Introducción

La brucelosis es la principal zoonosis existente en España, y sus presentaciones, tanto humana como animal, constituyen un importante problema sanitario y económico. La evolución de la incidencia humana, seguida a través del sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO), indica un descenso continuado a nivel nacional desde el año 1984 (8.698 declaraciones), con un mínimo histórico el año 1996 (2.085 declaraciones)1. Pese a ello, la brucelosis continúa siendo frecuente en el medio rural.

El conocimiento de la penetración de la enfermedad en una zona determinada es útil en la toma de decisiones de salud pública, tanto en sanidad humana como animal. Dicho conocimiento puede obtenerse por los estudios de seroprevalencia, que permiten valorar el contacto entre la población estudiada y el microorganismo mediante la detección de anticuerpos específicos, obteniéndose una visión retrospectiva que complementa la información proporcionada por los estudios de incidencia.

En el contexto de España, Cataluña es una región de incidencia muy moderada. Sin embargo, existen zonas rurales, especialmente las comarcas del Pirineo de Lleida2-4, que todavía constituyen zonas endémicas. Una de ellas, la comarca del Pallars Jussà, ha sido objeto del presente estudio. La ganadería constituye una de las principales actividades económicas y el hecho de que la mayoría de las explotaciones sean de tipo extensivo y el que la comarca es zona de paso o destino de rebaños transhumantes procedentes de otras regiones españolas son factores que dificultan las campañas de saneamiento ganadero.

La incidencia humana ha sido, y es, elevada, constituyendo un problema de salud pública, pero no existen estudios que mediante uno u otro indicador valoren el grado de endemia existente ni el perfil epidemiológico de la enfermedad. La finalidad del presente estudio es conocer la seroprevalencia de la brucelosis y los factores de riesgo asociados a la presencia de anticuerpos específicos contra Brucella spp. en una muestra de la población general del Área Básica de Salud de Tremp.

Pacientes y métodos

La comarca estudiada fue la del Pallars Jussà (Lleida). Se trata de una zona escasamente poblada (12.861 habitantes) y con una gran dispersión geográfica (9,9 habitantes/km2). En el año 1997 existían 240 explotaciones ganaderas, 3.030 cabezas de ganado bovino, 28.262 de ovino y 2.008 de caprino.

La población de referencia estuvo constituida por la población general del Área Básica de Salud de Tremp, 7.933 individuos, 3.960 varones y 3.973 mujeres.

El tamaño de la muestra se calculó para una seroprevalencia esperada del 10% (obtenida en una prueba piloto), un nivel de significación alfa de 0,05 y una precisión de ± 3,2%, lo que corresponde a 337 individuos. Para asumir posibles pérdidas se escogió una muestra de 350 individuos de población atendida, que acudió a los consultorios de extracciones del área básica durante los meses de abril y mayo de 1998. A cada consultorio se le asignó un número proporcional de individuos obtenido basándose en su población de referencia. Se utilizaron los siguientes criterios de exclusión: edad inferior a 15 años, deficiencia mental o haber presentado la brucelosis en un período de tiempo inferior a un año.

El tipo de estudio fue descriptivo de seroprevalencia.

Los participantes respondieron a un cuestionario por entrevista personal que incluía las siguientes variables: sexo, edad, consultorio de origen, antecedentes personales y familiares de brucelosis, riesgo ocupacional (actividades profesionales que impliquen contacto con ganado o sus productos), contacto con animales (bovino, ovino y caprino) y consumo de productos lácteos no higienizados.

Inmediatamente después de la extracción, las muestras se transportaron al laboratorio donde se centrifugaron a la recepción durante 10 min a 3.500 g. En los sueros obtenidos se realizaron alícuotas y éstas se congelaron a ­20 °C hasta su procesamiento.

