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doi: 10.1016/j.otorri.2013.04.004
Artículo original
Evaluación de la vía aérea mediante laringoscopia indirecta en pacientes con hipertrofia de la amígdala lingual
Airway evaluation by indirect laryngoscopy in patients with lingual tonsillar hypertrophy
Jorge Sánchez-Morilloa,, , Lorena Gómez-Diagoa, Pablo Rodríguez-Gimilloa, Raúl Herrera-Colladoa, Jorge Puchol-Castilloa, Luis Mompó-Romerob
a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España
b Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España
Recebido 24 Novembro 2012, Aceitaram 28 Abril 2013
Resumen
Introducción y objetivos

Se desconoce la prevalencia de la amígdala lingual hipertrófica, pero se cree que su presencia está asociada con la vía aérea difícil. Para investigarlo se realizó a los pacientes una laringoscopia indirecta en el preoperatorio y se diagnosticó esta enfermedad. Después, bajo anestesia general y laringoscopia directa estudiamos su relación con la dificultad de visión de la laringe, intubación y ventilación.

Métodos

A 300 pacientes que iban a ser sometidos a anestesia general, además de realizarles en el preoperatorio los predictores demográficos y de vía aérea difícil (prueba de Mallampati, apertura bucal, distancia tiromentoniana, flexoextensión cervical y grosor del cuello), se les practicó una laringoscopia indirecta con el laringoscopio rígido de 70° y se comprobó la frecuencia de aparición de la amígdala lingual hipertrófica. Después, bajo anestesia general y laringoscopia directa verificamos si existía dificultad de visión e intubación de la laringe y de ventilación. Exploramos la relación de las 3 variables anteriores con esta enfermedad mediante la prueba de Fisher. También, se investigó la asociación de predictores demográficos y de vía aérea difícil incluyendo la laringoscopia indirecta, con la presencia de esta afección.

Resultados

La prevalencia de amígdala lingual hipertrófica fue del 2%. No se encontró relación entre la aparición de esta entidad y la dificultad de visión de la laringe, intubación y ventilación. Solo la laringoscopia indirecta previno la aparición de esta enfermedad.

Conclusiones

La amígdala lingual hipertrófica es una entidad relativamente frecuente. Su presencia no se asocia habitualmente con la vía aérea difícil.

Abstract
Introduction and objectives

Prevalence of the lingual tonsillar hypertrophy is unknown but it is believed that its presence is associated with the difficult airway. To investigate this, indirect laryngoscopy was performed on patients in the preoperative evaluation and this pathology was diagnosed. The relationship with difficulty of viewing the larynx, intubation and ventilation, under general anaesthesia and using direct laryngoscopy, was then studied.

Methods

We performed the demographic variable checks and tests for predicting difficult intubation (mouth opening, thyromental distance, cervical flexion-extension, neck thickness and Mallampati test), in the preoperative step on 300 patients who were going to be submitted to general anaesthesia. We then performed indirect laryngoscopy on them using a 70° rigid laryngoscope to ascertain the frequency of appearance of lingual tonsillar hypertrophy. Next, under general anaesthesia, we carried out direct laryngoscopy to verify whether there was difficulty in viewing the larynx and intubation and ventilation. We then investigated the association of demographic predictors of difficult intubation, including indirect laryngoscopy, with the presence of this condition.

Results

Prevalence of lingual tonsillar hypertrophy was 2%. No relationship between the appearance of this entity and the difficulty of viewing the larynx, intubation and ventilation was found. Only indirect laryngoscopy was linked to the appearance of this pathology.

Conclusions

Lingual tonsillar hypertrophy is a relatively frequent disorder, whose presence is not usually associated with difficult airway.

