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Toko Gin Pract 2002;61:15-25
Caída del cabello en la mujer
Hair loss in women
F. Camacho Martíneza, M J. García Hernándeza
a Departamento de Dermatolog??a M??dico-Quir??rgica y Venereolog??a. Universidad de Sevilla.
Resumen
Trichology is the medical science that deals with the problems related to hair (tricho= hair). Within these problems, hair loss or alopecia, either physiologically due to ageing or because some other cause, is the most relevant form, although its social impact varies, as it depends on the particular person involved. The desire of many persons to solve their hair problems, either by stopping hair loss or by making hair grow again, has led to many myths and errors on how to care and treat hair. Understanding the actual causes of these problems is as important as knowing that some suggested therapies have no scientific basis. In this protocol on hair loss in women we will comment and go in depth on some of these issues, with a special emphasis on diagnosis and therapeutic recommendations.
Palabras clave
Cabello, Mujer, Alopecia
Keywords
Hair, Women, Alopecia

ESTRUCTURA Y CICLO DEL PELO

El cabello es una extensión especializada de la epidermis y está compuesta por dos partes distintas: el folículo piloso y el tallo piloso (1).

El folículo piloso

Es una pequeña estructura en forma de tubo enterrado en el interior del cuero cabelludo. El folículo es una fábrica en miniatura que continuamente expulsa el producto final, que es el pelo (2).

El tallo piloso

Esta es la parte del cabello que sobresale por encima del cuero cabelludo. Está formado básicamente por células muertas que se han convertido en queratina, junto a material de sostén y pequeñas cantidades de agua (2).

Fases del ciclo

Entre el inicio del crecimiento de cada cabello y su caída años más tarde podemos distinguir tres fases bien diferenciadas (3):

a) Anagen, fase de crecimiento o anagénica;

b) Catagen, fase intermedia o catagénica;

c) Telogen, fase de caída o telogénica.

a) El anagen o fase anagénica de un cabello se inicia en el momento en que éste empieza a crecer. Durante esta fase existe una gran actividad a nivel del bulbo piloso, que se prolongará entre tres y siete años sin interrupción.

b) El catagen o fase intermedia sigue a la fase anagénica y, a su vez, viene seguida por una corta fase de descanso. Dura entre dos y cuatro semanas en el cuero cabelludo humano.

c) El telogen o fase de caída telogénica dura de tres a cuatro meses. En este momento el nuevo cabello empieza a crecer dentro del folículo piloso, empujando progresivamente al viejo hacia el exterior. A medida que éste crece, podrá desprenderse al ser sometido a una mínima tracción sin provocar ningún tipo de dolor. Estos son cabellos que habitualmente caen mientras nos peinamos o lavamos el pelo.

EXPLORACION TRICOLOGICA

Un diagnóstico exacto de la patología del folículo con repercusión sobre el pelo es importante para el tratamiento. Disponemos de una serie de pruebas exploratorias y técnicas diagnosticas (tabla 1).

Historia clínica: el clínico deberá establecer si el trastorno piloso es congénito o adquirido, difuso o local, y en casos de alopecia, cicatricial o no cicatricial. También debe tenerse en cuenta cualquier anomalía de la piel, uñas y dientes.

Maniobra de Sabouraud o signo del arrancamiento. Consiste en efectuar discretas tracciones sobre los cabellos de la región frontal y temporal, observando el número que se desprende. Normalmente se pueden extraer unos 50 si se lavó el pelo dos o tres días antes (4).

Signo de Jacquet o signo del pellizcamiento. El cuero cabelludo es difícil de pellizcar por estar situado directamente sobre la galea y el periostio, y lleno de folículos pilosos. Si se puede pellizcar, significa que hay menos folículos por área de cuero cabelludo, y la repoblación pilosa es improbable, excepto en la alopecia areata, por tener folículos anagénicos situados en un nivel alto en la piel (3, 5, 6).

Signo de la tracción de un mechón (Pull test): consiste en aislar un mechón de cabellos pinzando entre el pulgar y el índice por su base, haciendo tracciones firmes con la otra mano. Puede repetirse en varios sitios del cuero cabelludo. Normalmente se obtendrán después de cinco o seis pases entre dos y cinco pelos en telogen, ya que los pelos normales en anagen están firmemente anclados al cuero cabelludo.