Para realizar la prueba del Rosa de Bengala se utilizó la suspensión antigénica Rosa de Bengala (Monlab, Ref. LI-M1110), suspensión al 8% de Brucella abortus cepa 99 teñida con Rosa de Bengala y ajustada a un pH de 3,6. Para las pruebas de seroaglutinación en tubo (SAT) y Coombs a Brucella se utilizó una suspensión antigénica de B. abortus cepa ATCC 1119 (Monlab, Ref. LI-M201). La prueba de ELISA IgG se realizó con un método estandarizado en nuestro laboratorio5 basándonos en el descrito por Voller6, y utilizando como antígeno lipopolisacárido de membrana (LPS-S) de B. melitensis 16, amablemente proporcionado por el Dr. I. Moriyón (Universidad de Navarra).

Estimación de la seroprevalencia

Considerando que los anticuerpos presentes en la población general debidos a una infección antigua o a exposiciones subclínicas mantenidas en el tiempo son de clase IgG, se utilizó la prueba de ELISA IgG contra Brucella. Los valores superiores a 4 unidades EIA se consideraron indicativos de presencia de anticuerpos. Este valor discriminante se obtuvo mediante una curva ROC efectuada entre un grupo de 233 individuos de población general de la zona en estudio y sin factores de riesgo, y un grupo de 55 individuos con antecedentes de brucelosis diagnosticada como mínimo 2 años antes5. Dicho valor discriminante demostró una sensibilidad de 0,64 y una especificidad de 0,95 para detectar las brucelosis antiguas.

Tratamiento estadístico

Las variables cualitativas se caracterizaron mediante el cálculo del número de efectivos y las proporciones para cada categoría con su intervalo de confianza (IC) del 95%. Las cuantitativas se estudiaron mediante el cálculo de la media y la desviación estándar. Los resultados de las pruebas semiquantitativas (SAT y Coombs) se convirtieron a numeración ordinal para ser tratados. La asociación estadística de las variables dependientes (resultado de las pruebas de Coombs y ELISA IgG) con las variables independientes (sexo, edad, municipio de residencia, antecedentes personales y familiares, contacto con animales y consumo de productos lácteos no higienizados) se determinó mediante el cálculo del análisis de la variancia, admitiéndose para todos los casos un nivel de significación (p) inferior a 0,05. Se utilizaron los programas SPSS y Epi Epinfo.

Resultados

La distribución de la muestra fue similar a la de la población general en relación con edad y sexo, con pequeñas diferencias atribuibles a la técnica de muestreo y a los criterios de exclusión utilizados. Dichas diferencias consistieron en que la población general está formada por un 50% de mujeres con una edad media de 51 años y un 50% de varones con una edad media de 50 años, en tanto que de los 346 individuos de la muestra, 191 (55,2%) fueron mujeres, con una edad media de 59 años (rango, 15-88) y 155 varones (44,8%), con una edad media de 61 años (rango, 15-92). La distribución de edades por sexos no presentó diferencias estadísticamente significativas.

El 9,5% de los individuos (IC del 95%, 6,7-13,2) tenía antecedentes de brucelosis y el 21% (IC del 95%, 16,9-25,8) tenía algún familiar directo con antecedentes. Un 7,8% (IC del 95%, 5,3-11,3) de los individuos desarrollaba alguna actividad profesional de riesgo y un 26,6% (IC del 95%, 22,1-31,6) mantenía contacto con animales (ovino: 17,1%; caprino: 10,1%, y bovino: 9%). El 8,4% (IC del 95%, 5,8-11,7) consumía productos lácteos no higienizados de manera ocasional o habitual (tabla 1). Un 0,9% de los individuos fue positivo en la prueba del Rosa de Bengala y un 2,9% presentaba algún título en la prueba de la SAT (9 individuos presentaron un título 1/20 y un individuo un título 1/320).

Los resultados de la prueba de Coombs se asociaron de forma estadísticamente significativa con los antecedentes personales, el contacto con animales y el riesgo profesional, en tanto que los resultados de la prueba de ELISA IgG lo hicieron con los antecedentes personales y familiares, el contacto con animales y el riesgo profesional. En la distribución por sexos y por consultorios (Isona) se observaron diferencias en los resultados del ELISA IgG que con el tamaño de muestra estudiado no pudo descartarse que no fueran debidas al azar. Tampoco se observó ningún tipo de asociación estadística de los resultados obtenidos con el factor de riesgo de consumo de productos lácteos no higienizados (tabla 2).

