloqueo AV  Lesión vascular/hipovolemia por equipo  Lesión neurológica menora 
4 años  III  Electiva  Neuroblastoma  AQ  Masa mediastínica  Hipovolemia por lesión vascular  Lesión neurológica menor 
10 meses  III  Electiva  Cateterismo  AA  Estenosis aórtica severa  Depresión CV en la inducción anestésica  Lesión neurológica (exitus) 
6 años  IV  Urgente  Injerto cutáneo  AQ  Gran quemado del 60%  Depresión CV en la inducción anestésica  Recuperacióna 
3 meses  III  Urgente  Oftalmología  AA  Prematuridad  Inadecuada ventilación y oxigenación  Lesión neurológicaa (exitus) 
3 años  IV  Electiva  Radiología vascular  AA  Insuficiencia renal en diálisis  Depresión CV en la inducción anestésica  Lesión neurológica gravea 
Un día  III  Urgente  Gastrosquisis  AQ  Prematuridad  Hipovolemia  Recuperación 
6 años  IV  Urgente  Trasplante hepático  AQ  Rechazo/coagulopatía grave  Depresión CV por politransfusión  Exitus   
10  2 días  IV  Urgente  Atresia esófago  AQ  Prematuridad/HTP  Hipoxemia por obstrucción vía aérea  Exitus 
11  Un día  IV  Urgente  Onfalocele  AQ  Prematuridad/HTP  Hipoxemia por HTP  Lesión neurológica (exitus) 
12  3 años  III  Electiva  Cateterismo  AA  Ventrículo único/HTP  Bajo gasto cardiaco  Exitus 
13  2 años  II  Electiva  Fisura palatina  AQ  Estenosis pulmonar leve  Hipoxemia por extubación intraoperatoria  Recuperacióna 
14  4 meses  III  Electiva  Cirugía CV  AQ  CIA más HTP  Crisis HTP postextubación  Exitus   
15  5 meses  III  Electiva  Cirugía CV  AQ  Tetralogía de Fallot  Bajo GC por bloqueo AV  Recuperación 

AA: áreas alejadas del área quirúrgica; AQ: área quirúrgica (quirófano y Unidad de Críticos Quirúrgicos); AV: auriculoventricular; CIA: comunicación interauricular; CV: cardiovascular; F: femenino; GC: gasto cardiaco; HTP: hipertensión pulmonar; M: masculino; PCPC: Pediatric Cerebral Performance Category; PCRA: parada cardiaca relacionada con la anestesia;

Exitus: fallecen en los 3 primeros meses debido a lesión neurológica grave tras PCRA.

Los casos 9 y 14 no se puntúan en el PCPC por fallecimiento durante la reanimación cardiopulmonar.

a

Se aplica protocolo de hipotermia a los casos 1, 2, 5, 6, 7 y 13.

Tabla 4.

Factores asociados a la lesión neurológica y la mortalidad tras parada cardiaca relacionada con la anestesia

Características  Sobreviven sanos, n (%)  Sobreviven con lesión neurológica, n (%)  Mortalidad, n (%)  OR (IC 95%) 
Global  15  5 (33,3)  3 (20)  7 (47)     
PCRTA  3 (42,8)  1 (14)  3 (42,8)  0,75 (0,09-5,7)  1,00 
PCRPA  2 (25)  2 (25)  4 (50)  Referencia   
ASAIII  14  4 (28,5)  3 (21,4)  7 (50)  Incalculable  1,00 
ASA I-II  1 (100)  Referencia   
HTP  4 (100)  Incalculable  0,025 
Sin HTP  11  5 (45,4)  3 (27,2)  3 (27,2)  Referencia   
Urgente  2 (28,6)  1 (14,3)  4 (57)  2,22 (0,28-17,6)  0,619 
Electiva  3 (37,5)  2 (25)  3 (37,5)  Referencia   
Áreas alejadas  1 (25)  3 (75)  5,25 (0,4-68,9)  0,282 
Quirófano  11  5 (45,5)  2 (18,8)  4 (36)  Referencia   
Edad1 año  3 (37,5)  5 (62,5)  4,16 (0,47-36,7)  0,315 
Edad>1 año  2 (28,6)  3 (42,8)  2 (28,5)  Referencia   
Cardiológicos  1 (20)  1 (20)  3 (60)  2,25 (0,25-20)  0,608 
No cardiológicos  10  4 (40)  2 (20)  4 (40)  Referencia   
RCP>20min  1 (20)  4 (80)  9,3 (0,7-122)  0,119 
RCP20min  10  5 (50)  2 (20)  3 (30)  Referencia   
Normotermiaa  2 (28,6)  1 (14)  4 (57,2)  6,6 (0,48-91)  0,266 
Hipotermia  3 (50)  2 (33,3)  1 (16,6)  Referencia   