Tricograma: en casos en que se desee establecer la relación anagen/telogen, se debe extraer el pelo traccionándolo. Para ello, se suelen utilizar unas pinzas protegidas en las puntas por cilindros con gomas. El pelo debe ser pinzado en la base y extraído con un movimiento de tracción rápido. Se montan los pelos en un porta y se fijan con alguna solución de montaje. En un cuero cabelludo normal, la relación anagen/telogen es del 90% en niños y del 85% en adultos. Los pelos extraídos permiten comprobar si la anomalía es intrínseca (o folicular) cuando se encuentra en los dos primeros centímetros, mientras que alteraciones más alejadas reflejarán una etiología extrínseca.

Biopsia del cuero cabelludo: es una buena técnica, que proporciona información histológica útil. Debe llegar a tejido celular subcutáneo para poder incluir los bulbos anagénicos. Es necesaria para establecer el diagnóstico de alopecia cicatricial, útil en las tricotilomanías y en situaciones no explicadas de pérdida de pelo, y también para determinar el potencial de recrecimiento en aparentes alopecias no cicatriciales de larga evolución (4).

CAUSAS PRINCIPALES DE CAIDA DEL PELO

Los principales motivos de consulta se esquematizan en el organigrama (esquema 1) y se exponen a continuación:

1. La paciente ha notado un aumento de la caída durante un período corto de tiempo (1-2 meses), pero no hay áreas alopécicas.

2. La paciente parece tener menos volumen de pelo que hace unos meses o años.

3. El pelo es más fino.

4. Existen placas alopécicas. Hay que comprobar si el cuero cabelludo es normal, descamativo o con cicatrices.

5. Todo el pelo del cuero cabelludo y/o cuerpo ha desaparecido.

6. El pelo se rompe fácilmente y no crece hasta la longitud deseada.

Sólo comentaremos las causas más frecuentes:

Pérdida de pelo difusa

* Clasificación. La pérdida de pelo difusa puede ser clasificada según el tipo de pelo que se caiga, anagénico o telogénico. A simple vista, los pelos en telogen tienen un bulbo despigmentado y no presentan vainas alrededor.

a) Efluvios telogénicos agudo, del embarazo y crónico:

* Definición. El efluvio telogénico es una pérdida difusa de pelo del cuero cabelludo, no cicatricial y autolimitante, que sucede después de 3-6 meses de enfermedad importante u otro desencadente similar. Normalmente, aunque no siempre, se resuelve en 36 meses con regreso al estado inicial. El efluvio telogénico crónico es más infrecuente. Sucede cuando la caída de pelo persiste más de seis meses (7).

* Epidemiología. El efluvio telogénico es una de las causas más frecuentes de pérdida difusa de pelo; sin embargo, muchos pacientes no buscan atención médica. Se estima que el efluvio telogénico del embarazo afecta desde un tercio a la mitad de todas las mujeres después del parto.

* Etiología. Se han implicado numerosos desencadentes en el efluvio telogénico agudo. Los más frecuentes son enfermedad febril grave, embarazo, enfermedad sistémica crónica, cambio en la medicación, hemorragia importante, dieta de choque (fig. 1), traumatismo accidental, intervenciones quirúrgicas y estrés importante. Ya que el efluvio telogénico crónico puede seguir a un efluvio agudo, frecuentemente es el desencadenante más evidente.

Fig. 1.--Efluvio telogénico. Paciente con alopecia tras dieta restrictiva hipocalórica.

* Patogénesis. La caída fisiológica de pelos en telogen es una consecuencia natural del ciclo del pelo, pues los folículos retienen normalmente los pelos en telogen hasta que entran en el siguiente anagen, y el nuevo pelo en anagen empuja al pelo en telogen eliminándolo. Esta caída no provoca alopecia ni altera el tricograma. El efluvio telogénico ocurre cuando un número de pelos en anagen cesan en su crecimiento y entran en catagen y telogen. Esto justifica que, después de 2-3 meses del acontecimiento inicial haya una excesiva caída de pelo desarrollándose una alopecia temporal, ya que estos pelos son sustituidos por pelos cortos, cosméticamente insignificantes, que son nuevos pelos en anagen. Si no se repite el desencadenante, la alopecia se resuelve, ya que los nuevos pelos en anagen crecen progresivamente.