Palabras clave
Laringoscopia indirecta, Laringoscopio rígido, Laringoscopia directa, Vía aérea difícil, Amígdala, Hipertrofia
Keywords
Indirect laryngoscopy, Rigid laryngoscope, Direct laryngoscopy, Difficult airway, Tonsil, Hypertrophy
Introducción

Las amígdalas linguales son masas redondeadas de tejido linfático situadas normalmente a cada lado del pliegue glosoepiglótico y son parte del anillo de tejido amigdalar que rodea la entrada de la vía aérea superior1,2. En los sujetos normales, durante la exploración de la base de la lengua y de la hipofaringe mediante una laringoscopia indirecta (LI) o una fibroscopia, pasan desapercibidas por sus pequeñas dimensiones, no obstante, debido a procesos de infección crónica se hipertrofian e inflaman, y pueden alcanzar un mayor tamaño, ocupar toda la vallécula, desplazar la epiglotis posteriormente, y estrechar retroglosalmente la vía aérea y, aunque a veces es una enfermedad asintomática, puede producir intermitentemente sensación de cuerpo extraño o de opresión en la garganta, disfagia, dificultad respiratoria, tos, roncopatía, alteración en el tono de voz o SAOS1–4. Entre los antecedentes de los pacientes con hipertrofia de amígdala lingual se encuentra a veces una amigdalectomía o una adenoidectomía previa2,4–8.

Se desconoce la prevalencia de la amígdala lingual hipertrófica2,9 (ALH), pero se cree que su presencia es un factor de riesgo en la génesis de una vía aérea difícil no prevista2,9, concepto donde se engloban: la dificultad de visión de la laringe (DVL), de intubación y de ventilación. La concurrencia de las 3 variables anteriores en un mismo paciente a causa de esta afección puede acarrear consecuencias fatales5.

Por otra parte, cuando el paciente es intervenido por motivo de una enfermedad otorrinolaringológica, el especialista de ORL realiza con frecuencia una LI para explorar la vía aérea superior. Si entonces diagnostica una ALH y avisa de su hallazgo al anestesiólogo, este puede poner en marcha una estrategia adecuada de inducción anestésica e intubación8. En otras ocasiones el enfermo portador de esta enfermedad ha sufrido incluso la rotura de incisivos durante los intentos de intubación mediante laringoscopia directa (LD), y el origen de la dificultad que era la ALH, ha permanecido desconocida10. Habitualmente se diagnostica con posterioridad a la dificultad o imposibilidad de intubación mediante una fibroscopia2 o una resonancia magnética11.

Nuestro objetivo principal en una serie de pacientes que iban a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general (AG) y LD, ha sido conocer la frecuencia de aparición de la ALH por medio de la realización por el anestesiólogo en el preoperatorio de una LI con el laringoscopio rígido de 70°. Una vez diagnosticada esta enfermedad y realizada la AG y la LD, se exploró la asociación entre la presencia de la ALH con la DVL, con la dificultad de la intubación y la ventilación. Nuestro objetivo secundario fue explorar la asociación entre los predictores demográficos y de vía aérea difícil (incluyendo la LI) con la presencia de esta anomalía.

Métodos

Una vez aprobado por el Comité de Ética de nuestro hospital, y tras obtener el consentimiento informado por escrito, se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo a 300 pacientes consecutivos desde septiembre de 2009 hasta noviembre de 2010. Todos ellos fueron sometidos a intervenciones quirúrgicas programadas bajo AG, con intubación orotraqueal mediante LD. Se aplicaron los siguientes criterios de exclusión: edad inferior a 18 años, imposibilidad para sentarse, enfermedad coronaria, espondiloartritis anquilopoyética, portadores de sonda nasogástrica o enfermedades infecciosas como hepatitis, VIH o TBC, cirugía reciente de cuello o cirugía urgente u obstétrica.

El día programado para la intervención, en el área quirúrgica, el anestesiólogo asignado, después de consultar el examen preoperatorio previamente realizado en la consulta de preanestesia, rellena una hoja de protocolo con los predictores demográficos y los predictores de evaluación de la vía aérea: prueba de Mallampati, apertura bucal, distancia tiromentoniana, flexoextensión cervical y grosor del cuello. Ambos tipos de pruebas se muestran en las tablas 1 y 2. También se incluye en la hoja de protocolo si el paciente padecía roncopatía, anomalías tipo retrognatia u otras consideradas también predictores de vía aérea difícil.

Tabla 1.