HTP: hipertensión pulmonar; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; PCRPA: parada cardiaca relacionada parcialmente con la anestesia; PCRTA: parada cardiaca relacionada totalmente con la anestesia; RCP: reanimación cardiopulmonar; OR: odds ratio para mortalidad.

p: test exacto de Fisher para mortalidad frente a supervivencia.

a

Dos pacientes no se contabilizan por mortalidad inmediata, no responden a medidas RCP.

Factores asociados a la parada cardiaca relacionada con la anestesia y mortalidad

En los PA cardiológicos se registraron 5 casos de PCRA (18,1/10.000); 3 casos fallecieron (mortalidad 60%, 10,8/10.000). En los PA no cardiológicos se registraron 10 casos de PCRA (2,4/10.000); 4 casos fallecieron (mortalidad 40%, 0,98/10.000). De los 10 casos, 9 (90%) tenían importantes enfermedades asociadas (ASAIII) y un caso era ASA II, así la incidencia en pacientes ASA I-II fue de 0,28/10.000.

En las tablas 1 y 4, así como en la figura 1, se exponen los factores relacionados con la PCRA y con la mortalidad. Los PA en pacientes ASAIII tuvieron más incidencia de PCRA que los realizados en ASA I-II (19,2 frente a 0,3 por 10.000; OR 69,7; p<0,001), los realizados en1 año de edad, especialmente en menores de un mes y 6 meses de vida, tuvieron más incidencia de PCRA que en los mayores (10,2 frente a 1,6 por 10.000; p<0,001), en los PA realizados con carácter de urgencia la incidencia fue mayor que en los programados (9,6 frente a 2,2 por 10.000; p<0,01), en los PA para procedimientos cardiológicos la incidencia fue mayor que en los no cardiológicos (18,1 frente a 2,4 por 10.000; p<0,001). También las PCRA en pacientes ASAIII, en pacientes1 año, en PA urgentes, en procedimientos cardiológicos y en pacientes con hipertensión pulmonar (HTP) tuvieron más mortalidad, aunque sin significación estadística, excepto para la HTP (p<0,05; tabla 4). La RCP prolongada (>20min) se asoció a más mortalidad que la RCP20min (80 frente a 30%). Por otro lado, aunque en los PA realizados en áreas alejadas del bloque quirúrgico hubo menor incidencia de PCRA que en los realizados en el área quirúrgica (2,5 frente a 4 por 10.000), sin embargo se asociaron a más mortalidad (75 frente a 36%), más incidencia de lesión neurológica (25 frente a 18,8%) y ningún paciente sobrevivió totalmente recuperado frente al 45,5% del área quirúrgica, aunque todo ello sin significación estadística (tabla 4). Dentro de las áreas alejadas del bloque quirúrgico, los procedimientos realizados en el Laboratorio de Hemodinamia tuvieron más PCRA que los realizados en el resto de las áreas alejadas (13 frente a 1,4 por 10.000; p<0,05). Se aplicó el protocolo de hipotermia inducida como reanimación cerebral en 6 pacientes (casos 1, 2, 5, 6, 7, 13), de los que 3 (50%) se recuperaron totalmente sin secuelas, 2 (33,3%) quedaron con secuelas neurológicas y uno (16,6%) falleció. No se aplicó hipotermia a 9 pacientes, en 2 no fue posible por fallecimiento inmediato (casos 9 y 14) y en los 7 restantes no se había iniciado el protocolo de hipotermia. De los pacientes en los que podría haber estado indicada la hipotermia (n=7), 2 (28,6%) se recuperaron totalmente y 5 (71,4%) tuvieron secuelas neurológicas, de los que 4 fallecieron en los 3 primeros meses tras la PCRA debido a la gravedad de la lesión neurológica (mortalidad 57,2%; OR 6,7; p=0,26). Los pacientes a los que no se aplicó hipotermia (normotermia) tuvieron mayor puntuación en la escala de lesión PCPC que a los que se aplicó hipotermia (mediana de 6 puntos frente a 1,5 puntos; p=0,29; test Mann-Whitney).