El efluvio telogénico del embarazo ocurre porque los altos niveles de estrógenos placentarios prolongan el anagen durante el embarazo, y al llegar el parto desciende su nivel, con lo que el cociente andrógenos/estrógenos se torna a favor de los primeros y se estimula el paso de anagen a catagen. Los pelos telogénicos caerán en los tres primeros meses después del parto. Las causas de un efluvio telogénico crónico no están claras, pero pudiera estar en relación con un acortamiento de la fase de anagen.

* Características clínicas. A los 2-3 meses de actuar el desencadenante hay un período llamativo de pérdida de pelo difusa y continua de semanas a meses de duración. Esto provoca una disminución de la densidad del pelo de cuero cabelludo. A veces los pacientes no lo relacionan con una enfermedad reciente. El pull test es muy positivo, arrancándose fácilmente mechones de pelo en vértice y márgenes del cuero cabelludo.

La presentación del efluvio telogénico crónico es diferente. Afecta a mujeres de 30 a 50 años que suelen tener un pelo fuerte y denso. La mayoría refiere un pelo muy largo en su infancia, lo que sugiere una fase de anagen particularmente larga. En la exploración hay una prominente recesión bitemporal y un pull test positivo en vértice y región occipital. No hay un aclaramiento de la parte central ni historia familiar de alopecia androgenética (7).

* Pruebas complementarias. Se debería realizar un hemograma, ferritina y función tiroidea para excluir otras causas de pérdida difusa de pelo (8). También se debería investigar la toma de medicamentos y en particular, el cambio de anticonceptivos tres meses antes. Se debe realizar una biopsia de cuero cabelludo sólo en casos de efluvio telogénico crónico para descartar un alopecia androgenética precoz.

* Diagnóstico diferencial. El efluvio telogénico crónico puede ser difícil de diferenciar de la alopecia androgenética crónica, especialmente en períodos de progresión de la alopecia androgenética femenina que pueden estar precedidos de un incremento en la caída de cabellos en telogen.

* Dermatopatología. Muestra un aumento de pelos en telogen sin inflamación.

* Pronóstico. La forma aguda y la que sucede después del embarazo son autolimitadas a 3-6 meses. Para las formas crónicas, el pronóstico es más incierto, ya que suelen fluctuar, aunque normalmente se resuelven espontáneamente en 3-4 años.

* Tratamiento. Hay que tranquilizar a las pacientes, ya que nunca se van a quedar calvas. Algunos autores recomiendan minoxidil tópico, ya que se prolongaría así el anagen y se estimularía el paso de telogen a anagen (8).

b) Déficit de hierro y otras causas nutricionales:

* Definición. El hallazgo de un déficit de hierro, con o sin anemia, puede encontrarse hasta en un 72% de pacientes con alopecia difusa, aunque quizá este porcentaje sea demasiado alto (8). En algunos casos, cuando se administra una terapia sustitutiva de hierro, cesa la caída del cabello y éste vuelve a crecer.

* Patogénesis. El hierro es un cofactor esencial para la reductasa de la ribonucleasa que actúa en la síntesis de DNA, por lo que el déficit de hierro disminuye la proliferación de las células de la matriz pilosa.

* Características clínicas. Las pacientes presentan una pérdida difusa de pelos en telogen. El déficit de hierro puede ser también un factor agravante de otras formas de alopecia, especialmente de la alopecia androgenética, y puede pasar desapercibido a no ser que se realice una exploración dirigida. En un 20% el déficit de hierro ocurre en ausencia de anemia, y se manifiesta con una ferritina sérica menor de 20 µg/l.

* Diagnóstico. Hay otras deficiencias que originan pérdida difusa de cabellos en telogen. Así, una pérdida brusca de peso puede precipitar un efluvio telogénico. La deficiencia de cinc hereditaria o adquirida, conduce a un pelo seco, sin brillo, quebradizo y a una pérdida difusa.