Características demográficas y predictores de evaluación de la vía aérea difícil de cada uno de los pacientes con diagnóstico de amígdala lingual hipertrófica

Caso  Edad  Sexo  IMC  Mall  DTM  F-E  AB  GC  Retr  Ronc  DVMF  C-L  DI 
64  29  3,5  37  No  No  No  iii  Sí 
28  30,7  7,5  36  No  Sí  No  ii  No 
69  26,5  8,5  4,5  37  No  Sí  Sí  ii  No 
39  26,7  3,5  38  No  Sí  No  ii  No 
65  23,1  4,5  36  No  Sí  No  iii  No 
54  v  26,7  3,75  41  Sí  No  No  ii  No 

AB: apertura boca en cm; C-L: Cormack-Lehane; DI: dificultad de intubación; DTM: distancia tiromentoniana en cm; DVMF: dificultad ventilación con mascarilla facial; F-E: flexo-extensión cervical; GC: grosor cuello en cm; L: limitada; Mall: Mallampati; N: normal; No: no dificultad; Retr: retrognatia; Ronc: roncopatía; Sí: la ventilación mejora con ayuda de cánula de Guedel.

Tabla 2.

Análisis bivariante de las variables demográficas, las variables que afectan la DVL y la LI con la presencia de ALH

  ALHN=No ALHN=294  Valor de p, χ2, Fisher 
Sexo, v/M  1/5  134/160  NS 
Edad, (años)  53,17 (16,38)  56,28 (18,07)  NS 
IMC, (kg/m2)IMC>30kg/m2/IMC<30kg/m2  27,16 (2,58)0/6  28,10 (5,38)91/203  NSNS 
Grosor cuello, (cm)Grosor cuello>43/grosor cuello<43  37,50 (1,87)0/6  39,01 (4,28)46/248  NSNS 
DTM, (cm)DTM<6,5cm/DTM>6,5cm  7,66 (0,87)1/5  7,56 (1,18)35/259  NSNS 
Apertura boca, (cm)Apertura boca<3,5cm/apertura boca>3,5cm  4,20 (0,78)0/6  4,23 (0,63)16/278  NSNS 
No previsible dificultad Mallampati 1-2/previsible dificultad Mallampati 3-4  5/1  199/95  NS 
Movilidad cervical normal/disminuida  5/1  244/50  NS 
Roncador, Sí/No  4/2  136/158  NS 
Retrognatia, Sí/No  0/6  10/284  NS 
Diagnóstico de la presencia de ALH con LI/No presencia de ALH con LI  5/1  3/291  0,000* 

Los datos se expresan como media y desviación estándar entre paréntesis o frecuencia.

ALH: amígdala lingual hipertrófica; DTM: distancia tiromentoniana; DVL: dificultad visión laringe; IMC: índice de masa corporal; LI: laringoscopia indirecta.

*

ρ<0,05.

Con el fin de diagnosticar la ALH antes de someter al paciente a una AG con intubación orotraqueal, lo conveniente es realizarle una LI para estudiar la vía aérea superior9,12,13, para ello, a continuación de lo anteriormente expuesto, el paciente se traslada en camilla a la sala adjunta al quirófano donde será intervenido. Allí, se encuentra integrado en una torre el laringoscopio rígido Sopro-Comeg® 70° 8,5mm (Alemania); n.°:162 081 685. Tras preparar el equipo que también incluye un grabador DVD para registrar todas las laringoscopias, se sienta al enfermo en una silla de espaldas a la pantalla del monitor, con la cabeza en extensión y se procede a realizarle la LI14.

A los pacientes que el anestesiólogo tras realizar la LI señala la presencia de una ALH, solicita su confirmación por un especialista de ORL, que diagnostica esta enfermedad en función del estudio de las imágenes grabadas en el equipo durante la LI. Así, la imagen propia de la ALH se muestra habitualmente como un aumento del tejido retroglosal en forma de masas bilaterales y simétricas separadas por un istmo, que ocupan la vallécula e invaden los bordes laterales de la epiglotis2 (fig. 1A-C). El diagnóstico diferencial se realiza principalmente con el tiroides lingual, el quiste tiroglosal y el linfoma2,4, además de con la hipertrofia de la base de la lengua. A cada uno de los pacientes con diagnóstico de ALH se le asigna un número. También se anotan los diagnósticos erróneos por parte del anestesiólogo en este proceso.

Figura 1.

A-C) Imágenes de la vía aérea superior, obtenidas mediante LI de los pacientes n.° 5, 6 y 1, este último presentó dificultad de intubación (tabla 1). En las 3 se observa una ALH. En ellas (a) corresponde a la epiglotis, (ap) aritenoides, (c) son los lóbulos de la ALH, (cv) la cuerda vocal, (g) la glotis, (i) el istmo de la ALH y (q) corresponde a un quiste de vallécula.