Figura 1.

Factores asociados a la mortalidad y supervivencia tras parada cardiaca relacionada parcialmente con la anestesia.

ASA: clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists; A. Alejada: área alejada del bloque quirúrgico; A. Quirúrgica: área quirúrgica o bloque quirúrgico; C. electiva: cirugía electiva o programada; C. urgente: cirugía urgente; PCRPA: parada cardiaca relacionada parcialmente con la anestesia; PCRTA: parada cardiaca relacionada totalmente con la anestesia; Proc. CV: procedimientos cardiovasculares; RCP: reanimación cardiopulmonar.

La causa más común de PCRA fue cardiovascular (n=8, 53,3%), debida principalmente a hipovolemia por hemorragia, seguida de causas respiratorias (n=3, 20%); les siguen las causas por fármacos (n=3, 20%) debidas a depresión cardiovascular durante la inducción anestésica y, por último, las causas debidas al material o equipamiento (n=1, 6,6%). En 4 pacientes del registro, que fallecieron tras la PCRA, se detectó HTP (casos 10, 11, 12 y 14, tabla 3), que representa el 57% de los pacientes fallecidos. Todas las PCRA que tenían HTP asociada fallecieron, habiendo asociación estadísticamente significativa entre HTP y mortalidad tras la PCRA (p<0,05, tabla 4). No obstante, solo se consideró la HTP como causa directa de la parada en 2 pacientes (casos 11 y 14), sin embargo, fue la causa cardiovascular con más incidencia en la mortalidad (28,6%, tabla 5).

Tabla 5.

Causas de la parada cardiaca relacionada con la anestesia

Causa de la PCRA  PCRA, n=15 (%)  Mortalidad, n=7 (%) 
Cardiovascular  8 (53,3)  4 (50) 
Hipovolemia hemorrágica  3 (20) 
Depresión cardiovascular por politransfusión  1 (6,6)  1 (100) 
Síndrome de bajo gasto cardiaco  2 (13,3)  1 (50) 
Hipertensión pulmonar  2 (13,3)  2 (100) 
Respiratoria  3 (20)  2 (66,6) 
Inadecuada ventilación y oxigenación  1 (6,6)  1 (100) 
Obstrucción de la vía aérea  1 (6,6)  1 (100) 
Circuito respiratorio, extubación  1 (6,6) 
Medicación: depresión cardiovascular asociada a la inducción  3 (20)  1 (33,3) 
Equipamiento: lesión vascular durante implante de marcapasos  1 (6,6) 

PCRA: parada cardiaca relacionada con la anestesia.

El momento más frecuente de presentación de la PCRA fue durante el mantenimiento anestésico (n=8, 53%), por hipovolemia (casos 1, 3, 8), por causa respiratoria (casos 10, 11 y 13), por depresión miocárdica en el contexto de transfusión masiva durante un trasplante hepático (caso 9) y por lesión vascular durante el implante de un marcapasos (caso 2). Durante la inducción anestésica (n=4, 26%), debido principalmente a colapso cardiovascular en la inducción (casos 4, 5 y 7) e hipoxemia (caso 6). En el despertar de la anestesia (n=3, 20%) todas fueron de causa cardiovascular (casos 12, 14 y 15, tabla 3).