* Tratamiento. Las pacientes deben ser tratadas con suplementos de hierro oral hasta que la ferritina alcance 40 µg/l.

c) Enfermedad tiroidea y otras causas metabólicas:

* Definición. Tanto el hipo como hipertiroidismo pueden ser responsables de una alopecia difusa telogénica. El 25% de los pacientes con hipotiroidismo pueden perder sólo la cola de las cejas, y un tercio presentar alopecia difusa. En casos de hipertiroidismo grave, hasta un 50% pueden padecer una caída difusa del cabello.

* Patogénesis. El hipotiroidismo inhibe la división celular en la epidermis y anejos. Esto induce la fase de catagen y retrasa el paso de los pelos en telogen a anagen. El mecanismo de la alopecia en el hipertiroidismo es desconocido.

* Características clínicas. La caída del cabello puede preceder a otras manifestaciones clínicas. La alopecia es de comienzo gradual y continúa indefinidamente hasta que la enfermedad tiroidea sea tratada.

* Pruebas complementarias. El estudio de la función tiroidea debería ser parte del protocolo en las alopecias difusas.

* Diagnóstico diferencial. Las pacientes con fallo renal crónico y en diálisis se caracterizan por tener un pelo fino, desastrado y escaso. Otras causas metabólicas de alopecia difusa pueden ser el fallo hepático crónico, la enfermedad pancreática y los trastornos del tracto intestinal superior con malabsorción.

* Tratamiento. Pronóstico. Con el tratamiento de sustitución tiroideo, generalmente en unos meses el pelo crece. Lo mismo sucede con los pacientes hipertiroideos cuando se hacen eutiroideos.

d) Drogas que inducen pérdida de pelo en telogen:

* Definición. Ciertos medicamentos pueden inducir alopecia a través de una pérdida en anagen o en telogen. La caída en anagen suele ser más llamativa, pues desarrollan una alopecia total rápidamente, como veremos en el siguiente apartado.

* Epidemiología. Las pacientes que reciben altas dosis de quimioterapia sufren alopecia. Es muy común con etretinato y acitretín y está relacionado con la dosis. Es menos frecuente con la isotretinoína. Es habitual cuando se comienza o se cesa en la toma de anticonceptivos. Se han implicado otras drogas pero su incidencia es menos conocida (tabla 2).

* Patogénesis. Algunos medicamentos actúan exacerbando la alopecia androgenética, mientras que otros inducen un efluvio telogénico.

* Características clínicas. Estos medicamentos provocan por lo general una alopecia difusa a las 6-12 semanas de comenzar el tratamiento, y la caída es progresiva mientras dura dicho tratamiento.

* Diagnóstico. Se basa en la demostración de la correcta cronología y en la exclusión de otras causas.

* Pronóstico y tratamiento. La repoblación del pelo ocurre cuando el medicamento se retira.

e) Efluvio anagénico:

* Definición. Cuando una sustancia tóxica afecta a los queratinocitos que se están dividiendo en la matriz provoca una detención de las mitosis, se interrumpe el crecimiento del pelo y éstos, en anagen, caen bruscamente. La causa más clásica es la radioterapia.

* Características clínicas. La caída empieza a los pocos días de la actuación del mecanismo tóxico.

Todos los pelos en anagen del cuero cabelludo, aproximadamente un 85%, caen rápidamente.

Alopecia androgenética

a) Concepto. La alopecia androgenética (AGA), o calvicie, es una pérdida progresiva del pelo del cuero cabelludo hasta alcanzar un grado de irreversibilidad.

b) Epidemiología. La alopecia androgenética generalizada ocurre en el 50% de los hombres con 50 años y en un 50% de la mujeres con 60 años, mientras que una AGA limitada afecta a todos los hombres y mujeres progresivamente con la edad.

c) Etiología. Son requisitos necesarios para la AGA la predisposición genética y la presencia de andrógenos circulantes. Entre un 95 y 100% de la población posee la predisposición heredada, pero muy pocos desarrollan una alopecia significativa debido a una expresión variable de los genes. Por el contrario, niveles de andrógenos normales en mujeres sólo originarán calvicie en las premenopáusicas con una fuerte predisposición genética. En mujeres con menor tendencia genética, la calvicie se desarrollará cuando la producción androgénica esté aumentada o cuando tomen drogas con actividad androgénica. Existen evidencias que apoyan los efectos locales del exceso de andrógenos en la patogénesis de la AGA.

