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2016 FI

1.125
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2016

Indexada em:

Current Contents/Clinical Medicine, Journal Citation Reports, SCI-Expanded, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, MEDES, PASCAL, SCOPUS, ScienceDirect

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© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2016

Med Clin 2004;122:561-5
Mortalidad del infarto de miocardio en el registro PRIMVAC. Factores pronósticos
Mortality of myocardial infarction in the PRIMVAC registry. Prognostic factors
José Valenciaa, Adolfo Cabadésa, Miguel Ahumadaa, Luis Gómeza, Javier Cebriána, Eduardo Payáa, Ildefonso Echanovea, Rafael Sanjuána, Carlos Antóna, Enrique Gonzáleza
a INSVACOR. Valencia. Espa??a.
Resumo
Fundamento y objetivo: Determinar la mortalidad actual del infarto agudo de miocardio durante la hospitalización en las unidades de cuidados intensivos cardiológicos (UCIC) de la Comunidad Valenciana y los factores pronósticos asociados. Pacientes y método: Se han recogido las características demográficas, factores de riesgo coronario, características electrocardiográficas, complicaciones, procedimientos diagnósticos y terapéuticos y la mortalidad de los pacientes ingresados en las UCIC entre enero de 1995 y diciembre de 1999 con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio. Se analizan las variables asociadas a peor pronóstico. Resultados: Se ha incluido a un total de 10.213 pacientes. La edad media (DE) en el momento del ingreso era de 65 (12) años. Un 23,8% eran mujeres frente a un 76,2% de varones. La mortalidad global en las UCIC alcanzó el 13,3%. En el análisis multivariante, la edad (odds ratio [OR] = 1,06; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,05-1,06), el sexo femenino (OR = 1,45; IC del 95%, 1,26-1,66), la diabetes (OR = 1,53; IC del 95%, 1,35-1,74), el infarto de miocardio previo (OR = 1,46; IC del 95%, 1,23-1,70), la angina previa (OR = 1,29; IC del 95%, 1,13-1,49) y la presencia de onda Q (OR = 2,06; IC del 95%, 1,97-2,15) se asociaron a una mayor mortalidad en UCIC. Por el contrario, la hipercolesterolemia (OR = 0,76; IC del 95%, 0,66-0,78), el tabaquismo (OR = 0,65; IC del 95%, 0,57-0,74) y la trombólisis (OR = 0,85; IC del 95%, 0,78-0,92) se comportaron de manera opuesta. Conclusiones: El infarto agudo de miocardio sigue presentando una elevada mortalidad en las UCIC en la era de la trombólisis y la angioplastia coronaria. Varios factores clínicos de simple determinación se asocian a un peor pronóstico.
Resumo
Background and objective: The aim of this study was to determine the mortality due to acute myocardial infarction in the coronary units from Comunidad Valenciana (Spain) and the prognostic factors associated with a higher mortality. Patients and method: Demographic characteristics, coronary risk factors, electrocardiographic ischemic signs, complications and mortality of patients with acute myocardial infarction admitted in the coronary units were collected. The study period comprised January 1995-December 1999. Death incidence was measured during coronary unit's stay. Factors associated with poor prognosis were analyzed. Results: 10.213 patients entered into the study. Mean age at admission was 65 ± 12 years. 23.8% were females (76.2% males). Global mortality in coronary units was 13.3%. Independent variables associated with higher mortality were (p < 0.05): advanced age (OR=1.06 [1.05-1.06]), female sex (OR=1.45 [1.26-1.66]), diabetes mellitus (OR=1.53 [1.35-1.74]), previous myocardial infarction (OR=1.46 [1.23-1.70]), previous angor pectoris (OR=1.29 [1.13-1.49]) and Q-wave infarction (OR=1.23 [1.03-1.43]). Factors associated with lower mortality were: hypercholesterolemia (OR=0.76 [0.66-0.78]), smoking (OR=0.65 [0.57-0.74]) and thrombolysis (OR=0.85 [0.78-0.92]). Conclusions: At present, in the reperfusion therapy era, acute myocardial infarction has a high mortality after coronary unit admission. Several clinical factors are associated with a worse prognosis.
Palabras clave
Infarto de miocardio, Mortalidad, Pronóstico, Factores de riesgo
Keywords
Myocardial infarction, Mortality, Prognosis, Risk factors