DiscusiónIncidencia de parada cardiaca relacionada con la anestesia

En nuestro estudio la incidencia de PCRA fue de 3,4/10.000, distribuidas en PCRTA y PCRPA con estimaciones de 1,6 y 1,8 por 10.000, respectivamente. Estudios actuales determinan un descenso progresivo de la PCRA (por 10.000), desde 4,6 en 1984 a 0,65 en 20078,11; sin embargo, cuando se contabilizan procedimientos cardiacos la tasa de incidencia se incrementa hasta 4,6 y 8,4 por 10.0006,12,13. No obstante, estudios aislados, como el de Bharti et al.14 en 2009, describen una incidencia más elevada (7,4 por 10.000), a pesar de excluir la cirugía cardiaca y procedimientos anestésicos en áreas alejadas. La variabilidad en la incidencia entre los estudios se explica por distintas metodologías de registro y criterios de inclusión o definiciones. Flick et al.8 describen una incidencia de PCRA de 0,65 por 10.000, pero utilizando criterios POCA la incidencia ascendió a 1,5/10.000. Si en nuestro estudio utilizásemos exclusivamente criterios POCA, equivalente a PCRTA, la incidencia sería de 1,6 por 10.000.

Todos los casos de PCRA de nuestro estudio habían recibido anestesia general, aunque en adultos se ha apuntado una menor frecuencia de parada cardiaca en pacientes con anestesia neuroaxial; no es así en los niños, debido a que los casos más complejos se realizan siempre con anestesia general.

Varios estudios determinan, como factores de riesgo de PCRA, la edad1 año, la cirugía de urgencia, el estado físico ASA alto y los procedimientos cardiovasculares4,5,7–9,15, riesgos que también se confirman en nuestro estudio. El incremento del riesgo en estos grupos está relacionado con un peor estado físico, que conlleva mayor vulnerabilidad (el porcentaje ASAIII en pacientes cardiológicos, urgentes y1 año de edad es más elevado, tabla 1). En otros estudios también se describe que recién nacidos y lactantes menores de un año tienen un riesgo de paro cardiaco hasta 10 veces superior en comparación con los niños mayores, y que este riesgo desciende a partir del año de edad3–5,7,15–17. Los procedimientos realizados en las áreas alejadas de quirófano merecen una consideración particular. Globalmente el riesgo de PCRA en estas áreas es menor (OR 0,63) respecto al área quirúrgica, pero si comparamos los procedimientos anestésicos realizados en el área alejada del Laboratorio de Hemodinamia (procedimientos cardiológicos), el riesgo se incrementa 9,3 veces respecto a los procedimientos realizados en el resto de áreas alejadas. Es, por tanto, probablemente la cardiopatía y su repercusión en el estado físico (mayor porcentaje de pacientes ASAIII en Laboratorio de Hemodinamia, tabla 1) el principal factor de riesgo, más que el lugar de realización del procedimiento (tabla 6).

Tabla 6.

Causa de la parada cardiaca relacionada con la anestesia en procedimientos anestésicos cardiológicos y no cardiológicos

Causa de la parada  Global, n=15  Procedimientos no cardiológicos, n=10  Procedimientos cardiológicos, n=
Cardiovascular  8 (53,3%)  5 (50%)  3 (60%) 
Respiratoria  3 (20%)  3 (30%) 
Medicación  3 (20%)  2 (20%)  1 (20%) 
Equipamiento  1 (6,6%)  1 (20%) 

La experiencia insuficiente en anestesia pediátrica también se ha descrito como factor de riesgo de complicaciones relacionadas con la anestesia7,18,19. Keenan et al.19 determinan en niños pequeños una incidencia de paro cardiaco 19,7 veces mayor cuando el anestesiólogo no tenía suficiente experiencia en anestesia pediátrica. En nuestro estudio no se atribuyó ninguna parada a la falta de experiencia, ya que todos los anestesiólogos contaban con más de 8 años de experiencia en anestesia pediátrica.