A continuación los enfermos pasan al quirófano donde se encuentra el carro de intubación difícil, además de un fibroscopio preparado para ser utilizado. La inducción anestésica se realiza mediante la administración de propofol (2mg/kg) y se comprueba si la ventilación con mascarilla facial es posible sin cánula de Guedel (1), con ella (2) o es imposible (3). Si la ventilación es factible se administra succinilcolina 1mg/kg. Después, el anestesiólogo (que desconoce el hallazgo de la ALH mediante la LI) procede sin realizar maniobra de presión cricotiroidea, a evaluar la LD, usando el laringoscopio de Macintosh del tamaño adecuado. La visión de la LD obtenida se clasifica según la gradación de la escala de Cormak-Lehane15 en: grado i: apertura laríngea totalmente expuesta y abierta; grado ii: se ve la porción posterior de la apertura laríngea; grado iii: exposición solo de epiglotis, y grado iv: ninguna estructura glótica es visible, solo se observa el paladar blando. Los grados i y ii se consideraron facilidad de visión de la laringe y los grados iii y iv de DVL. En estos últimos pacientes se procedió a realizar presión cricotiroidea (se registraba esta maniobra). Si con ello se observaba el orificio de la glotis, se intubaba el paciente. Si no se conseguía una buena visión y se necesitaban varias maniobras de intubación, se consideraba el caso como de dificultad de intubación, se utilizaban los instrumentos adecuados (guía de Eschmann u otros) y se registraba el episodio.

En los pacientes con diagnóstico de ALH se contabilizaron los casos en que el anestesiólogo fue capaz de diagnosticarla durante la LD y la presencia de la ALH se volvía a corroborar mediante la visión directa de las masas bilaterales que ocupaban la vallécula. Además, se intentó grabar la imagen de la ALH (sin añadir más medicación: propofol o succinilcolina), para ello se introdujo el fibroscopio (previamente conectado a un sistema de grabación) por la boca. Para esta operación se precisó de la ayuda de un segundo anestesiólogo.

Una vez finalizado el estudio se elaboró una tabla de cada uno de los pacientes diagnosticados de ALH con: las características demográficas, los predictores de vía aérea difícil, los resultados de la ventilación con la mascarilla facial y de la exploración con la LD.

Se exploró la asociación de la aparición de la ALH con la DVL, con la dificultad de intubación y con la dificultad de ventilación mediante las pruebas χ2 o de Fisher.

También se realizó un análisis descriptivo bivariante de las variables demográficas y de vía aérea difícil (incluyendo la LI), con la presencia o no de ALH para explorar su asociación y estimar su significación estadística.

Los datos se analizaron con el programa SPSS® v.15 para Microsoft Windows®. Los valores cuantitativos se expresaron como media (desviación estándar) y las variables cualitativas como frecuencias y porcentajes. Se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes con las variables continuas y las pruebas χ2 o de Fisher con las variables cualitativas. Se comprobó la normalidad de las variables continuas con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. El valor de significación estadística se asumió cuando p<0,05.

ResultadosAnálisis descriptivo

De los 300 pacientes, 6 eran portadores de una ALH (2%). La clasificación de estos pacientes por especialidad quirúrgica fue: 3 de Cirugía General, 2 de ORL y uno de Traumatología.

En la tabla 1 se observan: las características demográficas, los predictores de vía aérea difícil, el resultado de la ventilación con mascarilla facial y la exploración mediante LD de cada uno de los 6 pacientes con diagnóstico de ALH.

Solo en 2 pacientes, el n.° 2 y el n.° 5 de la tabla 1, el anestesiólogo que realizaba la LD reconoció en ese momento la presencia de la ALH.

Fue necesario realizar presión cricotiroidea durante la LD para obtener una mejor visión de la glotis en los pacientes n.° 1 y n.° 5 de la tabla 1. En el primero, la escala de Cormack-Lehane permaneció en iii y presentó dificultad de intubación. En el segundo, pasó de iii a ii.

Un paciente presentaba antecedentes de amigdalectomía y otro de disfagia (n.° 2 y n.° 5 de la tabla 1).

