Consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en especialidades médicas

Introducción

Introducción El informe de alta hospitalaria (IAH) es el documento emitido por un médico responsable acerca de la atención a un paciente y que hace referencia a un episodio de hospitalización. En éste se refleja al final del proceso de atención un resumen del historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios y el tratamiento recomendado. El IAH es un documento de comunicación en el que se aporta información clínica acerca de la hospitalización. Como en cualquier proceso de comunicación existe un emisor, que es el clínico que lo redacta, y uno o varios receptores. En realidad, el IAH tiene múltiples destinatarios: el paciente, sus familiares, el médico de atención primaria, el propio médico redactor o bien otros del mismo servicio, distintos especialistas, los médicos de urgencia y los codificadores. En ocasiones, el personal de enfermería, los trabajadores sociales, los investigadores, los docentes, los evaluadores de calidad asistencial y las autoridades sanitarias o judiciales^1,2 utilizan el IAH. El Institute of Medicine ha establecido los siguientes objetivos de una buena historia clínica del futuro: 1) facilitar los cuidados del paciente y mejorar la calidad asistencial; 2) reducir los costos administrativos; 3) posibilitar la investigación clínica y en servicios de salud; 4) capacitar la adaptación a los futuros desarrollos tecnológicos, de gestión y financiación, y 5) disponer de mecanismos que aseguren la confidencialidad permanente de la información³. Los clínicos deben comprender la importancia de los IAH, cómo mejorar su diseño y cómo facilitar la búsqueda de información⁴. El IAH es un documento...