Causas de parada cardiaca relacionada con la anestesia

Nuestro estudio muestra que la causa más frecuente de PCRA fue cardiovascular por hipovolemia y por depresión cardiovascular secundaria a fármacos anestésicos, seguida de las causas respiratorias. Predominan las causas cardiovasculares en los procedimientos cardiológicos y las causas respiratorias son más frecuentes en los no cardiológicos. No encontramos PCRA debidas a laringoespasmo, aunque es la causa respiratoria más frecuente descrita en otros estudios, que se produce típicamente en niños sanos4,9,13. Al igual que nuestro estudio, otros autores afirman que existe un predominio actual de mayor incidencia de causas cardiovasculares (32-41%), siendo la causa más frecuente la hipovolemia, frente a las respiratorias, con una incidencia de 20-27%5,9,20. El descenso de las causas respiratorias se atribuye a la pulsioximetría y capnografía como monitorización rutinaria20, que permite detectar precozmente los problemas respiratorios, aunque también en nuestro caso la puesta en marcha de un protocolo organizativo desde la consulta de anestesia ha permitido la suspensión precoz sin afectar al rendimiento del bloque quirúrgico21, lo que quizá explique la ausencia de PCRA causada por laringoespasmo. Las causas por la medicación en nuestro estudio provocaron el 20% de las PCRA, atribuidas a la depresión cardiovascular en la inducción anestésica con sevoflurano; todas ocurrieron en pacientes ASAIII (casos 4, 5 y 7). Probablemente, en los casos de peor estado físico y cuando la inducción inhalatoria sea estrictamente necesaria, una inducción más lenta y gradual puede disminuir esta incidencia. Aunque el sevoflurano provoca menos bradicardia y depresión miocárdica que el halotano, también el efecto depresor cardiovascular se puede intensificar en pacientes graves, hipovolémicos, con HTP y con reserva funcional cardiaca limitada, como indican otros autores6,9,22. El registro POCA 1998-2004 determina el descenso de las causas provocadas por la medicación respecto a registros previos (de 37 a 18%), atribuido a la sustitución del halotano por el sevoflurano en la inducción anestésica9. Registramos un caso (caso 9) de depresión cardiovascular con desenlace fatal, asociada a la transfusión masiva en un paciente sometido a trasplante hepático, que cursó con intensa acidosis láctica, sin hiperpotasemia y sin hipocalcemia. No obstante, en otros estudios la hiperpotasemia en la transfusión masiva ha sido responsable de PCRA9.

El periodo anestésico donde registramos mayor incidencia de PCRA fue durante el mantenimiento anestésico (53%), al igual que en el registro POCA9. Sin embargo, cuando excluimos las causas quirúrgicas y solo analizamos las PCRTA, predominan en el periodo de inducción anestésica (57%), seguido del de mantenimiento (43%). Hay que considerar que la PCRA es el resultado de la confluencia de factores anestésicos, quirúrgicos, del propio paciente y profesionales como estimación preoperatoria inadecuada del riesgo, errores y malos juicios de apreciación. Cavallieri12 indica que en el 67% de los incidentes críticos en anestesia pediátrica el factor humano estuvo involucrado (escasa experiencia y habilidad, así como incumplimiento de normas), siendo responsable del 50% de las paradas cardiacas.

Lesión neurológica y mortalidad

La mortalidad en las primeras 24h tras la PCRA detectada fue del 26,6% (0,9 por 10.000), pero globalmente en los 3 primeros meses fue de un 46% (1,6 por 10.000). Varios estudios describen una mortalidad atribuible a la anestesia de entre 0,1-1,2 por 10.0005,7–9,14,23, aunque los datos publicados difieren entre los estudios, debido también a los distintos criterios de inclusión y metodologías de registro, y a que la comunicación voluntaria en los registros multicéntricos puede subestimar la verdadera tasa de mortalidad.