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en los países desarrollados1. En el año 1996, según la Organización Mundial de la Salud2,3, se produjeron 52 millones de fallecimientos en todo el mundo; de ellos, 15,3 millones (un 30% aproximadamente) fueron debidos a las enfermedades cardiovasculares, y de estos últimos, 7,2 millones se debieron a cardiopatía isquémica (el 14% de todas las muertes) fundamentalmente secundarios a infarto de miocardio (IM). Varios estudios han constatado un descenso progresivo de la mortalidad por IM durante las últimas décadas en EE.UU. y en la mayor parte de los países occidentales, entre ellos España. En un metaanálisis de 36 estudios, que incluía en total a más de 36.000 pacientes y abarcó un período de seguimiento desde 1960 hasta 1987 (previo a la instauración generalizada del tratamiento fibrinolítico), se objetivó un descenso de la mortalidad hospitalaria con cifras del 29% en la década de los sesenta, del 21% durante los años setenta y del 16% durante la década de los ochenta4.

El establecimiento de medidas de prevención primaria, la implantación de las unidades coronarias, la introducción de nuevos fármacos en prevención secundaria y, sobre todo, el tratamiento de reperfusión coronaria figuran entre los factores a los que se ha atribuido este descenso de la mortalidad5.

Las fuentes de información sobre la mortalidad en el IM son principalmente los ensayos clínicos y los registros de pacientes. En general los ensayos clínicos ofrecen unas cifras de mortalidad más bajas que los registros. Ello es debido a que el diseño de los primeros hace prevalecer la validez interna sobre la validez externa de los resultados. Los datos de los registros tienen, en cambio, una mayor validez externa, son más próximos al mundo real y muestran que la mortalidad por IM sigue siendo alta en una etapa de grandes avances tecnológicos. Hasta el 78% de la mortalidad total del IM a las 4 semanas se produce durante la estancia en la unidad coronaria6, lo que hace de la estancia en estas unidades uno de los períodos más críticos en la evolución del IM.

El objetivo de este trabajo es el análisis descriptivo de la mortalidad en los pacientes ingresados por IM en las unidades de cuidados intensivos cardiológicos (UCIC) participantes en el registro PRIMVAC y el estudio de las variables clínicas que pueden influir en la mortalidad de estos pacientes durante su ingreso en ellas.

Pacientes y método

Pacientes

Se incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de IM del registro PRIMVAC ingresados en las UCIC de los hospitales participantes entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 1999. Para uniformizar el diagnóstico de IM (especialmente los no Q) se siguieron los criterios utilizados en el estudio PRIAMHO7, en el que se realizó una adaptación de los criterios de la Organización Mundial de la Salud-MONICA8 a estudios clínicos. Dichos criterios se basan en los síntomas, los cambios electrocardiográficos y la elevación de marcadores de lesión miocárdica (creatincinasa y coenzima MB de la creatincinasa). Las características de estos hospitales se han descrito previamente en otras publicaciones9. Se trata, en esencia, de 17 hospitales repartidos por las provincias de Alicante, Castellón y Valencia, con una cobertura aproximada del 72% de la población de la Comunidad Valenciana, que ascendía a 4.066.474 habitantes según el último censo realizado durante el período del registro.

Las variables analizadas se han descrito y definido en publicaciones anteriores9,10. Se han considerado variables demográficas (edad y sexo), antecedentes coronarios, factores de riesgo coronario, datos electrocardiográficos del IM como el desarrollo o no de onda Q en el electrocardiograma, complicaciones evolutivas durante la hospitalización en la UCIC (arrítmicas, isquémicas y mecánicas), medicación administrada y procedimientos diagnósticos y terapéuticos durante la estancia en la UCIC.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresan como porcentajes y las variables cuantitativas, mediante la media aritmética y desviación estándar (DE). En caso de variables con distribución no normal, se utilizó como parámetro de centralización la mediana (percentil 50) y como parámetro de dispersión, el rango o recorrido intercuartílico (percentiles 75-25). Se empleó el test de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de Lilieford para las pruebas de normalidad.

En el análisis univariado se utilizaron las pruebas de la t de Student y de Mann-Whitney para las variables cuantitativas y la de la *2, con la corrección de Yates o el test de Fisher cuando fuera preciso, para las variables cualitativas. Con el fin de realizar un ajuste que tuviese en cuenta posibles factores de confusión se realizó una regresión logística que incluyó en el modelo las siguientes variables: edad, sexo, diabetes, IM previo, angina previa, hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo, fibrinólisis y presencia de onda Q en el electrocardiograma (los IM indeterminados se codificaron dentro de la categoría de IM con onda Q). La codificación de las variables se realizó frente a una categoría de referencia. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p inferiores a 0,05.

Resultados

El número de pacientes incluidos en el estudio entre enero de 1995 y diciembre de 1999 fue de 10.213. La tasa de exhaustividad alcanzada en el control de calidad realizado en el primer año del estudio fue del 96,7%, usando como patrón de referencia el Servicio de Archivos y Documentación clínica de cada hospital. La estancia media (DE) en las UCIC fue de 4 (3) días. El porcentaje de mujeres fue del 23,8% y el de varones, del 76,2%. La edad media de los pacientes ingresados era de 65 (12) años. Los factores de riesgo y antecedentes coronarios de la población PRIMVAC, así como las características del IM índice y la utilización de diferentes tratamientos farmacológicos, quedan reflejados en las tablas 1 a 3. El porcentaje de pacientes sometidos a fibrinólisis alcanzó como media en el período estudiado el 46,9%. La mortalidad global observada durante la estancia en las UCIC fue del 13,3% (1.359 pacientes). Dicho porcentaje sufrió mínimas variaciones en los diferentes años del estudio, con una ligera tendencia a la disminución, aunque sin llegar a la significación estadística (un 13,9% el primer año y un 13% el último año; ambos son los valores máximo y mínimo recogidos). La edad media de los pacientes que fallecieron era de 72,4 (9,9) años, significativamente mayor que la observada en los pacientes dados de alta vivos, en los que fue de 64,3 (11,9) años (p < 0,001).

El 38,7% de los fallecidos eran mujeres, proporción significativamente menor (p < 0,001) que la encontrada en el grupo de los pacientes vivos (21,5%). La angina de pecho y el infarto de miocardio previos eran significativamente más frecuentes en el grupo de los fallecidos (tabla 4). La diabetes, la hipertensión arterial y la claudicación intermitente eran también más frecuentes en el grupo de pacientes fallecidos en la UCIC, mientras que el tabaquismo y la dislipemia eran más frecuentes en los dados de alta vivos.

La mortalidad en la UCIC fue significativamente más frecuente en los IM con onda Q y en los IM de localización anterior (tabla 5). Las complicaciones se acompañaban de una mayor mortalidad, que alcanzó valores iguales o superiores al 70% en el shock cardiogénico (Killip IV), rotura del músculo papilar y rotura de pared libre. Cuando no había insuficiencia cardíaca importante (Killip I y II) la mortalidad fue baja, con un valor del 4,1% al considerarse la mortalidad global conjunta de los grados I y II de Killip.

En general, la utilización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos se asoció a una mayor mortalidad, tal como se observa en la tabla 6. La coronariografía y la angioplastia coronaria, realizadas solamente en el 4,4% de los pacientes, muestran, no obstante, una tendencia distinta de la del resto de los procedimientos, sin llegar a alcanzar significación estadística. La mortalidad también fue mayor en los pacientes que requirieron intervención quirúrgica. La administración de los fármacos expuestos en la tabla 3, entre ellos los trombolíticos, que se administraron en el 46,9% de los casos (4.789 pacientes), se acompañó de un descenso significativo de la mortalidad, salvo la dopamina y la dobutamina, que se comportaron de manera opuesta, dada su utilización fundamentalmente en los pacientes con grados avanzados de Killip, con una elevada mortalidad asociada.