En las figura 1A-C se observan 3 imágenes de ALH conseguidas con LI, que presentan características de masas bilaterales y simétricas separadas por un istmo, ocupan la vallécula y se aprecia sobre todo en las figura 1B y C que invaden los bordes laterales de la epiglotis.

En las figura 2A-C se muestran las diferencias entre una imagen normal de vía aérea superior con la vallécula libre, una imagen de ALH ocupando la vallécula y una imagen de vía aérea con la vallécula ocupada por unas masas sin istmo, que corresponden a una hipertrofia de base de lengua.

Figura 2.

A) Imagen obtenida mediante LI de paciente con vía aérea superior normal, la base de la epiglotis está libre, g (glotis). B) Paciente con diagnóstico de ALH, se aprecian los 2 lóbulos (c) de la amígdala separados por un istmo (i) ocupando la base de la epiglotis. C) Paciente con hipertrofia de base de lengua. En las 3 imágenes: (a) corresponde a la epiglotis y (b) a la base de lengua.

Las figura 3A-C son imágenes de ALH obtenidas mediante LI. Las imágenes de las figura 3A’-C’ corresponden a los mismos pacientes anteriores obtenidas durante la LD con el fibroscopio introducido por la boca, tanto en las primeras como en las segundas se observan las masas de esta enfermedad invadiendo los bordes de la epiglotis.

Figura 3.

A y A’) Imágenes de ALH correspondientes al paciente n.° 2 (tabla 1), la primera realizada mediante LI y la segunda con el fibroscopio. B y B’) Practicadas como las anteriores corresponden al paciente n.° 3 (tabla 1). C y C’) Corresponden al paciente n.° 4 (tabla 1). En todas ellas (a) corresponde a la epiglotis, (c) a los lóbulos de la ALH, (i) al istmo y (p) a la pala del laringoscopio de Macintosh.

Análisis predictivo de la dificultad de visión de la laringe, de la dificultad de intubación y de la amígdala lingual hipertrófica

No se encontró asociación significativa entre la presencia de ALH con la DVL (p=0,223), con la dificultad de intubación (p=0,251) o con la dificultad de ventilación (p=0,533).

En la tabla 2 se muestra el análisis bivariante de las variables demográficas, las predictoras de DVL y la LI, con el diagnóstico de ALH. Solo la LI mostró una asociación significativa con la presencia de esta enfermedad. En los resultados obtenidos mediante esta exploración se observan: 5 casos de ALH diagnosticados por los anestesiólogos, un caso de ALH que les pasó desapercibido y 3 diagnósticos erróneos de ALH, que lo fueron con la hipertrofia de la base de lengua.

Discusión

Continuamente se describen en la literatura casos de ALH asociados con la DVL, con la dificultad de intubación1,2,5–11,16,17 y, a veces, con la dificultad de ventilación2,6,17. Aunque se desconoce su contribución a la vía aérea difícil, por la lectura de estos estudios parece que ambas (vía aérea difícil y ALH) están relacionadas. En otro estudio reciente18 se realiza por anestesiólogos una exploración preoperatoria con el fibroscopio a pacientes que se intervienen por enfermedad de ORL, para facilitar la elección de la técnica de intubación. En las conclusiones se propone realizar esta exploración en el preoperatorio de cualquier tipo de cirugía y se cita la presencia de ALH como ejemplo de riesgo de fallo en el tratamiento de la vía aérea, que se beneficiaría de esta prueba. No obstante, se sabe que durante la evaluación endoscópica de la vía aérea superior por los especialistas de ORL en pacientes con reflujo gastroesofágico, tanto en adultos3 como en niños19, uno de los hallazgos que se correlacionan con esta enfermedad es la ALH. Esto significaría que no es una entidad infrecuente y, si es así, no siempre su presencia supondría necesariamente una vía aérea difícil. En nuestro estudio se confirma esta suposición y no encontramos relación entre la presencia de ALH con la DVL, la dificultad de intubación o la dificultad de ventilación con mascarilla facial.