El estado físico ASAIII, procedimientos urgentes, cardiológicos, la HTP asociada y los procedimientos en niños más pequeños se han apuntado como factores de riesgo de mortalidad en varios estudios7,9,23,24. Nosotros también detectamos que estos factores de riesgo están relacionados con la mortalidad, pero también cuando son procedimientos realizados en áreas alejadas de quirófano, cuando la RCP se prolonga más de 20min y cuando no se aplica hipotermia tras la misma. Sin embargo, excepto para la HTP, no hallamos significación estadística en estas asociaciones, debido probablemente al escaso tamaño de la muestra, lo que impide precisar con exactitud los factores relacionados con la mortalidad, siendo una limitación de nuestro estudio.

Encontramos que cuando las PCRA ocurren en áreas alejadas de quirófano hay mayor porcentaje de mortalidad, probablemente debido al mayor porcentaje de niños ASAIII y procedimientos cardiovasculares del Laboratorio de Hemodinamia realizados en las áreas alejadas. Sin embargo, no se debe descartar que el mayor distanciamiento demore la ayuda de otro anestesiólogo colaborador en la RCP, frente al área quirúrgica, donde la colaboración inmediata está asegurada. Se sabe que el pronóstico tras la parada cardiaca depende fundamentalmente de la enfermedad subyacente, de la experiencia del reanimador y del tiempo transcurrido desde el evento hasta el inicio de la RCP, así la supervivencia tras una parada cardiaca extrahospitalaria es mucho menor que cuando ocurre a nivel hospitalario.

En nuestro estudio, la HTP fue la causa cardiovascular más frecuente de mortalidad; se detectó en el 57% de los fallecidos. Van der Griend et al.23 también han relacionado a la HTP como riesgo adicional de muerte relacionada con la anestesia, al ser detectada en el 50% de los pacientes pediátricos que fallecieron.

La aplicación de hipotermia inducida como reanimación cerebral tras la parada cardiaca mejoró el pronóstico y la supervivencia, al actuar como factor de protección neurológica. La no aplicación de hipotermia (normotermia) incrementó la escala de lesión neurológica y el riesgo de muerte. La hipotermia es un tratamiento neuroprotector tras el paro cardiaco, con una fuerte evidencia científica por reducir riesgo de muerte y discapacidad tanto en pacientes adultos como en recién nacidos; tiene un perfil de seguridad aceptable, siendo recomendada en aquellos pacientes que permanecen en coma tras la reanimación25–29. Aunque los criterios de aplicación de hipotermia tras PCRA no están definidos, en nuestro servicio la aplicamos tras el proceso de reanimación en aquellas PCRA con potencial riesgo de lesión neurológica y para controlar la hipertermia frecuente en estos pacientes, la cual conlleva riesgo neurológico sobreañadido30. Los resultados son favorables y apuntan a un efecto neuroprotector, aún sin significación estadística debido al escaso tamaño de la muestra.

Implicaciones clínicas

A pesar de los avances en anestesia pediátrica, las PCRA siguen ocurriendo. La identificación de las causas y factores relacionados con la misma es fundamental para identificar los pacientes de riesgo y ofrecer oportunidades de mejora, estableciendo estrategias de prevención. El riesgo está directamente relacionado con el estado físico ASAIII, con la edad inferior a un año, con la urgencia y los procedimientos cardiológicos. Las causas cardiovasculares son las más frecuentes, por hipovolemia y depresión cardiovascular asociada a la anestesia, seguidas de las causas respiratorias. La experiencia adecuada en anestesia pediátrica, la valoración preoperatoria minuciosa identificando los pacientes de riesgo, la monitorización tanto hemodinámica como respiratoria durante el procedimiento anestésico, la prevención de la depresión cardiovascular especialmente durante la inducción anestésica en los pacientes de riesgo, así como disponer de accesos vasculares que permitan flujos de fluidoterapia suficiente, son estrategias de prevención muy importantes. También es primordial identificar las áreas anestésicas de mayor riesgo, para que exista dotación adecuada y personal entrenado. Aunque las zonas alejadas del área quirúrgica tienen menor incidencia de PCRA, cuando se produce tiene peor pronóstico, siendo necesario, además, que no exista un distanciamiento excesivo para disponer de ayuda inmediata.