Se obtuvo una seroprevalencia en la población estudiada del 11,9% (IC del 95%, 8,7-15,7), siendo máxima en el consultorio de Isona (23,1%; IC del 95%, 11,9-39,7) y mínima en el de Tremp (9,8%; IC del 95%, 6,6-14,1) (tabla 3). Fue mayor en varones (21 seropositivos/151 individuos válidos; 13,9%) que en mujeres (19 seropositivos/186 individuos válidos; 10,2%).

Discusión

El estudio descriptivo nos indica que, efectivamente, la población estudiada ha mantenido un importante contacto con Brucella spp., ya que el 9,5% de los encuestados refiere antecedentes personales y el 21,1%, familiares. La prevalencia de los factores de riesgo para la zoonosis también es alta, del 7,8% del factor de actividad profesional, cifra elevada si consideramos que un elevado porcentaje de la muestra es población no activa, en términos laborales; del 26,6% de contacto con animales, y del 8,4% de consumo ocasional o habitual de productos lácteos no higienizados.

La importante asociación de los antecedentes personales con la presencia de anticuerpos, valorada por las pruebas de Coombs y ELISA IgG, es lógica pero resultó útil para comprobar la validez de las respuestas de la encuesta y el comportamiento de las pruebas de laboratorio. El hecho de que los antecedentes familiares se asociaran sólo con los resultados del ELISA IgG probablemente se debe a que la asociación entre las variables es más débil y únicamente se detecta por la prueba más sensible.

La asociación de la presencia de anticuerpos con el riesgo profesional y el contacto con animales3 y la falta de asociación con el consumo de lácteos no higienizados configura un perfil epidemiológico característico y distinto del que se observa en series publicadas en nuestro país7-12. Sin embargo, dichos resultados concuerdan con los obtenidos en un estudio de incidencia y epidemiología de la brucelosis en nuestra zona5 que demuestra que el mecanismo de transmisión predominante es el directo.

El hecho de que el consumo de lácteos, pese a su prevalencia, no constituya un factor de predisposición a la presencia de anticuerpos puede deberse a que la población rural conoce los mecanismos caseros de higienización láctea. Existen otras series españolas13-16, en las que el perfil epidemiológico es más parecido al de nuestro estudio, con gran influencia del factor de riesgo ocupacional, aunque también presentan un cierto porcentaje de casos atribuibles a la transmisión alimentaria.

Estos datos epidemiológicos contribuyen a explicar la asociación observada entre los antecedentes familiares y la presencia de anticuerpos. La mayoría de las explotaciones ganaderas de la comarca en estudio son de tipo familiar, y los miembros de la familia, aunque no todos se dediquen profesionalmente, en uno u otro momento es probable que ayuden en las tareas ganaderas. En un contexto de enfermedad profesional, la asociación previamente descrita es consistente, ya que la existencia de antecedentes familiares implica que se vive y posiblemente se trabaja, habitual u ocasionalmente, en un ambiente epidemiológicamente favorable.

La baja seroprevalencia observada en el consultorio de Tremp respecto al resto se debe al perfil rural-urbano de la población asignada a dicho consultorio, con una menor presencia de factores de riesgo. Los datos de seroprevalencia concuerdan con las tasas de incidencia por municipios obtenidas en los últimos años5. La seroprevalencia global (11,9%), al igual que el estudio descriptivo, indica un elevado grado de exposición, máxime si tenemos en cuenta que un estudio de seroprevalencia no detecta todos los individuos de la población estudiada que han estado en contacto con el microorganismo, sino únicamente aquellos que todavía presentan valores detectables de anticuerpos residuales. Nuestro estudio detectó al 56% de individuos con antecedentes personales. En el 44% restante ya no pudieron detectarse anticuerpos residuales. Por otra parte, se detectaron anticuerpos en 22 individuos asintomáticos y sin antecedentes, pudiendo deberse a exposición antigua no conocida, a brucelosis inactiva o a continuas exposiciones a estimulos antigénicos como las que se dan en las ocupaciones laborales de riesgo.