Los 2 pacientes intervenidos por enfermedad de ORL, mostraban en la historia clínica el hallazgo de una ALH durante la exploración de la vía aérea, realizada mediante LI por estos especialistas, pero esto no constaba en el informe preanestésico. Uno de estos presentó DVL y dificultad de intubación. Situaciones parecidas pueden ocurrir en pacientes intervenidos por enfermedad de ORL, diagnosticados previamente de ALH, los cuales en el momento del tratamiento de la vía aérea son diagnosticados de vía aérea difícil de causa desconocida. Así, en el fundamental estudio de Ovassapian et al.2, no se especifica si alguno de los 33 pacientes intervenidos por procedimientos quirúrgicos diversos, todos con fracaso de la intubación orotraqueal mediante LD y presencia de ALH, fue intervenido por enfermedad ORL y, en ese caso, si existía una exploración previa de la vía aérea superior realizada por estos cirujanos. Por ello creemos, que en los pacientes que se intervienen por enfermedad de ORL, el anestesiólogo debe comprobar el resultado de la exploración de la vía aérea realizada por este servicio. Además, si el especialista de ORL diagnostica un caso de ALH en un paciente que ha de ser sometido a una AG, es conveniente que lo comunique al Servicio de Anestesiología cuando se solicita el preoperatorio.

Durante la LI con el laringoscopio rígido en un paciente sin enfermedad de la vía aérea superior, se advierten: la base de la lengua, la epiglotis y la glotis (fig. 2A). Sin embargo, en los portadores de ALH, la base de la lengua en su unión con la epiglotis no está libre, sino ocupada por una masa casi siempre bilobulada, separada por un istmo (fig. 2B). En el caso de un aumento de la base de la lengua, la unión de esta con la epiglotis está cubierta por una masa sin istmo (fig. 2C), y en nuestro estudio fue la principal causa de confusión con una ALH durante la LI.

Cuando a un paciente se le realiza previamente una LI y se le diagnostica una ALH (fig. 3A-C), si posteriormente se les practica bajo AG una LD, esta enfermedad también se presenta habitualmente como unas masas bilaterales (fig. 3A’-C’) que ocupan la vallécula (donde se apoya la punta del laringoscopio), y aparentemente esta entidad podría ser visualizada por el anestesiólogo y reconocida, pero este hecho (si el anestesiólogo no es advertido de la presencia de la ALH) no ocurre. En nuestro análisis solo 2, de los 6 casos de ALH, fueron reconocidas por el anestesiólogo como portadores de esta entidad, cuando realizaba la LD. En el citado estudio2 no solo ningún paciente fue diagnosticado de ALH durante las repetidas maniobras de LD que terminaron en fracaso, sino tampoco en el momento de ser intubados con el fibroscopio durante el mismo acto anestésico. Solo se descubrió esta enfermedad cuando se realizó la exploración faringoscópica con el fibroscopio, una vez recuperado el paciente de la intervención.

Por tratarse de una enfermedad otorrinolaringológica, los predictores de evaluación de la vía aérea, así como los índices con mejores resultados predictivos para pronosticar una DVL como el de Arné et al.20 (que incluye entre otros: la prueba de Mallampati, la DTM, la movilidad cervical y la apertura de la boca) disminuyen en la sensibilidad y la especificidad. Esto se podría aplicar a la ALH, pues se trata de una enfermedad ORL. En la tabla 2 se comprueba que el único predictor que muestra asociación significativa con la presencia de ALH es la LI. El diagnóstico de la ALH mediante la LI, nos permitió no modificar el plan de intubación si no se preveía una vía aérea difícil, y estar prevenidos por si se presentaba esta eventualidad.

Como limitación al estudio creemos que se precisan estudios más amplios para refrendar nuestros resultados. Como limitación al uso de la LI en los casos de pacientes con diagnóstico de ALH, podemos decir que, además de la necesidad del aprendizaje de esta técnica, su diagnóstico por el anestesiólogo requiere de un conocimiento previo de la imagen que presenta esta enfermedad, y esto precisa de la enseñanza de un especialista de ORL. Esto alarga el período de aprendizaje.

Conclusiones

Creemos que: a) la ALH se trata de una enfermedad relativamente frecuente; b) la LI con el laringoscopio rígido de 70° fue la única de entre todos los predictores que previno la presencia de esta entidad, y c) el reconocimiento de la presencia de esta enfermedad durante la LD bajo AG no es lo habitual.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento a Pablo Sánchez González por su ayuda en la elaboración de las figuras de este estudio.

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Autor para correspondencia.
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