En la tabla 7 y la figura 1 se recogen los resultados del análisis multivariado. Se puede comprobar que la edad, el sexo femenino, la diabetes, el infarto de miocardio previo, la angina de pecho previa y la existencia de onda Q se asociaron a una mayor mortalidad en las UCIC. El tabaquismo, la dislipemia y la trombólisis, por el contrario, se asociaron a una menor mortalidad. La hipertensión arterial, que mostraba significación estadística en el análisis univariado, pierde dicha significación tras el análisis multivariado.

Fig. 1. Factores pronósticos independientes de mortalidad en el registro PRIMVAC.

Discusión

La mortalidad global en las UCIC encontrada en nuestro registro11 se sitúa en el 13,3%, cifra superior a la registrada en los grandes ensayos clínicos de intervención con trombolíticos12,13, en los cuales la mortalidad se situaba entre el 6 y el 10%, si bien ésta reflejaba la de los pacientes tratados con fibrinólisis, que es cercana a la obtenida por nosotros en este subgrupo de pacientes (10,8%). En el ensayo clínico GISSI-1, la mortalidad del grupo control, que no recibió tratamiento fibrinolítico, fue del 13%, 2,5 puntos menor que la del grupo no tratado en nuestro registro (15,4%), a pesar incluso de tener un seguimiento más largo que nuestro estudio (21 días en el GISSI-1 frente a los 4 días de estancia media de nuestro estudio). Datos similares a los obtenidos en nuestro estudio pueden encontrarse en otros registros realizados en España14-16. La mayor mortalidad encontrada en los registros se ha atribuido, entre otros factores, al sesgo de selección que frecuentemente tiene lugar en los grandes ensayos clínicos, que tienden a excluir a los pacientes más graves o con mortalidad muy temprana. Los resultados mostrados responden a la práctica clínica real en nuestro medio y el dato de muerte es un dato demasiado importante y «duro» (difícilmente puede dar lugar a confusión) para suponer posibles sobrestimaciones; más aún, cabe la posibilidad de que en los registros pudiera ocurrir justamente lo contrario, es decir, una subestimación del valor real de mortalidad, por no incluir algunos casos de mortalidad muy temprana o por pérdida de epicrisis tras el fallecimiento del paciente.

Entre las variables analizadas, el sexo femenino, la presencia de diabetes, la edad avanzada, la presencia de onda Q y el infarto o angina previos se mantienen como factores de riesgo independientes de muerte tras el análisis multivariado. Por el contrario, la dislipemia, el tabaquismo y la trombólisis se muestran como factores también independientes asociados a una menor mortalidad tras un episodio de IM. Estudios anteriores han demostrado claramente la relación de diabetes, edad avanzada e IM previo con una mayor mortalidad17-19. Existen discrepancias en cuanto a la influencia verdadera de otros factores en la mortalidad tras el infarto. En relación con la influencia del sexo femenino en la mortalidad tras el IM, diversos estudios20-22 han ofrecido cifras de mortalidad claramente superiores en las mujeres que en los varones. Por otro lado, otros trabajos han demostrado que las mujeres con IM presentan mayores edad e incidencia de diabetes y reciben menos tratamiento revascularizador (trombólisis y angioplastia primaria) que los varones, factores todos ellos que pueden empeorar el pronóstico tras un infarto, por lo que se han planteado dudas sobre si realmente el sexo femenino se comporta como una variable independiente de riesgo23,24. Sin embargo, el registro PRIMVAC, al igual que otros registros14,25-28, permite afirmar el valor predictivo independiente del sexo femenino como factor de riesgo de mayor mortalidad durante la estancia en las UCIC.

En cuanto a la presencia de angina previa al episodio del infarto, la bibliografía también ofrece datos contradictorios acerca de su relación con el pronóstico, debido fundamentalmente a los diferentes criterios de inclusión utilizados en los estudios (angina crónica estable frente a inestable)29. En nuestro registro, al igual que en otros estudios30, la angina previa, considerada como la aparecida al menos 1 mes antes del infarto, se comportó como factor de riesgo independiente para una mortalidad mayor.

Existen datos discordantes respecto al papel «protector» del tabaquismo en la mortalidad por IM en la UCIC. Diversos estudios han comprobado que en general los fumadores son más jóvenes y presentan un perfil clínico más favorable31,32. El mejor pronóstico de los fumadores en el IM se ha comprobado sobre todo en los ensayos clínicos con trombolíticos. Esta circunstancia se ha atribuido a que los fumadores presentarían un estado de mayor hipercoagulabilidad, por lo que obtendrían un mayor beneficio de la trombólisis que los no fumadores33. Este efecto favorable en la mortalidad persiste tras el análisis multivariado en algunos estudios32, entre ellos el nuestro, mientras que en otros desaparece31.

La dislipemia es un factor de riesgo coronario sobradamente conocido. El hallazgo en nuestro registro de una relación entre la dislipemia y una menor mortalidad tras el análisis multivariado también se ha señalado en otros estudios34,35, pero los mecanismos de este efecto «protector» no parecen suficientemente aclarados.

Los resultados de numerosos ensayos clínicos han demostrado los efectos favorables de la administración de trombolíticos en el IM. Al igual que en otros registros, la trombólisis aparece relacionada en nuestro estudio, tras el ajuste del análisis multivariado, con una menor mortalidad. El beneficio en términos de supervivencia de la otra alternativa de reperfusión aguda, la angioplastia coronaria, no ha alcanzado significación estadística en nuestro estudio tras el análisis univariado y no se incluyó en el multivariado. Estos hallazgos requieren puntualizaciones. El diseño del estudio no permite diferenciar entre los distintos tipos de angioplastia (primaria, de rescate o electiva), por lo que incluye seguramente un perfil de pacientes desfavorable al contar casos con fibrinólisis fallida, aparición de reinfarto o angina post-IM con una probable mayor proporción de enfermedad multivaso y, por tanto, peor pronóstico. Por otro lado, aunque la mortalidad global observada en el grupo de angioplastia es del 10,6%, frente a la del 10,8% del grupo que recibió trombólisis, el número de casos en los que se realizó esta técnica es pequeño (solamente se practicó al 4,4% de los pacientes, cifra que probablemente irá en aumento conforme se facilite el acceso a ella), por lo que, con las matizaciones previamente descritas, es posible que la angioplastia pueda también comportarse como un factor independiente reductor de mortalidad de acuerdo con los resultados de estudios previos36. Reforzando lo expuesto anteriormente, en un artículo publicado recientemente, Zahn et al37 muestran cómo la mortalidad hospitalaria disminuyó en el período 1994-1998 del 13,9 al 3,8% en el grupo en que se realizó angioplastia primaria. Sin embargo, la mortalidad entre el grupo sometido a trombólisis no varió significativamente en dicho período, situándose entre el 12,7 y el 9,9%. La asociación de la cirugía cardíaca a una mayor mortalidad se explica por la inclusión de los pacientes intervenidos por complicaciones mecánicas en la fase aguda del infarto, las cuales comportan un porcentaje de supervivencia muy bajo, como muestran nuestros resultados.

La aparición de complicaciones en el IM durante la estancia en las UCIC implica un peor pronóstico por comportar generalmente una mayor extensión de la lesión miocárdica y, por tanto, una mayor disfunción sistólica, factor pronóstico fundamental a corto y largo plazo. Sin embargo, en este estudio no hemos considerado conveniente, al igual que otros autores, la inclusión de las complicaciones en el análisis multivariado como factores de riesgo de mortalidad del IM en la UCIC, ya que algunas de ellas, como la insuficiencia cardíaca grave o la rotura cardíaca, se consideran más mecanismos de muerte en la fase aguda que factores pronósticos necesarios de ajuste10,25,26.

En general, los registros y los estudios como el PRIMVAC muestran una potencia de la relación causa-efecto menor que la de los ensayos clínicos aleatorizados. Por otra parte, los datos de mortalidad del PRIMVAC hacen referencia únicamente a la ocurrida en la UCIC y no reflejan la verdadera letalidad del infarto en fase aguda, dado que sólo tienen en cuenta los casos que llegan vivos al hospital sin contabilizar los casos de muerte súbita extrahospitalaria38 ni la mortalidad durante la estancia en planta hospitalaria. Dicha muerte extrahospitalaria es un problema sociosanitario de gran magnitud, dado que se ha encontrado que hasta el 69,9% de los fallecimientos atribuibles al IM (2 de cada 3 muertes)39 ocurren antes de la llegada del paciente al hospital. Tampoco realiza este estudio ningún seguimiento a medio-largo plazo. A pesar de todo ello, los datos aportados permiten aproximarnos a la actuación clínica más cercana a nosotros (en el llamado «mundo real») y obtener información exhaustiva sobre la atención al paciente con IM que llega a las UCIC, lugar donde tiene lugar la mayor parte de los fallecimientos, para poder así utilizarla globalmente en el análisis de los patrones de asistencia al IM. La evaluación de los datos y variables de mal pronóstico puede también servir para identificar a los pacientes con mayor riesgo y concentrar los esfuerzos en las medidas tendentes a mejorar su pronóstico, dado que la mortalidad del IM en la UCIC es todavía alta en la era de la trombólisis y la angioplastia primaria coronaria.

 

 

Investigadores del PRIMVAC

Hospital General de Alicante: J. Valencia, M. Ahumada, E. Payá y F. Sogorb. Hospital de Alcoy, Alicante: F. Guardiola, F. Amorós y M.J. Marco. Hospital Arnau de Vilanova, Lérida: M. Francés, L. Cortés, F. Fajarnés, M. García y A. Hervás. Hospital Clínico Universitario de Valencia: R. Sanjuán y M. Blasco. Hospital de Denia, Alicante: J. Cardona, V. Madrid, A. Gimeno, M. Ortega, F. Tarín, P. Marzal, F. Guillén, J. Serra y M. Burguera. Hospital Dr. Peset, Valencia: F. Valls, V. Valentín, L Miralles. Hospital de Elche, Alicante: A. Mota, P. Manzano, F. García de Burgos. Hospital General de Valencia, Valencia: I. Echanove, F. Pomar, R. Payá y J.V. Vilar. Hospital Gran Vía, Castellón: E. González, J.E. Belenguer, J. Monferrer y O. Aznar. IVO: J.P. Calabuig y A. Monteagudo. Hospital La Fe, Valencia: A. Cabadés, J. Arguedas, M.A. García y M. Palencia. Hospital de Casa de la Salud, Valencia: J. Ruiz. Hospital de Orihuela, Alicante: A. Montilla. Hospital de La Ribera, Alzira: J. Gregori y C. Antón. Hospital de Requena: R. Rodríguez, V. Aparicio, C. Álvarez y M. Tejeda. Hospital de Sagunto: V. Parra y V. Lacueva. Hospital de San Juan: F. Colomina, G. Pérez, P. Morillas y V. Bertomeu. Hospital de Villajoyosa: F.J. Criado, A. Navarro, J. M. Carrasco y M.J. Prieto. Hospital de Vinaroz: J. Llorens, J.C. Sanz y E. Tarazona. Clínica Vistahermosa: F. Ballenilla y J. Fuster.

Comité externo de control de calidad: V. López Merino y J. Marrugat. Manejo de base de datos y análisis estadístico: J. Cebrián. Coordinador del PRIMVAC: A. Cabadés. Correspondencia: A. Cabadés. Avda. Blasco Ibáñez, 8, 23. 46010 Valencia. España. Correo electrónico: acabades@terra.es

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