La valoración, respecto a otras áreas geográficas, de las seroprevalencias obtenidas se ve dificultada por la práctica inexistencia de estudios comparables. En la bibliografía médica existen estudios de seroprevalencia en grupos de riesgo17 y en población general18-22. Algunos de ellos18-20 se han efectuado en países con una situación sanitaria y epidemiológica muy distinta a la de la zona estudiada. Otros21,22 se han realizado en Italia, país de la cuenca mediterránea con una situación sanitaria similar a la española, pero las seroprevalencias no son comparables debido a la distinta metodología de laboratorio utilizada y a la falta de criterios estandarizados para definir la presencia de anticuerpos. Destaca que en el estudio de Torre et al22, realizado en el sur de Italia, la presencia de anticuerpos no se asoció con el riesgo ocupacional y los autores concluyen que el consumo de lácticos es el principal mecanismo de transmisión. Se trata de un perfil epidemiológico distinto al obtenido en nuestro estudio, pero concordante con el descrito en estudios de incidencia realizados en otras zonas de España7-12.

En nuestro medio se efectuó un estudio de seroprevalencia23 en la comarca de La Cerdanya (Pirineo de Girona), con unos resultados del 0,5% o del 2,5% según el punto de corte utilizado. El diseño de laboratorio imposibilita la comparación con nuestro estudio, ya que se utilizó la prueba de la SAT para valorar la presencia de anticuerpos, que a nuestro entender es inadecuada para dicha finalidad ya que la principal clase de inmunoglobulina involucrada en dicha prueba es la IgM.

En nuestro estudio hemos utilizado la prueba de ELISA IgG en lugar de la prueba de Coombs, que también valora anticuerpos de clase IgG, porque presenta ciertas ventajas en los estudios poblacionales24, ya que ofrece una lectura fotométrica objetiva, un rango continuo de resultados y la sensibilidad es más homogénea en todo el rango. En el diseño de la prueba de ELISA IgG5 se potenció la capacidad discriminante en la parte baja de la curva, por lo que se obtuvo una sensibilidad a valores bajos de gran utilidad en los estudios epidemiológicos.

Si en lugar de la prueba de ELISA IgG se hubiera utilizado la prueba de Coombs, con un punto de corte >= 1/80, se hubiera obtenido una seroprevalencia del 4,2%, cifra más concordante con la obtenida en La Cerdanya, especialmente si consideramos que la prueba de Coombs es más sensible para esta finalidad que la SAT y que la incidencia de brucelosis en La Cerdanya es inferior a la de la población del Pallars Jussà según el sistema de EDO2-4.

Recientemente se ha desarrollado y comercializado una prueba de inmunocaptura para la detección y valoración semicuantitativa de anticuerpos contra Brucella spp., denominada Brucellacapt25. En nuestra experiencia personal, y en la de los autores citados, los resultados de dicha prueba son similares a los del test de Coombs, por lo que su uso en nuestro estudio posiblemente hubiera proporcionado un porcentaje de seroprevalencia parecido al del test de Coombs e inferior al de la prueba utilizada (ELISA IgG).

En definitiva, la seroprevalencia obtenida nos indica que el contacto entre Brucella spp. y la población estudiada es alto, pese a los avances conseguidos. El perfil epidemiológico asociado a la seropositividad nos permite concluir que la lucha contra la enfermedad en la comarca estudiada debe centrarse en actividades preventivas, como el fomento de la higiene profesional en el sector ganadero con el fin de evitar las presentaciones humanas y la transmisión animal y en el saneamiento de la cabaña, con toda su problemática asociada (programas de vacunación, diagnóstico y sacrificio, etc.) como única forma de avanzar hacia la eliminación.

Agradecimiento

Al personal del Área Básica de Salud de Tremp y del Servicio de Análisis Clínicos del Hospital Comarcal del Pallars por su colaboración en la realización del estudio.

El trabajo se ha desarrollado con el soporte económico de l'Institut Universitari de Salut Pública de Catalunya y de la CIRIT mediante un proyecto de desarrollo comarcal (1996ACOM00045).