Aunque muchos pacientes tras la parada se recuperan, hay un elevado porcentaje con graves consecuencias de lesión neurológica y muerte. La hipotermia inducida tras la RCP tiene efecto neuroprotector y puede mejorar el pronóstico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningún tipo de conflicto de interés.

Agradecimientos

A todos los anestesiólogos, personal sanitario del Hospital Infantil La Paz y a Rosario Madero Jarabo, de la Unidad de Investigación del Hospital Universitario La Paz, por su colaboración, asesoramiento y análisis estadístico para realizar el estudio.

Bibliografía
1
J. Mellin-Olsen,S. Staender,D.K. Whitaker,A.F. Smith
The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology
Eur J Anaesthesiol, 27 (2010), pp. 592-597
2
J.I. Gómez-Arnau,A. Bartolomé,S. García del Valle,A. Gónzalez
Mortalidad y morbilidad. Riesgo en Anestesia
Rev Esp Anestesiol Reanim, 58 (2011), pp. S3-S9
3
P. Biboulet,P. Aubas,J. Dubourdieu,J. Rubenovitch,X. Capdevila,F. d’Athis
Fatal and non fatal cardiac arrests related to anesthesia
Can J Anaesth, 48 (2001), pp. 326-332
4
M.C. Newland,S.J. Ellis,C.A. Lydiatt,R.K. Peters,J.H. Tinker,D.J. Romberger
Anesthetic-related cardiac arrest and its mortality: A report covering 72,959 anesthetics over 10 years from a US teaching hospital
Anesthesiology, 97 (2002), pp. 108-115
5
J.P. Morray,J.M. Geiduschek,C. Ramamoorthy,C.M. Haberkern,A. Hackel,R.A. Caplan
Anesthesia-related cardiac arrest in children: Initial findings of the Pediatric Perioperative Cardiac Arrets (POCA) Registry
Anesthesiology, 93 (2000), pp. 6-14
6
L. Gobbo Braz,J.R. Braz,N.S. Módolo,P. do Nascimento,B.A. Brushi,L. Raquel de Carvalho
Perioperative cardiac arrest and its mortality in children. A 9-year survey in a Brazilian tertiary teaching hospital
Paediatr Anaesth, 16 (2006), pp. 860-866
7
I. Murat,A. Rigouzzo
Les risques de l’anesthésie pediatrique. Conférence d’actualisation
SFAR, (2005)pp. 11-28
8
R.P. Flick,J. Sprung,T.E. Harrison,S.J. Gleich,D.R. Schroeder,A.C. Hanson
Perioperative cardiac arrests in children between 1988 and 2005 at a tertiary referral center: A study of 92,881 patients
Anesthesiology, 106 (2007), pp. 226-237
9
S.M. Bhananker,C. Ramamoorthy,J.M. Geiduschek,K.L. Posner,K.B. Domino,C.M. Haberkern
Anesthesia-related cardiac arrest in children: Update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry
Anesth Analg, 105 (2007), pp. 344-350
10
M.L. Schlunt,L. Wang
Hypothermia and pediatric cardiac arrest
J Emerg Trauma Shock, 3 (2010), pp. 277-281
11
G.L. Olsson,B. Hallén
Cardiac arrest during anaesthesia: A computer-aided study in 250,543 anaesthetics
Acta Anaesthesiol Scand, 32 (1988), pp. 653-664
12
S. Cavallieri
Estudio de incidentes críticos en anestesia pediátrica. XXXVI Congreso Chileno de Anestesiología
Rev Chil Anest, 35 (2006), pp. 2
13
M.M. Cohen,C.B. Cameron,P.G. Duncan
Pediatric anesthesia morbidity and mortality in the perioperative period
Anesth Analg, 70 (1990), pp. 160-167
14
N. Bharti,Y.K. Batra,H. Kaur
Paediatric perioperative cardiac arrest and its mortality: Data base of a 60-month period from a tertiary care paediatric centre
Eur J Anaesthesiol, 26 (2009), pp. 490-495
15