1. La virilización produce AGA en mujeres con una predisposición genética, asociada con acné, hirsutismo y trastornos menstruales (9).

2. La terapia antiandrogénica enlentece la progresión de la AGA, y puede revertir parcialmente la miniaturización.

3. La enzima 5-alfa-reductasa que convierte la testosterona en dihidrotestosterona (DHD, metabolito más activo, se encuentra en las células de la papila dérmica, ya que son los receptores de andrógenos los que fijan la DHT. Se han identificado dos subtipos de 5-alfa-reductasa (tipos 1 y 2), y ambos se encuentran en el cuero cabelludo. La respuesta de los andrógenos depende de la localización. Los pelos terminales de la región frontoparietal del cuero cabelludo reaccionan a los andrógenos originando una miniaturización de los folículos, sin embargo, los folículos de la región occipital no se afectan por los andrógenos (10).

d) Patogénesis. Tres son los acontecimientos que combinados producen la AGA:

1. Progresiva prolongación de la fase telogénica del ciclo del pelo, asociada con el acortamiento del anagen.

2. Desarrollo de una fase latente en el ciclo del pelo que sigue a la caída del pelo telogénico.

3. Miniaturización folicular que reduce el calibre de los pelos anagénicos.

e) Características clínicas.

* Alopecia androgenética femenina (FAGA):

Las mujeres desarrollan una pérdida de pelo en la región frontovertical manteniendo la línea de implantación pilosa. Este patrón de alopecia fue descrito por Ludwig, que consideró una escala de tres grados:

El grado I de Ludwig es el adelgazamiento del pelo en la zona frontovertical y vértice (fig. 2). Persiste una estrecha franja frontal de 1 a 3 cm, a la que le sigue una zona más o menos oval alopécica. La progresión al grado II conlleva una mayor despoblación (fig. 3). El grado III deja la zona de la coronilla totalmente alopécica.

Fig. 2.--Alopecia androgenética femenina (FAGA) grado I de Ludwig.

Fig. 3.--Alopecia androgenética femenina (FAGA) grado II de Ludwig. Se aprecia una gran despoblación en la zona frontovertical.

* Alopecia androgenética femenina de patrón masculino (FAGA.M):

Hamilton describió varios patrones de progresión de la pérdida de pelo en hombres y estableció una clasificación en ocho grados. Al principio se modifica la línea de implantación frontal con recesión bitemporal, seguido por la pérdida de pelo en coronilla. Los patrones de alopecia de Hamilton también pueden observarse en mujeres. Hamilton sugirió que el 79% de las mujeres desarrollan el grado II de alopecia después de la pubertad, y un 25% desarrollan el grado V a los 50 años. La recesión bitemporal tiende a ser menos prominente en mujeres y parece imperceptible hasta cerca de los 30 años.

f) Exploración. Es necesario comprobar en mujeres la presencia o no de virilización, acné, trastornos menstruales y clitorimegalia (9).

g) Diagnóstico. El diagnóstico de FAGA es clínico y se basa en el reconocimiento del patrón de pérdida de pelo. El pull test puede demostrar un aumento de la pérdida de pelos en telogen de la región frontoparietal, pero no en la occipital. En casos dudosos, el tricograma con pelos tomados de diferentes zonas ayudará al diagnóstico.

En las etapas precoces de la FAGA, la pérdida de pelo puede ser difusa. En estos casos, es necesario efectuar una anamnesis sobre medicamentos, análisis de la función tiroidea y niveles de ferritina sérica para excluir otras causas de alopecia difusa. Puede ser útil realizar una biopsia para distinguir una FAGA precoz de un efluvio telogénico crónico.

h) Dermatopatología. La biopsia de cuero cabelludo es sólo admisible en casos difíciles, pues no suele ser necesario de rutina. Demuestra una disminución del número de folículos de pelos terminales y aumento del número de vellos.

i) Pronóstico. La FAGA es un trastorno progresivo, con edad de comienzo variable aunque normalmente empieza en la pubertad. El ritmo de progresión es también variable y oscila entre períodos de excesiva caída seguidos de estadios de mínima pérdida. Hasta hace poco, se aceptaba que la miniaturización de los folículos era un proceso irreversible, pero hoy se ha podido comprobar que, en estadios precoces, el uso del minoxidil puede revertir este fenómeno.

j) Tratamiento.

* Manejo conservador.

­ El camuflaje es la medida más económica y simple en una AGA leve. Puesto que la calvicie es más llamativa cuando se puede ver el cuero cabelludo a través del cabello, tiñendo el cuero cabelludo del mismo color del pelo se obtiene la sensación de mayor volumen del pelo.

­ Algunas personas prefieren usar pelucas al tratamiento médico o quirúrgico.

* Tratamiento médico:

Los tratamientos farmacológicos actualmente disponibles consisten en antiandrógenos y minoxidil tópico (11) (tabla 3).

­ Minoxidil. Es un vasodilatador que se desarrolló para el tratamiento de la hipertensión. Se observó que uno de sus efectos indeseables era el aumento de pelo en el cuero cabelludo, por lo que se formuló tópicamente para el uso en la AGA (12). La concentración mínima que produce repoblación cosméticamente aceptable es al 2%, aunque posteriormente se ha visto que al 5% la respuesta inicial es más rápida. Si el tratamiento es satisfactorio, se comprueba cómo disminuye la caída después de dos meses notando el recrecimiento del pelo a los 4-8 meses. Aproximadamente un 50% de los tratados estabilizan su caída, y un 10% adicional notan repoblación significativa. Por tanto, si el tratamiento es satisfactorio, éste debe continuar indefinidamente, ya que si se detiene se vuelve al estado inicial en unos tres meses.

­ Espironolactona. Es un antiandrógeno que se usa en el tratamiento de las mujeres hirsutas y también en la FAGA, a dosis entre 50-200 mg/d. Tiende a enlentecer el proceso de la calvicie sin revertirlo. En premenopáusicas hay que combinar un anticonceptivo por la posibilidad de femininizar a un feto masculino.

­ Acetato de ciproterona. Usado con un antiandrógeno disminuye la caída, aunque no induce un crecimiento de pelo cosméticamente significativo. La dosis más efectiva suele ser de 100 mg/d durante los 10 primeros días de la fase folicular.

­ Finasteride. Es un inhibidor selectivo de la isoenzima tipo 2 de la 5-alfa-reductasa (13). El único ensayo realizado en mujeres postmenopáusicas demostró su ineficacia, y en las mujeres premenopáusicas no se debe administrar ya que es potencialmente teratógeno puesto que puede inducir hipospadias o feminización en fetos varones.

­ Tratamiento quirúrgico:

El propósito de la cirugía es utilizar las zonas independientes de andrógenos, o sea las regiones parietales y occipital, para cubrir las áreas alopécicas. Los pelos trasplantados a sitios diferentes se comportan como antes de cambiarlos, mostrando una escasa tendencia a miniaturizarse.

Hay numerosas técnicas descritas para corregir las alopecias:

a)Cirugía de reducción del cuero cabelludo. Se realiza una escisión elíptica de la piel alopécica. Esta técnica es ideal para placas de alopecia cicatricial no progresiva.

b)Colgajos. Los hay de rotación como los de Bouhanna y de transposición como los de Juri. En la mujer son de utilidad los de rotación bilaterales o de transposición centrales. En mujeres con FAGA.M es de elección el occipito-parieto-temporal de Juri que lleva una franja de tejido vascularizado a la línea frontal. Estos colgajos tienen la ventaja de que proporcionan una alta densidad de pelo, a veces dan una apariencia poco natural.

c)Trasplante de pelo. Los pelos de las zonas occipital y parietales no caen cuando son trasplantados en el vértice. Actualmente se utiliza la técnica de mini o microinjertos en la que se obtiene una tira de piel de la zona occipital y se corta individualizándose las unidades foliculares. Estos folículos se colocan en pequeños orificios realizados con agujas especiales. Suelen ser necesarios entre 3-4 sesiones, de 300-600 microinjertos para obtener la densidad deseada (14).

Otras causas de caída del cabello

a)En las alopecias por tracción suelen existir antecedentes de manipulaciones cosméticas del cuero cabelludo. Estas alopecias suelen ser consecuencia de la tracción del pelo provocando que éste caiga de forma inmediata o a los tres meses. Los rizadores, cepillos, peinados a tensión (cola de caballo, multitrenzas) pueden realizar una tensión mantenida en el pelo con un secundario éstasis capilar en la papila dérmica folicular que llevará a un efluvio telogénico.

b)En las alopecias autoprovocadas como la tricotitomanía puede afectarse cualquier superficie pilosa, aunque las localizaciones más frecuentes son el cuero cabelludo, las cejas y las pestañas. Se considera en la psicodermatología como un «trastorno psiquiátrico primario con manifestaciones dermatológicas» dentro de los trastornos del control de los impulsos. La tricotilomanía responde a psicofármacos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (15).

c)El elemento inicial característico de la alopecia areata (AA) es una zona circunscrita lisa y completamente calva, que es advertida casualmente por un familiar, por el peluquero o un amigo. La superficie de la placa de alopecia es blanca y sin escamas (5, 16) (fig. 4). En los márgenes pueden encontrarse pelos en signo de admiración, junto a pelos en maza normales que suelen extraerse con facilidad. La placa inicial puede crecer en unos meses o aparecer nuevas zonas alopécicas en un intervalo de semanas que pueden coalescer con el paso del tiempo. Los intervalos de aparición de nuevas placas no son de duración constante. En los casos de evolución fulminante, la pérdida del pelo puede ser inicialmente difusa y producir una denudación completa del cuero cabelludo en 48 o 72 horas (16) (fig. 5). La placa puede repoblarse en algunos meses o no hacerlo, ya que el curso es infinitamente variable (17). En la mayoría de los casos suele recomendarse el uso de irritantes, corticoides tópicos e intralesionales. Los corticoides sistémicos están indicados principalmente en las formas graves, totales y universales.

Fig. 4.--Alopecia areata en placa única.

Fig. 5.--Alopecia areata total.

d) La psoriasis no suele causar alopecia, pero si es muy pruriginosa los pelos se pueden romper por el rascado continuo. También la pitiriasis amiantácea puede originar gruesas escamas, siendo atravesadas por los pelos que pueden romperse.

e)La alopecia postraumática es una alopecia cicatricial como resultado de una infección (herpes zoster, querion) o una agresión (quimioterapia o radioterapia).

f)La esclerodermia localizada lineal o morfea que afecta a la zona frontal puede interesar al cuero cabelludo dejando una alopecia cicatricial.

g)En el liquen plano y en una de sus formas clínicas, alopecia frontal fibrosante postmenopáusica (fig. 6) y en el lupus eritematoso crónico puede afectarse solamente el cuero cabelludo y, entonces, es necesario realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico (18).

Fig. 6.--Alopecia frontal fibrosante postmenopáusica.

h) En las displasias pilosas o alteraciones estructurales del tallo piloso, la paciente nota que el pelo se rompe con facilidad y no es muy largo. Son extremadamente raras.

PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE LA CAIDA DEL CABELLO

Ver tabla 4.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

Ver tabla 5.

CAIDA DEL CABELLO, AUTOESTIMA Y CALIDAD DE VIDA EN LA MUJER

Existen muchos factores que contribuyen a modular la importancia de la imagen corporal tanto en mujeres como en hombres. Mientras que la alopecia masculina es socialmente aceptada e influye en menor medida en el mantenimiento de la autoimagen corporal en el varón, suele suponer un factor de importante estrés en la mujer. Muchas enfermas con grados moderados o graves de alopecia presentan repercusiones ansiosas y/o depresivas asociadas. Estas pacientes pueden restringir sus actividades sociales, rechazar la intimidad y el contacto sexual y restringir también su abanico de posibilidades profesionales (19), ya que la imagen corporal supone, desgraciadamente y en nuestro mundo occidental, un factor básico para el desempeño de algunos trabajos para el sexo femenino. Al no sentirse atractiva, la autoestima de la mujer puede resentirse, afectándose de este modo todas las áreas (social, familiar, sexual, laboral) y, en suma, la calidad de vida de la mujer).

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