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Manejo práctico de pacientes infectados por el VIHen atención primaria

Manuel Ruiz López a

a Hospital Básico Axarquía. Málaga.

Resumen




Abstract


Artículo


Hoy en día, con los nuevos antirretrovirales la infección por el VIH ha pasado de ser una enfermedad mortal en un período más o menos prolongado a una enfermedad crónica. Esta cronificación ha hecho que enfermos visitados antes de forma exclusiva por los servicios hospitalarios especializados en enfermedades infecciosas, sean ahora propuestos para ser seguidos en la consulta ambulatoria por el médico de atención primaria. La propia sociedad andaluza y española de medicina de familia propone un manejo integral de estos enfermos usando el escalón hospitalario sólo en aquellas situaciones y procedimientos diagnósticos que no se pueden llevar a cabo en atención primaria 1,2.
Frente a esta propuesta, que puede resultar un marco teórico ideal para estos enfermos, tenemos la postura de quienes hasta ahora habían tratado el problema, esto es, los servicios hospitalarios o, al menos, algunos de ellos, que proponen continuar siendo quienes traten a estos enfermos. Para ello, dan una serie de premisas: el mejor entrenamiento en este tipo de pacientes, la necesidad de estar continuamente al día de los avances relacionados con la enfermedad, o el mantenimiento de que el médico de primaria ha de ceñirse a localizar los casos, diagnosticar las entidades que pueden suponer una complicación en la evolución de la enfermedad y a derivarlas, según su prioridad, al servicio de urgencias más cercano o bien a consultas externas del servicio de enfermedades infecciosas; asimismo, deben tratar de aumentar la adhesión a los tratamientos y reconducir a aquellos pacientes que han abandonado el seguimiento.
Otro punto a tener en cuenta sería que no todos los médicos que trabajan en atención primaria se sienten igualmente atraídos por el tratamiento de estos enfermos, bien sea por el tiempo escaso del que disponen o bien por el escaso número de enfermos que podrían llegar a visitar, lo que resultaría en un escaso entrenamiento y la necesidad de estar continuamente al día acerca de la enfermedad.
Hemos de señalar el ámbito en el que surge esta idea, que es el de un hospital comarcal (Hospital Básico Axarquía) que trata aproximadamente unos 60 enfermos infectados por el VIH, de una población total que cubre el hospital de unos 112.190 habitantes 3, sabiendo que un número no conocido es controlado por otros centros y otros no son seguidos por nadie.
Por todo lo comentado anteriormente, hacemos la siguiente propuesta de tratamiento práctico de este tipo de enfermos, teniendo en cuenta que señalaremos lo que se podría hacer según los autores que han propuesto protocolos de actuación en atención primaria y lo que realmente podemos hacer en nuestro ámbito:
Primer contacto con el paciente
1. Indicaciones del test.
A. Entidades sospechosas.
B. ETS.
C. Conductas de riesgo.
D. Parejas de seropositivos.
E. Hijos de madres seropositivas.
F. Solicitud voluntaria.
G. Inoculaciones accidentales.
2. Consejo previo a la realización del test.
A. Razones por la que solicita la prueba.
B. Explicar qué significa si sale positiva y qué si es negativa.
C. Pedir consentimiento.
D. Dar a conocer la confidencialidad de la prueba.
3. Solicitar serología VIH.
Esperar resultado
A. Negativa. No existe infección o está en "período ventana": se repite en 2-3 meses. Ofrecer consejo para modificar la conducta de riesgo.
B. Positiva. Consejo postest ofreciendo información sobre la enfermedad. Escuchar angustias y miedos ( counselling). Preguntar dudas. Prevenir trasmisión de la enfermedad (parejas). Modificar estilos de vida de riesgo. Citar para consulta programada en breve espacio de tiempo.
Consulta programada
1. Anamnesis dirigida.
A. Vía de contagio.
B. Consumo de drogas.
C. Practicas de riesgo.
D. Antecedentes de:
D.1. Hepatitis B, C, D.
D.2. Tuberculosis.
D.3. Candidiasis.
D.4. VHZ.
D.5. ETS.
2. Enfermedad actual
A. Clínica general: fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso, sudación.
B. Síntomas neurológicos: cefalea inusual, convulsiones, alteración de pares craneales, alteración del comportamiento, alteraciones motoras o sensitivas.
C. Síntomas respiratorios: tos, disnea, expectoración, hemoptisis, dolor pleurítico.
D. Síntomas digestivos: disfagia, odinofagia, coluria, acolia, ictericia, vómitos, diarrea, dolor abdominal.
E. Alteraciones cutáneas: dermatitis seborreica, psoriasis, nódulos, pápulas, prurito.
F. Síntomas genitourinarios: lesiones genitales, supuraciones, alteraciones menstruales.
G. Alteraciones oculares: visión borrosa, escotoma, diplopías.
H. Adenopatías.
I. Síntomas musculosqueléticos: mialgias, debilidad muscular, artralgias, artritis.
J. Alteraciones hematológicas: púrpuras.
3. Exploración:
A. Peso, talla, índice de masa corporal.
B. Exploración cardiorrespiratoria.
C. Exploración abdominal.
D. Adenomegalias.
E. Mucosas: oral, lingual, anal, genital.
F. Piel: xerosis, exantema, lesiones herpéticas, dermatitis seborreica, molluscum, condilomas acuminados, sarcoma de Kaposi.
G. Fondo de ojo.
H. Exploración neurológica.
I. Mini-mental test.
4. Analítica 8:
A. Hemograma (Hb, leucocitos, plaquetas, fórmula, VSG, coagulación).
B. Bioquímica (enzimas hepáticas, proteínas totales, albúmina, creatinina).
C. Análisis de orina.
D. Serología (VHC, VHB, VDRL, toxoplasma*, CMV).
E. Mantoux (si es inferior a 5 mm repetir a la semana, si negativo repetir al año) y test de anergia cutánea.
F. Estudio inmune con subpoblaciones linfocitarias (CD4/CD8) y carga viral (parámetro que nos va a dar la velocidad de progresión de la enfermedad)**.
G. Radiología de tórax posteroanterior y lateral.
H. Otras: estudio ETS (gonococia, clamidias, VHS), parásitos en heces, citología vaginal, mini-mental test.
5. Realización de profilaxis al paciente (vacuna antigripal anual), antineumococo (por medicina preventiva). Actualmente se vacuna una sola vez, anti-VHB, si es negativo en la serología a VHB 4.
6. Programa de rehabilitación de personas toxicómanas o con problemas similares como drogas o alcohol.
7. Evaluación del estado psicosocial y pecuniario.
8. Participación en apoyos psicosociales.
9. Realización de serología a los contactos, y profilaxis si se precisan.
10. Derivar al servicio de medicina interna con informe detallado de las pruebas realizadas.
En nuestro medio, el médico de atención primaria deja de seguir al enfermo que pasa a la unidad de enfermedades infecciosas. La siguiente vez que volvamos a ver al enfermo será por que acuda de forma voluntaria a la consulta, aquejado de alguna patología que deberemos tratar y, en su caso, derivar de forma urgente o bien de forma programada. Las que se mencionan en la tabla 1 son las que tendremos que tener más en cuenta.



Para otros autores 1,2,5-7 el paciente debe volver a la atención primaria tras su paso por el hospital. Esto ocurrirá cuando el paciente esté asintomático o bien su carga viral disminuya (< 20.000), o los CD4 se encuentren por encima de 500 (estadio A1) (tabla 2). Los controles se realizarían cada 4 meses solicitando una analítica con hemograma, bioquímica y carga viral y subpoblaciones, en el caso de que se pudieran pedir desde este nivel.



En la consulta rutinaria, además de la analítica mencionada, se debe hacer un control de síntomas y prevención:

- Prevención de contagios.
- Insomnio.
- Tos.
- Depresión.
- Abstinencia a opiáceos (en este caso se debe derivar a los pacientes a los centros de prevención de drogadicción para la inclusión en sus programas de deshabituación).
- Vigilar efectos secundarios de la medicación.

El paciente pasaría de nuevo a la unidad de enfermedades infecciosas en el caso que dejara de ser asintomático (tabla 3), aumente la carga viral o disminuyan los CD4.



En lo que se refiere al tratamiento, la mayoría de autores coinciden en que sea el escalón hospitalario quien lo trate (también pensamos así en nuestra zona). Esto no significa que el médico de atención primaria no deba estar al tanto de los tratamientos que siguen los enfermos, así como de los posibles efectos secundarios que éstos puedan ocasionar. En las tablas 4-6 presentamos diferentes estrategias terapéuticas, así como un resumen de los principales efectos secundarios que causan los tratamientos. AGRADECIMIENTOS
A los Dres. J. Roldán y E. Nuño, internistas del Hospital Básico Axarquía, quienes tratan esta patología en la comarca, y al Dr. Ceballos, médico de AP y mi tutor, por su ayuda en la revisión de este texto.


Figura 1. Tratamiento de la disfagia aguda. Modificada de Sandford et al9.



Figura 2. Tratamiento del síndrome diarreico. Modificada de Fauci y Lane10.



Figura 3. Tratamiento de la fiebre de origen desconocido en la infección por el VIH.








Bibliografía

1.Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. VIH/SIDA en medicina familiar. Granada, 1997.
2.Aguado Taberné C, Álvarez A, Fransi L, Fidalgo S, Gutiérrez M, Mascort J. Programas Básicos de Salud VIH-SIDA. Madrid: semFYC, 1998.
3.Padrón Municipal 1-5-1996. INE, 1996.
4.Thomas Mulet V, Llorente San Martín M. Avances en la prevención y tratamiento de las infecciones asociadas al VIH. FMC 1997; 4: 468-479.
5.Bajo Arenas J, Begoña Pereira A, Gómez Sánchez A, Martín Rubio MI, Pérez Cortés S. VIH/SIDA. Necesidad de una coordinación multidisciplinaria e intersectorial. Madrid: Farmapress, S.L. Grupo Aula Médica, 1996.
6.Bajo Arenas J, Gómez Sánchez A, Martín Rubio MB, Mentuy Isus P, Pérez Cortés S, Peña González P. Seguimiento del paciente VIH/SIDA en Atención primaria: protocolos. Hospital del SAS de Jeréz, 1995.
7.Aguado Taberné C et al. Programa de atención al paciente con infección por virus de inmunodeficiencia humana VIH en atención primaria. Distrito sanitario de Córdoba. Córdoba, 1994.
8.Jonathan WM. Diagnóstico y tratamiento de la infección por virus de inmunodeficiencia humana. Clin Med North Am 1997; 1: 1245-1267.
9.Sandfor.d, Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. Guía de terapéutica antimicrobiana. Madrid: Díaz de Santos, 1997; 118-119.
10.Fauci AS, Lane HC. Human immunodeficiency virus disease: AIDS and related disorders. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL et al, editores. Harrison's principles of internal medicine (14.
11.Gatell Artigas JM. Antirretrovíricos. Medicine 1998; 7: 4438-4443.
12.Pascual Martín ML, Rodríguez Morales D, Seguido Aliaga P. Avances terapéuticos para la infección VIH. FMC 1997; 4: 395-404.
13.Escuela Andaluza de Salud Pública. Tratamiento farmacológico de la infección por VIH. Boletín Terapéutico Andaluz, Granada 1997; 12.
14.Carpenter CC. Tratamiento antirretroviral para la infección por VIH en 1997. Actualizaciones del grupo de expertos de la AIDS Society-USA. JAMA 1997; 277: 1962-1969.
Medline
15.Moreno S, Arrizabalaga J, Gatell JM, Clotet B, Aguirrebengoa K, Antela A et al. Grupo Estudio de SIDA. SEIMC. Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral. Med Clin (Barc) 1998; 110: 109-116.
16.Barlett JG, Moore RD. Progresos terapéuticos (en sida). Investigación y ciencia 1998; 60-68.
17.Threlked SC, Hirsch MS. Terapia antirretroviral. Clin Med North 1997; 1: 1123-1139.
18.Pérez Molina JA. Descripción de antirretrovíricos. Medicine 1998; 7: 4409-4417.