I. Murat,I. Constant,H. Maud’huy
Perioperative anaesthetic morbidity in children: a database of 24
165 anaesthetics over a 30-month period, Pediatric Anesth, 14 (2004), pp. 158-166
16
J. Sprung,R.P. Flick,S.J. Gleich,T.N. Weingarten
Perioperative cardiac arrests
Signa Vitae, 3 (2008), pp. 8-12
17
J. Sprung,M.E. Warner,M.G. Contreras,D.R. Schroeder,C.M. Beighley,G.A. Wilson
Predictors of survival following cardiac arrest in patients undergoing non cardiac surgery: A study of 518,294 patients at a tertiary referral center
Anesthesiology, 99 (2003), pp. 259-269
18
Y. Auroy,C. Ecoffey,A. Massiah
Relationship between complications of pediatric anesthesia and volume of pediatric anesthetics
Anesth Analg, 84 (1997), pp. 234-235
19
R.L. Keenan,J.H. Shapiro,K. Dawson
Frequency of anesthetic cardiac arrests in infants: Effect of pediatric anesthesiologist
J Clin Anesth, 3 (1991), pp. 433-437
20
N. Paterson,P. Waterhouse
Risk in pediatric anesthesia
Paediatr Anaesth, 21 (2011), pp. 848-857
21
M.A. Palomero,P. Sanabria,E. Rodríguez,L. Goldman,A. Nodal,C. Díaz
Repercusión de la infección de vía respiratoria alta en niños sobre la programación quirúrgica en un hospital infantil
Rev Esp Anestesiol Reanim, 52 (2005), pp. 597-602
22
E. Wodey,P. Pladys,C. Copin,M.M. Lucas,A. Chaumont,P. Carre
Comparative hemodynamic depression of sevoflurane versus halothane in infants: An echocardiographic study
Anesthesiology, 87 (1997), pp. 795-800
23
B. Van der Griend,N.A. Lister,M. McKenzie,N. Martin,P.G. Ragg,S.J. Sheppard
Postoperative mortality in children after 101,885 anesthetics at a tertiary pediatric hospital
Anesth Analg, 112 (2011), pp. 1440-1447
24
C. Ramamoorthy,C.M. Haberkern,S.M. Bhananker,K.B. Domino,K.L. Posner,J.S. Campos
Anesthesia-related cardiac arrest in children with heart disease: Data from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) registry
Anesth Analg, 110 (2010), pp. 1376-1382
25
D. Biarent,R. Bingham,C. Eich,J. López-Herce,I. Maconochie,A. Rodríguez-Núñez
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6* Paediatric life support
Resuscitation, 81 (2010), pp. 1364-1388
26
International Liaison Committee on Resuscitation
The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) consensus on science with treatment recommendations for pediatric and neonatal patients: Pediatric basic and advanced life support
Pediatrics, 117 (2006), pp. e955-e977
27
American Heart Association
Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care
Circulation, 112 (2005), pp. 1-203
28
S. Shankaran,A.R. Laptook,R.A. Ehrenkranz,J.E. Tyson,S.A. McDonald,E.F. Donovan
Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy
N Engl J Med, 353 (2005), pp. 1574-1584
29
A. Schneider,B.W. Bottiger,E. Popp
Cerebral resuscitation after cardiocirculatory arrest
Anesth Analg, 108 (2009), pp. 971-979
30
A. Zeiner,M. Holzer,F. Sterz
Hyperthermia after cardiac arrest is associated with an unfavorable neurologic outcome
Arch Intern Med, 161 (2001), pp. 2007-2012

Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo a la siguiente página web: www.elsevierfmc.com.

Autor para correspondencia.
Copyright © 2012. Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor